Pancreatite Aguda

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Pancreatite 
Internato de Cirurgia Geral 
James Gaston 
Faculdade de Medicina de Formosa - 
UniRV 
 
1 | Pancreatite Aguda 
Anatomia 
O pâncreas é um órgão 
retroperitoneal, de forma que a dor 
da pancreatite tende a irradiar para 
o dorso. Ou seja, trata-se de uma 
dor visceral. 
Existe uma relação íntima da 
cabeça do pâncreas com o 
duodeno, de forma que ambas as 
estruturas compartilham a mesma 
vascularização: artérias do tronco 
celíaco e mesentérica superior. 
Dessa forma, quando há 
necessidade de retirar a cabeça do 
pâncreas, necessariamente parte do 
duodeno precisa ser retirado 
também (duodenopancreatectomia). 
 
Em outra análise, existe, também, 
uma íntima relação vascular entre a 
cauda do pâncreas e o baço, de 
forma que a ressecção da cauda do 
pâncreas geralmente requer a 
ressecção do baço, também. 
Além das relações vasculares, o 
ducto pancreático se liga à ampola 
de Vater, mesma região na qual se 
liga o ducto colédoco que secreta 
produtos do fígado e da vesícula 
biliar. Por esse motivo a principal 
causa de pancreatite aguda é litíase 
biliar. 
Etilogia 
-Litíase Biliar 
-Álcool 
-Drogas 
-Hipertrigliceridemia 
Quadro Clí nico 
- Dor em barra em abdome superior 
que irradia para dorso. 
- Vômitos 
- Sinal de Cullen: equimose 
periumbilical 
 
- Sinal de Grey-Turner: equimose 
em região de flanco 
 
- Sinal de Fox: equimose na base 
do pênis 
Obs: os sinais de equimose não são 
patognomônicos de pancreatite 
aguda. Eles acontecem em 
qualquer hemorragia retro-
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peritoneal. Dessa forma, a presença 
de equimoses no abdome no 
paciente com quadro de pancreatite 
pode ser sinal de gravidade, já que 
representam um possível 
sangramento pancreático. 
Diagno stico 
O diagnóstico de pancreatite aguda 
é baseado em pelo menos 2 dos 
seguintes tripés: 
1- Clínica sugestiva; 
2- Amilase e Lipase 3x maior que 
os valores de referência; 
3- Exame de imagem sugestivo. 
A amilase e lipase se elevam mais 
ou menos no mesmo tempo, porém 
a amilase volta aos valores de 
referência mais rápido. A lipase, 
porém, é mais específica para o 
diagnóstico. 
Obs.: o aumento da lipase e amilase 
auxiliam no diagnóstico, porém não 
estabelecem gravidade. Valores 
extremamente elevados desses 
marcadores não são indicadores de 
pior prognóstico. 
Exame de Imagem 
1- USG de vias biliares. Esse 
exame não é o melhor para ver 
sinais de pancreatite aguda, porém 
é importante para investigar se há 
cálculos biliares, buscando uma 
etiologia sugestiva. 
 
O cálculo capaz de provocar 
pancreatite aguda deve medir 
menos de 5mm, para ser pequeno o 
suficiente para passar pelas vias 
biliares. 
2- TC com contraste. Esse exame 
é capaz de diferenciar os tipos de 
pancreatite aguda: 
-Edematosa/Intersticial 
-Necrosante 
Esse exame deve ser pedido de 48 
a 72h exceto se: 
- Paciente grave; 
- Piora clínica; 
- Dúvida diagnóstica 
3- USG endoscópica: Deve ser 
solicitada se suspeita de 
microlitíases. 
Classificação pela TC 
De forma didática: para procurar o 
pâncreas na tomografia deve-se 
achar os rins. A “cobrinha” que fica 
entre eles é o pâncreas. 
 
A ausência de 
sombra acústica 
na USG pode 
ser indicativa de 
pólipos vesicais. 
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Quando se joga contraste existem 
dois possíveis resultados: 
1- Pancreatite aguda edematosa 
Ocorre captação homogênea do 
contraste, mostrando que não há 
áreas de necrose: 
 
Esse tipo de pancreatite é o mais 
comum (80%). 
2- Pancreatite aguda necrosante 
Ocorre captação heterogênea do 
contraste, indicando que existe um 
percentual de pâncreas necrosado. 
 
Nessa TC específica existem 
pequenos círculos mais hipodensos 
na região de necrose. Isso significa 
que há gás dentro do pâncreas, 
mostrando a presença de infecção. 
 
 
Progno stico 
SCORE DE RANSON 
(Importante Lembrar Totalmente da 
Grande Lista Para Evitar Sequestro 
de Homens na UR CA) 
Na admissão: 
Idade> 55 anos 
Leucometria> 16.000 
TGO > 250 
Glicemia > 200 
LDH > 350 
Primeiras 48h 
PO2 6L 
Queda do Ht > 10% 
Aumento de U> 10 
Cálcio ou igual a 3 indica 
pior prognóstico. 
Importante lembrar que TGP, 
amilase, lipase e bilirrubinas não 
fazem parte do escore de Ranson. 
 
 
 
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CRITÉRIOS TOMOGRÁFICOS DE 
BALTHAZAR 
 
Como a TC será solicitada de 48 a 
72h o escore de Balthazar 
representa um escore tardio de 
avaliação de prognóstico. 
APACHE-II 
Se maior ou igual 8, indica preditor 
clínico de pior prognóstico. 
 
 
CRITÉRIOS DE ATLANTA 
Divide a pancreatite aguda em 3 
graus: 
-Leve (80 a 90% dos casos): 
paciente não apresenta nem 
falência orgânica nem complicações 
locais ou sistêmicas. 
-Moderada: paciente apresenta 
falência orgânica transitória (máx. 
48h). Ou seja paciente que chega 
com pancreatite aguda, porém 
desidratado e oligoanúrico. 
-Grave: Falência grave persistente. 
 
Tratamento 
Medidas iniciais: 
- Internação 
- Dieta zero por período curto 
- Hidratação venosa guiada por 
algum alvo (débito urinário, pressão, 
perfusão...), com Ringer Lactato e 
controle eletrolítico. 
Obs.: utiliza-se ringer lactato por ele 
ser menos inflamatório do que o 
soro fisiológico. 
- Analgesia 
- Atentar com queda de cálcio 
Reinício da dieta (dieta líquida de 
prova): 
Se pancreatite aguda leve 
- Valor calórico total menor que 30% 
em lipídios 
- Via oral entre 24h e 72h 
Caso o paciente não tolere a dieta 
por via oral: 
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-Nutrição enteral (NG ou NJ): 
- Nutrição parenteral (caso o 
paciente não tolere de forma 
alguma as tentativas anteriores de 
reintrodução da dieta) 
Pancreatite Aguda de 
Etiologia Biliar 
-Se atenta às novas 
coledocolitíases para evitar 
colangite (BbT > 4) ou um novo 
episódio de pancreatite aguda: 
 .CPRE com papilotomia 
endoscópica + Colecistectomia são 
necessários antes da alta. 
Complicaço es 
Em ambos os tipos de pancreatite 
aguda (edematosa ou necrosante) 
pode haver complicações: 
-Complicações precoces (4 
semanas): 
Edema encapsulados 
(Pseudocistos). 
Necrose encapsulada (Walled-off 
necrosis – WON). 
Tratamento das complicações 
locais 
1) Pseudocistos: complicação 
tardia mais comum (15% dos 
casos). Intervir se complicar com: 
- Compressão de estruturas: 
 .Plenitude pós prandial 
 .Náuseas, vômitos, anorexia 
- Ruptura, hemorragia 
 .Abordagem: drenagem 
endoscópica 
2) Necrose: intervir se o paciente 
complicar com: 
-Infecção (presença de gás visível 
na TC): 
.iniciar IMIPENEM(resolutivo 
em 40% dos casos). 
.Drenagem endoscópica ou 
percutânea (caso o ATB não 
resolva). 
.Necrosectomia cirúrgica 
(última opção, caso as medidas 
anteriores não resolvam): operar 3 a 
4 semanas APÓS início do quadro 
(visualização anatômica menos 
dificultada devido quadro 
infeccioso). 
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