Provas laboratoriais de função hepática (transcrição da aula da Paula do dia 20/08/15)

Prévia do material em texto

Provas laboratoriais de função hepática 
O exame de avaliação hepática faz parte do exame de triagem, que é composto por:
Avaliação das funções renais: uréia, creatinina e exame de urina.
Avaliação das funções hepáticas: ALT e FA (cão), ALT e GGT (gato) e AST e GGT (grandes animais)
Hemograma
Fisiologia hepática 
Qual a importância de avaliar a função hepática?
O fígado é quem faz a metabolização, tanto de alimentos quanto da maioria dos fármacos ou toxinas, fazendo assim a desintoxicação e excreção dos mesmos pela produção de bile. 
Síntese de fatores de coagulação: a maior parte dos fatores de coagulação secundária (cascata de coagulação) são proteínas e são sintetizadas no fígado.
Hematopoese: o fígado também é um órgão monocitico fagocitário e com essa função, ele juntamente com o baço faz a hemocaterese, que é a retirada e destruição de hemácias “velhas” da circulação e estimulação da hematopoese.
Histologia
Histologicamente, o fígado é composto pelos adipócitos (células de gordura), hepatócitos, ducto biliar e canalículos biliares por onde passa a bile, veia porta e seus canalículos chamados de sinusóides, que fazem a nutrição desse tecido, e chegam até a veia central. 
Os canalículos tanto biliares como sinusóides estão totalmente entremeados entre os hepatócitos, isso é importante para a metabolização e excreção de moléculas. Portanto, quando há aumento da pressão ou obstrução dos canalículos, há comprometimento das células hepáticas, então as enzimas que podem ser dosadas nos mostram como está a função dessas células.
Há uma diferença no ducto biliar do cão e do gato, sendo que no gato os dois ductos, o biliar e o pancreático, em certo ponto eles se unem tornando um ducto só para chegar até o duodeno, devido a essa conformação, quando há uma afecção tanto no fígado quando no pâncreas do gato, ambos os órgãos serão afetados, juntamente com o sistema digestório, para essa situação dá-se o nome de tríade felina. Por exemplo, um paciente que primeiramente apresenta pancreatite, logo em seguida ele começa a apresentar alterações hepáticas ou vice-versa, por isso é importante quando verificar que um paciente felino está com alterações hepáticas, verificar também as funções pancreáticas e intestinas, essa por meio do US.
Os exames laboratoriais das enzimas que avaliam morfologia 
As enzimas hepáticas que podem ser dosadas são ALT, AST, FA e GGT, na verdade elas avaliam se há comprometimentos das células, sendo ALT e AST avaliando lesão de hepatócitos e FA e GGT avaliando coléstase (diminuição ou interrupção do fluxo da bile). Portanto, quando avaliamos a função hepática, avaliamos a capacidade desse órgão de estar funcionando. 
A ALT fica dispersa no citoplasma do hepatócito, a AST também, porém em menor quantidade, sendo que sua maior quantidade fica nas mitocôndrias, por isso que ALT e AST são enzimas que avaliam lesão, pois a única forma de elas serão dosadas no sangue é ocorrendo lesão no hepatócito e as liberando para o meio extracelular. Já a FA e GGT ficam na membrana celular, então elas estão “encostadas” nos canalículos biliares, podendo avaliar a coléstase. Essa classificação se torna importante para o raciocínio clinico, para achar a causa primaria, o problema está na morfologia da célula ou no sistema biliar?
Exemplo, porque o animal não está produzindo albumina, há lesão nos hepatócitos ou há coléstase atrapalhando a função do hepatócito?
Lesão de hepatócitos 
A ALT e AST são enzimas intracelulares dos hepatócitos, que depois de lesões hepáticas extravasam para o meio extracelular, onde é possível dosa-las nos vasos sanguíneos. Cada uma delas é mais sensível em determinada espécie, sendo a ALT mais indica para ser dosado no cão e gato, pois nessas espécies a meia vida dessa enzima é maior (60 horas depois de uma lesão), então quando o paciente começar a apresentar sintomas, será a ALT que poderá ser vista no bioquímico. Já a AST, a meia vida em grandes animais é maior.
Porém, por exemplo, quando em um cão a ALT e também a AST estão aumentadas isso significa que a lesão é mais grave, pois a presença de AST na corrente sanguínea juntamente com os sintomas clínicos, indica que a lesão é tão grande que está lesionando mitocôndrias, ou seja, até as organelas das células estão sofrendo agressão. 
Situações que estas enzimas estarão aumentadas: 
Lesão subletal - há lesão, porém não há morte celular.
Hepatite 
Intoxicação 
Lipidose hepática 
Inflamação 
Neoplasias hepáticas ou biliares
Uso constante de fármacos metabolizados no fígado, como corticoides e anticonvulsivantes
Lesão letal – Onde a lesão é tão intensa que leva a morte celular.
Cirrose
Outros órgãos produtores de ALT e AST
Existe uma concentração baixa dessas enzimas em tecido muscular, essa informação é importante principalmente em grandes animais que possuem lesões musculares significativas. Nesses casos, para tirar a prova se a lesão é hepática ou muscular é preciso dosar CK (creatinina quinase).
Regeneração após lesão
No espaço de Disse, contém as células multipotentes do fígado, onde são criadas novas células após a lesão aguda, com isso a ALT e AST aumentarão discretamente. 
O aumento dessas enzimas é proporcional a lesão que ocorreu no órgão, portanto um aumento discreto, significa uma lesão discreta que está no começo e vice-versa. 
Porém no processo crônico, não estará extremamente aumento essas enzimas, podendo estar até normal, pois a morte dos hepatócitos foi substituída por tecido fibroso, então não haverá liberação de ALT e AST na circulação. Por isso, sempre quando há suspeita de alteração hepática é importante correlacionar com a imagem (US).
Coléstase 
Coléstase é a diminuição ou interrupção do fluxo da bile, que passa pelos canalículos biliares, esses ficam entremeados entre os hepatócitos, portanto essa coléstase pode ser percebida pelas enzimas que estão na membrana celular dos hepatócitos, que são a fosfatase alcalina (FA) e a gama glutamil transferase (GGT). A FA não é produzida somente pelo fígado, existem vários outros tecidos que a produzem também, como osso (portanto a FA de um filho sempre será alta, para não haver confusão os valores de referência são diferentes), rim e placenta. Portanto (em casos em que não se tem suspeitas) quando a FA está aumenta e ALT normal, descarta-se alteração hepática. Células neoplásicas, também produzem FA, por isso que quando há FA aumentada e ALT normal já é um indicio para procurar formações neoplásicas (US e RX). O uso de fármacos também aumenta a produção de FA, devido ao aumento de bile para metabolização dos mesmos. 
Por causa da meia vida dessas enzimas, a FA é mais fidedigna para o cão e a GGT para o gato e grandes animais.
O que pode causar coléstase?
Colangite
Estenose dos ductos biliar ou pancreático no gato, somente biliar no cão 
Cálculos biliares
Obstrução nos canalículos 
Neoplasia no sistema biliar
Deposição de tecido adiposo nos hepatócitos (lipidose hepática), pois os hepatócitos aumentando de tamanho comprimem os canalículos biliares.
Aumento de FA por causas ósseas:
Filhotes, comparados com adultos
Osteólise 
Neoplasia óssea 
Hiperparatireoidismo secundário renal ou nutricional, a lesão nos osteoblastos causa extravasamento de FA 
Aumento de FA e GGT devido a fármacos:
Fármacos que exigem uma metabolização maior ou por uso crônico, acabam aumentando a produção de bile, aumentando a quantidade de FA e GGT na corrente sanguínea.
Corticoides 
Anticonvulsivantes 
A GGT também é produzida pelo pâncreas e rins, porem o GGT que é dosado no sangue sempre será do fígado, pois a GGT que é produzida no túbulo contorcido proximal é excretada na urina e a GGT produzida pelo pâncreas vai para o suco pancreático e é excretado nas fezes. (Questão de prova)
Porém, ela está presente também no colostro, por isso em filhotes não desmamados a GGT estará aumentada. 
Provas de função hepática
Prova de coagulação - Para avaliar a função hepática pode ser feito a prova de coagulação umavez que, a maioria dos componentes da cascata de coagulação são produzidos no fígado.
Vitamina K- outra avaliação da função hepática é a dosagem de vitamina K, pois é no fígado que ela será metabolizada para que haja a cascata de coagulação.
Proteína total – ela é composta por albumina e globulina, após a centrifugação o sangue é dividido em células vermelhas e plasma, onde podemos dosar as proteínas plasmáticas (albumina, globulina e fibrinogênio (fatores de coagulação)).
Bilirrubina – ela está dentro da hemácia, precisamente dentro da hemoglobina na parte heme (bilirrubina indireta, livre, não conjugada). Quando o fluxo de sangue chega ao fígado, a bilirrubina sofre uma conjugação com o ácido glicurônico, após esse processo ela ganha o nome de bilirrubina direta, conjugação ou hepática, essa bilirrubina irá atuar no sistema digestório, para isso ela fica armazenada na vesícula biliar. Uma pequena porção da bilirrubina conjugada volta pelo sistema porta e será excretado pelo sistema renal. 
Em um indivíduo normal a dosagem de bilirrubina livre é muito baixa. Em casos de cálculos vesicais, há acúmulo de bilirrubina na vesícula biliar e consequentemente um refluxo para o fluxo sanguíneo, aumentando sua concentração sérica (hiperbilirrubinemia). Em caso de neoplasia hepáticas, não há uma conjugação adequada de bilirrubina, com isso há também um refluxo de bilirrubina indireta para a circulação. O excesso será extravasado no rim, causando bilirrubinúria (de bilirrubina livre). 
O excesso de bilirrubina causa a icterícia, porém ela é dividida em duas formas:
Intravascular (icterícia pré-hepática, quando o problema não é no fígado) – em casos de aumento de bilirrubina livre, por hemólise, por exemplo. (no bioquímico a Indireta estará mais aumentada)
Extravascular (icterícia hepática, quando o problema está no fígado) - o fígado estará mais amarelado e o acúmulo de bilirrubina irá para outros tecidos também. Ex. neoplasia hepática (por diminuição de conjunção de bilirrubina indireta), intoxicação, obstrução de canalículo biliar (a causa será pós-hepática).
Ácidos biliares - os ácidos biliares são sintetizados a partir de uma molécula de colesterol, que será quebrada em diferentes ácidos necessários para a digestão, para formar a molécula de ácido biliar, a fração de colesterol será conjugada, e o ácido biliar ficará na vesícula biliar. Ele irá para os ductos biliares após a alimentação, então a ingestão de alimento é um estimulo para a liberação de ácidos biliares para a digestão no intestino, porém após a digestão, ele ao invés de ser secretado pelas fezes, a maioria será reabsorvida pelo sistema porta, portanto, é preciso um sistema porta eficiente para que esses ácidos biliares voltem para o fígado. No caso de shunt, os ácidos biliares na corrente sanguina estarão altos, pois em vez de voltar para o fígado, eles irão para a circulação. 
A amostra de ácidos biliares é dividida em dois tempos, amostra em jejum e 2 horas após a alimentação. A amostra normal em jejum estará muito baixa, após a alimentação estará um pouco mais alta. 
Em casos de obstrução de canalículo biliar, o ácido biliar acumulará no fígado, causando refluxo e extravasando para a corrente sanguínea, portanto na amostra em jejum eles estarão aumentados, após a alimentação estarão muito mais aumentados.
Em casos de neoplasia hepática, quando a capacidade de conjugação e transporte de ácidos biliares para bile estará prejudicada, ou em casos de neoplasia de vesícula biliar, onde o transporte de ácidos biliares não funcionará corretamente e shunt porta-sistêmico, as amostras estarão aumentadas.
Glicose – o fígado é quem armazena glicose em forma de glicogênio e em casos de jejum faz a gliconeogênese, portanto é preciso um fígado saudável para manter uma taxa de glicose adequada.
Ciclo da uréia – a obtenção da uréia acontece através da conjugação no fígado da amônia que veio dos ductos renais. Portanto, em casos de fígado com função prejudicada a amônia não será conjugada, quando dosado a uréia, ela estará baixa.
Colesterol e triglicérides – O fígado é responsável pela formação de colesterol e metabolização de triglicérides. Em casos de aumento dessas duas moléculas, a amostra fica lipêmica.
Casos em aulas:
Cão, fêmea, rottweiller, 3 anos.
•Anamnese
–Anorexia 
–Colúria (coloração da urina alterada)
–Histórico de vacinação antirrábica 5 dias antes do começo das manifestações clínicas.
•Exame físico
–Mucosas intensamente ictéricas (já chegaram na conclusão que é extracelular? Pq?)
–Apatia e prostração
–Taquipnéia
 	Comment by Nanci: Anemia macrocítica, normocrômica. Hiperproteinemina (globulina, albumina e fibrinogênio). CCR (contagem corrigida de reticulócito), valor de referência para regeneração é 1: portanto a anemia é regenerativa.Presença de hemácias em Rolleaux pela hiperproteinemia.Presença de corpúsculo de howell-jolly, que são resquícios de núcleos de hemácias, significa que na circulação tem hemácias jovens que podem ter sido mandadas agora ou quando houve necessidade, mas por causa do CCR de 3% significa que elas foram mandadas agora. O plasma intensamente ictérico, significa que a icterícia é intravascular.Em processos imunomediados tem-se auto aglutinação. 
	Comment by Nanci: Processo inflamatório agudo, visto pela presença de bastonetes.Regenerativo, pois os segmentados estão maiores que os bastonetes.Presença de Neutrófilos tóxicos, significando que ele está trabalhando neste momento.A monocitose é interpretada como agravamento do processo, pois além de neutrófilo o organismo também está precisando de monócitos para combates o processo. 
	Comment by Nanci: O fato de a albumina estar normal significa que a função hepática está normal.Porém há lesão de hepatócitos, isso é visto pelo aumento da ALT. E também há colestase, visto pelo aumento de FA, e essa colestase é por sobrecarga (pelo aumento de bilirrubina indireta) e não incapacidade do órgão.A proteína total alta é pelo aumento de globulina, provavelmente pela resposta a aplicação da vacina antirrábica (formação de imunocomplexos).E provavelmente foi a causa da anemia hemolítica imunomediada, pois os antígenos da vacina de grudaram nas hemácias, fazendo com que o organismo as atacasse. O aumento de bilirrubina indireta, indica que há hemólise. E o aumento da direita é um reflexo do aumento da indireta.
	Comment by Nanci: Cor e aspecto modificados pela bilirrubina alta no sangue. Bilirrubinúria pelo excesso de bilirrubina no sangue.Sangue oculto pela hemoglobinúria. 
ULTRASSONOGRAFIA 	Comment by Nanci: Órgãos do sistema monocitico fagocitários aumentados, pois eles estão fagocitando as hemácias da corrente sanguínea.
Fígado -Hepatomegalia, contornos hepáticos irregulares, ductos hepáticos dilatados e presença de lama biliar em visículabiliar.
Baço -Esplenomegalia, contornos irregulares.
Conclusão 
Animal apresenta anemia imunomediada, por reação a vacinação antirrábica.