TREMOR NO IDOSO

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Videoaula tremor no idoso: como avaliar? 
É um dos distúrbios do movimento mais frequentes na prática-
médica. O tremor leva a muito prejuízo na vida do idoso, prejuízo 
funcional, perda de independência, diminuição no convívio 
social. 
DEFINIÇÃO DE TREMOR: OSCILAÇÃO RÍTMICA de algum 
segmento corporal – se repete na frequência e regularidade – é 
o mesmo tipo de movimento COORDENADO (mas não 
intencional, involuntário) ocorrendo várias vezes. 
ANAMNESE: Pergunta qual idade começou? Há alguém na 
família com tremor? Precocidade e histórico familiar positivo 
falam mais a favor de TREMOR ESSENCIAL. Há consumo de 
estimulantes como cafeína, pré-treinos? Pode exacerbar o 
tremor fisiológico. Além disso, há o uso de medicamentos que 
podem induzir ao parkisonismo como CINARIZINA E 
FLUNARIZINA. Melhora com ingesta de álcool? Cerca de 40 
min depois pode haver melhora importante ou até mesmo 
desaparecimento do tremor: Também aponta para tremor 
essencial (Teste domiciliar de álcool – fazendo e refazendo 
espiral). 
CLASSIFICAÇÃO: TIPOS DE TREMORES (EXAME FÍSICO) 
• TREMOR DE REPOUSO: 
Principal tremor de repouso é o da doença de Parkinson: o 
segmento do corpo tem de estar relaxado/ apoiado na coxa por 
exemplo (não pode estar contra a gravidade) 
• TREMOR DE AÇÃO/ MOVIMENTO 
1- POSTURAL? (contra a gravidade) braços em extensão 
pendentes no ar. 
2- CINÉTICO? (ao longo de um movimento específico como 
pegar uma xícara de café, etc ou para fazer movimento de pinça 
por exemplo quando demanda o mesmo tipo de 
flexão/extensão/supinação/pronação para realizar tarefas 
diversas) – piora com ansiedade etc 
3- TREMOR INTENCIONAL? (piora no final do movimento e 
aponta mais para distúrbios cerebelares, exemplo quando 
fazemos aquele teste index-nariz) 
4- TREMOR TAREFA-ESPECÍFICA? (só quando ia beber água) 
5- TREMOR ISOMÉTRICO? Ex: quando vai pegar um peso na 
academia, é fisiológico para proteger nosso membro e assim 
não ter rompimento de fibra. 
6- TREMOR ORTOSTÁTICO PRIMÁRIO: só quando o paciente 
está em pé. 
7- TREMOR POR FRAQUEZA MUSCULAR: Tremor generalizado 
em todo o corpo mas o paciente é sarcopênico. 
EXAME CLÍNICO: Pedir para ele escrever (ASPIRAL DE DE 
ARQUIMEDES) Verificar a localização do tremor. 
Tremor isolado em MMII – difícil ser Tremor essencial. 
Tremor bilateral, em MMSS, de ação, duração maior de 3 anos, 
resposta ao álcool, e história na família +: tende a ser tremor 
essencial. 
 Tremor com discreta assimetria. Tende a ser isolado nu 
seguimento corporal só (ausência de bradicinesia, rigidez 
muscular). Pode ser tremor cefálico isolado ou tremor de voz: 
tremor essencial 
AVALIAÇÃO EXAME FÍSICO: Podemos pedir pra ele fazer 
transferência de água de um recipiente para outro e assim 
verificar se o tremor acentua na finalização do movimento, 
caracterizando mais um tremor intencional, bem como ao ter 
um X desenhado numa folha pedir para ele tocar com a ponta 
de uma caneta (sendo segurada pelo polegar e indicador) no 
centro do X. A piora desse tremor também fala mais a favor de 
tremor essencial. (que piora ao executar movimentos 
específicos e melhora com repouso) 
Nem todo tremor é parkinson. E nem todo parkinson tem tremor 
(1/4 nunca teve e nem terá tremor, mas terá os demais 
sintomas: bradicinesia, rigidez muscular) 
TREMOR DE CABEÇA fala mais a favor de tremor essencial. O 
tremor de Parkinson tende a ser mais no MENTO/Mandíbula. 
Tremor na mandíbula e você ficou com dúvida: Boca fechada 
tremendo fala mais a favor de parkison e boca aberta tremendo 
fala mais a favor de Tremor essencial. Ou seja, pode ter tremor 
cefálico em DP mas é mais comum ter apenas tremor no mento. 
Avaliar o conjunto de sinais e sintomas presentes ou ausentes 
para fechar diagnóstico. 
DÚVIDAS? Avaliar OLFALTO: manifestação muito precoce de 
DOENÇA DE PARKINSON ( HIPOSMIA ou ANOSMIA na ausência 
de outras alterações neurológicas ou olfativas que justifiquem) 
 
TRÍADE DO PRÉ-PARKINSON: Hiposmia, constipação e 
distúrbio comportamental do sono REM. 
EXAMES COMPLEMENTARES: ELETRONEUROMIOGRAFIA não 
é obrigatória. Ela vai ajudar nos mostrando a frequência do 
tremor, podendo ajudar a diferenciar tremor cerebelar 
(baixíssima freq.), tremor de Parkinson 5 a 7, tremor de 
movimento acima de 7, tremor ortostático acima de 14 só em 
MMII e somente em pé tendo o tremor. Ou seja, vai auxiliar 
somente naqueles casos em que você não está conseguindo 
fechar o diagnóstico ou encontrar a causa do tremor. 
DIAGNÓSTICO DE TREMOR É HABITUALMENTE CLÍNICO. 
MUITAS MEDICAÇÕES PODE CAUSAR TREMOR 
- neurolépticos 
- Quetiapina e Risperidona 
- efeito antidopaminergicos: metocplopramida, 
domperidona, bromoprida 
- antidepressivos: IRSS fluoxetina, duloxetina, escitalopram, 
- valproato de sódio 
- lítio 
- carbamazepina 
- bloqueador de canal de cálcio: FLUNARIZINA, 
CINARIZINA, ANLODIPINO, NIFEDIPINO 
- Amiodarona 
- Agonista dopaminérgico: metildopa 
- dissulfiran 
- morfina, fentanil, tramadol, oxicodona 
- corticoides e Beta 2 
É UM EFEITO ADVERSO, NÃO QUER DIZER QUE TODOS OS PACIENTES 
IDOSOS OU ADULTOS JOVENS QUE FIZEREM USO VÃO DESENVOLVER 
TREMOR SECUNDÁRIO A MEDICAÇÃO, MAS É RAZOÁVEL 
INVESTIGAR SE A CAUSA DO TREMOR DE UM PACIENTE IDOSO É 
ALGUMA DAS MEDICAÇÕES QUE ELE ESTÁ USANDO, VERIFICAR 
RISCO-BENEFÍCIO, SE HÁ OUTRAS OPÇÕES QUE NÃO TENHAM ESSE 
SINTOMA COMO EFEITO ADVERSO E SE É POSSÍVEL TROCAR, REDUZIR 
DOSE OU DESPRESCREVER – TER CUIDADO COM A CASCATA 
IATROGÊNICA. 
Redução da dose de lítio pode reduzir. Anlodipino pode causar, 
não quer dizer que todos causarão. 
NA DOENÇA DE PARKINSON: Em casos mais raros ele pode 
não ter tremor de repouso mas tem tremor postural. TREMOR 
ESSENCIAL pode não ser fator de risco para doença de 
Parkinson, mas também não é um fator protetor. Pode inclusive 
ser concomitante no paciente TREMOR ESSENCIAL E 
DOENÇA DE PARKISON e será preciso tratar os doi.. Ele pode 
ter tremor essencial aos 45 anos e desenvolver parkinson 
aos 70, um não anula o outro, embora seja incomum essa 
“progressão”. Na verdade são processos fisiopatológicos 
distintos e um não é fator protetor do outro. 
Tremor unilateral: parkinson 
Não resposta a tratamento para tremor essencial/ não 
resposta a alcool: sinal de alerta para Parkinson 
Rigidez e bradicinesia: Parkinson 
tremor arrítmico: DISTONIA. 
Tremor de repouso: tentar distrair o paciente, pq é comum ele 
tentar anular o tremor. 
Paciente com tremor essencial ele vai evitar segurar em 
copo de vidro pra não cair e quebrar 
 
Instabilidade postural (queda) e Disfonia tb apontam para 
parkinson. 
Além do tremor essencial, tremor de Parkinson, e tremor 
medicamentoso, também existe o tremor fisiológico que pode 
ser exacerbado. Por exemplo: Ansiedade, exercícios físicos. 
Ocorre só naquelas condições específicas. 
 
TRATAMENTO DE TREMOR ESSENCIAL: 
• Revisar medicações : verificar se há medicamentos 
que podem agravar o tremor/ou causar. Verificar se é 
possível desprescrever. Verificar ansiedade e uso de 
estimulantes como cafeína, pré-treino e álcool. 
• O tremor tende a piorar, por isso o tratamento não é 
curativo mas sintomático. Usamos medicamento 
principalmente quando o paciente ta se isolando por 
causa do tremor: indicação de tratamento. 
• Verificar se ele quer fazer tratamento ISOLADO ou 
CONTÍNUO: ex: só quando vou dar aula, ou só quando 
vou a restaurante com amigos, ou só quando vou 
operar. Dessa forma, ele toma medicamento cerca de 
1hra antes. 
• PROPANOLOL (beta bloqueador) – pacientes mais 
jovens / só contraindica em casos de doenças 
cardiovasculares por exemplo. Priorizamos usar a 
menor dose efetiva. (10mg , 20 mg , 40 mg..60 mg.. 
pode chegar ate 320) Fazer a dose pela manhã (a noite 
não teria benefícios). Se tomar a noite pode causar 
pesadelo e insônia. 
• PRIMIDONA – pacientes mais velhos, tentar menor 
dose efetivo. Na primeira vez que usa traz muito mal 
estar. Usar a noite quando for dormir com dose bem 
pequena (1/4 de dose – 25 mg) . Pode ir progredindo a 
dose podendochegar até 750mg por dia. Se ele 
responde ao tratamento não preciso aumentar muito. 
PRIMIDONA É REDUTOR ENZIMÁTICO , então em casos de 
POLIFARMÁCIA ele vai reduzir muito a eficácia dos outros 
medicamentos. 
• Não respondeu ao tratamento de 1 deles, podemos 
tentar associar os 2. 
 
SEGUNDA LINHA: TOPIRAMATO 
Acima de 200mg/dia 
EFEITO COLATERAL: prejuízo cognitivo grande, 
redução do apetite. Pouco tolerado, evitamos usar. 
 
TERCEIRA LINHA: GABAPENTINA OU ALPRAZOLAM. 
alprazolam é muito eficaz porém é benzodiazepínico 
então nós evitamos ao máximo em idosos (alteração 
na concentração, memória, risco de queda, fratura, 
delírio e confusão mental) 
 
TOXINA BOTULÍNICA: é uma opção mas o paciente 
pode ficar com fraqueza muscular. Interessante fazer 
direcionando apenas naquele musculo causador do 
tremor/predominante. Dificil perceber qual a dose 
para cada paciente. Tremor essencial tende a ser 
flexão/extensão. Parkinson: pronação e supinação. 
– pesar se o paciente tem profissão que usa muito 
habilidade manual e tato fino como cirurgião ( CASO 
CLÍNICO DE UM CIRURGIAO QUE USOU E NÃO TINHA 
FORÇA PARA SEGURAR O BISTURI, AÍ FICOU 4 MESES SEM 
OPERAR.) 
 
DOENÇA DE PARKISON (DIAGNÓSTICO E 
TRATAMENTO) x parkinsonismo 
 
SINTOMAS DO MAL DE PARKINSON: 
PACIENTE HIPOCINÉTICO – perda da habilidade, 
perda de função. Perda gradativa do controle dos 
movimentos. 
Pode haver disfagia, declínio cognitivo, alucinações 
visuais, marcha em bloco, hipomimia facial, 
micrografia, marcha em pequenos passos, início 
unilateral e posterior bilateral. Hiposmia, constipação 
intestinal, depressão, transtorno de sono. 
- Rigidez, tremor, bradicinesia, instabilidade postural. 
EPIDEMIOLOGIA: - Maior prevalência em ambos os 
sexos. Mais comum após os 50 anos, acometendo 
cerca de 1% da população após os 65 anos. 
- Componentes genéticos associados aos hábitos de 
vida: Pacientes que lidaram muito com pesticida, 
exposição a metais pesados, desnutrição ou 
obesidade, distúrbios do sono, fatores eStressantes 
ao corpo. 
 
FISIOPATOLOGIA: 
 
o SNC perde a chamada “susbtância negra” que 
são neurônios dopaminérgicos. Esses neurônios se 
projetam pra região do núcleo estriado. A degeneração 
desses neurônios levam a alteração dos movimentos. 
A falta de dopamina leva ao prejuízo de 
coordenação dos movimentos. 
O acúmulo dos corpúsculos de lewy é tóxico para o 
SNC, levando a degeneração dos neurônios 
dopaminérgicos. 
 
 DIAGNÓSTICO CLÍNICO: anamnese + exame físico 
 
Neuroimagem estrutural (tc ou rm neuroimagem 
funcional (pet tc): exclusão de diagnósticos 
diferenciais 
 
TRATAMENTO: 
Agonistas dopaminérgicos tais como: 
PRAMIPEXOL 
ROTIGOTINA 
 
MEDICAMENTOS QUE AJUDAM REPOR DOPAMINA 
OU FAZEM ESTAR MAIS TEMPO NA FENDA 
SINAPTICA LEVODOPA + CARBIDOPA OU 
AMANTADINA 
 
DOENÇA DE PARKISON: Afeta as vias 
extrapiramidais que são responsáveis pelo controle e 
modulação do movimento. (núcleos da base, tálamo, 
espino-cerebelar) 
 
Modulação dos movimentos automáticos como a 
MARCHA (não é o comando do movimento). 
 
SÍNDROME DE PARKINSON X PARKISONISMO 
 
 Parkinsonismo pode ser consequencia de AVE 
comprometendo a irrigação das estruturas do 
mesencéfalo mas não há comprometimento da 
produção de subst. Nigra. Lesão não vai evoluir pq não 
é uma lesão degenerativa mas sim isquêmica.Precisa 
de reabilitação funcional mas não vai precisar de 
reabilitação clinica(medicamentos). Importante 
distinguir pq a reposição de dopamina em uso 
prolongado na síndrome/doença de De Parkinson 
pode causar DISCINESIAS, por isso não é indicado 
quando há parkinsonismo 
 
ESSA MODULAÇÃO leva a hipocinesias, mas também 
há HIPERTONIA PLASTICA: RIGIDEZ – SINAL DA RODA 
DENTEADA 
 
Alterações no centro de equilíbrio: tríplice flexão de 
joelho, quadril e tronco – posição do esquiador, se 
projetando anteriormente, prevenindo queda.. – 
MARCHA EM BLOCO. 
 
 
OBS: quando possível estudar mais sobre o 
tratamento medicamentoso da doença de parkinson 
 
REFERÊNCIA: 
https://www.youtube.com/watch?v=KQfCGr_wKXc 
 
 
 
 
 
 
https://www.youtube.com/watch?v=KQfCGr_wKXc