CASO CLÍNICO Seminário de SAE 341993

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Disciplina: Seminário de Sistematização da assistência de enfermagem (341993) 
 
Atividade Avaliativa – CASO CLÍNICO – Paciente Idosa em Enfermaria Clínica 
Identificação: 
 Paciente do sexo feminino, 74 anos, admitida na enfermaria clínica por 
descompensação de insuficiência cardíaca congestiva (ICC). 
Histórico Pessoal: 
 Diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial sistêmica; uso irregular de medicações 
anti-hipertensivas e hipoglicemiantes, não sabe dizer quais medicamentos usa. Refere 
que aumento de peso de 8 kg nas últimas três semanas. Ex-tabagista (parou de fumar há 
10 anos); etilista social; sedentária, devido à falta de ar. 
Sinais Vitais: 
Saturação O₂: 85% em ar ambiente. 
Pressão arterial: PA = 150x90 mmHg 
Frequência respiratória: FR = 25 irpm (incursões respiratórias por minuto) 
Frequência cardíaca: 110 bpm (batimentos por minuto) 
Temperatura axilar: 37,4°C. 
Glicemia capilar: 285 mg/dL. 
Peso: 78 kg; 
Altura: 1,58 m 
Exame físico 
Sistema Neurológico: 
 Paciente lúcida, orientada no tempo, espaço e pessoa (AO x 3). Escala de Glasgow 15. 
Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Escleras anictéricas. Mucosas normocoradas, 
discretamente ressecadas. Sem déficits motores aparentes. Refere fadiga e sonolência 
leve. Força muscular preservada em membros superiores, discretamente reduzida em 
membros inferiores devido ao edema. Sensibilidade preservada. 
Sistema Respiratório: 
 Dispneia aos mínimos esforços, uso de musculatura acessória. Saturação O₂ 89% em ar 
ambiente. Murmúrio vesicular globalmente diminuído, com estertores crepitantes 
bilaterais em bases pulmonares, taquipneica. 
Sistema Cardiovascular: 
 Bulhas rítmicas, normofonéticas. Pulsos rítmicos, palpáveis, porém diminuídos em 
extremidades inferiores. Sem linfonodomegalias palpáveis. Estase jugular. Presença de 
edema +++/++++ em membros inferiores, bilateral e depressível. Taquicardíaca e 
hipertensa. 
Sistema Gastrointestinal: 
 Pouca aceitação da dieta livre oferecida. Hiperglicemica. Abdome globoso, doloroso à 
palpação em região hepática. RHA presentes e normoativos. 
Sistema Geniturinário: 
 Diurese espontânea, sem queixas urinárias relatadas. Sem registros prévios de balanço 
hídrico. 
Sistema Tegumentar: 
 Pele hipocorada e fria em extremidades, e perfusão periférica diminuída. 
 Lesão em calcâneo direito com necrose, odor fétido e área de drenagem de secreção 
purulenta, sem possibilidade de estadiamento no momento, e sem curativo. 
 Sem registro de uso de meias de compressão. 
 
Atividade Avaliativa – ORIENTAÇÕES 
Estudante, com base no caso clínico apresentado, você deverá elaborar os dois (02) 
trabalhados avaliativos da disciplina: 
1. PE – Processo de Enfermagem 
Elaborar o Processo de Enfermagem (PE) com base no caso clínico apresentado, seguindo 
o modelo disponibilizado na trilha do aluno e demais orientações repassadas em aula. 
2. POP – Procedimento Operacional Padrão 
Elaborar um POP aplicável ao caso, com protocolos assistenciais claros e objetivos, 
seguindo o modelo disponibilizado na trilha do aluno e demais orientações repassadas em 
aula. Sugestões de tema (escolher apenas 1) A, B ou C: 
A) Cuidado sistematizado de lesões em pés de pacientes diabéticos internados. 
B) Monitoramento glicêmico e ajuste de dieta hospitalar para pacientes com 
comorbidades múltiplas. 
C) Balanço hídrico de pacientes com ICC. 
 
Leia, e releia, o caso clínico com atenção! 
 
Bom trabalho!