Avaliação Geriatrica atual

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FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA GERIÁTICA
1. Informações pessoais:
· Nome completo do paciente: Idade:
· Endereço: Telefone de contato:
· Nome do responsável (se aplicável): Nome do médico responsável:
2. História clínica:
 - Diagnóstico médico:
 - Histórico de saúde relevante:
 - Cirurgias anteriores (com datas e detalhes):
 - Medicações em uso (nome, dose, frequência):
 - Alergias conhecidas:
3. Avaliação funcional:
1. Capacidade de mobilidade e locomoção:
2. Habilidades de transferência (cama-cadeira, cadeira-sanitário, etc.):
3. Marcha (independente, com auxílio ou cadeira de rodas):
4. Dependência ou necessidade de auxílio em atividades cotidianas:
5. Vestir-se:
6. Alimentar-se:
7. Tomar banho:
8. Usar o banheiro:
9. Uso de dispositivos auxiliares (tipo, frequência de uso):
10. Nível de independência e segurança em casa:
11. Presença de quedas anteriores:
4. Exame físico:
 - Peso:
 - Altura:
 - Índice de Massa Corporal (IMC):
· Amplitude de movimento das articulações principais:
1. Cabeça e pescoço:
2. Ombros:
3. Cotovelos:
4. Punhos e mãos:
5. Coluna vertebral:
6. Quadril:
7. Joelhos:
8. Tornozelos e pés:
 - Força muscular (avaliar diferentes grupos musculares):
 - Equilíbrio e coordenação:
1. - Teste de equilíbrio estático (ROMBERG) Pés juntos ao corpo, inicia com olhos abertos 30s e depois fecha por 30s na mesma posição. Positivo se houver desequilíbrio significativo ou fechados e desequilíbrio com abertos e piora ao fechar. RESULTADO _______________________________________
2. Teste de levantar-se da cadeira) 30s por 5x no inicio, depois o max de x que o pct conseguir.
3. Teste de equilíbrio dinâmico:
Teste de Alcance Funcional: 
Escala de Equilíbrio de Tinetti):
5. Avaliação da marcha:
 - Avaliação da marcha (padrão, velocidade, simetria, estabilidade):
 - Presença de alterações na marcha (ex.: arrastar dos pés, encurtamento do passo, base alargada):
 - Uso de dispositivos auxiliares para caminhar (bengala, andador, muletas, etc.):
 - Habilidade de subir e descer escadas:
6. Avaliação da dor:
 - Escala de dor (por exemplo, Escala Visual Analógica, Escala Numérica de Dor):
 - Intensidade da dor:
 - Frequência:
 - Duração:
 - Localização da dor:
 - Características da dor (ex.: pontadas, queimação, sensação de peso):
 - Fatores que agravam ou aliviam a dor:
 - Impacto da dor nas atividades diárias:
7. Avaliação do equilíbrio:
 - Estratégias de equilíbrio e reações posturais:
 - Capacidade de corrigir o equilíbrio quando desafiado:
 - Respostas automáticas de proteção (ex.: reações de endireitamento):
8. Avaliação da função respiratória:
- Presença de dificuldades respiratórias (dispneia, tosse crônica, produção excessiva de muco):
 
9. Avaliação da função cardiovascular:
 - Pressão arterial em repouso:
 - Frequência cardíaca em repouso e após atividade:
 - Presença de sinais de insuficiência cardíaca (dispneia, edema, fadiga):
 - Capacidade de tolerância ao exercício:
 - Teste de caminhada de 6 minutos:
 - Teste de esforço (se apropriado):
10. Avaliação da função sensorial:
 - Sensibilidade ao toque:
 - Teste de sensibilidade tátil leve e profunda:
 - Sensibilidade à dor:
 - Teste de sensibilidade dolorosa (ex.: alfinetes, monofilamentos):
 - Percepção sensorial (tato, propriocepção, cinestesia):
 - Teste de reconhecimento de objetos (tato):
 - Teste de posicionamento articular (propriocepção):
 - Reação a estímulos sensoriais (luz, som):
 - Teste de reação aos estímulos visuais e auditivos:
 - Presença de alterações sensoriais (ex.: neuropatias, perda de sensibilidade):
 - Teste de sensibilidade vibratória:
 - Teste de sensibilidade térmica:
11. Avaliação da função urinária e fecal:
 - Controle da micção e defecação:
 - Frequência urinária:
 - Noctúria:
 - Incontinência urinária:
 - Necessidade de dispositivos ou técnicas de auxílio (ex.: sondas, fraldas, cintos abdominais):
12. Avaliação da nutrição:
 - Estado nutricional (peso, IMC, perímetro da cintura):
 - Dieta (restrições alimentares, necessidade de suplementação):
 - Dificuldades de alimentação:
 - Presença de desnutrição ou desidratação:
 - Testes laboratoriais relevantes (ex.: hemograma, albumina):
13. Avaliação da função cognitiva:
 - Testes de avaliação cognitiva breve (por exemplo, Mini Exame do Estado Mental - MEEM, Montreal Cognitive
 Assessment - MoCA):
 - Orientação no tempo e no espaço:
 - Memória (curto prazo, longo prazo):
 - Atenção e concentração:
 - Funções executivas (planejamento, resolução de problemas):
 - Nível de cognição:
 - Escala de comprometimento cognitivo (ex.: Escala Global de Deterioração Cognitiva de Reisberg):
 - Presença de déficits cognitivos que afetam a capacidade funcional:
 - Necessidade de apoio ou supervisão:
14. Avaliação da função emocional e social:
 - Avaliação de sintomas depressivos (ex.: Escala de Depressão Geriátrica - GDS):
 - Avaliação de ansiedade:
 - Presença de isolamento social ou falta de suporte familiar:
 - Participação em atividades sociais e de lazer:
15. Objetivos do tratamento:
Estou ciente de que o fisioterapeuta realizará todos os esforços para minimizar esses riscos e que serei informado (a) imediatamente caso ocorra alguma complicação ou reação adversa durante o tratamento.
Dou meu consentimento voluntário e autorizo a fisioterapeuta Júlia Andrade Lima Brito a realizar o tratamento fisioterapêutico individualizado conforme discutido e planejado. Declaro que forneci informações precisas e completas sobre minha condição de saúde atual, incluindo histórico médico, cirúrgico, lesões prévias, alergias, medicamentos em uso e outras informações relevantes para a segurança e eficácia do tratamento. Comprometo-me a informar prontamente o fisioterapeuta sobre qualquer alteração significativa em minha condição de saúde durante o curso do tratamento.
Data: ___/___/____
Prestador de Serviços: _________________________
RG:
CPF:
Cliente ou Responsavél: ________________________
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