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Wagner Cid Palmeira Cavalcante
CLÍNICA MÉDICA II
TRANSTORNOS DO MOVIMENTO
2
SUMÁRIO
TRANSTORNOS DO MOVIMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1. Parkinsonismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.1. Doença de parkinson. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.2. Parkinsonismo atípico (parkinson-plus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.3. Parkinsonismo secundário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2. Coreias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2.1. Coreia de Huntington . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2.2. Coreia de Sydenham . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
3. Tremor essencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
4. Doença de Wilson. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
4.1. Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
4.2. Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
3
TRANSTORNOS DO MOVIMENTO
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
 u Os transtornos de movimento se dividem em síndromes hipocinéticas (parkinsonismos) e hipercinéticas 
(tremor, coreia, outros).
 u Parkinsonismo é uma síndrome clínica caracterizada por uma combinação variável de bradicinesia, rigidez, 
tremor de repouso e instabilidade postural.
 u Existem várias causas para os parkinsonismos, com destaque para a Doença de Parkinson.
 u O tremor essencial é o transtorno do movimento mais comum.
 u Causas de destaque das coreias são a Doença de Huntington e a Coreia de Sydenham.
 u Doença de Wilson deve ser lembrada no diagnóstico diferencial de distúrbios de movimentos em adultos 
jovens (menores de 40 anos).
1. PARKINSONISMO
 BASES DA MEDICINA
O parkinsonismo é um transtorno do movimento hipo-
cinético resultante do déficit de um neurotransmissor 
conhecido como dopamina.
A síndrome parkinsoniana ou parkinsonismo pode 
ser decorrente de diversas etiologias e é composta 
por bradicinesia associada a pelo menos uma das 
seguintes alterações: tremor de repouso, rigidez 
muscular e instabilidade postural.
A bradicinesia é manifesta por pobreza de movimen-
tos e por lentidão na iniciação e na execução de atos 
motores. É testada pedindo para o paciente mover 
rapidamente o dedo indicador com o polegar (finger-
-tapping), checando se há redução da velocidade de 
movimento. Pode haver redução da expressão facial 
(hipomimia), redução ou ausência dos movimentos 
associados dos membros superiores durante a 
marcha (marcha em bloco) e redução do tamanho 
da letra (micrografia). A marcha se desenvolve em 
pequenos passos, às vezes arrastando os pés, 
com hesitações no seu início e com acelerações 
involuntárias (festinação).
A rigidez é uma forma de hipertonia, denominada 
plástica, que pode ser observada ao se manipular 
passivamente as articulações, em que é possível 
perceber o fenômeno da roda dentada, que com-
preende resistência intermitente à manipulação.
O tremor é clinicamente descrito como de repouso, 
de baixa frequência e de alta amplitude, também 
denominado tremor “em contar moedas”. Pode ser 
exacerbado durante a marcha, no esforço mental e 
em tensão emocional.
A instabilidade postural é decorrente da perda de 
reflexos de readaptação postural. Geralmente se 
manifesta com o avançar da doença e pode ser 
caracterizado por perda da capacidade de o indi-
víduo se reequilibrar quando desestabilizado. É 
testada dando um pequeno empurrão para trás no 
paciente (pull test), avaliando se há perda excessiva 
do equilíbrio em seguida.
Estabelecido o diagnóstico clínico sindrômico de par-
kinsonismo, passa-se à identificação de sua causa. 
importância/prevalência
Transtornos do movimento
4
Neurologia
As diversas formas de parkinsonismo podem ser 
classificadas de acordo com informações clínicas e 
com exames complementares em 3 tipos básicos: 
Doença de Parkinson idiopática, parkinsonismo 
secundário e parkinsonismo atípico (parkinsonis-
mo-plus).
Figura 1. Diagnóstico da doença de Parkinson.
Fonte: Gagliardi et al.¹
 DIA A DIA MÉDICO
Não confunda parkinsonismo com Doença de Parkinson. O 
parkinsonismo é uma síndrome clínica com várias causas 
diferentes, enquanto a doença de Parkinson é apenas 
uma das etiologias, como veremos abaixo.
Quadro 1. Causas de Parkinsonismo.
Doença de Parkinson idiopática
Parkinsonismo atípico (Parkinson-plus):
• Paralisia supranuclear progressiva
• Atrofia de múltiplos sistemas
• Degeneração corticobasal
• Demência por Corpos de Lewy
Parkinsonismo secundário:
• Vascular
• Fármacos (bloqueadores dopaminérgicos: neurolépticos, 
antieméticos, antivertiginosos: flunarizina, cinarizina)
• Intoxicação exógena (manganês, metilfenoltetraidropi-
ridina – MPTP, monóxido de carbono)
• Pós-encefalítico
• Hidrocefalia de pressão normal
• Traumatismo cranioencefálico
• Doenças genéticas (doença de Wilson, doença de Hun-
tington, distonia dopa-responsiva)
Fonte: Modificado de Jankovic2.
Transtornos do movimento
5
Cap. 3
1 .1 . DOENÇA DE PARKINSON
 BASES DA MEDICINA
A fisiopatogenia da Doença de Parkinson é complexa e 
decorre de processo degenerativo com perda de neurônios 
dopaminérgicos do sistema nigroestriatal, sobretudo na 
substância negra.
É a principal causa de parkinsonismo, sendo uma 
doença neurodegenerativa. A maioria dos casos 
de Doença de Parkinson (DP) é esporádica, e ape-
nas 20% dos indivíduos têm história familiar posi-
tiva. Pode ocorrer em qualquer faixa etária, sendo 
mais comum depois dos 50 anos, e sua incidência 
aumenta com a idade.
2ª doença neurodegenerativa 
mais comum
Surge geralmente 
após os 50 anos
Ligeiramente mais comum 
no sexo masculino
Caráter predominantemente 
motor e progressivo
Anormalidades não motoras incluem 
distúrbios cognitivos, psiquiátricos e 
autonômicos, hiposmia, fadiga e dor
Fluxograma 1. Introdução à Doença de Parkinson.
Fonte: Radhakrishnan et al.³
Transtornos do movimento
6
Neurologia
Fluxograma 2. Fisiopatologia da Doença de Parkinson.
• Fatores genéticos
• Fatores ambientais
• Envelhecimento
Etiologia
Fisiopatologia
Etiopatogenia
Anatomo-Patologia
• Deficiência na transmissão dopaminérgica 
na via nigroestriatal
• Depósitos anormais de alfassinucleína
• Proteinopatia da classe das sinucleinopatias
• Perda neuronal
• Corpúsculos de Lewy
Fonte: Cacabelos4.
1 .1 .1 . Quadro clínico
O quadro clínico da DP compreende sobretudo os 
4 sinais cardinais do parkinsonismo:
 u Bradicinesia: lentidão e decréscimo na ampli-
tude e velocidade dos movimentos. Pode haver 
dificuldade de iniciar o movimento (hesitação).
 u Rigidez (roda dentada): resistência tipo “cano de 
chumbo” (independe da velocidade utilizada no 
movimento passivo).
 u Instabilidade postural.u Tremor de repouso: distal, baixa frequência (“con-
tar moedas”) e início unilateral.
Na DP, os sintomas são assimétricos, muitas vezes 
unilaterais no início da doença, acometendo o outro 
lado com o avançar do quadro. Sintomas simé-
tricos são um sinal para pensar em diagnósticos 
diferenciais.
Outros sintomas, como micrografia (paciente 
escreve com letras cada vez menores), hipomi-
mia facial (redução da mímica facial) e festina-
ção (marcha acelerada com passos curtos), são 
frequentemente observados em pacientes com a 
doença. Vários outros sinais e sintomas não motores 
podem estar presentes, como alterações do olfato 
(hiposmia), depressão, transtorno comportamental 
do sono REM, mudanças emocionais, distúrbios da 
fala, constipação intestinal, sialorreia e dificuldades 
de mastigação e deglutição.
Transtornos do movimento
7
Cap. 3
Figura 2. Principais manifestações motoras (em laranja) e não motoras 
(em marrom) da doença de Parkinson ao longo de sua evolução.
Legenda: TCSR: Transtorno Comportamental do Sono REM.
Fonte: Gagliardi et al.¹
 DIA A DIA MÉDICO
Na prática clínica, o parkinsonismo pode se apresen-
tar com uma forma predominantemente tremulante ou 
rígido-acinética.
1 .1 .2 . Diagnóstico
O diagnóstico de DP é estabelecido quando há 
síndrome parkinsoniana assimétrica, responsiva 
à terapia dopaminérgica (levodopa) e ausência de 
sinais de alarme (medicação causadora de parkin-
sonismo, alteração precoce marcada da marcha, 
disfagia ou disartria precoce, disautonomia precoce, 
quedas recorrentes precoces, sinais piramidais, 
sinais cerebelares, alteração do olhar conjugado 
vertical). Apesar de não obrigatório, é prudente ter 
exame de neuroimagem excluindo outras causas.
Exames de neuroimagem funcional (PET e SPECT) 
e cintilografia cerebral com TRODAT utilizam mar-
cadores de dopamina e podem auxiliar no diagnós-
tico diferencial. É importante também identificar 
as causas de parkinsonismo secundário que são 
potencialmente reversíveis.
 DIA A DIA MÉDICO
O diagnóstico da DP é clínico, os exames complementares 
servem principalmente para excluir causas estruturais 
secundárias (ex.: tumor).
1 .1 .3 . Tratamento
O tratamento medicamentoso da DP tem como 
objetivo aumentar a quantidade de dopamina nas 
fendas sinápticas e é essencialmente sintomático, 
embora diversos estudos tenham demonstrado 
algum papel neuroprotetor na maior parte das medi-
cações disponíveis.
Transtornos do movimento
8
Neurologia
Quadro 2. Medicamentos para tratamento da Doença de Parkinson.
Fármacos Mecanismo Indicação Efeitos adversos
Levodopa Precursor da dopamina Tratamento inicial. Droga 
antiparkinsoniana mais eficaz
Náusea, vômitos, hipotensão 
postural, alucinações e 
discinesias (uso crônico)
Benserazida 
e carbidopa
Inibidores da DOPA-
descarboxilase periférica
Utilizados em combinação 
com a levodopa para 
impedir metabolização 
perifericamente, permitindo 
que maior dose de levodopa 
atravesse a barreira 
hematoencefálica
Reduzem efeitos colaterais da 
levodopa por permitir que seja 
utilizada dose menor da droga
Pramipexol, 
ropinirol, 
rotigotina, 
bromocriptina
Agonistas dopaminérgicos
Permitem estimulação 
mais duradoura dos 
receptores dopaminérgicos 
(meia-vida mais longa)
Náusea, vômitos, sonolência, 
alterações psiquiátricas 
(transtornos de controle de 
impulso, hipersexualidade, 
compulsão por compras ou 
atividades de organização)
Entacapona, 
tolcapona
Inibidores da COMT – 
inibem a metabolização da 
levodopa na fenda sináptica
Potencializa o efeito 
sintomático da levodopa
Hepatotoxicidade, aumentam 
o risco de discinesias
Selegilina e 
rasagilina
Inibidores da MAO-B – 
inibem a metabolização da 
levodopa na fenda sináptica
Potencializa o efeito 
sintomático da levodopa
Hipotensão postural e insônia 
(rasagilina não causa insônia)
Amantadina
Ação anticolinérgica e 
antiglutamatérgica, aumenta 
a liberação de levodopa 
na fenda sináptica
Nas fases iniciais, controla o 
tremor. Nas fases avançadas, 
reduz as discinesias.
Insônia, livedo reticularis, 
constipação, retenção urinária
Biperideno Ação anticolinérgica Efeito sintomático 
nos tremores
Boca seca, constipação, 
retenção urinária, perda 
cognitiva (principalmente 
nos idosos), confusão mental 
e alucinações. São pouco 
utilizados na prática, devido 
ao perfil de efeitos colaterais.
Fonte: Adaptado de Connolly5.
É importante ressaltar que, toda vez que o paciente 
com Parkinson tiver alucinações e delírios, devemos 
ficar atentos, uma vez que neurolépticos podem oca-
sionar ou agravar o parkinsonismo. Dessa maneira, 
devemos dar preferência à quetiapina e clozapina, 
por menor chance de ocorrência de tais alterações.
O tratamento cirúrgico pode ser indicado para 
pacientes com terapia medicamentosa otimizada 
e que ainda apresentam sintomas motores impor-
tantes ou efeitos colaterais das medicações, como 
discinesias incapacitantes. Pode ser realizado por 
cirurgia ablativa, com lesões nos núcleos subtalâmi-
cos ou globo pálido interno ou Estimulação Cerebral 
Profunda (DBS).
 DIA A DIA MÉDICO
Iniciamos o tratamento com levodopa em paciente com 
DP para indivíduos acima de 65 anos ou naqueles mais 
jovens nos quais a sintomatologia afeta marcadamente 
a funcionalidade.
Transtornos do movimento
9
Cap. 3
1 .2 . PARKINSONISMO ATÍPICO 
(PARKINSON-PLUS)
 BASES DA MEDICINA
Constitui um grupo de doenças neurodegenerativas que se 
expressam por parkinsonismo associadas a outros sinais 
e sintomas que as distinguem da Doença de Parkinson.
O parkinsonismo atípico, ao contrário do que ocorre 
na DP, geralmente se apresenta sem tremor, instala-
-se de forma simétrica e responde mal ao tratamento 
com fármacos antiparkinsonianos, como a levodopa.
Devido à má resposta medicamentosa, o tratamento 
se concentra em medidas de suporte que também 
podem ser empregadas na Doença de Parkinson, 
devendo ser direcionado de acordo com as mani-
festações clínicas presentes, além de reabilitação 
com fisioterapia, fonoterapia, terapia ocupacional 
e orientação nutricional. A sobrevida média desses 
pacientes varia de 5 a 10 anos.
1 .2 .1 . Atrofia de múltiplos sistemas
Manifesta-se por parkinsonismo, associado a sinto-
mas disautonômicos precoces (hipotensão ortos-
tática, disfunção erétil, incontinência urinária) e 
ataxia cerebelar.
Podem ocorrer sinais piramidais de liberação (espas-
ticidade, hiper-reflexia profunda e Sinal de Babinski) e 
em alguns casos podem manifestar distonia cervical 
e laríngea (com estridor laríngeo).
Exame de ressonância magnética pode revelar o 
sinal da cruz na ponte.
1 .2 .2 . Paralisia supranuclear progressiva
É caracterizada por parkinsonismo associado à 
alteração da marcha, com tendência a quedas desde 
o início dos sintomas e paralisia ou paresia dos 
movimentos oculares verticais, especialmente no 
olhar para baixo.
O paciente cursa com distonia cervical para trás 
(retrocolo), alterações na fala e na voz e disfagia.
Exame de ressonância magnética pode demonstrar 
atrofia da região do mesencéfalo (sinal do beija-flor).
1 .2 .3 . Degeneração corticobasal
Forma mais rara e de mais difícil caracterização, 
é marcada por sinais parkinsonianos, geralmente 
assimétricos, com distonia de membro superior ou 
cervical, apraxia unilateral e presença de “membro 
alienígena” (levitação de membro quando o paciente 
está concentrado em alguma atividade).
Geralmente apresenta comprometimento cognitivo 
e alterações comportamentais.
1 .2 .4 . Demência com Corpúsculos de Lewy
Caracteriza-se pela tríade: alucinações visuais bem-
-elaboradas, flutuações cognitivas e parkinsonismo. 
Deve-se suspeitar sempre que houver alterações 
cognitivas muito precoces em paciente com par-
kinsonismo ou antecedendo os sintomas motores.
A doença está mais bem detalhada no capítulo 
“Demências”.
 DIA A DIA MÉDICO
O tratamento dos parkinsonismos atípicos pode ser 
tentado com as medicações utilizadas para a Doença de 
Parkinson, apesar de apresentarmenos eficácia clínica.
1 .3 . PARKINSONISMO SECUNDÁRIO
 DIA A DIA MÉDICO
Medicações com efeito em receptores dopaminérgicos 
ou lesões estruturais nos núcleos da base podem causar 
parkinsonismo.
1 .3 .1 . Parkinsonismo medicamentoso
É a causa mais frequente de parkinsonismo secundá-
rio, com quadro clínico praticamente indistinguível da 
Doença de Parkinson, mas os sintomas costumam 
ser simétricos.
Transtornos do movimento
10
Neurologia
Os principais medicamentos associados a parkin-
sonismo são antipsicóticos ou neurolépticos (prin-
cipalmente típicos), antieméticos (metoclopramida) 
e antivertiginosos bloqueadores de canal de cálcio 
(cinarizina, flunarizina).
O tratamento consiste na retirada do fármaco ou 
substituição por fármacos mais seguros. Neuro-
lépticos mais seguros para evitar parkinsonismo, e 
que são preferíveis em caso de necessidade de uso 
em paciente com parkinsonismo, são quetiapina e 
clozapina.
1 .3 .2 . Parkinsonismo vascular
Afeta indivíduos com fatores de risco para doença 
cerebrovascular. Os sintomas parkinsonianos pre-
dominam nos membros inferiores, com compro-
metimento importante do equilíbrio e da marcha.
Incontinência urinária, declínio cognitivo e sinais 
piramidais de liberação frequentemente estão asso-
ciados aos sintomas.
Os exames de neuroimagem geralmente evidenciam 
múltiplos infartos na região dos núcleos da base ou 
doença difusa da substância branca (leucoaraiose).
O tratamento consiste no controle dos fatores de 
risco, e mais de 50% dos pacientes apresentam 
alguma resposta à levodopa.
 DIA A DIA MÉDICO
Sempre questionar pacientes com parkinsonismo sobre 
uso crônico de medicações para tontura ou medicamentos 
psiquiátricos, assim como solicitar neuroimagem para 
excluir causas estruturais.
2. COREIAS
 BASES DA MEDICINA
A coreia caracteriza-se por movimentos involuntários de 
início abrupto, explosivo, geralmente de curta duração, 
repetindo-se com intensidade e topografia variáveis, 
assumindo caráter migratório e errático.
A Doença de Huntington é a principal causa de coreia 
hereditária, e a Coreia de Sydenham é a principal 
causa de coreia adquirida em crianças.
2 .1 . COREIA DE HUNTINGTON
É uma doença genética autossômica dominante, 
degenerativa, caracterizada por sintomas cogniti-
vos, comportamentais (depressão, agressividade, 
impulsividade) e motores. Em geral, a idade de início 
é entre 30 e 50 anos, mas pode manifestar-se em 
qualquer idade.
O diagnóstico é confirmado por teste genético.
O tratamento é sintomático, podendo utilizar neuro-
lépticos para o controle dos movimentos, além de 
suporte fisioterápico, fonoaudiológico, nutricional e 
psicoterapêutico. A sobrevida média é de 15 anos.
2 .2 . COREIA DE SYDENHAM
É um dos critérios maiores do diagnóstico da febre 
reumática, e a forma mais comum de coreia em 
crianças e adolescentes.
Está relacionada a infecções por estreptococo 
beta-hemolítico do grupo A; embora o mecanismo 
patogênico não esteja bem estabelecido, sabe-se 
que o mimetismo molecular entre antígenos do 
estreptococo e antígenos neuronais tem papel 
importante no desenvolvimento da doença.
O diagnóstico é clínico e deve-se sempre suspeitar 
dele em crianças com quadro de coreia aguda. É 
importante buscar evidências de infecção estrep-
tocócica prévia por meio de culturas de orofaringe, 
detecção de anticorpos antiestreptolisina O (ASLO) 
e anti-DNAse.
Todas as crianças com suspeita de Coreia de Syde-
nham devem ser submetidas à avaliação cardíaca, 
à procura de sinais de cardite.
O tratamento consiste em sintomáticos para a 
coreia (ácido valproico, haloperidol, risperidona), 
profilaxia com penicilina benzatina mensal por 10 
anos ou até os 21 anos em caso de cardite, ou 5 
anos ou até 21 anos em casos não associados à 
cardite (o que for mais longo).
Transtornos do movimento
11
Cap. 3
 DIA A DIA MÉDICO
Quadros de coreia com curso relativamente benigno tam-
bém podem ocorrer durante a gestação, sendo conhecidos 
como coreia gravidarum.
3. TREMOR ESSENCIAL
É a causa mais comum de tremores, e o tipo de 
distúrbio de movimento mais comum. Consiste em 
tremor cinético (presente durante o movimento) 
e postural de alta frequência e baixa amplitude, 
simétrico, que acomete membros superiores e/ou 
região cervical e pode envolver também a voz e os 
membros inferiores.
História familiar está presente em metade dos casos, 
e uma característica típica é a melhora com o uso 
de bebidas alcoólicas.
O tratamento deve ser realizado quando há pre-
juízo funcional para o paciente. Os medicamentos 
mais utilizados são propranolol e primidona. Outras 
opções são topiramato e gabapentina. Em casos 
refratários, pode-se lançar mão do tratamento cirúr-
gico com talamotomia ou implante de eletrodo de 
DBS.
Quadro 3. Diagnóstico diferencial entre tremor 
parkinsoniano e tremor essencial.
Tremor parkinsoniano Tremor essencial
Repouso Postural
Unilateral/assimétrico Simétrico/discreta 
assimétria
Pode acometer 
áreas localizadas do 
segmento cefálico
Pode acometer 
segmento cefálico
História familiar positiva 
em 5-10% dos casos
História familiar positiva 
em 30-40% dos casos
Responde a drogas 
dopaminérgicas e 
anticolinérgicas
Responde a 
betabloqueadores 
e primidona
Melhora com álcool
Fonte: Gagliardi et al.¹
4. DOENÇA DE WILSON
 BASES DA MEDICINA
Também chamada de degeneração hepatolenticular, é 
uma doença genética autossômica recessiva que leva 
ao comprometimento do transporte celular de cobre.
O prejuízo na excreção de cobre pelas vias biliares 
leva ao acúmulo dessa substância em vários órgãos, 
principalmente fígado, cérebro e córneas. É causa 
de transtorno de movimento que deve sempre ser 
lembrada, principalmente em indivíduos adultos 
jovens (menores de 40 anos).
Quadro 4. Manifestações clínicas da Doença de Wilson.
Sistêmicas
Hepáticas, oftalmológicas (Anéis de Kayser-
Fleischer), hematológicas (anemia hemolítica), 
renais, esqueléticas, cardíacas e dermatológicas
Neurológicas
Distonia, riso sardônico, parkinsonismo, ataxia, 
tremor postural em “bater de asas”, disartria
Psiquiátricas
Depressão, psicose, alteração de comportamento
Fonte: Adaptado de Lorincz6.
4 .1 . DIAGNÓSTICO
Diante de um quadro sugestivo, deve-se solicitar 
ceruloplasmina sérica, cobre sérico, cobre em urina 
de 24 horas e exame oftalmológico com lâmpada 
de fenda.
A presença de ceruloplasmina ou cobre sérico 
baixos, cobre urinário elevado e evidência de Anéis 
de Kayser-Fleischer no exame oftalmológico levam 
ao diagnóstico, não sendo necessários todos os 
quesitos.
A ressonância magnética pode apresentar hipersinal 
em T2 e FLAIR em núcleos da base e tronco (sinal 
do panda).
Transtornos do movimento
12
Neurologia
Figura 3. RM com sinal do panda em 
paciente com doença de Wilson.
Em FLAIR, nota-se substância negra e núcleos rubros circundados 
por hipersinal.
Fonte: Yang et al.7
4 .2 . TRATAMENTO
A primeira escolha para o tratamento da doença de 
Wilson é a D-penicilamina, um quelante de cobre. 
Em caso de efeitos colaterais intoleráveis, pode-se 
utilizar sais de zinco, que interferem na absorção 
do cobre.
 DIA A DIA MÉDICO
Sempre pensar em doença de Wilson para transtornos do 
movimento iniciados em adultos, particularmente abaixo 
de 40 anos, sobretudo pelo potencial de terapia específica.
REFERÊNCIAS
1. Gagliardi RJ, Takayanagui OM. Tratado de neurologia 
da Academia Brasileira de Neurologia. 2. ed. GEN; 2019.
2. Jankovic, J, Lang, AE. Movement disorders: Diagnosis 
and Assessment. Neurology in Clinical Practice. 5. ed. 
Philadelphia: Elsevier; 2007.
3. Radhakrishnan DM, Goyal V. Parkinson's disease: 
A review. Neurol India [Internet]; 2018 [acesso 
em 13 jul 2022]; 66(7):26-35. Disponível em: 
https://www.neurologyindia.com/article.asp?iss-
n=0028-3886;year=2018;volume=66;issue=7;spage=-
26;epage=35;aulast=Radhakrishnan.
4. Cacabelos R. Parkinson's Disease: From Pathogenesis to 
Pharmacogenomics. Int J Mol Sci [Internet]; 2017 [acesso 
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5. Connolly BS, Lang AE. Pharmacological treatment of 
Parkinson disease: a review. JAMA. 2014; 311: 1670-83.
6. Lorincz MT. Neurologic Wilson’s disease. Ann N Y Acad 
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7. Yang J et al. Susceptibility-Weighted Imaging Manifesta-
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[Internet]; 2015 [acesso em 10 jul 2022]; 10(4):e0125100. 
Disponível em: https://openi.nlm.nih.gov/detailedresul-
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son%27s%20disease&it=xg&lic=by&req=4&npos=51.
Transtornos do movimento
13
Cap. 3
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE GOIÁS – GO – 2022) Leia 
o caso clínico a seguir.
Um homem de 52 anos apresentou-se ao neurolo-
gista queixando-se de um tremor. Sua esposa havia 
notado que o sintoma teve início há um ano, princi-
palmente quando estava em repouso. Ele também 
reclamou de andar mais devagar, e sua esposa re-
latou que sua voz estava mais suave. Relatou que 
sua caligrafia havia ficado menor e que era saudável 
e não tinha queixas de problemas cognitivos. No 
exame físico, ele tinha um tremor de repouso com 
frequência moderada na mão direita, com leve roda 
dentada no braço direito. Ao exame da marcha, ele 
tinha uma postura ligeiramente flexionada e balan-
çou o braço direito menos do que o esquerdo. Qual 
é o diagnóstico mais provável para esse paciente?
	⮦ Doença de Parkinson idiopática.
	⮧ Demência com Doença do Corpo de Lewy (DLB).
	⮨ Parkinsonismo vascular.
	⮩ Parkinsonismo induzido por drogas.
Questão 2
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – PR – 2021) Na Doença 
de Parkinson, patologicamente falando, existe a 
degeneração dos neurônios dopaminérgicos na 
substância negra, redução da dopamina estriatal 
e inclusões proteináceas intraneuronais conheci-
das como corpos de Lewy que contêm a proteína 
alfa-sinucleina. Mas existe também o comprometi-
mento não dopaminérgico (neurônios colinérgicos, 
neurônios noradrenergicos e serotoninérgicos) que 
são responsáveis por manifestações mais preco-
ces e não dopaminérgicas. Qual das manifestações 
abaixo faz parte do conjunto “não dopaminérgico”?
	⮦ Rigidez.
	⮧ Anosmia.
	⮨ Constipação intestinal.
	⮩ Desnervação cardíaca.
	⮪ Distúrbio comportamental do sono REM (rapid 
eye movement).
Questão 3
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP – 2021). Na 
avaliação de pacientes com suspeita de doença de 
Parkinson, tremor induzido por medicamento é um 
diagnóstico diferencial muito importante. Todas as 
medicações abaixo podem causar tremor, exceto:
	⮦ Risperidona.
	⮧ Amitriptilina.
	⮨ Ácido valproico.
	⮩ Propranolol.
Questão 4
(HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS – RJ – 2021). O distúrbio do 
movimento hipercinético caracterizado por contra-
ções musculares sustentadas ou repetidas, padro-
nizadas e involuntárias, frequentemente associadas 
a movimentos de torção e postura anormal é:
	⮦ Mioclonia.
	⮧ Distonia.
	⮨ Atetose.
	⮩ Coreia.
	⮪ Tique.
Transtornos do movimento
14
Neurologia
Questão 5
(INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO 
ESTADUAL – SP – 2021) O diagnóstico da doença de Par-
kinson é clínico, ou seja, é feito quando surgem os 
sintomas motores, como, por exemplo, bradicinesia, 
rigidez e tremor de repouso, porém, na fase pré-
-clínica, já aparecem sintomas não motores muito 
característicos da doença. São eles:
	⮦ Hiposmia; depressão; constipação intestinal; e 
distúrbio do sono.
	⮧ Distúrbio do sono; fadiga; psicose; e depressão.
	⮨ Constipação intestinal; incontinência urinária; 
demência; e dor.
	⮩ Disautonomia; hiposmia; depressão; e dor.
	⮪ Distúrbio do sono; hiposmia; fadiga; e demência.
Questão 6
(HOSPITAL SANTO AMARO/GUARUJÁ – 2018) A coreia reumá-
tica de Sydenham é um distúrbio neurológico que 
afeta a coordenação motora dos portadores de fe-
bre reumática. Qual droga abaixo é indicada para 
controle sintomático nos casos graves?
	⮦ Ácido valproico.
	⮧ Haloperidol.
	⮨ Fenitoína.
	⮩ Fenobarbital.
	⮪ Midazolan.
Questão 7
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – 2018) Menino de 12 anos é 
trazido pela mãe à consulta devido a quadro de mo-
vimentos involuntários. Na última semana, a mãe e 
os professores haviam notado que a criança estava 
mais desatenta e apresentava hiperatividade. Há 
dois dias, os movimentos involuntários iniciaram, 
de forma aguda. O menino não tinha antecedentes 
mórbidos relevantes e não usava medicamentos. 
A última intercorrência clínica foi uma faringite há 
um mês, tratada com antibiótico. No exame neu-
rológico, observam-se movimentos involuntários 
generalizados, de curta duração, com intensidade 
variável e de caráter migratório. Quando o paciente 
anda, esses movimentos parasitam a marcha e 
também os movimentos voluntários, e muitas ve-
zes o próprio paciente incorpora deliberadamente 
o movimento involuntário em um movimento vo-
luntário originando uma gesticulação exagerada. 
Não há outras alterações no exame clínico. Qual é 
a principal hipótese?
	⮦ Meningoencefalite herpética.
	⮧ Coreia de Sydenham.
	⮨ Doença de Parkinson juvenil.
	⮩ Doença de Huntington.
Questão 8
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – 2018) Homem de 50 anos, 
empresário, apresenta tremores nas mãos desde 
a juventude, que pioraram nos últimos dois anos. 
Os tremores atrapalham suas atividades profis-
sionais. Também se sente inibido quando almoça 
com clientes ou frequenta festas e jantares, pois os 
tremores o atrapalham para alimentar-se ou ingerir 
líquidos. Os tremores melhoram com o consumo 
de uma taça de vinho, mas não tem o hábito de in-
gerir bebidas alcoólicas, especialmente durante o 
trabalho. Tem dificuldade na escrita. Nos últimos 
meses, notou aparecimento de tremor cefálico e, 
mais recentemente, voz trêmula. Seu avô paterno e 
um tio apresentaram tremor semelhante ao longo 
da vida. No exame neurológico, apresenta tremor 
de ação postural e cinético, assimétrico (maior à 
direita), nos membros superiores. Tem tremor vo-
cal e cefálico. Não há outras alterações do exame 
neurológico. Qual é a principal hipótese diagnóstica?
	⮦ Doença de Parkinson.
	⮧ Tremor cerebelar.
	⮨ Abstinência alcoólica.
	⮩ Tremor essencial.
Questão 9
(CASA DE CARIDADE DE ALFENAS NSP SOCORRO – 2017) A 
doença de Parkinson (DP) é uma doença degene-
rativa cujas alterações motoras decorrem princi-
palmente da morte de neurônios dopaminérgicos 
da substância nigra que apresentam inclusões 
Transtornos do movimento
15
Cap. 3
intracitoplasmáticas conhecidas como corpúscu-
los de Lewy. A afirmativa INCORRETA com relação 
à DP é:
	⮦ A redução da progressão da DP é uma meta 
ainda não atingida até o momento, e nenhum 
medicamento pode ter recomendação na práti-
ca clínica com esse propósito.
	⮧ A introdução da levodopa representou o maior 
avanço terapêutico na DP, produzindo benefícios 
clínicos para praticamente todos os pacientes e 
reduzindo a mortalidade por essa doença.
	⮨ As principais manifestações motoras da DP in-
cluem tremor de repouso, bradicinesia, rigidez, 
roda dentada e anormalidades posturais.
	⮩ A prevenção primária (antes que a DP tenha sur-
gido) é possível devido ao estudo de marcado-
res biológicos associado a fatores de risco am-
bientais identificáveis para o desenvolvimento 
da doença.
Questão 10
(SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE GOIÁS – 2016) Na doença 
de Parkinson, qual é a principal deficiência neuro-
química e em que via anatômica ela se encontra?
	⮦ Dopamina – via mesolímbica.
	⮧ Carbidopa – via nigroestriatal.
	⮨ Levodopa – via nigrolenticular.
	⮩ Dopamina – via nigroestriatal.
Questão 11
(FUNDAÇÃO DE BENEFICÊNCIA HOSPITAL DE CIRURGIA – 2020) 
Em relação à Doença de Parkinson, assinale a afir-
mativa INCORRETA:
	⮦ A terapia com levodopa pode ser considerada 
curativa, impedindo a progressão da doença.
	⮧ Anticolinérgicos e agonistas dopaminérgicos 
são exemplos de tratamento da doença. 
	⮨ Está relacionada à depleção de dopamina na 
substância negra e núcleo estriado. 
	⮩ Doença clinicamente caracterizada por uma 
combinação detremor, rigidez, bradicinesia e 
instabilidade postural. 
	⮪ Em casos selecionados, estimulação cerebral 
profunda pode ser uma alternativa terapêutica.
Transtornos do movimento
16
Neurologia
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade:  
 Y Dica do professor: Diante de pacientes com apre-
sentação de tremor, devemos identificar suas prin-
cipais características para diagnóstico diferencial. 
Os tremores podem ser de repouso, e tremor em que 
a atividade oscilatória se manifesta durante a inati-
vidade do grupo muscular e melhora com a mobili-
zação, é o tremor característico do parkinsonismo. 
De forma oposta, existem também os tremores de 
ação, em que o movimento voluntário desencadeia 
a atividade oscilatória. Vamos então analisar cada 
uma das alternativas e associar os outros sintomas 
para definir a principal suspeita diagnóstica!
Alternativa A: CORRETA. A Doença de Parkinson (DP) 
é uma doença neurodegenerativa por morte neuro-
nal na região da substância negra, que acaba por 
hipoestimular a via talâmica, que facilita o movimen-
to, e hiperestimular a via inibitória do movimento. 
Assim, instala-se um quadro de tremor de repouso 
assimétrico que, apesar de ser o sintoma mais co-
nhecido, não é o principal da Doença de Parkinson. 
O principal sintoma é a bradicinesia, associa-se 
ainda rigidez ao movimento, que se traduz como 
fenômeno da roda denteada. A presença desses 
3 sinais e sintomas permite o diagnóstico clínico 
da DP. Os pacientes costumam ainda apresentar 
voz baixa, letra pequena e instabilidade postural. 
Perceba que o paciente do quadro se encaixa nas 
características dessa doença!
Alternativa B: INCORRETA. A Demência dos Corpús-
culos de Lewy são o segundo tipo mais comum de 
demência do tipo neurodegenerativa, corresponde 
ao acúmulo de Corpos de Lewy (aglomerados pro-
teicos) em regiões específicas do encéfalo, como 
córtex e tronco cerebral. O paciente pode apresentar 
sintomas autonômicos, neuropsiquiátricos, altera-
ções do sono, do movimento e declínio cognitivo, 
com comprometimento da memória e da atenção 
que afetam as atividades cotidianas. É um quadro 
mais comum em pacientes mais jovens, por volta 
dos 50 anos, e o declínio cognitivo pode aparecer 
junto com os sintomas motores (os mesmos pre-
sentes no Parkinson podem estar presentes aqui), 
porém uma característica marcante desse quadro 
é a flutuação dos sintomas ao longo do dia. Para 
diferenciar da Doença de Parkinson é importante 
identificar que nesses casos a demência precede 
o quadro de alterações motoras. Perceba que o pa-
ciente do caso não apresentava declínio cognitivo, 
o que afasta a suspeita de Demência dos Corpos 
de Lewy. 
Alternativa C: INCORRETA. Parkinsonismo é uma sín-
drome hipocinética que se apresenta com bradici-
nesia, rigidez, instabilidade postural e tremor em 
repouso. Desse modo, já ficamos em alerta, pois 
percebemos que nem todo paciente com essa apre-
sentação clínica é portador de Doença de Parkinson, 
mas sim de parkinsonismo. O parkinsonismo vascu-
lar, é um tipo secundário dessa síndrome, caracte-
riza-se por um acometimento vascular, como AVC 
isquêmico por exemplo, em regiões que modulam 
o movimento. Um fator fundamental para diagnósti-
co diferencial é que nos parkinsonismo vascular os 
sintomas hipocinéticos são exclusivos dos mem-
bros inferiores. Com isso, afastamos também essa 
suspeita no paciente em questão. 
Alternativa D: INCORRETA. O parkinsonismo induzido 
por drogas também é um parkinsonismo secundário, 
apresentando os mesmos sintomas da síndrome 
hipocinética descrita na alternativa anterior, po-
rém aqui o quadro se instala após o uso de alguma 
droga, sendo o mais comum após uso de neuro-
lépticos, como o haloperidol. Os sintomas podem 
persistir mesmo após a retirada do medicamento, 
Transtornos do movimento
17
Cap. 3
mas a associação do início dos sintomas ao uso 
da medicação é fundamental para o diagnóstico. 
Como o paciente apresentado não traz na história 
uso de medicações como fator desencadeante 
para os sintomas motores, afastamos também 
esse diagnóstico. 
 ✔ resposta: ⮦
Questão 2 dificuldade:   
 Y Dica do professor: As manifestações motoras clás-
sicas da Doença de parkinson relacionadas ao dé-
ficit de dopamina são bradicinesia, rigidez, tremor 
de repouso e instabilidade postural. Entretanto, é 
bem reconhecido que a doença começa muitos 
anos antes, até mesmo em outros órgãos do cor-
po com manifestações que não necessariamente 
estão associadas ao déficit dopaminérgico como 
anosmia, constipação, transtorno comportamental 
do sono REM e disautonomia cardíaca. 
Alternativa A: CORRETA. Rigidez é manifestação do-
paminérgica.
Alternativa B: INCORRETA. Anosmia é manifestação 
não-dopaminérgica.
Alternativa C: INCORRETA. Constipação é manifesta-
ção não-dopaminérgica.
Alternativa D: INCORRETA. A desnervação cardíaca é 
manifestação não-dopaminérgica.
Alternativa E: INCORRETA. O transtorno comporota-
mental do sono REM é manifestação não-dopami-
nérgica.
 ✔ resposta: ⮦
Questão 3 dificuldade:  
 Y Dica do professor: As principais causas de tre-
mor em pacientes atendidos na Atenção Primária 
à Saúde são: exacerbação de tremor fisiológico, 
tremor essencial (acomete 5% da população aci-
ma de 40 anos) e as síndromes parkinsonianas. É 
importante definir corretamente sua origem, pois 
o tratamento e o prognóstico são variados. Medi-
cações e substâncias associadas a exacerbação 
de tremor: ácido valproico, agonistas beta-adre-
nérgicos, amiodarona, antidepressivos tricíclicos, 
anfetaminas, atorvastatina, cafeína, carbamazepina, 
ciclosporina, corticoesteroides, fluoxetina, antipsi-
cóticos, hipoglicemiantes, hormônios tireoidianos, 
lítio, metilfenidato, metoclopramida, pseudoefedri-
na, terbutalina e verapamil. 
Alternativa A: CORRETA. É um antipsicótico. 
Alternativa B: CORRETA. É um antidepressivo tricíclico. 
Alternativa C: CORRETA. O ácido valprocio é uma das 
medicações associadas à exacerbação do tremor. 
Alternativa D: INCORRETA. O propranolol não causa 
exacerbação do tremor. 
 ✔ resposta: ⮩
Questão 4 dificuldade:   
 Y Dica do professor: Questão boa para revisar os 
principais transtornos do movimento. Vamos co-
mentar cada alternativa.
Alternativa A: INCORRETA. A mioclonia é um abalo 
breve e rápido de duração de poucos segundos.
Alternativa B: CORRETA. Boa descrição para distonia.
Alternativa C: INCORRETA. Atetose é um movimento 
vermicular de extremidades semelhante à coreia. 
Alternativa D: INCORRETA. A coreia é um movimento 
hipercinético arrítmico e imprevisível de extremida-
des que lembra uma dança.
Alternativa E: INCORRETA. Os tiques são movimentos 
rápidos, recorrentes e não rítmicos (tiques moto-
res) ou sons vocais (tiques vocais) incontroláveis.
 ✔ resposta: ⮧
Questão 5 dificuldade:  
 Y Dica do professor: A Doença de Parkinson (DP) 
possui sintomas motores (bradicinesia, rigidez e tre-
mor de repouso) e diversos sintomas não motores, 
como constipação, hiposmia, transtorno compor-
tamental do sono REM e depressão. Esses sinto-
mas podem surgir até décadas antes do início dos 
sintomas motores.
 Y Alternativa A: CORRETA. Vide dica do professor.
 Y Alternativa B: INCORRETA. Psicose não é um sin-
toma típico de DP, devendo levantar dúvida quanto 
ao diagnóstico.
Transtornos do movimento
18
Neurologia
 Y Alternativa C: INCORRETA. Incontinência urinária 
não é comum na DP. No contexto de sintomas par-
kinsonianos presentes, devemos pensar em outras 
patologias, como Atrofia de Múltiplos Sistemas.
 Y Alternativa D: INCORRETA. Disautonomia não é 
comum na DP. No contexto de sintomas parkinso-
nianos presentes, devemos pensar em outras pato-
logias, como Atrofia de Múltiplos Sistemas.
 Y Alternativa E: INCORRETA. A demência pode ocor-
rer na DP, porém geralmente em fases mais tardias, 
anos a décadas após o surgimentos dos sintomas 
motores.
 ✔ resposta: ⮦
Questão 6 dificuldade:  
 Y Dica do professor: A Coreia de Sydenham é um 
quadro autolimitado, não deixando sequelas.Faloperidol é o medicamento mais usado no trata-
mento da Coreia de Sydenham muito sintomática. 
O haloperidol, além de reduzir a intensidade dos 
movimentos coreicos, também produz melhora 
dos sintomas psiquiátricos associados ao quadro.
 ✔ resposta: ⮧
Questão 7 dificuldade:  
 Y Dica do professor: Questão que traz um paciente 
com descrição de um quadro de coreia. A causa 
mais comum na faixa pediátrica é a Coreia de Syde-
nham, que pode ocorrer em até 20% dos pacientes 
com febre reumática. Essa informação nos cha-
ma a atenção, pois na questão é informado que o 
paciente apresentou quadro de faringite há 1 mês. 
Logo, a principal hipótese diagnóstica é de Coreia 
de Sydenham.
 ✔ resposta: ⮧
Questão 8 dificuldade:  
 Y Dica do professor: A questão nos faz pensar em 
tremor essencial, uma vez que o paciente tem histó-
rico familiar de tremor semelhante, sendo que esse 
tremor é de ação e postura, além de referir melhora 
com pouca quantidade de álcool e apresentar exa-
me neurológico normal.
 ✔ resposta: ⮩
Questão 9 dificuldade:   
 Y Dica do professor: A rigidez da DP é descrita como 
tipo “roda dentada”; a do AVC, do tipo “canivete”.
Alternativa A: INCORRETA. O tratamento da DP visa 
ao controle dos sintomas com o objetivo de manter 
o portador de DP com o máximo de autonomia e 
independência funcional possível, porém não mo-
difica o curso progressivo da doença.
Alternativa B: INCORRETA. O tratamento com levodo-
pa traz grande alívio sintomático para os pacientes 
com DP, reduz quedas e impacta na mortalidade.
Alternativa C: INCORRETA. Descreve corretamente o 
quadro clínico da DP.
Alternativa D: CORRETA. Ainda não há marcadores 
biológicos para DP usados na prática clínica que 
possam indicar medidas eficazes de prevenção 
primária.
 ✔ resposta: ⮩
Questão 10 dificuldade: 
 Y Dica do professor: A Doença de Parkinson (DP) é 
resultante da morte dos neurônios produtores de 
dopamina da substância negra.
A DP ocorre por disfunção do sistema nigroestriatal, 
com diminuição da concentração de dopamina ao 
nível dos receptores dopaminérgicos situados nos 
núcleos da base.
 ✔ resposta: ⮩
Questão 11 dificuldade:  
 Y Dica do professor: A doença de Parkinson é um 
transtorno do movimento hipocinético de origem 
neurodegenerativa causado por redução na produ-
ção de dopamina na substância negra e resultando 
em uma combinação variável de bradicinesia, hiper-
tonia, tremor de repouso e instabilidade postural. O 
tratamento é sintomático e não curativo, podendo 
ser utilizados diversos fármacos com esse objeto 
Transtornos do movimento
19
Cap. 3
(levodopa, agonistas dopaminérgicos, anticolinér-
gicos, inibidores da monoaminoxidase). Casos re-
fratários podem ser candidatos a terapia cirúrgica 
com estimulação cerebral profunda. 
 ✔ resposta: ⮦
Fixe seus conhecimentos!
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FIXE SEU CONHECIMENTO COM RESUMOS
Use esse espaço para fazer resumos e fixar seu conhecimento!
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	Transtornos do movimento 
	Parkinsonismo 
	Doença de parkinson 
	 Parkinsonismo atípico (parkinson-plus) 
	Parkinsonismo secundário 
	Coreias 
	Coreia de Huntington 
	Coreia de Sydenham 
	Tremor essencial 
	Doença de Wilson 
	Diagnóstico
	Tratamento 
	Referências
	Questões comentadas