-Abordagem do exame f+¡sico na crian+ºa

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Abordagem do exame físico na criança
Daniela Baptista
Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem.
Damaris Gomes Maranhão
Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora.
RESUMORESUMORESUMORESUMORESUMO
A sistematização da assistência de enfermagem da criança requer que o profissional saiba
como abordá-la nas diversas faixas etárias. Esta revisão de literatura sobre exame físico da
criança tem como objetivo de propor uma abordagem condizente com a fase de
desenvolvimento. O foco de estudo foi a faixa etária de zero a três anos, pois nesta fase a
criança constrói sua identidade corporal e simbólica na relação com o outro, que inclui a
interação com o profissional de saúde que a acompanha. Na abordagem da criança ressalta-
se características etárias, como aquelas peculiares ao primeiro semestre de vida relativa ao
toque; estranhamento no segundo ano e o personalismo aos três anos. Esta revisão confirma
a importância do profissional de saúde conhecer as diferentes teorias sobre o desenvolvimento
humano nos primeiros anos de vida para que seja bem sucedido no atendimento destes
clientes especiais.
Descritores: Enfermagem pediátrica; Criança; Crescimento e desenvolvimento.
Baptista D, Maranhão DG. Abordagem do exame físico na criança. Rev Enferm UNISA 2003; 4: 66-9.
Rev Enferm UNISA 2003; 4: 66-9.66
INTRODUÇÃO
Um dos passos da Sistematização de Assistência de
Enfermagem à Criança é o exame físico. Este exame é
padronizado entre os profissionais de saúde para que seja
realizado no sentido céfalo - caudal.
Essa diretriz é fornecida para que cada parte do corpo
seja observada a fim de minimizar a omissão de algum
sistema ou órgão e facilitar o registro e a troca de informações
entre diferentes profissionais, comunicando-se pela mesma
linguagem já que os instrumentos contidos no prontuário
do cliente também são elaborados nesta seqüência.
Na criança esta abordagem pode dificultar e até mesmo
impossibilitar a continuidade do exame. Isto porque, a
criança – principalmente o lactente - pode estranhar e temer
as manobras e instrumentos utilizados para exame do
ouvido, orofaringe e começar a chorar, inviabilizando a
ausculta dos pulmões e palpação do abdome(1).
Uma criança pode colaborar com o exame físico desde
que preparada previamente pelo profissional de saúde, de
acordo com seu processo de desenvolvimento. Se a criança
for examinada à força, com restrição dos seus movimentos,
poderá temer cada vez mais o contato com o profissional da
saúde e até mesmo aumentar o seu estresse, agravando o
seu quadro clínico, pela reação emocional.
Embora o exame consista em procedimentos indolores,
a criança pode temê-lo, por estar numa fase de
desenvolvimento em que o toque no seu corpo é ameaçador
além de ficar assustada com a aparência de estranhos
instrumentos utilizados pelos profissionais.
Assim, é necessário que os profissionais de saúde
conheçam o desenvolvimento infantil, o significado do exame
físico para a criança, seus medos, suas inseguranças em
relação a este procedimento, para que possa adotar uma
abordagem condizente com a idade, minimizando suas
resistências.
Ao observar e realizar exame físico de crianças menores
de seis anos na prática clínica da Disciplina de Enfermagem
na Assistência da Criança e Adolescente do Curso de
Graduação em Enfermagem da Universidade Santo Amaro,
constatou-se a necessidade de aprofundar o estudo do tema.
Assim, o objetivo deste trabalho é realizar uma revisão
bibliográfica das publicações nacionais e latinas sobre a
abordagem do exame físico em crianças de zero a três anos,
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propondo um preparo condizente com a fase de
desenvolvimento.
METOLOGIA
Foi realizada uma primeira revisão bibliográfica
selecionando-se trabalhos publicados em língua portuguesa
e espanhola, nos últimos dez anos (2003-1993), indexados
nas bases de dados LILACS e BDENF a partir das palavras
chaves: abordagem do exame físico em geral e da criança,
preparo da criança para exame físico, crescimento e
desenvolvimento.
A maioria dos trabalhos classificados como exame físico
eram focados em patologias, sendo que apenas um abordava
o preparo da criança. O período da pesquisa foi ampliado,
mas ainda assim não foram encontrados artigos específicos,
o que confirma a necessidade de produção sobre o tema.
Foram selecionados três artigos que se referiam ao
desenvolvimento e crescimento e um à consulta de
enfermagem. Foram consultados livros da área de pediatria,
enfermagem e psicologia que fundamentam teoricamente
o desenvolvimento infantil e o exame físico da criança.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Ao realizar um exame físico em uma criança é preciso
considerar idade, história pessoal e contexto em que se
desenvolve para realizar uma abordagem adequada.
Não se pode propor uma abordagem igual para todas,
pois cada criança tem o seu ritmo de desenvolvimento e
crescimento próprio, que está relacionado aos aspectos
genéticos e ao contexto onde é educada e cuidada.
Ao estudarmos o desenvolvimento da criança é preciso
considerar as várias perspectivas teóricas para que não se
fragmente este processo, ora focando apenas o aspecto
biológico, emocional ou cognitivo.
Segundo Vilanova, as pesquisas sobre desenvolvimento
da criança são recentes. Este autor refere, que na década de
20, Gesell e Amatruda estudaram o comportamento
maturacional, descrevendo as características presentes em
cada idade(2).
Na década de 40, Jean Piaget estudou o desenvolvimento
cognitivo classificando-o em quatro estágios: sensório motor
que corresponde ao período de zero a dois anos, pré-
operacional que vai de dois a sete anos, operacional concreto
que vai dos sete aos onze anos e operacional formal que vai
dos onze anos à idade adulta(2-3).
O desenvolvimento infantil também pode ser estudado
na perspectiva da psicanálise que aborda os aspectos
emocionais e da sexualidade humana.
Henry Wallon, em uma perspectiva sócio-histórica do
desenvolvimento infantil ressalta a interação entre os
aspectos biológicos e culturais(4).
Reis compara os dois teóricos genéticos - Piaget e Wallon.
Conclui que as reduções teóricas podem fazer obstáculo a
uma apreensão global da criança como ser biológico, social,
cognitivo e emocional em desenvolvimento(4).
Os dois partilham da idéia da existência de uma dinâmica
propriamente dialética no processo de desenvolvimento uma
vez que assumem que a criança constrói e manipula a
realidade em seu interior, em função da realidade exterior
vivenciada, uma vez que esta realidade atua sobre esta
criança, impelindo-a a modificar-se em um esforço de
adaptação(4).
Este trabalho não tem a pretensão de aprofundar o
estudo sobre estes diferentes teóricos, mas com base nas
diferentes perspectivas sobre o desenvolvimento humano,
propor uma abordagem da criança respeitando suas
emoções, pensamento e linguagem.
Considerando a amplitude do conceito de criança e a
complexidade do processo de desenvolvimento,
impossibilitando que neste trabalho se dê conta de todas as
fases, optou-se por abordar o exame da criança nos primeiros
três anos de vida.
Este recorte foi feito considerando que é nos primeiros
anos que a criança constrói sua identidade corporal e
simbólica, na relação com o outro, o que inclui a interação
com o profissional de saúde que a acompanha.
Nesta fase também se realiza com maior freqüência
consultas médicas e de enfermagem visando o
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento.
Neste trabalho dividiu-se a abordagem do exame físico
em três faixas etárias considerando as peculiaridades de cada
uma: primeiro semestre, segundo semestre e de um a três
anos de idade.
Exame da criança até seis meses de vida
Para todos os diversos teóricos o recém nascido se
caracteriza pela total dependência. Nesta fase ele é incapaz
de realizar qualquer coisa que seja sozinho. Por meio do
contato com o outro que cuida e manipula seu corpo ele
aprende sobre si mesmo, sobre o meio e constrói seus
próprios movimentos e reações.
Para Winnicott, pediatra e psicanalista, “não existeo
bebê”, pois existe uma dependência absoluta que marca os
momentos iniciais da vida, em que, sem o ambiente e sem a
mãe, ou qualquer pessoa que cumpre esta função, ele não
sobrevive. Nesta fase qualquer fracasso repetido no meio
ambiente pode trazer sérias conseqüências(5).
Wallon também refere esta dependência e considera-a
positiva. Para este autor, do nascimento aos três meses, a
criança expressa em seu comportamento o predomínio das
necessidades orgânicas como fome, sono, vigília e apresenta
uma sensibilidade corporal global e difusa que a confunde
com o outro e com o ambiente(6).
Durante os seis primeiros meses de vida, as interações
do bebê com o seu meio consistem em intercâmbios
emocionais difusos, revelando uma participação indivisa,
uma fusão emocional com o ambiente, uma simbiose afetiva
ligada a uma indiferenciação dos motivos e papeis nas
situações entre o eu e o não eu(7).
Muñhoz e Brand(8) ressaltam a importância do contato
inicial com o recém nascido. Nesta fase deve-se tocar a criança
com delicadeza, evitando-se utilizar movimentos bruscos o
que pode ser ameaçador. Deve-se iniciar o exame com calma.
A comunicação com os recém nascidos e lactentes nos
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primeiros meses pode ser obtida olhando-os nos olhos,
sorrindo, arrulhando e falando com ele. Além de estabelecer
contato o examinador pode observar o desenvolvimento
pelas respostas da criança(8-9).
Nos primeiros meses a criança não se opõe à retirada da
roupa, mas pode sentir frio e reagir a isto chorando. Há que
se considerar a temperatura da sala. O ideal é que haja um
sistema de aquecimento e ventilação adequados ao clima.
Quando a temperatura está agradável algumas crianças até
preferem ficar desnudas(8-9).
Pode-se iniciar o exame com a criança no colo da mãe,
auscultando os pulmões, o coração e palpando o abdome
enquanto o lactente está satisfeito e cooperativo. Depois o
examinador poderá prosseguir examinando os demais
sistemas.
Alexandre e Brown(9), preferem começar o exame do
lactente pelos pés e avançar para a cabeça, considerando
que o exame da orofaringe pode desencadear protestos
irritados e choro.
Grande importância deve ser dada ao consolo da criança
logo após o procedimento e este deve ser feito
principalmente pelo conforto físico, onde a mãe ou
responsável pode rapidamente tranqüilizar a criança
pegando-a no colo e falando calmamente.
Sem dúvida isto pode variar dependendo do estado de
saúde da criança e do seu comportamento no momento,
assim como da relação mãe-filho.
É importante observar a relação mãe e filho, observando
o afeto da mãe ao falar com seu filho, a forma como o segura,
troca e veste e como amamenta. Também é importante
realizar o exame psicomotor(8).
Exame da criança dos seis aos doze meses de vida
Todos os cuidados abordados para a criança nos primeiros
seis meses de vida são importantes durante o exame físico
daquelas no segundo semestre. Entretanto o processo de
desenvolvimento apresenta outras características que
precisam ser consideradas nesta fase.
Ao redor dos seis meses de vida os lactentes mostram
uma nítida preferência pela mãe ou pelo seu cuidador
primário, aprendendo a diferenciá-la das outras pessoas que
lhe fornecem cuidados(1,10).
Esta nova capacidade traz como conseqüência o que se
denomina “ansiedade por estranhos”. Este comportamento
faz parte de um processo resultante da melhora do
desenvolvimento cognitivo.
Veríssimo afirma que após os seis meses de vida,
eventualmente, o lactante pode prever o que vai acontecer
se já foi submetido à mesma vivencia anteriormente. Ele é
capaz de prever a saída iminente da mãe por observar seu
comportamento.
A partir do 7º ou 8º mês, o sentimento do eu vai se
desprender progressivamente da participação inicial por
eliminações sucessivas do que não é seu: são primeiramente
eliminadas as impressões vindas de fora, depois há
reconhecimento dos pólos ativo - passivo, autor - alvo, enfim
instaura-se a mobilidade das situações e dos papeis(7).
Um cuidado básico que se deve ter antes, durante e após
o exame é manter a presença da mãe ao lado da criança,
dando-lhe conforto e segurança.
Exame da criança do segundo ao terceiro ano de
vida
Com o desenvolvimento da fala que ocorre entre um e
dois anos os pais conseguem preparar a criança para
acontecimentos futuros o que ajuda a suportar experiências
assustadoras como a ida ao médico, o que torna a consulta
menos apavorante se houver palavras que as expliquem(11).
Nesta fase conhecida como infante ou toddler que
engloba de um a três anos, onde há um acentuado
desenvolvimento motor segundo Jean Piaget e uma
curiosidade aguçada, segundo Erik Erikson, a criança, apesar
de afastar do lado da mãe para conhecer outros universos,
precisa ter a certeza de que estará por perto, caso deseje
retornar(1).
Embora a criança não esteja na fase lactância ela continua
precisando da presença da mãe durante a consulta. Assim,
um cuidado importante durante o exame é manter a mãe
ao alcance do olhar da criança(1).
A maioria dos pacientes de dois anos podem se mostrar
muito difícil, não gostam de tirar a roupa e, geralmente, não
querem ser tocados pelo examinador nem desejam brincar.
A criança de dois anos fica assustada e ninguém, nem mesmo
a mãe, parece conseguir acalmá-la(9).
Um aspecto que pode agravar estas características é o
fato da maioria dos pais utilizarem a imagem do médico, da
enfermeira e da injeção como recurso auxiliar da disciplina
doméstica e uma criança nesta fase já consegue assimilar e
compreender essas atitudes. Os pais devem ser aconselhados
a evitar este recurso facilitando o contato com o profissional
de saúde.
A criança como citado acima, não quer ser tocada, pois
ela ainda não tem seus limites corporais definidos. Assim a
melhor abordagem é restringir o contato físico ao mínimo
no início da consulta, expor apenas as partes do corpo que
estão sendo examinadas e elogiar a sua cooperação para que
ela se sinta importante(10).
Por volta dos três anos a criança sofre uma brusca
alteração em suas maneiras de relacionar-se com as pessoas
e como o seu meio(7).
A criança até os seus três anos já desenvolveu sua
consciência corporal, iniciou a sua comunicação verbal,
aprendeu a se relacionar com outras pessoas e objetos, e
agora se encontra em uma fase definida pelo psicólogo Henri
Wallon como personalismo.
Esta característica está relacionada à percepção da criança
de ser um “eu” separado dos outros, que ela “e” uma
personalidade separada da mãe, do pai e do irmão.
Entretanto como é uma descoberta recente ela precisa
mostrar e afirmar e começa a usar o “não”, “eu não quero”,
“eu quero assim”, o que pode dificultar o exame.
Marcondes expõe o desafio freqüente que é examinar
crianças que estão nesta fase, pois as mesmas se tornam
crianças rebeldes quando submetidas ao exame físico(11).
A alternativa mais propícia para examinar a criança nesta
fase e oferecer a possibilidade dela escolher como quer ser
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examinada, para não dar a oportunidade que ela negue
totalmente o contato. Por exemplo – Vou examinar você.
Você quer ficar no colo da sua mãe ou sentada no divâ?
É neste período que os comportamentos espontâneos
de imitação são os mais freqüentes, pois estão ligados
diretamente com o “eu “ que a criança está atingindo(7).
Sendo assim, para essa criança em especial deve-se solicitar
sua ajuda para a realização do exame, utilizando um boneco,
estetoscópio e instrumento de brinquedo, como material
de apoio, dando a oportunidade da criança desenvolver a
suas habilidades imitando os nossos movimentos no boneco
criando para si mesma mais segurança e controle no que
está sendo realizado.
CONCLUSÃO
A revisão de literatura sobre a abordagem do exame
físico da criança confirma a importância do profissional de
saúde conhecer as diferentes teorias sobre desenvolvimento
humano nos primeiros anos de vida para que seja bem
sucedido no atendimento destes clientes especiais.
Os cuidados para abordagem das crianças em geral são:− Acolher a criança com atenção especial desde o
momento em que ela entra no consultório;
− Manter a mãe próxima;
− Organizar e manter um ambiente adequado e lúdico
para realização do exame físico;
− Olhá-la nos olhos, falar em tom baixo e calmo e tocá-la
com delicadeza.
− Explicar os procedimentos utilizando técnica de
brinquedo terapêutico e linguagem adequada ao
desenvolvimento;
− Realizar os procedimentos do exame na sequência
adequada a cada faixa etária,como no caso do lactante onde
deve deixar o exame da orofaringe por último.
Ao realizar um exame físico em uma criança é preciso
considerar ainda determinadas características etárias, como
aquelas peculiares ao primeiro semestre de vida relativa ao
toque; ao estranhamento próprio do segundo semestre de
vida; ao desenvolvimento da fala e da consciência corporal
no segundo ano de vida e ao personalismo aos três anos.
Além de considerar as características etárias o profissional
de saúde deverá adequar a abordagem as características cada
criança de acordo com seu ritmo de desenvolvimento e
crescimento próprio e o contexto onde é cuidada e educada.
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