resumo sistema cardio em idosos

Prévia do material em texto

Explicar a epidemiologia das quedas, do medo de queda, as causas e as consequências
Epidemiologia
- Estudo estimam uma incidência de 28 a 35% de quedas em indivíduos com mais de 65 anos, 35% naqueles com mais de 70 anos e 32 a 42% nos indivíduos com mais de 75 anos. 
- Aqueles que já tiveram um episódio de queda têm uma incidência maior de quedas no ano subsequente;
- É mais difícil prever estimativas de pacientes institucionalizados, mas pelo menos 50% das pessoas mais velhas em instituições correm risco de quedas.
- Na análise ajustada, as quedas se mantiveram associadas a cor da pele branca, com os indivíduos separados e divorciados, com depressão, e maior quantidade referida de medicamentos para uso contínuo.
- Baixo índice de massa corporal, comprometimento cognitivo, AVE e falta de controle urinário se correlacionaram a aumento de risco de fraturas relacionadas com quedas graves. Medicamentos benzodiazepínicos e miorrelaxantes também se associaram positivamente aos eventos estudados, enquanto o uso moderado de álcool se correlacionou a diminuição de risco
Causas 
A. Medicamentos
Por que os psicotrópicos aumentam o risco de quedas?
Psicotrópicos (benzodiazepínicos [GABAÉRGICOS], hipnóticos, antipsicóticos, antidepressivos — especialmente os tricíclicos e alguns ISRS/IRSNa que têm ação sedativa/anticolinérgica) aumentam quedas por múltiplos mecanismos somados:
· Sedação e depressão do nível de alerta → redução da atenção, tempo de reação e capacidade de resposta a perturbações posturais.
· Alterações do tônus e coordenação: antipsicóticos podem provocar efeitos extrapiramidais (rigidez, bradicinesia, discinesias) que prejudicam marcha e ajustes posturais.
· Efeito anticonvulsivante/hipnótico nas vias cerebelares e talâmicas → prejuízo fino da coordenação.
· Anticolinérgicos (alguns antidepressivos e antipsicóticos) → confusão, visão borrada, retenção urinária que podem induzir urgência/levantamentos bruscos.
· Hipotensão ortostática: muitos psicotrópicos (antipsicóticos, antidepressivos tricíclicos) e sedativos alteram a regulação autonômica e a vasoconstrição reflexa quando o paciente levanta, precipitando tontura e síncope.
· Interações medicamentosas e polifarmácia: efeito aditivo/sinergismo (ex.: benzodiazepínico + opióide + antipsicótico) eleva risco muito além do somatório isolado.
Achados epidemiológicos e revisões sistemáticas confirmam associação consistente entre uso de psicotrópicos e aumento de quedas e hospitalizações por quedas. (PubMed)
Outros medicamentos relevantes
· Antihipertensivos / diuréticos: podem provocar hipotensão ortostática ou hipovolemia.
· Antiarrítmicos / digoxina: arritmias/síncopes.
· Opióides: sedação, vertigem, náusea, ataxia.
· Hipoglicemiantes orais/insulina: episódios de hipoglicemia com confusão, perda de consciência.
· Antagonistas muscarínicos e anti-Parkinsonianos: confundimento, alucinações, visão borrada.
· Polifarmácia (≥5 medicamentos) é um preditor forte de quedas.
B. Défices sensoriais
Visão: redução de acuidade, escala de contraste, perda de campo visual aumenta tropeços e incapacidade de detectar risco.
Percepção proprioceptiva / sensibilidade plantar: neuropatias periféricas (diabéticas, alcoólicas, idiopáticas) reduzem propriocepção distal — o paciente perde “feedback” sobre posição do pé/tornozelo → marcha insegura, maior dependência de visão para equilíbrio. Estudos recentes mostram neuropatia como fator independente de risco de queda. (PMC)
Sistema vestibular: perda vestibular (presbivestibulopatia, neurite vestibular, doença de Menière) prejudica a integração cabeça/olho/postura → tontura rotatória, desequilíbrio.
C. Défices motores e posturais
· Sarcopenia e fraqueza (quadríceps, glúteos, dorsiflexores) → incapacidade de produzir força de recuperação (step strategies).
· Alterações de marcha: marcha lenta, passos curtos, instabilidade mediolateral (ex.: Parkinson), propulsão, festinação.
· Alterações articulares / dor (artrose de joelho, coxartrose) → limitação de mobilidade e estratégias compensatórias que comprometem equilíbrio.
· Distúrbios do tônus postural (Parkinson, distonias) prejudicam ajustes automáticos.
D. Doenças neurológicas e cardiovasculares
· Acidente vascular cerebral (AVC): fraqueza unilateral, disfagia postural, alterações somatossensoriais.
· Doença de Parkinson: bradicinesia, rigidez, perda de reações posturais automáticas, freezing.
· Demências e transtornos cognitivos: alterações de julgamento, atenção, aumento de comportamento de risco.
· Arritmias, síncope vasovagal, estenose aórtica: perda súbita de consciência.
· Doenças metabólicas (hipoglicemia, hipóxias) e sistêmicas (anemia severa) que reduzem tolerância ao ortostatismo.
E. Lentidão dos mecanismos de integração central (tempo de reação e reflexos posturais)
· Com envelhecimento e em diversas patologias neurológicas há lentificação no processamento central: tempos de condução mais longos, menor amplitude de reflexos posturais (ex.: reflexo de endireitamento, correção sensório-motora).
· Essa lentidão faz com que, frente a uma perturbação (calço deslocado, empurrão), as respostas automáticas (ankle, hip e stepping strategies) sejam tardias ou insuficientes, convertendo uma perturbação recuperável numa queda. Revisões recentes destacam a importância da velocidade de integração sensório-motora como preditor de quedas. (Frontiers)
F. Redução da capacidade de processamento e habilidade de dividir atenção (dual-tasking)
· Atenção dividida: caminhar enquanto fala ou realiza tarefa manual aumenta risco de queda em idosos e pacientes neurológicos; muitas quedas ocorrem durante tarefas cognitivamente exigentes.
· Declínio executivo (demência, lesões frontais) prejudica planejamento de passos, antecipação de obstáculos e flexibilidade postural. A incapacidade de alocar recursos atencionais para equilíbrio em situação de múltiplos estímulos explica quedas que ocorrem em contextos aparentemente triviais.
Consequências clínicas e funcionais das quedas
A.Medo de cair / ptofobia (fear of falling) — definição, mecânica e repercussões
Definição e epidemiologia: "fear of falling" (FOF), também referida como basophobia/ptofobia em alguns contextos, é um estado de apreensão excessiva frente à possibilidade de queda — pode existir independentemente de queda prévia e é altamente prevalente em idosos. (PMC)
Mecanismos e ciclo vicioso:
1. Evento precipitante (queda ou quase-queda) →
2. Aprendizagem emocional: condicionamento que associa ambientes/tarefas à ameaça → ansiedade/hipervigilância.
3. Mudanças comportamentais: evitamento de atividades (ex.: não sair, reduzir exercícios).
4. Consequências físicas: descondicionamento, perda muscular, piora do equilíbrio.
5. Aumento do risco real de queda por fragilidade aumentada.
6. Retroalimentação psicológica: perda de autoconfiança, depressão, maior isolamento social. Revisões mostram que FOF é potencialmente tão nocivo quanto quedas anteriores porque leva à restrição de atividade e declínio funcional. (PMC)
Manifestações clínicas: ansiedade antecipatória, taquicardia, náusea; comportamento de evitamento; medidas defensivas inadequadas (ex.: andar excessivamente fixo, olhar para baixo constantemente) que prejudicam controle postural.
Implicações terapêuticas: FOF responde a intervenções multidisciplinares: reabilitação física (ex.: treino de equilíbrio, Tai Chi), revisão medicamentosa, terapia cognitivo-comportamental (para reestruturar crenças de incapacidade) e treino em exposição gradual.
B. Lesões físicas
· Fraturas: fratura de colo femoral (quadrante mais grave), rádio distal, úmero proximal. Fraturas de quadril têm alta morbimortalidade e perda funcional.
· Traumatismo cranioencefálico (TCE): risco aumentado em pacientes anticoagulados/antiagregados; TCE pode levar a deterioração neurológica tardia.
· Lesões de partes moles, feridas por escoriação, contusões profundas.
C. Morte
· Quedas — especialmente quando resultam em fratura de quadril ou TCE em pacientes com comorbidades — aumentam mortalidade a curto e médio prazo.Direcionar prevenção reduz risco de óbito relacionado a quedas. Revisões e diretrizes internacionais destacam impacto em morbidade e mortalidade. (PMC)
D. Permanência prolongada no solo ("long lie")
· "Long lie" = incapacidade de se levantar após queda, permanecendo horas/dias no chão. Está associada a complicações sérias: hipotermia, desidratação, rabdomiólise, úlceras por pressão, pneumonia e aumento de mortalidade. Estudos e iniciativas recentes investigam intervenções (dispositivos de alarme, rastreamento) para reduzir tempo no solo. (PMC)
E. Redução da independência funcional
Queda e perda de funcionalidade: a relação central
A queda em si não é apenas um “evento agudo”, mas um marco na trajetória de declínio funcional. O elo entre quedas e perda de funcionalidade envolve mecanismos físicos, psicológicos e sociais.
1. Consequências imediatas → início do declínio
· Lesões traumáticas: fraturas de quadril, punho, úmero; hematomas subdurais; lacerações.
· Uma fratura de quadril, por exemplo, pode reduzir em até 50% a chance de recuperar a marcha independente no idoso.
· Internações hospitalares: imobilidade prolongada → sarcopenia acelerada, complicações (trombose, úlceras de pressão, delirium).
2. Consequências secundárias
· Ptofobia (medo de cair):
· Reduz mobilidade espontânea.
· Leva ao descondicionamento físico (perda de força, equilíbrio, coordenação), que por sua vez aumenta ainda mais o risco de quedas.
· Gera isolamento social, perda de convívio e até depressão.
· Restrição das atividades de vida diária (AVDs): paciente passa a evitar tarefas simples (banho, cozinhar, sair de casa).
· Isso gera dependência progressiva de cuidadores ou familiares.
3. Impacto funcional em cascata
· Permanência prolongada no solo após a queda (quando o indivíduo não consegue se levantar sozinho) → associada a rabdomiólise, insuficiência renal, pneumonia aspirativa.
· Síndrome pós-queda: quadro clínico descrito em geriatria, caracterizado por regressão motora e funcional após queda, mesmo sem lesões graves objetivas.
· Perda de confiança: o paciente abdica do uso pleno de suas capacidades, reduzindo de forma ativa seu repertório motor.
4. Repercussões finais
· Perda de independência funcional: incapacidade de realizar AVDs e atividades instrumentais (compras, transporte, finanças).
· Institucionalização precoce: maior probabilidade de precisar de asilo ou residência assistida.
· Mortalidade: tanto pelo trauma direto quanto pelo declínio subsequente (ex.: mortalidade em 1 ano após fratura de quadril pode chegar a 30%).
Fatores intrínsecos e extrínsecos
Fatores intrínsecos
A. Idade e fisiologia do envelhecimento
· Sarcopenia: redução progressiva da massa e força muscular → menor potência para correções posturais rápidas.
· Presbivestibulopatia e presbiacusia: comprometem integração sensorial.
· Presbiopia e degenerações retinianas: reduzem acuidade visual, contraste e adaptação à luminosidade.
· Velocidade de condução nervosa reduzida: reflexos mais lentos, atraso nos ajustes posturais automáticos.
· Rigidez articular e redução da flexibilidade: limitam amplitude de movimento e estratégias compensatórias.
B. Déficits sensoriais
· Visão: catarata, degeneração macular, glaucoma → perda de campo e acuidade visual.
· Propriocepção: neuropatias periféricas e degeneração de receptores articulares.
· Vestibular: falha em detectar acelerações lineares e angulares → desequilíbrio em terrenos irregulares.
C. Alterações motoras
· Fraqueza muscular, principalmente de extensores de quadril e joelho, dorsiflexores e estabilizadores de tronco.
· Alterações da marcha: passos curtos, marcha em bloco, instabilidade mediolateral.
· Doenças neurológicas: Parkinson (freezing, bradicinesia), sequelas de AVC, neuropatias.
· Doenças osteoarticulares: dor, rigidez e limitação (artrose de quadril/joelho, lombalgia crônica).
D. Alterações cognitivas e psicocomportamentais
· Comprometimento cognitivo leve e demência: julgamento inadequado, déficit atencional, risco aumentado em situações complexas.
· Depressão e ansiedade: lentificação psicomotora ou distração excessiva.
· Medo de cair (ptofobia): restringe mobilidade, gera inatividade, descondicionamento e maior risco real.
E. Condições clínicas e comorbidades
· Hipotensão ortostática e síncopes (cardiogênicas ou vasovagais).
· Hipoglicemias em diabéticos.
· Anemias e hipóxias → tontura, fraqueza.
· Arritmias, IC, DPOC: intolerância ao esforço, fadiga e instabilidade.
· Polifarmácia: interações e potenciação de efeitos adversos (já detalhados com foco em psicotrópicos).
F. Alterações psicomotoras ligadas a medicamentos
· Psicotrópicos: sedação, efeitos extrapiramidais, hipotensão ortostática, déficit de atenção.
· Outros fármacos: anti-hipertensivos, diuréticos, opióides, hipoglicemiantes — atuando em sinergia com fatores sensoriais e motores.
2. Fatores extrínsecos
A. Ambiente domiciliar
· Iluminação inadequada: ambientes pouco iluminados, transição claro-escuro.
· Tapetes soltos, fios expostos, móveis baixos: obstáculos comuns para tropeços.
· Escadas sem corrimão ou degraus irregulares.
· Superfícies escorregadias: banheiros, cozinhas, áreas externas molhadas.
· Altura de móveis: cadeiras ou sanitários muito baixos dificultam levantar-se.
B. Ambiente externo
· Calçadas irregulares, buracos, desníveis.
· Iluminação pública deficiente.
· Clima: chuva (piso molhado), vento, calor excessivo que pode induzir fadiga ou hipotensão.
C. Calçados e vestimentas
· Sapatos de salto, solados lisos ou largos demais → instabilidade.
· Sandálias abertas → risco de tropeço.
· Roupas muito compridas → interferem na marcha.
D. Auxílios de marcha mal ajustados
· Bengalas, muletas ou andadores em altura inadequada podem agravar instabilidade.
· Uso incorreto (falta de treinamento) pode aumentar risco em vez de proteger.
E. Fatores situacionais
· Atividades multitarefa: caminhar e falar ao telefone simultaneamente.
· Levantadas rápidas (levantar-se de madrugada para ir ao banheiro) → ortostatismo súbito + ambiente escuro.
· Transporte público: movimentos bruscos, lotação.
· Exercícios em locais inseguros sem supervisão.
3. Interação entre fatores
O risco raramente é isolado:
· Um idoso com sarcopenia (intrínseco) + uso de benzodiazepínico (intrínseco/medicamentoso) + ambiente com tapetes e má iluminação (extrínseco) tem risco exponencialmente aumentado.
· Estudos demonstram que abordagens de prevenção só são eficazes quando corrigem tanto fatores intrínsecos (força, equilíbrio, revisão de medicamentos) quanto extrínsecos (adaptação do domicílio, calçados adequados, iluminação).
Prevenção
Prevenção de quedas: abordagem multifatorial
A prevenção de quedas exige visão integrada, porque o risco resulta da soma de fatores intrínsecos (do indivíduo) e extrínsecos (do ambiente). A intervenção deve atuar em três níveis: reduzir riscos médicos, potencializar capacidades funcionais e modificar o ambiente.
1. Avaliação inicial
· História de quedas prévias: melhor preditor de novas quedas.
· Revisão medicamentosa: investigar psicotrópicos, anti-hipertensivos, hipoglicemiantes.
· Exame físico: pressão ortostática, marcha, equilíbrio, sensibilidade, visão, força.
· Escalas de risco: Timed Up and Go, Berg Balance Scale, Morse Fall Scale.
2. Medidas relacionadas ao paciente (intrínsecas)
A. Revisão e otimização farmacológica
· Reduzir ou retirar psicotrópicos (benzodiazepínicos, hipnóticos, antipsicóticos sedativos), pois têm associação robusta com quedas.
· Ajustar doses de anti-hipertensivos para evitar hipotensão ortostática.
· Revisar polifarmácia: simplificar esquemas.
B. Reabilitação física
· Treino de força e resistência: quadríceps, glúteos, dorsiflexores.
· Exercícios de equilíbrio: Tai Chi, fisioterapia específica.
· Treino de marcha funcional: simulação de obstáculos, treino de stepping.
· Atividade aeróbica regular: melhora condicionamento geral, reduz fadiga.
C. Manejo de déficits sensoriais e doenças
· Correção visual: óculos adequados, cirurgia de catarata quando indicada.
· Tratamento de neuropatiase distúrbios vestibulares: reabilitação vestibular.
· Controle de comorbidades: DM, IC, arritmias, depressão, doenças neurológicas.
D. Intervenções cognitivas e psicológicas
· Tratamento do medo de cair (ptofobia):
· Terapia cognitivo-comportamental.
· Exposição gradual a situações de marcha.
· Programas de grupo (educação, treino físico supervisionado).
· Treino de atenção dividida: exercícios “dual-task” supervisionados para melhorar controle motor sob demanda cognitiva.
3. Medidas relacionadas ao ambiente (extrínsecas)
A. No domicílio
· Melhorar iluminação em corredores e banheiros.
· Remover tapetes soltos, fios, móveis baixos.
· Instalar barras de apoio em banheiros e corrimãos em escadas.
· Ajustar altura de camas e cadeiras para facilitar levantadas.
· Usar piso antiderrapante em áreas molhadas.
B. No ambiente externo
· Evitar calçados inadequados (saltos, solados lisos).
· Preferir sapatos fechados, com contraforte firme, sola de borracha e ajuste adequado.
· Orientar sobre locais seguros para caminhadas (calçadas regulares, bem iluminadas).
C. Auxílios de marcha
· Indicar bengalas, muletas ou andadores quando necessário.
· Ajustar altura corretamente e treinar o uso.
4. Medidas tecnológicas e de suporte
· Alarmes pessoais e sensores de queda para idosos que vivem sozinhos.
· Programas de telemonitoramento: reduzem permanência no solo (“long lie”).
· Educação de cuidadores e familiares para supervisão adequada.
5. Estratégia global de prevenção
· Intervenção multifatorial é a mais eficaz: inclui exercício físico, revisão de medicamentos, adaptação do ambiente e manejo de comorbidades.
· Abordagem multidisciplinar (médico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro).
· Educação do paciente: consciência do risco, adesão ao exercício, uso correto de dispositivos.
6. Mensagem-chave clínica
A prevenção de quedas não é apenas evitar um acidente: é preservar funcionalidade e independência. Cada queda evitada representa redução de fraturas, menor mortalidade, manutenção da autonomia e melhor qualidade de vida.
Quer que eu organize essas medidas em um protocolo prático de consulta (checklist de prevenção de quedas) para você aplicar diretamente em atendimento ou estudo?