CARDIO VASCULAR CAPTOLO 9

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9 Sistema Cardiovascular A ausculta cardíaca representa, há muito tempo, um símbolo do conjunto de habilidades necessárias para se firmar o diagnóstico à beira do leito dos pacientes. domínio dessa habilidade demanda paciência, prática e repetição - um processo extremamente vulnerável à evolução da tecnologia e à limitação do tempo na prática Há muitos relatos do atual declínio da habilidade de se fazer o exame físico - mais documentado para o sistema cardiovascular que para outras áreas do exame físico e em todos os níveis do Ao estudar este capítulo, é fundamental combinar os conhecimentos de anatomia e fisiologia à prática de inspeção, palpação, percussão e, em especial, ausculta. Um mundo excitante de valor diagnóstico comprovado o espera. 10-14 PROJEÇÕES DO CORAÇÃO E DOS GRANDES VASOS DA BASE NA REGIÃO ANTERIOR DO TÓRAX Procure visualizar, em primeiro lugar, as estruturas cardíacas subjacentes ao inspecionar a região anterior do tórax. Observe que o direito ocupa a maior parte da superfície cardíaca anterior. Essa câmara e a artéria pulmonar compõem uma estrutura cuneiforme, situada atrás e à esquerda do esterno, aqui delineada em preto. A borda inferior do ventrículo direito situa-se abaixo da junção do esterno com o processo xifoide; o ventrículo direito estreita-se no sentido cefálico e une-se à artéria pulmonar no nível do esterno ou da "base do coração" - um termo clínico que designa a face superior do coração nos segundos espaços intercostais direito e esquerdo, próximo ao esterno.Artéria pulmonar direito O esquerdo, situado atrás e à esquerda do ventrículo direito, forma a borda lateral esquerda do coração. Sua extremidade inferior, que se estreita de modo gradual, é designada com frequência "ápice" É clinicamente importante, pois produz o impulso apical, identificado durante a palpação da região precordial como ictus cordis, o ponto de impulso máximo (PIM). Esse impulso possibilita a localização da borda esquerda do coração e costuma situar-se no quinto espaço intercostal (EIC), 7 a 9 cm lateralmente à linha esternal média, geralmente na linha hemiclavicular (linha medioclavicular, segundo a Terminologia Anatômica) esquerda ou um pouco medialmente a essa linha. O ictus cordis (PIM) nem sempre é palpável, mesmo em um paciente hígido com coração normal. O diâmetro do ictus cordis nos pacientes em decúbito dorsal pode chegar a aproximadamente 1 a 2,5 cm EXEMPLOS DE ANORMALIDADES É preciso mencionar que o impulso precordial mais Um ponto de impulso máximo proeminente encontrado em alguns pacientes pode não > 2,5 cm constitui evidência de representar o ápice do ventrículo esquerdo. Pacientes hipertrofia do ventrículo com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), por esquerdo (HVE) ou dilatação do exemplo, podem apresentar impulso palpável ou ictus ventrículo esquerdo, como em cordis mais proeminente na região xifoide ou pacientes com hipertensão arterial e estenose aórtica. epigástrica, em consequência da hipertrofia do direito. Do mesmo modo, o deslocamento do PIM lateralmente à linha hemiclavicular ou mais de 10 cm lateralmente à linha esternal média também sugere HVE.Aorta Artéria pulmonar Veia cava esquerdo superior cordis (impulso apical) Átrio direito Ventriculo direito Acima do coração localizam-se os grandes vasos. A artéria pulmonar bifurca-se em seus ramos esquerdo e direito. A aorta encurva-se para cima, partindo do ventrículo esquerdo até o nível do ângulo do esterno, no qual descreve um arco para trás, para a esquerda e, depois, para baixo. Na borda medial, as veias cavas superior e inferior transportam para o átrio direito o sangue venoso proveniente das regiões superior e inferior do corpo. CÂMARAS, VALVAS E A circulação através do coração é mostrada no diagrama a seguir. Identifique as câmaras, as valvas e o sentido do fluxo sanguíneo cardíaco. As valvas tricúspide e mitral são frequentemente denominadas valvas atrioventriculares em função de suas posições. As valvas e pulmonar são chamadas valvas semilunares, pois suas válvulas têm o formato de meias-luas. Embora o diagrama mostre todas as valvas em posição aberta, nem todas se abrem simultaneamente no coração in vivo. O fechamento das valvas cardíacas origina as bulhas Na maioria dos adultos com cardíacas e derivadas das vibrações geradas nas mais de 40 anos de idade, as válvulas, estruturas cardíacas adjacentes e fluxo sanguíneo. bulhas diastólicas e B4 são Estude cuidadosamente as posições e os movimentos das patológicas e apresentam correlação significativa com valvas atrioventriculares e semilunares em relação aos insuficiência cardíaca e eventos do ciclo cardíaco. Esse conhecimento melhora a isquemia miocárdica acurácia diagnóstica ao se realizar a ausculta cardíaca. aguda. 13,15,16 Em estudos recentes, B3 corresponde àdesaceleração abrupta do influxo através da valva mitral, e B4 diz respeito a aumento da rigidez diastólica e do ventrículo esquerdo com consequente redução da complacência. 17-19 Aorta Artéria pulmonar (para pulmões) pulmonares (provenientes dos Veia cava pulmões) superior Valva pulmonar AE Valva aórtica Valva mitral Valva VE VD cava inferior Trajeto do sangue oxigenado Trajeto do sangue não oxigenado AD = átrio direito; AE = átrio VD = ventriculo direito; VE = esquerdo EVENTOS DO CICLO CARDÍACO O coração atua como uma bomba, que produz pressões variáveis à medida que as suas câmaras se contraem e relaxam. A sistole é período de contração ventricular. No diagrama a seguir, a pressão no ventrículo esquerdo eleva-se de níveis inferiores a 5 mmHg, em estado de repouso, para um pico normal de 120 mmHg. Os níveis de pressão se estabilizam e começam a baixar, após o ventrículo ter ejetado grande parte do sangue em seu interior para a aorta. A diástole é período de relaxamento ventricular. A pressão ventricular cai ainda mais, para menos de 5 mmHg, e o sangue flui do átrio para o A pressão ventricular eleva-se discretamente, na fase tardia da diástole, durante o influxo de sangue oriundo da contração atrial.Curva de pressão ventricular esquerda 120 mmHg 0 Diástole Observe que, durante a sistole, a valva aórtica fica aberta, viabilizando a ejeção de sangue do ventrículo esquerdo para a aorta. A valva mitral permanece fechada, impedindo o refluxo de sangue para o átrio esquerdo. Por outro lado, durante a diástole, a valva aórtica permanece fechada, impedindo o refluxo de sangue da aorta para o ventrículo esquerdo. A valva mitral fica aberta, possibilitando que o sangue flua do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo relaxado. Ao mesmo tempo, durante a diástole, a valva pulmonar se abre e a valva tricúspide se fecha quando o sangue é ejetado do ventrículo direito para a artéria pulmonar. Durante a diástole, a valva pulmonar se fecha e a valva tricúspide se abre de modo que o sangue possa fluir para o átrio direito. Conhecer as inter-relações dos gradientes de pressão nas câmaras cardíacas esquerdas - átrio esquerdo, ventrículo esquerdo e aorta juntamente com a posição e o movimento das quatro valvas cardíacas é fundamental para a compreensão das bulhas cardíacas. Há muitos relatos na literatura sobre a geração das bulhas cardíacas. As explicações possíveis incluem fechamento das válvulas das valvas cardíacas; tensionamento das estruturas correlatas, posição das válvulas e gradientes de pressão por ocasião das sístoles atrial e ventricular; e os efeitos acústicos das colunas móveis de sangue. Acompanhe os sons e as pressões ventriculares esquerdas que variam durante um ciclo cardíaco. Observe que a primeira bulha cardíaca e a segunda bulha cardíaca definem a duração da sístole e da diástole. Os eventos correspondentes nas câmaras cardíacas direitas são, habitualmente, menores que no lado esquerdo. As explicações aqui fornecidas são muitosimplificadas, mas conservam sua utilidade clínica. Durante a diástole, a pressão no átrio esquerdo repleto de sangue supera discretamente a pressão registrada no ventrículo esquerdo relaxado. Assim, o sangue flui do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo, através da valva mitral aberta. Pouco antes do início da sístole ventricular, a contração atrial provoca um pequeno aumento da pressão nas duas câmaras. Contração atrial Pressão atrial esquerda Pressão ventricular esquerda Durante a o ventrículo esquerdo começa a se contrair e a pressão ventricular supera rapidamente a pressão atrial esquerda, fechando, assim, a valva mitral. fechamento da valva mitral produz a primeira bulha Fechamento Pressão ventricular da valva esquerda mitral Pressão atrial esquerda A pressão ventricular esquerda continua a aumentar e ultrapassa rapidamente a pressão na aorta, induzindo a abertura da valva aórtica. Em algumas condições patológicas, um sopro de ejeção protossistólico acompanha a abertura da valva aórtica. Normalmente, a pressão ventricular esquerda máxima corresponde à pressão arterial sistólica. Abertura da valva Pressão ventricular esquerda aórtica Pressão aórtica A pressão ventricular começa a cair à medida que o ventrículo esquerdo ejeta a maior parte do sangue em seu interior. Quando a pressão ventricular esquerda cai abaixo da pressão aórtica, ocorre o fechamento da valva aórtica. fechamento da valva produz a segunda bulhacardíaca iniciando uma nova diástole. Fechamento da valva aórtica Pressão aórtica Pressão ventricular esquerda Pressão atrial esquerda Na diástole, a pressão ventricular esquerda continua a cair e alcança níveis inferiores à pressão atrial esquerda. Ocorre, então, a abertura da valva mitral. Esse evento costuma ser, em geral, silencioso, mas pode ser audível como um estalido de abertura (EA) patológico, caso haja alguma restrição à movimentação das válvulas das valvas cardíacas, como na estenose mitral. Pressão aórtica Abertura da valva mitral Pressão atrial esquerda Pressão ventricular esquerda Após a abertura da valva mitral, verifica-se um período de enchimento ventricular rápido, com fluxo de sangue do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo, no início da diástole. Em crianças e adultos jovens pode surgir uma terceira bulha cardíaca, secundária à desaceleração rápida da coluna de sangue contra a parede ventricular. O achado de idosos, denominada às vezes "galope por costuma indicar uma alteração patológica da complacência ventricular. Período de enchimento ventricular rápido Finalmente, embora não seja audível com frequência em adultos normais, a quarta bulha cardíaca (B4) assinala a contração atrial. Ela precede imediatamente a do batimento cardíacoseguinte e também reflete uma alteração patológica na complacência ventricular. Aumento do enchimento ventricular decorrente de contração atrial Diástole DESDOBRAMENTO DAS BULHAS CARDÍACAS Enquanto esses eventos ocorrem no lado esquerdo do coração, alterações semelhantes ocorrem nas câmaras cardíacas direitas, envolvendo o átrio direito, o ventrículo direito, a valva tricúspide, a valva pulmonar e a artéria pulmonar. A pressão ventricular direita e a pressão arterial pulmonar são significativamente mais baixas que as pressões correspondentes do lado esquerdo. Além disso, os eventos do lado direito ocorrem, em geral, um pouco mais tarde que os verificados no lado esquerdo. Em vez de uma bulha cardíaca única, é possível auscultar dois componentes distintos, o primeiro derivado do fechamento da valva aórtica do lado esquerdo (A2) e o segundo do fechamento no lado direito da valva pulmonar Consideremos a segunda bulha cardíaca e seus dois componentes (A2 e que derivam, respectivamente, do fechamento das valvas aórtica e pulmonar. Durante a inspiração, ocorre aumento do tempo de enchimento do coração direito, o que incrementa o volume sistólico ventricular direito e a duração da ejeção ventricular direita em comparação ao ventrículo esquerdo vizinho. Isso retarda o fechamento da valva pulmonar (P2), ocasionando o desdobramento de em seus dois componentes audíveis. Durante a expiração, esses dois componentes fundem-se em um único som Uma vez que as paredes das veias têm menos músculo liso, o sistema venoso tem capacitância maior que o sistema arterial e pressão sistêmica mais baixa. A distensibilidade e a impedância no leito vascular pulmonar contribuem para o retardo de B, INSPIRAÇÃO EXPIRAÇÃONormalmente, A2 (componente aórtico) é o mais intenso dos componentes da segunda bulha. Isso reflete a elevada pressão na aorta. A2 é auscultado em todo o precórdio. ao contrário, é relativamente suave, refletindo a pressão mais baixa na artéria pulmonar. O melhor local para ser auscultado é em sua própria sede o e o espaços intercostais, próximo ao esterno. É nessa região que deve ser pesquisado o desdobramento de B. também tem dois componentes, um som mitral mais precoce e um componente tricúspide mais tardio. O som mitral, seu componente principal, é muito mais hiperfonético, refletindo novamente as pressões elevadas do lado esquerdo do coração. Ele pode ser auscultado em toda a região precordial, sendo mais intenso no ápice cardíaco. O componente tricúspide, mais suave, é mais bem-auscultado na borda esternal inferior esquerda. É nesse local, portanto, que se pode auscultar o desdobramento de O componente mitral, mais intenso e precoce, pode mascarar o som tricúspide, e nem sempre o desdobramento é identificado. O desdobramento de não varia com a respiração. SOPROS CARDÍACOS Os sopros cardíacos podem ser diferenciados das bulhas cardíacas por sua maior duração. Eles são atribuídos à turbulência do fluxo sanguíneo, mas podem ser "inocentes", como é o caso dos sopros de fluxo dos adultos jovens, ou firmarem o diagnóstico de uma valvopatia cardíaca. Uma valva estenosada apresenta um orifício anormalmente estreitado, que reduz o fluxo sanguíneo, como na estenose e causa um sopro característico. O mesmo ocorre com uma valva que não se fecha totalmente, como na regurgitação ou na insuficiência Esse tipo de valva possibilita o refluxo de sangue e produz um sopro de regurgitação. Para identificar corretamente os sopros, é preciso aprender a avaliar o melhor local para auscultá-los na parede torácica, sua cronologia em relação à sístole ou diástole, e suas características. Na seção Técnicas de exame, você aprenderá a integrar as diversas características, incluindo intensidade, tom/timbre, duração e sentido da irradiação dos sopros (veja as páginas 374 a 378). RELAÇÃO DOS ACHADOS NA AUSCULTA COM A PAREDE TORÁCICA Os locais da parede torácica em que se auscultam as bulhas e os sopros cardíacos ajudam a identificar a valva ou a câmara de que eles se originam. As bulhas e os sopros originados da valva mitral são preferencialmente auscultados no ápice cardíaco e em seu entorno. Os ruídos provenientes da valva tricúspide são mais bem-auscultados na borda esternal inferior esquerda ou em sua proximidade. Os sopros que se originam da valva pulmonar são, em geral, mais bemauscultados no e espaços intercostais esquerdos, próximo ao esterno, mas em algumas ocasiões também são auscultados em regiões mais altas ou mais baixas. Os sopros que se originam da valva aórtica podem ser auscultados em qualquer ponto, desde o espaço intercostal direito até o ápice. Entretanto, como ilustrado a seguir, essas regiões se superpõem, e torna-se necessário correlacionar os achados da ausculta com os resultados de outros exames cardíacos para identificar, com acurácia, as bulhas e os sopros cardíacos. Aórtica Pulmonar Tricúspide Mitral SISTEMA DE O sistema de condução elétrico estimula e coordena a contração do músculo cardíaco. Nó sinoatrial (SA) Feixe interatrial Nó Ramo atrioventricular esquerdo (AV) Feixe de His Ramo direitoTodo impulso elétrico normal origina-se no nó sinusal (sinoatrial), um grupo de células cardíacas especializadas localizadas no átrio direito próximo à junção da veia cava. O nó sinoatrial atua como marca-passo cardíaco e dispara impulsos automaticamente, com uma frequência de 60 a 100 vezes por minuto. Esse impulso percorre os dois átrios até o nó atrioventricular, um grupo de células especializadas localizadas na parte inferior do septo atrial. Ali, o impulso sofre um retardo antes de descer, pelo feixe de His e seus ramos, até o miocárdio ventricular. A contração muscular ocorre, primeiro, nos átrios e, depois, nos ventrículos. A via de condução normal é representada aqui de modo simplificado. O eletrocardiograma (ECG) registra esses eventos. A contração do músculo liso cardíaco produz atividade elétrica, produzindo uma série de ondas no ECG. O ECG consiste em seis derivações dos membros no plano frontal (aVR, aVL, aVF, DI, DII e DIII) e seis derivações precordiais ou torácicas no plano transverso (V1 a V6). Superior aVR aVL Direito Esquerdo + + aVF DERIVAÇÕES DOS MEMBROS PLANO FRONTAL DERIVAÇÕES DOS MEMBROS I PLANO FRONTAL Vetores elétricos que se aproximam de uma derivação causam uma deflexão positiva (para cima) Vetores elétricos que se afastam da derivação causam uma deflexão negativa (para baixo) Quando se equilibram, os vetores positivo e negativo são isoelétricos, aparecendo como uma linha reta. Os componentes do ECG normal e sua duração são resumidos brevemente aqui, mas é necessário aprofundar os conhecimentos e a prática para interpretar os traçados dos pacientes. Observe: A pequena onda P da despolarização atrial (duração de até 80 milissegundos; intervalo PR de 120 a 200 milissegundos)Posterior Direito Esquerdo + Ve V5 + V2 V3 DERIVAÇÕES TORÁCICAS I PLANO TRANSVERSO O complexo QRS, de tamanho maior, que corresponde à despolarização ventricular (até 100 milissegundos), sendo constituído por uma ou mais das seguintes ondas: Onda Q, deflexão para baixo causada pela despolarização septal Onda R, deflexão para cima derivada da despolarização ventricular Onda S, deflexão para baixo após uma onda R A onda T da repolarização ou recuperação ventricular (a duração está relacionada com o complexo QRS). R P T O impulso elétrico precede discretamente a contração miocárdica por ele estimulada. A correlação entre as ondas eletrocardiográficas e o ciclo cardíaco é mostrada a seguir. QRS QRS T T P P Eletrocardiograma Bulhas cardíacas B2 B3 DiástoleCORAÇÃO COMO BOMBA Os ventrículos esquerdo e direito bombeiam sangue, respectivamente, para os sistemas arteriais sistêmico e pulmonar. O débito cardíaco (volume de sangue ejetado por cada ventrículo no período de um minuto) é o produto da frequência cardíaca pelo volume de ejeção (ou volume sistólico). O volume de ejeção ou sistólico (o volume de sangue ejetado a cada batimento cardíaco) depende, por sua vez, da pré-carga, da contratilidade miocárdica e da pós-carga. Pré-carga diz respeito à carga que distende o músculo cardíaco antes da contração. O volume de sangue no ventrículo direito ao término da diástole corresponde, portanto, a sua pré-carga para o batimento seguinte. A pré-carga ventricular direita aumenta com a elevação do retorno venoso para as câmaras cardíacas direitas. As causas fisiológicas desse aumento incluem a inspiração e o retorno de maior volume de sangue quando os músculos estão em atividade. O volume aumentado de sangue em um ventrículo direito dilatado, como na insuficiência cardíaca, também aumenta a pré-carga. As causas de redução da pré-carga ventricular direita incluem a expiração, a redução do débito ventricular esquerdo e a estase de sangue no leito capilar ou no sistema venoso A contratilidade miocárdica designa a capacidade de encurtamento do músculo cardíaco diante de determinada carga. A contratilidade aumenta quando estimulada pela ação do sistema nervoso simpático e diminui quando ocorre comprometimento do fluxo sanguíneo ou do aporte de oxigênio para o miocárdio A pós-carga corresponde ao grau de resistência vascular à contração ventricular. As fontes de resistência à contração ventricular esquerda incluem o tônus das paredes da aorta, das grandes artérias e da árvore vascular periférica (principalmente as pequenas artérias e as bem como o volume de sangue já existente na aorta. Os aumentos patológicos da pré e da pós-carga são o termo insuficiência cardíaca é denominados, respectivamente, sobrecarga de volume e atualmente preferido, em vez sobrecarga de pressão. Eles provocam alterações na de "insuficiência cardíaca função ventricular que podem ser clinicamente detectáveis. congestiva", pois nem todos os pacientes apresentam Essas mudanças incluem alterações nos batimentos sobrecarga de volume no ventriculares, detectáveis por palpação, e nas bulhas quadro clínico cardíacas normais. Também podem surgir bulhas e sopros cardíacos patológicos. PULSOS ARTERIAIS E PRESSÃO ARTERIALO ventrículo esquerdo ejeta, a cada contração, um volume de sangue para a aorta e para o leito arterial. A onda de pressão decorrente disso desloca-se rapidamente pelo sistema arterial, no qual é percebida como o pulso arterial. Embora a onda de pressão movimente-se rapidamente - muitas vezes mais veloz que o próprio sangue -, um retardo palpável entre a contração ventricular e os pulsos periféricos faz com que os pulsos arteriais nos membros superiores e inferiores não sejam adequados para determinar a sequência temporal dos eventos do ciclo cardíaco. A pressão sanguínea no sistema arterial varia durante o ciclo cardíaco, alcançando seu máximo na sístole e diminuindo a seu nível mais baixo na diástole. Esses são os níveis medidos pelo aparelho de pressão arterial (esfigmomanômetro). A diferença entre as pressões sistólica e diastólica é designada como pressão diferencial (ou pressão de pulso). 120 Pressão sistólica Pressão de pulso (diferencial) 80 Pressão diastólica 40 Diástole 0 Fatores que influenciam a pressão arterial Volume de ejeção ventricular esquerda Distensibilidade da aorta e dos grandes vasos Resistência vascular periférica, especialmente no nível arteriolar Volume de sangue no sistema arterial As alterações em qualquer um desses quatro fatores modificam a pressão sistólica e/ou a pressão diastólica. Os níveis de pressão arterial flutuam de maneira notável ao longo das 24 h, variando com a atividade física, o estado emocional, a dor, o ruído, a temperatura ambiente, o consumo de café, tabaco e outras substâncias psicoativas, e até mesmo com o horário durante o dia.PRESSÃO VENOSA JUGULAR E PULSAÇÕES As veias jugulares fornecem um importante indicador Veja, nas páginas 357 a 364, as clínico das pressões e da função cardíacas direitas. A descrições detalhadas e as pressão venosa jugular (PVJ) reflete a pressão atrial imagens das técnicas de exame necessárias para a avaliação da direita, que equivale, por sua vez, à pressão venosa central PVJ. (PVC) e à pressão diastólica final do ventrículo direito. O melhor meio de se estimar a PVJ é da veia jugular interna direita, que tem o canal anatômico mais direto para o átrio direito. Alguns especialistas afirmam que a veia jugular externa direita também pode ser Uma vez que as veias jugulares estão localizadas bem abaixo dos músculos é preciso aprender a identificar as pulsações que transmitem para as superfícies do pescoço, descritas sucintamente aqui, e aferir o maior ponto de As alterações pressóricas no átrio direito durante a sístole e a diástole provocam oscilações de enchimento e esvaziamento nas veias jugulares (as chamadas pulsações venosas jugulares). A contração atrial produz uma onda a nas veias jugulares antes de B e da sístole, seguida por um colapso do relaxamento atrial. À medida que a pressão no átrio direito começa a se elevar com o influxo oriundo da veia cava durante a sístole ventricular direita. ocorre uma segunda elevação (a onda v), seguida pelo colapso y, conforme o sangue flui para o ventrículo direito durante as fases inicial e média da diástole. a B, Diástole ALTERAÇÕES DURANTE A VIDA O envelhecimento influencia a localização do ictus cordis, Veja, no Capítulo 18 e na o tom/timbre das bulhas e dos sopros cardíacos, a rigidez página 903, do Capítulo 19, das artérias e a pressão arterial. O ictus cordis, por informações sobre como exemplo, em geral é palpado com maior facilidade em diferenciar esses sopros inocentes. crianças e em adultos jovens; à medida que aumenta o diâmetro anteroposterior do tórax, fica mais detectá- lo. Pelo mesmo motivo, pode ser mais difícil auscultar o desdobramento de em idosos porqueo componente pulmonar (P2) torna-se menos audível. Além disso, praticamente todas as pessoas apresentam um sopro em algum momento de suas vidas. Muitos sopros ocorrem sem outras evidências de alterações cardiovasculares e são, portanto, considerados como variantes normais inocentes. Esses sopros comuns variam com a idade, e o conhecimento de seus padrões auxilia no diagnóstico diferencial entre sopro normal e anormal. Os sopros podem originar-se tanto no coração como nos grandes vasos sanguíneos. O zumbido venoso (venous hum) jugular, muito comum em crianças, ainda pode ser auscultado no adulto jovem (veja as páginas 840 e 841). Um segundo exemplo, ainda mais importante, é o do sopro ou ruído sistólico cervical, que pode ser inocente em crianças mas suscita a suspeita de obstrução arterial em adultos. Anamnese Sintomas comuns ou preocupantes Dor torácica Palpitações Falta de ar: dispneia, ortopneia ou dispneia paroxística noturna Tumefação ou edema Avaliação das manifestações cardíacas Visão geral e comparação com Reveja a Seção Anamnese, do os níveis de atividade basal. Esta seção aborda os sintomas Capítulo 8, o Quadro 8.1, Dor torácicos segundo um enfoque cardíaco, incluindo dor torácica, e o Quadro 8.2, torácica, palpitações, falta de ar por ortopneia ou dispneia Dispneia. paroxística (DPN) e edema periférico. No caso de manifestações clínicas torácicas, habitue-se a considerar toda a extensa gama de possíveis etiologias cardíacas, pulmonares e extratorácicas. Estude as diversas causas de dor torácica, dispneia, sibilos, tosse e até mesmo hemoptise, porque esses sinais e sintomas podem ser de origem pulmonar ou cardíaca. Ao avaliar as manifestações clínicas cardíacas, é importante quantificar o nível de atividade basal do paciente. Em pacientes com dor torácica, por exemplo, essa dor ocorre ao subir escadas? Quantos lances? E quanto a caminhar - 15 metros, um quarteirão, mais? E quanto a carregar compras de mercado ou fazer tarefas domésticas (p. ex., fazer a cama, passar o aspirador de pó)? De que maneira isso se compara a essas atividades em épocas anteriores? Quando ossintomas apareceram ou se modificaram? Se o paciente fica com falta de ar, isso ocorre em repouso, durante o exercício ou depois de subir escadas? O quadro de dispneia súbita é mais intenso em um atleta que em uma pessoa que caminha habitualmente apenas de um aposento para outro. A quantificação do nível de atividade basal ajuda a estabelecer tanto a gravidade dos sintomas do paciente como sua importância, enquanto o médico considera as etapas subsequentes do tratamento. Dor torácica. A dor torácica é um dos sintomas mais graves Dor clássica aos esforços, de todas as queixas referidas pelos pacientes. É a sensação de compressão ou manifestação mais frequente de doença da artéria desconforto no tórax, no coronária (DAC) e acomete mais de 16 milhões de norte- ombro, no dorso, no pescoço ou no braço na angina de peito, americanos. Em 2008, 9 milhões de norte-americanos se ocorre em 50% dos pacientes queixaram de angina de peito, e 7,9 milhões sofreram um com infarto agudo do infarto do A cardiopatia coronariana é a miocárdio; as descrições principal causa de morte de homens e mulheres. Em 2007, a atípicas também são comuns, como sensação de DAC provocou uma em cada seis mortes nos EUA. As opressão, perfurante ou, em taxas de mortalidade são mais elevadas em homens e raras ocasiões, dor nos dentes mulheres afro-americanos quando comparados aos outros ou no A incidência grupos étnicos. anual da angina aos esforços é de 1 por 1.000 pessoas na população com 30 ou mais anos de idade. Ao ouvir a história do paciente, tenha sempre em mente termo síndrome coronariana diagnósticos potencialmente fatais, como angina de peito, aguda está sendo cada vez infarto do miocárdio, aneurisma dissecante da aorta e mais usado para designar Aprenda a diferenciar as causas qualquer das síndromes clínicas causadas por isquemia cardiovasculares graves de distúrbios do pericárdio, da miocárdica aguda, incluindo traqueia e dos brônquios, da pleura parietal, do esôfago e angina instável, infarto do da parede torácica, além das causas extratorácicas no miocárdio sem elevação do pescoço, no ombro, na vesícula biliar e no estômago. segmento ST e infarto do miocárdio com elevação do segmento Estudos recentes mostram que, embora homens e Entre as causas de dor torácicamulheres com síndrome coronariana aguda geralmente na ausência de doença da apresentem os sintomas clássicos de angina aos esforços, é artéria coronária na angiografia estão disfunção microvascular mais provável que as mulheres, sobretudo as com mais de coronariana e nocicepção 65 anos de idade, descrevam sintomas atípicos que podem cardíaca anormal, que exigem ser menosprezados, tais como dor na parte superior do avaliação especializada. 32,33 dorso, no pescoço ou na mandíbula, dispneia, dispneia Quase 50% das mulheres com paroxística noturna, náuseas ou vômitos e fadiga. Tudo isso dor torácica e angiografias normais apresentam disfunção torna ainda mais importante a realização de uma anamnese microvascular coronariana. A falha em identificar causas cardíacas da dor torácica pode ter repercussões A liberação inapropriada do pronto-socorro resulta em uma taxa de mortalidade de Sua pergunta introdutória deve ser abrangente: "O senhor Dor na região anterior do tórax, sente dor ou desconforto no peito?" A seguir, investigue com frequência dilacerante e especificamente a queixa do paciente. Solicite que aponte a irradiando-se para as costas ou localização da dor e descreva os sete atributos do sintoma. pescoço, ocorre na dissecção aórtica aguda. 27,34 Passe, então, a perguntas mais específicas como: "A dor está relacionada com esforços físicos?" e "Que tipo de atividade desencadeia a dor?" Pergunte também: "Qual a intensidade desta dor, em uma escala de 1 a 10?" "Alguma irradiação para o pescoço, o ombro, as costas ou pelo braço?". "Existe algum sintoma associado, como falta de ar, sudorese, palpitações ou náuseas?" "A dor chega a te despertar à noite?" "O que alivia a dor?" Palpitações. As palpitações consistem na percepção Veja nos Quadros 9.1 e 9.2 consciente e desconfortável dos batimentos cardíacos. Ao alguns tipos de frequências e se referir a esse tipo de sensação, o paciente usa termos ritmos cardíacos específicos. diversos, como se o coração estivesse pulando, acelerando, Sinais ou sintomas de ação tremendo, batendo forte ou parando. As palpitações podem cardíaca irregular constituem decorrer de batimentos cardíacos irregulares, de aumento indicação de ECG. A fibrilação ou redução rápida da frequência cardíaca, ou de contração atrial, que é "um ritmo irregularmente irregular", pode cardíaca mais vigorosa. Pacientes ansiosos e com frequentemente ser hipertireoidismo se queixam de palpitações. As palpitações identificada de maneira não implicam necessariamente cardiopatia. Por outro lado, confiável ao exame clínico. as arritmias mais graves, como a taquicardia ventricular, muitas vezes não provocam palpitações.Você pode indagar diretamente sobre palpitações, mas se Os indícios obtidos na o paciente não compreender sua pergunta, refaça-a. anamnese incluem "saltos" ou "Alguma vez o senhor percebeu o batimento do seu alternâncias transitórias coração? Qual é a sensação?" Solicite ao paciente que (possíveis batimentos regulares rápidos batuque o ritmo com a mão ou os dedos. O ritmo é lento ou de início e término súbitos rápido? Regular ou irregular? Quanto tempo durou? Em se (possível taquicardia tratando de um episódio de aceleração dos batimentos supraventricular paroxística); cardíacos, ele começou e cessou de maneira gradual ou frequência regular rápida inferior a 120 batimentos por súbita? Para esse grupo de sintomas está indicada a minuto (bpm), principalmente realização do eletrocardiograma. se iniciam e terminam de modo mais gradual (possível Você pode considerar interessante ensinar a determinados taquicardia sinusal). pacientes como fazer a medida seriada de sua frequência de pulso, para o caso de eles apresentarem novos episódios. Falta de ar. A falta de ar constitui uma queixa comum dos Dispneia súbita ocorre na pacientes e pode representar dispneia, ortopneia ou embolia pulmonar, no dispneia paroxística noturna. A dispneia consiste na pneumotórax espontâneo e na ansiedade. percepção consciente e desconfortável da respiração, Veja o Capítulo 8. incompatível com determinado nível de esforço. Essa queixa é comum em pacientes com problemas cardíacos ou pulmonares. A ortopneia é a dispneia que ocorre com o paciente Ortopneia ocorre na deitado e que melhora quando ele se senta. Classicamente, insuficiência cardíaca é quantificada pelo número de travesseiros que o paciente ventricular esquerda ou na usa para dormir, ou pelo fato de o paciente necessitar estenose mitral; e ainda na doença pulmonar obstrutiva. dormir sentado. Certifique-se, porém, de que o paciente usa travesseiros extras ou dorme na posição ereta por causa de falta de ar ao deitar, não por outros motivos. A dispneia paroxística noturna (DPN) consiste em DPN ocorre na insuficiência episódios de dispneia e ortopneia súbitas que despertam o cardíaca ventricular esquerda paciente do sono, em geral 1 a 2 h após deitar-se. A DPN ou na estenose mitral; pode ser confundida com crises obriga o paciente a se sentar, ficar de pé ou ir até a janela asmáticas noturnas. para respirar melhor. Pode haver sibilos e tosse associados ao quadro. O episódio costuma ceder, mas pode recorrer no mesmo horário, em noites subsequentes. Edema. O edema representa o acúmulo exagerado de o edema postural aparece nas líquido no espaço intersticial extracelular. tecido partes inferiores do corpo: nosintersticial consegue absorver vários litros de líquido, pés e nas pernas quando a acomodando um ganho de peso de até 10% antes que pessoa está sentada, ou no sacro quando a pessoa está apareça edema depressível (com As causas acamada. As causas podem ser variam de locais a sistêmicas. Concentre suas perguntas na cardíacas (insuficiência localização, na cronologia, nas circunstâncias de cardíaca), nutricionais aparecimento do edema e nos sinais e sintomas associados. (hipoalbuminemia) ou "Você incha em algum local do seu corpo? Onde?... Algum posicionais. outro lugar? Quando isso ocorre? Piora pela ou à noite? Os sapatos ficam apertados?" Prossiga com as perguntas: "Seus anéis estão ficando Edema ocorre nas patologias mais apertados nos dedos? Suas pálpebras ficam salientes renais e hepáticas, sobretudo ou inchadas pela manhã? Você já teve que afrouxar um edema periorbital, anéis pouco o cinto?" Além disso, indague também: "Suas roupas apertados na síndrome nefrótica; aumento da estão ficando muito apertadas na barriga?" É válido circunferência abdominal por solicitar aos pacientes com retenção de líquido que ascite e insuficiência hepática. registrem o peso diariamente pela pois o edema pode só ficar evidente após o acúmulo de vários litros de líquido extra. Promoção e orientação da saúde I Evidências e recomendações Tópicos importantes na promoção e orientação da saúde desafios do rastreamento de doença cardiovascular (DCV) Populações que correm maior risco: mulheres e afro-americanos Rastreamento de fatores de risco cardiovascular Etapa 1: Rastreie os fatores de risco globais Etapa 2: Calcule 0 risco em 10 anos e a longo prazo de DCV usando calculadoras on-line Etapa 3: Pesquise fatores de risco individuais hipertensão arterial, diabetes melito, dislipidemias, síndrome metabólica, tabagismo, história familiar e obesidade Promoção de mudança do estilo de vida e redução dos fatores de riscoAs doenças cardiovasculares (DCV), que consistem basicamente em hipertensão arterial, doença da artéria coronária (DAC), insuficiência cardíaca, acidentes vascular cerebral (AVC) ou encefálico (AVE) e cardiopatias congênitas, afetam mais de 82 milhões de adultos nos As DCV são a principal causa de morte nos EUA e existe um acometimento desproporcional de afro- americanos e mulheres. É preciso mencionar o notável sucesso do programa Healthy People 2010 na redução de mortes por doenças cardíacas, com declínios importantes dos fatores de risco cardiovascular (prevenção primária) e avanços importantes no tratamento de cardiopatias preexistentes, tais como infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca (prevenção secundária). Todavia, ainda existem muitos desafios a serem Obesidade, diabetes melito e tabagismo ameaçam os importantes ganhos das últimas décadas e são metas cruciais do programa Healthy People 2010. A promoção da saúde com o propósito de se evitarem Consulte a Seção Promoção de doenças cardiovasculares inclui o rastreamento de mudança do estilo de vida, para importantes fatores de risco, contudo, também envolve o ter uma ideia de como analisar aprimoramento de habilidades de entrevista e orientação a disposição do paciente de fazer mudanças de para promover comportamentos e estilos de vida mais comportamento que promovam saudáveis. Como futuros médicos, a tarefa é tripla: a saúde. Veja também, no Capítulo 3, exemplos de 1. Conheça dados demográficos importantes sobre as entrevista doenças cardiovasculares e prevenção. 2. Identifique os fatores de risco cardiovascular. 3. Estabeleça parcerias para ajudar os pacientes a reduzir o risco cardiovascular por meio de modificação de comportamentos adversos e adoção de tratamentos farmacológicos. As informações aqui apresentadas têm por objetivo melhorar a capacidade de identificar e avaliar importantes fatores de risco cardiovascular, além de promover estilos de vidas saudáveis para o sistema cardiovascular. Os desafios do rastreamento das doenças cardiovasculares DCV. À medida que nossos conhecimentos sobre a epidemiologia das doenças cardiovasculares aumentam, as diretrizes de rastreamento se tornam mais complexas em razão da necessidade de se incluírem abordagens mais específicas para determinados grupos de risco. As diretrizes para prescrever ácido acetilsalicílico (AAS) para fins de prevenção primária, por exemplo, diferem atualmente no tocante a sexo, idade e risco de doença da artéria coronária versus acidente vascular cerebral. 38,39 Cada vez mais os médicos são aconselhados a "tomar decisões compartilhadas" com os pacientes quando os riscos e os benefícios de intervenções de rastreamento são semelhantes ou inconclusivos. Felizmente, os fatores de risco são cada vez mais inter-relacionados, as principais sociedade profissionais de disciplinas afins estão preconizando diretrizes conjuntas e existem calculadoras on-line para análise rápida do risco de doenças cardiovasculares e acidente vascular cerebral. Esta seçãoapresenta uma abordagem para o rastreamento e a prevenção, contudo, é importante fazer uma revisão dos excelentes trabalhos arrolados adiante para obter uma compreensão mais profunda das evidências que são a base das recomendações recentes: Heart disease and stroke statistics 2011 update: um relatório da American Heart 2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults: um relatório da American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women 2011 update: uma diretriz emitida pela American Heart Management of high blood pressure in blacks. Uma atualização da International Society on Hypertension in Blacks consensus Statement Guidelines for the Primary Prevention of Stroke. Uma diretriz para profissionais de saúde emitida pela American Heart Association/American Stroke Association 2011.43 43 Iniciar precocemente 0 rastreamento. As doenças cardíacas têm um "longo período latente assintomático", portanto, recomenda-se atualmente a avaliação do risco por toda a vida em pacientes assintomáticos, até mesmo aos 20 anos de idade.40 Além disso, mais de 50% de todas as pessoas que morrem por causa de problemas coronarianos não apresentam sinais de aviso nem têm diagnósticos cardíacos. A avaliação de risco mais precoce pode reduzir esse ônus da doença assintomática por meio da instituição antecipada das intervenções necessárias. Magnitude da redução dos fatores de risco. A American Heart ao estabelecer suas metas para 2020, apresentou um novo conceito para promoção da saúde cardiovascular "a saúde cardiovascular definido da seguinte maneira: A ausência de doença cardiovascular clinicamente manifesta e a existência simultânea de níveis ótimos dos sete comportamentos saudáveis (massa corporal magra, abstinência de tabagismo, participação em atividade física e ingestão alimentar saudável).. e fatores da saúde (colesterol total sanguíneo sem medicação abaixo de 200 mg/dl, pressão arterial sem medicação inferior a 120/80 mmHg e glicemia de jejum inferior a 100 mg/dl). O gráfico apresentado a seguir, com base em dados de 2011, mostra que parcelas significativas da população dos EUA não têm saúde cardiovascular ideal. Entre norte-americanos com 20 anos de idade ou mais, a prevalência padronizada pela idade de níveis ideais de fatores e comportamentos de saúde cardiovascular varia amplamente: para o escore de dieta saudável apenas 0,2%; peso corporal apenas 33%; pressão arterial apenas 42%; atividade física apenas 45%; níveis sanguíneos de colesterol 47%; glicemia em jejum 61%; e que nunca fumaram ou pararam de fumar há mais de 12 meses 72%. Apenas 3% dos adultos nos EUAatenderam aos sete critérios em níveis ideais. Estimativas de prevalência da American Heart Association de saúde cardiovascular ruim, intermediária e ideal dos adultos norte-americanos em 2010 100 22,9 33,2 80 45,2 46,6 61,4 72,2 60 32,9 23,2 40 76,8 41,2 38,4 30,4 20 33,8 31,7 24,5 15,0 17,1 8,2 0 Tabagismo Atividade Escore Colesterol Pressão Glicemia atual de massa física de dieta total arterial de jejum corporal saudável Ruim Intermediária Ideal Fonte: National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2005-2006, in Roger Go AS, Lloyd-Jones DM et al. Heart disease and stroke statistics 2011 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2011. Disponível em Acessado em 13 de abril de 2011. Os objetivos da American Heart Association para 2020 são ambiciosos: melhorar a saúde cardiovascular de todos os norte-americanos em 20% e reduzir as mortes por doenças cardiovasculares e acidente vascular cerebral em 20%. Populações especiais em risco Mulheres e afro-americanos Mulheres. Embora as taxas de mortalidade por doença da artéria coronária em mulheres tenham diminuído 50% desde 1980 e a conscientização, o tratamento e a prevenção das doenças cardiovasculares tenham melhorado substancialmente, as doenças cardiovasculares (DCV) ainda são a principal causa de morte de mulheres (assim como de homens). A American Heart Association (AHA), em suas diretrizes de 2011 para prevenção das DCV em mulheres, declara que "revertendo a tendência das últimas quatro décadas, as taxas de mortalidade por doença da artéria coronária nas mulheres norte-americanas entre 35 e 54 anos de idade agora parecem estar aumentando" e isso se deve aos efeitos da Há evidências de que, nos últimos anos, os escores de risco cardiovascular permaneceram estáveis ou pioraram em mulheres, sobretudo nas mais jovens, enquanto melhoraram em homens.44,45 As estatísticas adiante mostram tendências referentes à saúde cardiovascular em mulheres. Para mulheres, o acidente vascular cerebral representa uma porcentagem maior das mortes por doenças cardiovasculares, a saber 60%, que as cardiopatias. (Para homens, essa razão éinversa.) O risco durante toda a vida de acidente vascular cerebral mais elevado em mulheres está correlacionado com o risco aumentado de acidente vascular cerebral decorrente de envelhecimento, com o maior número de mulheres acima de 65 anos de idade e sua maior expectativa de vida, com a menor conscientização dos sinais e sintomas das cardiopatias e do acidente vascular cerebral, bem como com a modificação dos fatores de risco das DCV, descritos adiante Dados recentes mostram que a prevalência autorrelatada de acidente vascular cerebral em mulheres entre 45 e 54 anos de idade é o dobro da em homens, além disso o acidente vascular cerebral é quatro vezes mais provável em mulheres entre 35 e 44 anos de As mulheres apresentam fatores de risco singulares para acidente vascular cerebral, a saber: gravidez, terapia hormonal, menopausa precoce e, se ocorrer, pré-eclâmpsia. A fibrilação atrial também é um significativo fator de risco de acidente vascular cerebral, aumentando o risco em cinco vezes, e com frequência é assintomática e não é detectada. Por esses motivos, o painel de especialistas da AHA em 2011 inclui recomendações para a prevenção de acidente vascular cerebral em mulheres com fibrilação atrial, com o propósito de promover reconhecimento e tratamento com anticoagulantes. Essas considerações também fazem parte das recomendações da 2009 U.S. Preventive Services Task Force sobre a prescrição do ácido acetilsalicílico (AAS) para a prevenção primária de acidente vascular cerebral em mulheres com 55 a 79 anos de Dados de 2007 indicam que as taxas de mortalidade por DCV permaneceram significativamente mais elevadas em mulheres negras e estão relacionadas com disparidades nos fatores de DCV, a saber, 286/100.000 mulheres negras em comparação com 205/100.000 mulheres brancas Existem tendências adversas nos fatores de risco de DCV para mulheres. Uma porcentagem mais elevada de mulheres com mais de 65 anos de idade tem hipertensão arterial, um hiato que tende a aumentar à medida que a longevidade feminina continue a aumentar. As mulheres negras apresentam a prevalência mais alta de hipertensão arterial (44%) e é menos provável que controlem seus níveis tensionais. Atualmente mais de dois terços das mulheres norte- americanas apresentam sobrepeso ou obesidade, contribuindo para a epidemia de diabetes melito de tipo 2, que aumenta bastante o risco de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. Em 2011, a AHA, reconhecendo o risco cardiovascular especial das mulheres, adotou uma classificação mais agressiva das DCV para mulheres com definições mais específicas dos riscos. Atentando para o fato de que 50% das mulheres correm um risco ao longo da vida de desenvolver doenças cardíacas, a AHA recomenda classificar as pacientes do sexo feminino em uma das três categorias: alto risco, em risco e "saúde cardiovascularCategorias de risco cardiovascular da American Heart Association para as mulheres em 2011 Alto risco 1 estado de alto risco, inclusive: DAC preexistente, DCV preexistente, doença arterial periférica, aneurisma da aorta abdominal, diabetes melito ou doença renal crônica ou em estágio terminal Risco previsto em 10 anos > 10% (modificação significativa do ponto de corte de 2007 que era de 20%) Em risco 1 estado de alto risco, inclusive: tabagismo, pressão arterial 120/> 80 mmHg ou hipertensão arterial tratada, níveis sanguíneos de colesterol total 200 mg/dl, níveis sanguíneos de HDL- colesterolmulheres negras, em comparação com 206/100 mil para mulheres brancas. 23 Dos sete indicadores de "saúde cardiovascular ideal", 61% dos adultos brancos tinham três ou menos indicadores em níveis ideais em comparação com 71% dos negros e americanos de ascendência mexicana. As disparidades referentes a doenças cardiovasculares são mais impressionantes no tocante a doença da artéria coronária, hipertensão arterial, acidente vascular cerebral, diabetes melito e sobrepeso e obesidade, como se pode ver no boxe a seguir. Fatores de risco e doenças cardiovasculares Prevalência em adultos brancos e negros nos EUA (2007-2009) Homens Mulheres Brancos Negros Brancas Negras Doença da artéria coronária 8,5% 7,9% 5,8% 7,6% Hipertensão arterial 33,9% 43,0% 31,3% 45,7% Acidente vascular cerebral 2,4% 4,5% 3,3% 4,4% Diabetes melito 6,8% 14,3% 6,5% 4,7% Sobrepeso/obesidade 72,3% 70,8% 59,3% 77,7% Níveis sanguíneos de 41,2% 37,0% 47,0% 41,2% colesterol total> 200 mg/dl Tabagismo 25,0% 22,9% 20,7% 18,8% Atividade física 37,4% 29,3% Fonte: Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM et al. Heart disease and stroke statistics 2011 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2011;123:e18-e209. Tabelas 23.1, 23.2. Disponível em Acessado em 13 de abril de 2011. A prevalência de níveis sanguíneos de colesterol total elevados, de obesidade e de diabetes melito dos americanos de origem mexicana coloca-os no mesmo nível de risco dos negros. Rastreamento de fatores de risco cardiovascular Etapa 1 Rastreamento de fatores de risco globais. O rastreamento rotineiro começa aos 20 anos de idade à procura de fatores de risco individuais ou risco "global" de DCV e quando houver história familiar de cardiopatia prematura. Os intervalos recomendados de rastreamento são arrolados no boxe a seguir. Principais fatores de risco cardiovascular e frequência de rastreamentoFator de risco Frequência de rastreamento Objetivo História familiar de DCV prematura ( 6,5%, corre risco, se 5,7% a 6,4% Mais frequentemente em qualquer idade se houver fatores de risco Pulso arterial A cada consulta Identifique e trate fibrilação atrial Fontes: Adaptado de Pearson, TA, Blair SN, Daniels SR et al. AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke: 2002 Update. Consensus Panel Guide to Comprehensive Risk Reduction for Adult Patients without Coronary or Other Atherosclerotic Vascular Diseases. Circulation 2002;106:388-391; Flack JM, Sica DA, Bakris G et al. Management of high blood pressure in blacks. An update of the International Society on Hypertension in Blacks Consensus Statement, Hypertension 2010;56:780-800; American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2011. Diabetes Care Etapa 2 Cálculo do risco de DCV em 10 anos e a longo prazo usando calculadoras on-line. Reúna os dados sobre os fatores de risco individuais e faça a avaliação do risco global. Esse cálculo com múltiplas variáveis é facilmente realizado por calculadoras on-line validadas. De modo geral, baseiam-se em dados do estudo Framingham que são mais apropriados para indivíduos com 40 anos de idade ou mais. Muitas dessas calculadoras realizam avaliações de risco de DCV em 10 anos que também podem ser empregadas para orientar o tratamento de dislipidemias. Algumas, arroladas a seguir, realizam avaliações em 30 anos. Geralmente, um risco em 10 anos de 20% é considerado alto, mas esse ponto de corte está sendo reavaliado e já caiu para 10% em mulheres, como foi mostrado na página 347.40,41 Tente usar as calculadoras apresentadas adiante e verifique seu perfil de risco.Calculadora de risco em 10 anos de Framingham: Calculadora de risco de acidente vascular cerebral (Cleveland Clinic): http://my.clevelandclinic.org/p2/stroke-risk-calculator.aspx Você acabou de completar a Etapa 2 da avaliação de risco cardiovascular. Não obstante, por causa do grande ônus imposto pelas doenças cardiovasculares na população, os especialistas preconizam a avaliação de risco por toda a vida, atualmente em desenvolvimento, como uma importante ferramenta para a orientação do público em geral e dos A existência de até mesmo um fator de risco aos 50 anos de idade aumenta muito o risco durante a vida e a expectativa de vida. Por exemplo, aos 50 anos de idade, homens com fatores de risco ótimos correm 5,2% de risco em toda a vida de apresentar DCV até a idade de 75 anos. Para as mulheres com 50 anos de idade com fatores de risco ótimos, o risco em toda a vida é de 8,2%. Até mesmo um fator de risco elevado resulta em aumento desse risco de DCV para 26% de risco em toda a vida para os homens e para 15% para as mulheres, com quedas associadas da expectativa de vida.48 O fator de risco mais importante aos 50 anos de idade é, sem dúvida, o diabetes melito, que aumenta o risco de DCV aos 75 anos para 67% nos homens e 57% nas mulheres. Etapa 3 Pesquisa dos fatores de risco individuais hipertensão arterial, diabetes melito, dislipidemias, síndrome metabólica, tabagismo, história familiar e obesidade Hipertensão arterial. De acordo com a U.S. Preventive Services Task Force, a hipertensão arterial é responsável por "35% de todos os infartos do miocárdio e acidentes vasculares cerebrais, 49% de todos os episódios de insuficiência cardíaca e 24% de todas as mortes A Task Force recomenda enfaticamente o rastreamento à procura de hipertensão arterial em todas as pessoas com 18 anos de idade ou mais. Estudos recentes a longo prazo de base populacional promoveram mudança importante nas estratégias norte-americanas de prevenção e redução dos níveis de pressão arterial (PA). O Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, conhecido como JNC 7, o National High Blood Pressure Education Program e os pesquisadores clínicos elaboraram alguns mensagens cruciais para prevenção. 50,51 Esses achados formam a base da classificação mais rígida e simples da pressão arterial do JNC 7, confirmado pela U.S. Preventive Service Task Force em (Para verificar as novas diretrizes, procure informações sobre a Joint National Commission disponíveis em http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc8/index.ht. Acessado em 24 de abril de 2010.) JNCNormal 160/> 100 mmHg Se houver diabetes melito ou doença renalTratamento do diabetes melito Tratamento do diabetes melito 25,8% 22,7% Tratado e controlado Tratado e não controlado 8,3% Não tratado, mas conscientizado 43,2% Não tratado e não conscientizado Fonte: National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2005-2008 in Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM et al. Heart disease and stroke statistics - 2011 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2011;123:e18-e209. Disponível em http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIR.0b013e3182009701. Acessado em 13 de abril de 2011. Apesar de o diabetes melito realmente aumentar o risco de doença cardiovascular, ainda não foi estabelecido de modo inegável que a detecção e o tratamento precoces melhorem os desfechos cardiovasculares. Ainda assim, as diretrizes de 2011 apoiam o diagnóstico se a glicemia de jejum for igual ou superior a 126 mg/dl e a hemoglobina glicada (HbA1c) for superior a 6,5%.56 Os critérios diagnósticos de diabetes melito e pré-diabetes, assim como as diretrizes de rastreamento, são apresentados a seguir. O rastreamento deve ser iniciado aos 45 anos de idade e repetido a intervalos de 3 anos. O rastreamento deve ser iniciado em qualquer idade se os adultos tiverem um IMC igual ou superior a 25 e apresentarem outros fatores de risco. American Diabetes Association 2011 Critérios para rastreamento e diagnóstico de diabetes melito Critérios de rastreamento Adultos saudáveis sem fatores de risco: começar aos 45 anos de idade, repetir a cada 3 anos Adultos com IMC> 25 e fatores de risco adicionais: Inatividade física Parente em grau com diabetes melito Pessoas de etnia de alto risco: afro-americanos, norte-americanos de ascendência latina, norte-americanos de asiática, pessoas provenientes das ilhas do Pacífico Mulheres que deram à luz fetos com 4,5 kg ou mais ou diagnosticadas com diabetes melito gestacional (DMG) Hipertensão arterial com níveis tensionais 140/90 mmHg ou em tratamento para hipertensão arterialNíveis séricos de HDL-colesterol 250 mg/dl Mulheres com a síndrome do ovário policístico HbA1C 5,7%, tolerância à glicose comprometida ou alteração da glicemia de jejum em exame anterior Outras condições associadas a resistência à insulina, tais como obesidade significativa, acantose nigricans História de doenças cardiovasculares Critérios diagnósticos Diabetes melito Pré-diabetes HbA1C 6,5% 5,7 a 6,4% Glicose plasmática em jejum (em pelo menos duas ocasiões) 126 mg/dl 100 a 125 mg/dl Glicose plasmática 2 h após ingestão de glicose (teste de tolerância à > 200 mg/dl 140 a 199 mg/dl glicose oral) Glicemia aleatória se houver sinais e sintomas clássicos 200 mg/dl Fonte: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2011. Diabetes Care 2011;34:S1-S61. Dislipidemias. Em 2001, o National Heart, Lung, and Blood Institute do National Institutes of Health publicou o Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel, também conhecido como ATP III, seguido por um relatório completo do National Cholesterol Education Program (NCEP) em 2002.57 Esses relatórios apresentam recomendações com base em evidências sobre o manejo dos níveis séricos elevados de colesterol e distúrbios correlatos dos lipídios e documentam que "os inquéritos epidemiológicos mostraram que os níveis séricos de colesterol estão continuamente correlacionados com o risco de DAC em uma ampla gama dos valores de colesterol" em muitas populações do As diretrizes do ATP III, mostrados a seguir, incorporam o perfil lipídico do paciente, a existência de equivalentes da DAC como diabetes melito e os principais fatores de risco de DAC em metas terapêuticas com base nas categorias de risco em 10 anos. É válido mencionar que, para os indivíduos de alto risco, o NCEP recomenda como meta valores de LDL-colesterolDiretrizes do ATP III Risco em 10 anos e metas de LDL Categoria de risco em 10 anos Meta de LDL (mg/dl) Avente a hipótese de terapia medicamentosa, se LDL (mg/dl) > 100 Risco alto Meta opcional: 160 ( 190; (160 a 189: terapia farmacológica opcional) (0 a 1 fator de risco) Fonte: Adaptado de Grundy SM, Cleeman JI, Merz NB et al. for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program. Implications of recent trials for the National Cholesterol Education Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004;110:227-239. Use as calculadoras de risco de DCV para estabelecer risco em 10 anos. Atualmente os especialistas recomendam o início das intervenções com base no risco e não mais nos níveis absolutos de LDL. 60,61 Níveis baixos de LDL não constituem motivo para não prescrever estatinas pacientes de risco significativo. Os estudos continuam mostrando que o risco de DCV cai 20% a cada vez que os níveis de LDL caem 40 mg/dl, independentemente do nível inicial de Tendo em vista a eficácia, a segurança e o baixo custo das estatinas, alguns especialistas preconizam o uso de diretrizes baseadas em faixas Esforços de rastreamento mais agressivos são necessários porque aproximadamente um terço dos pacientes com níveis elevados de LDL são rastreados e dois terços dos pacientes de alto risco não recebem As mudanças do estilo de vida, combinadas a dieta hipolipídica, aumento da atividade física e controle do peso corporal, conseguem reduzir os níveis de colesterol em 20 a Síndrome metabólica. A metabólica consiste em um grupo de fatores de risco que podem causar maior incidência de doenças cardiovasculares e diabetes melito. Em 2009, a International Diabetes Association, o National Heart, Lung, and Blood Institute, a American Heart Association e outras sociedades estabeleceram critérios diagnósticos como a existência de três ou mais dos cinco fatores de risco relacionados a A prevalência dessa síndrome nos adultos norte-americanos com 20 anos de idade ou mais é de aproximadamente Síndrome metabólica Critérios de diagnósticos de 2009É preciso atender a 3 ou mais de 5 critérios: Circunferência abdominal Homens 102 cm; mulheres 88 cm Glicose plasmática em jejum 100 mg/dl ou estar sendo tratado por causa de aumento da glicemia HDL-colesterol Homens 130/> 85 ou estar em tratamento. Fonte: Alberti K, Eckel RH, Grundy SM et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation 2009;120:1640-1645. Outros fatores de risco Tabagismo, história familiar e obesidade. Nos adultos tabagistas, 33% das mortes estão relacionadas com DCV. O tabagismo aumenta o risco de DAC em duas a quatro vezes. Entre os adultos, 13% relatam história familiar de infarto do miocárdio ou angina de peito antes dos 50 anos de idade e isso quase duplica o risco de infarto do miocárdio. Segundo dados recentes, a obesidade (IMC > 30) contribuiu para mais 112 mil mortes de adultos em comparação com pessoas de peso normal e foi associada a 13% das mortes por DCV em Promoção de mudança do estilo de vida e modificação de fatores de risco. A motivação para mudança de comportamento é um desafio Veja Quadro 4.4, Obesidade para todos os profissionais de saúde e é o cerne da redução Estágios do modelo de modificação e avaliação da dos fatores de risco. A promoção da saúde cardiovascular disposição de fazer mudanças, é uma prioridade do Healthy People 2010: quatro dos 24 e consulte, no Capítulo 8, objetivos estão relacionados especificamente com a saúde exemplos de como esse modelo cardiovascular (redução da hipertensão arterial, do pode ser aplicado à orientação clínica. tabagismo, da obesidade e das mortes por DAC e melhora da atividade O conhecido modelo Prochaska é uma ferramenta valiosa na avaliação da "disposição de mudar" do paciente e para a individualização da orientação de acordo com o nível de motivação do A seguir são apresentadas de modo sucinto as recomendações para as mudanças pertinentes do estilo de vida. Hipertensão arterial. As mudanças do estilo de vida conseguem reduzir os níveis de pressão arterial sistólica de 2 a 20 mmHg.50 É fundamental incentivar os pacientes a adotar os hábitos relacionados no boxe a seguir.Mudanças do estilo de vida para evitar ou controlar a hipertensão arterial Peso ideal ou IMC de 18,5 a 24,9 Ingestão diária de menos de 6 g de cloreto de sódio ou 2,4 g de sódio Prática regular de exercícios aeróbicos, tais como caminhada vigorosa durante pelo menos 30 min por dia na maioria dos dias da semana Consumo diário moderado de bebidas alcoólicas, ou seja, 2 drinques ou menos para homens e 1 drinque ou menos para mulheres (2 drinques = cerca de 30 ml de etanol, cerca de 700 ml de cerveja, 300 ml de vinho ou cerca de 60 a 90 ml de Ingestão diária de mais de 3.500 mg de potássio Dieta rica em frutas, vegetais e laticínios desnatados com teor reduzido de gordura saturada e colesterol total Fonte: Whelton PK, He J, Appel LJ et al. Primary prevention of hypertension. Clinical and Public Health Advisory from the National High Blood Pressure Education Program. JAMA 2002;288:1882-1888. Tabagismo. É importante perguntar a todos os pacientes se Veja comentário sobre eles fumam e se desejam parar de fumar. Deve ser usado o abandono do tabagismo no arcabouço e o modelo de estágios de mudança descritos no Capítulo 8. Capítulo 8 na elaboração de estratégias de abandono do tabagismo.* Obesidade Alimentação saudável e perda de peso. Inicialmente Veja uma discussão sobre peso é feita a história dietética com o propósito de explorar os ideal, nutrição e dieta no hábitos alimentares do paciente, depois é enfatizada a Capítulo 4. importância dos alimentos com baixos teores de colesterol e gordura total, sobretudo os com menos gorduras saturadas e trans. Os alimentos ricos em gorduras monoinsaturadas e poli-insaturadas e ácidos graxos ômega-3 (p. ex., óleos de peixes) ajudam a reduzir os níveis séricos de colesterol. boxe a seguir mostra as fontes alimentares dessas gorduras saudáveis e deletérias. Fontes alimentares de gorduras saudáveis e deletérias Gorduras saudáveis Alimentos com teores elevados de gorduras monoinsaturadas: frutos oleaginosos, tais como amêndoas, e amendoins; gergelim; abacate; óleo de canola; azeite de oliva e óleo de amendoim; manteiga de amendoimAlimentos com teores elevados de gorduras poli-insaturadas: óleos de milho, de girassol, de algodão e de soja; nozes; sementes de abóbora ou de girassol; margarina de textura mole (menos hidrogenada); maionese; molhos de salada Alimentos com teores elevados de ácidos graxos ômega-3: atum, arenque, cavala, truta-arco-íris, salmão, sardinha Gorduras deletérias Alimentos com teores elevados de colesterol: laticínios, gemas de ovos, fígado e outras vísceras de animais, carne vermelha e de aves rica em gordura Alimentos com teores elevados de gorduras saturadas: laticínios ricos em gordura creme, queijo, sorvete, leite integral e com 2% de gordura, manteiga e creme de leite fresco; bacon; chocolate; óleo de banha e gordura que escorre de carne; carne vermelha rica em gordura como carne bovina, mortadela, cachorro-quente e salsicha Alimentos com teores elevados de gorduras trans: lanches e alimentos cozidos com óleo hidrogenado ou parcialmente hidrogenado, margarina em tabletes, margarina para cozinhar, batatas fritas Os relatórios do Healthy People 2010 informam que "os fatores dietéticos estão associados a quatro das dez principais causas de morte doença da artéria coronária (DAC), alguns tipos de câncer, acidente vascular cerebral e diabetes melito do tipo 2 -, assim como a níveis elevados de pressão arterial e osteoporose. Os dados sobre três objetivos do Healthy People 2010 sobre o peso corporal de adultos e crianças mostram uma tendência para o A orientação a respeito do peso corporal se tornou imperativa para os profissionais de saúde. É preciso determinar o IMC (veja o Capítulo 4) e conversar sobre os princípios da alimentação saudável (é mais provável que os indivíduos com ingestão elevada de gordura acumulem gordura corporal que aqueles com dietas ricas em proteínas e carboidratos). É crucial estabelecer metas realistas de dieta e prática de atividade física que promovam hábitos alimentares saudáveis por toda a vida. Atividade física. A prática regular de exercícios físicos foi o indicador de saúde número 1 do Healthy People 2010 e o dos 24 objetivos do Healthy People 2020. A má alimentação associada à falta de atividade física foi a segunda causa de morte. O hiato entre esse fator de risco e a principal causa de morte, o tabagismo, está se estreitando cada vez mais.70 O Healthy People 2010 preconiza pelo menos 30 min diários de atividade moderada durante cinco ou mais dias da semana ou 20 min diários de atividade vigorosa três ou mais vezes/semana. É importante fomentar a motivação por meio de ênfase nos benefícios imediatos para a saúde e o bem-estar. Os marcadores que ajudam os pacientes a reconhecer o início do metabolismo aeróbico incluem respiração profunda, sudorese em temperaturas baixas e frequências de pulso mais de 60% acima da frequência cardíaca máxima normal para a faixa etária (ou 220 menos a idade da pessoa). Além disso, é crucial pesquisar se existem quaisquer condições pulmonares, cardíacas ou musculoesqueléticas que possam limitar a capacidade do indivíduo em desempenhar umaatividade física. Técnicas de exame Agora você está pronto para aprender as técnicas clássicas para o exame do sistema cardiovascular. Um conhecimento sólido de anatomia e fisiologia cardíacas é fundamental para se compreender a hemodinâmica desse sistema de bombeamento fechado, de fluxo para diante. Somente pela prática diligente e repetida das técnicas de exame, porém, é que você vai adquirir confiança na acurácia de seus achados Examine cada paciente cuidadosa e metodicamente. Muitas repetições do exame de pacientes normais ajudam a identificar patologias cardíacas importantes. É crucial saber como esses achados, isoladamente ou associados a outros, são preditivos da existência ou não de condições e doenças cardíacas. Como nos outros capítulos desta obra, as "características de teste" dos achados cardíacos, tais como sensibilidade, especificidade e razão de verossimilhança, são apresentadas sempre que pertinentes e disponíveis. Os estudantes podem consultar outras excelentes fontes de informações adicionais. 16,71 Para a obtenção de ótimos resultados, o paciente deve ser examinado em um local confortável e silencioso para que o ruído atrapalhe o mínimo possível a ausculta. O aspecto geral do paciente fornece muitos indícios de cardiopatia, portanto, é importante avaliar a coloração da pele e das mucosas, a frequência respiratória e o nível de ansiedade do paciente, assim como sua pressão arterial e frequência cardíaca. Pressão arterial e frequência cardíaca. Ao começar o exame Veja o Capítulo 4, sobretudo as cardiovascular, confira a pressão arterial e a frequência páginas 117 a 122. cardíaca registradas no início do exame físico. Caso precise repetir essas aferições, ou se ainda não tenham sido feitas, gaste o tempo necessário para verificar a pressão arterial e a frequência cardíaca usando a técnica Para aferir a pressão arterial, após deixar o paciente Cada vez mais os trabalhos descansar por pelo menos 5 min em um ambiente tranquilo, científicos mostram que a escolha um com braçadeira de tamanho aferição da pressão arterial por apropriado e posicione o braço dele no nível do coração, dispositivo automático, feita com o paciente sentado apoiado em uma mesa, caso sentado, ou apoiado no nível sozinho em uma sala tranquila, do meio do tórax, se estiver de pé. Certifique-se de que a é o modo mais acurado de braçadeira do está centralizada sobre a eliminar o efeito do "jaleco artéria braquial. Insufle até aproximadamente 30 mmHg branco" e se correlaciona melhor com o padrão atual acima da pressão em que o pulso braquial ou radial (monitoramento ambulatorial desaparece. Ao desinflar, fique atento, em primeiro lugar, da pressão arterial [MAPA]aos sons de pelo menos dois batimentos cardíacos durante 24 h). 76-80 consecutivos - estes marcam a pressão sistólica. Em seguida, preste atenção ao ponto em que desaparecem os batimentos cardíacos, o que marca a pressão diastólica. Em relação à frequência cardíaca, afira o pulso radial usando as polpas de seus dedos indicador e médio, ou avalie o pulso apical com o se a frequência cardíaca estiver irregular. Habilidades básicas para 0 exame cardíaco Objetivos a serem alcançados. Ao estudar este capítulo e praticar o exame cardíaco, certifique-se de ter proficiência nos objetivos básicos relacionados a seguir: Descrever a anatomia da parede torácica e identificar as principais áreas (focos) de ausculta cardíaca Avaliar o pulso venoso jugular, o impulso ascendente carotídeo e a existência ou não de ruídos na carótida Identificar e descrever corretamente o ictus cordis (ponto de impulso máximo PIM) Identificar corretamente a primeira e a segunda bulhas cardíacas e na base e no ápice Reconhecer o efeito do intervalo P-R sobre a intensidade de Identificar os desdobramentos fisiológico e patológico de B Reconhecer sons anormais importantes no início da diástole, incluindo a terceira bulha cardíaca o batimento pericárdico e o estalido de abertura da estenose mitral Reconhecer a quarta bulha cardíaca (B4), mais tardiamente na diástole Avaliar a cronologia dos sopros e identificar corretamente sopros sistólicos e diastólicos, bem como os ruídos de atrito Avaliar e interpretar o pulso paradoxal Identificar corretamente os achados físicos de um exame cardíaco normal, incluindo a frequência, o ritmo e as características das bulhas cardíacas Identificar corretamente sopros cardíacos, usando manobras especiais, quando necessário. PRESSÃO VENOSA JUGULAR E PULSAÇÕES JUGULARESPressão venosa jugular PVJ. A estimativa da PVJ representa uma das habilidades mais importantes e mais utilizadas do exame Como mencionado, a PVJ reflete a pressão no átrio direito, ou pressão venosa central, e o melhor meio de avaliá-la é pelas pulsações na veia jugular interna direita. Ao contrário de opiniões consagradas, um estudo recente reafirmou que a inspeção da veia jugular externa direita é um método acurado de estimar a pressão venosa As veias e as pulsações jugulares são de difícil visualização nas crianças com menos de 12 anos de idade; portanto, a inspeção não é útil nessa faixa etária. Alterações pressóricas consequentes a enchimento, contração e esvaziamento atrial provocam flutuações da PVJ e das ondas visualizadas pelo examinador. A observação atenta dessas flutuações fornece indícios sobre a volemia, a função dos ventrículos direito e esquerdo, a perviedade das valvas tricúspide e pulmonar, as pressões no pericárdio e as arritmias como ritmos juncionais e bloqueios atrioventriculares. A PVJ, por exemplo, diminui quando há perda sanguínea e aumenta na insuficiência cardíaca direita ou esquerda, na hipertensão pulmonar, na estenose tricúspide e no tamponamento ou compressão pericárdica. As veias jugulares internas estão localizadas bem abaixo dos músculos no pescoço e não são visíveis diretamente, portanto, o médico precisa aprender a identificar as pulsações da veia jugular interna ou da veia jugular externa que são transmitidas para a superfície do pescoço. É preciso ter cuidado e não confundir essas pulsações venosas com as pulsações da artéria carótida. Artéria carótida interna Artéria carótida externa Músculo Artéria carótida comum Veia jugular externa jugular interna Veia subclávia Para se estimar o nível da PVJ, é preciso aprender a descobrir o ponto mais elevado de oscilação na veia jugular interna ou, se necessário, o ponto acima do qual a veia jugular externa parece colapsada. Habitualmente, a PVJ é determinada na distância vertical acima do ângulo doesterno, a crista óssea adjacente à segunda costela em que o manúbrio se une ao corpo do esterno. O leitor deve estudar atentamente as ilustrações mostradas a seguir. Seja qual for a posição do paciente, o ângulo do esterno permanece aproximadamente 5 cm acima do átrio direito. Neste exemplo, entretanto, a pressão na veia jugular interna está um pouco aumentada. Na posição A, a cabeceira do leito está elevada ao nível habitual, aproximadamente 30°, mas a PVJ não pode ser aferida porque o menisco (nível de oscilação) está acima da mandíbula e, portanto, não é visível Na posição B, a cabeceira do leito está elevada a 60°. O "topo" da veia jugular interna é facilmente visível, de modo que a distância vertical a partir do ângulo do esterno ou do átrio direito pode ser medida Na posição C, o paciente está em posição ortostática, e mal se veem as veias acima da clavícula, tornando impossível a aferição. Altura da pressão venosa a partir do do esterno 5 cm 5 cm B 60° C 90° A altura da pressão venosa a partir do ângulo do esterno é a mesma nas três posições, mas a capacidade de medir a altura da coluna de sangue venoso (PVJ) difere de acordo com a posição do paciente. A pressão venosa jugular aferida a mais de 4 cm acima do ângulo do esterno ou mais de 9 cm acima do átrio direito é considerada elevada ou anormal. Para ajudá-lo nessa parte do exame cardíaco, as etapas para a avaliação da PVJ são mostradas a seguir. Ao começar sua avaliação, dedique um momento para refletir sobre a volemia do paciente e considere a necessidade de alterar a elevação da cabeceira do leito, ou a mesa de exame do paciente. O ponto de partida habitual para a avaliação da PVJ paciente hipovolêmico pode consiste na elevação da cabeceira do leito do paciente ter de ficar deitado a 0° (zero para 30°. Identifique a veia jugular externa dos dois grau) para que se consiga lados e, em seguida, pesquise as pulsações venosas visualizar as veias do pescoço.jugulares internas, transmitidas desde as regiões Por outro lado, quando a profundas no pescoço até os tecidos moles pressão venosa jugular está aumentada, pode ser sobrejacentes. A PVJ é o ponto de oscilação mais alto, necessária uma elevação de até ou menisco, das pulsações venosas jugulares, em geral 60° ou, até mesmo, de Em evidente nos pacientes euvolêmicos todas essas posições, o ângulo do esterno permanece Em pacientes espera-se que a PVJ comumente cerca de 5 cm esteja baixa, fazendo com que seja preciso abaixar a acima do átrio direito, conforme ilustrado. cabeceira do leito, por vezes até 0°, para perceber melhor o ponto de oscilação Do mesmo modo, em pacientes com sobrecarga de volume ou hipervolêmicos, espera-se que a PVJ esteja alta, fazendo com que seja necessário elevar a cabeceira do leito para observá-la. Etapas para a avaliação da PVJ Deixe 0 paciente confortável. Levante um pouco a cabeça dele com 0 auxílio de um travesseiro, para relaxar os músculos Eleve a cabeceira do leito ou da mesa de exame até cerca de 30°. Vire discretamente a cabeça do paciente, para 0 lado contrário ao que está sendo examinado Utilize iluminação tangencial e examine os dois lados do pescoço. Identifique a jugular externa de cada lado e, em seguida, tente identificar as pulsações venosas jugulares internas Se necessário, eleve ou abaixe a cabeceira do leito até conseguir ver 0 ponto de oscilação, ou menisco, das pulsações venosas jugulares internas, na metade inferior do pescoço Concentre-se na veia jugular interna direita. Pesquise pulsações na incisura supraesternal, entre as inserções do músculo no esterno e na clavícula, ou imediatamente por trás desse músculo. 0 boxe a seguir 0 auxiliará a diferenciar as pulsações jugulares internas das pulsações da artéria carótida Identifique 0 ponto mais alto de pulsação da veia jugular interna. Estenda um objeto ou prancheta horizontalmente a partir desse ponto e uma régua graduada em centímetros, colocada verticalmente a partir do ângulo do esterno, compondo um verdadeiro ângulo reto. Meça a distância vertical em centímetros acima do ângulo do esterno, no qual 0 objeto horizontal cruza a régua, e adicione 4 cm a essa distância: a distância do ângulo do esterno até 0 centro do átrio direito. A soma é a PVJ. As características a seguir ajudam a diferenciar as pulsações jugulares das pulsações da artéria Como diferenciar as pulsações jugulares internas das pulsações carotídeasPulsações jugulares internas Pulsações carotídeas Raramente palpáveis Palpáveis Suaves, bifásicas, de natureza geralmente com duas elevações e dois colapsos Um impulso mais vigoroso, com um único componente externamente dirigido por batimento cardíaco Pulsações eliminadas pela compressão leve sobre a(s) veia(s), logo acima da extremidade Pulsações não eliminadas por essa compressão esternal da clavícula A altura das pulsações muda com a posição do paciente, diminuindo à medida que 0 A altura das pulsações não é alterada pela posição do paciente paciente se torna mais ereto A altura das pulsações geralmente diminui à inspiração A altura das pulsações não é afetada pela inspiração É difícil estabelecer as linhas vertical e horizontal aumento da pressão venosa efetivas para a medida da PVJ, a exemplo do que ocorre jugular apresenta correlação quando se tem de pendurar um quadro sem nenhuma elevada com insuficiência cardíaca direita e esquerda, inclinação e se está próximo demais dele. Coloque a régua tanto a forma aguda como a no ângulo do esterno e alinhe-a com algum objeto na sala crônica. 16,83-86 Isso também que esteja em posição sabidamente vertical. Em seguida, ocorre na estenose tricúspide, posicione um cartão ou objeto retangular de modo a formar na hipertensão pulmonar um ângulo reto com a régua. Esse objeto representa sua crônica, na obstrução da veia cava superior e doença linha horizontal. Movimente-o para cima ou para baixo pericárdica, como ainda mantendo a posição horizontal deixando sua borda tamponamento e pericardite inferior repousar sobre o topo das pulsações jugulares. constritiva. 87-90 Leia a distância vertical registrada na régua. Arredonde a leitura para o centímetro mais próximo. Nos pacientes com doença pulmonar obstrutiva, a pressão venosa parece elevada apenas na expiração; as veias colabam durante a inspiração. Esse achado não indica insuficiência cardíaca. A pressão venosa medida com mais de 3 cm, ou A elevação da PVJ é 98% possivelmente 4 cm, acima do ângulo do esterno, ou a mais específica de aumento dade 8 ou 9 cm de distância total acima do átrio direito, é pressão diastólica final do considerada elevada acima do normal. ventrículo esquerdo e baixa fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Além disso, aumenta o risco de óbito por insuficiência cardíaca. 16,85 Se não for possível verificar as pulsações na veia jugular A distensão unilateral da veia interna, pesquise-as na veia jugular externa. Se não for jugular externa costuma ser observada pulsação, deve-se usar o ponto acima do qual decorrente de tortuosidade ou as veias jugulares externas parecem colapsar. Essa obstrução locais. observação é feita dos dois lados do pescoço. Meça a distância vertical desse ponto até o ângulo do esterno. O ponto mais alto das pulsações venosas pode estar abaixo do nível do ângulo do esterno. Nessas circunstâncias, a pressão venosa não está elevada e raramente precisa ser aferida. Pulsações venosas jugulares. As oscilações na veia jugular interna e, com frequência, na veia jugular externa refletem as pressões variáveis no átrio direito. A inspeção cuidadosa revela que essas oscilações consistem em dois picos rápidos e dois colapsos, descritos adiante. Prática e experiência consideráveis são necessárias para dominar a técnica de avaliação das pulsações venosas jugulares. O iniciante deve se concentrar primeiro na pressão venosa jugular. A primeira elevação, a onda a pré-sistólica, reflete o discreto aumento da pressão atrial que acompanha a contração atrial. Ocorre pouco antes de e antes do pulso carotídeo A queda subsequente, o colapso X, começa com o relaxamento atrial. Continua enquanto o ventrículo direito, que está se contraindo durante a sístole, traciona o assoalho do átrio para baixo. Durante a sístole ventricular, o sangue continua a fluir para o átrio direito a partir das veias cavas A valva tricúspide está fechada, é iniciado o enchimento da câmara e a pressão atrial direita começa a se elevar mais uma vez, produzindo uma segunda elevação, a onda V. Quando a valva tricúspide se abre no início da diástole, o sangue no átrio direito flui passivamente para o ventrículo direito e a pressão atrial direita cai novamente, criando o colapso y Para lembrar-se dessas quatro oscilações de modo muito simplificado, pense na seguinte sequência: contração atrial, relaxamento atrial, enchimento atrial e esvaziamento atrial. A onda a pode ser considerada a contração atrial e a onda o enchimento V enoso. A olho nu, os dois colapsos são os eventos mais notáveis no pulso venoso normal. Dos dois, a depressão abruptado colapso na parte final da diástole é mais proeminente, ocorrendo pouco antes de B. O colapso y ocorre após B, na fase inicial da diástole. Pulsações venosas jugulares onda a onda a onda onda colapso y colapso B. B, Diástole Sistole Diástole ventricular AD AD AD AD onda a colapso onda colapso y Contração Relaxamento atrial Enchimento Esvaziamento atrial, valva com enchimento, venoso, átrio tenso, atrial, valva aberta valva tricúspide fechada valva tricúspide aberta fechada Fonte: National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2005-2006, in Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM et al. Heart disease and stroke statistics - 2011 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2011; 123:e18-e209. Disponível em Acessado em 13 de abril de 2011. Observe a amplitude e a cronologia das PVJ. Para Ondas a proeminentes indicam determinar a cronologia das PVJ, palpe a artéria carótida aumento da resistência à esquerda com seu polegar direito ou ausculte o coração ao contração atrial direita, como mesmo tempo. A onda a precede e o impulso carotídeo, ocorre na estenose tricúspide; também observadas no colapso x pode ser visto como um colapso sistólico, a bloqueio atrioventricular (BAV) onda quase coincide com e o colapso y ocorre de grau, na taquicardia precocemente na diástole. Verifique se existem ondas supraventricular, nos ritmos incomumente proeminentes ou desaparecimento de alguma juncionais, na hipertensão onda. pulmonar e na estenose pulmonar. As ondas a desaparecem na fibrilação atrial. Ondas V grandes ocorrem naregurgitação tricúspide e na pericardite constritiva. PULSO CAROTÍDEO Avalie o pulso carotídeo, após aferir a PVJ. O pulso Veja dados sobre ritmos carotídeo fornece informações valiosas sobre a função irregulares no Quadro 9.1, cardíaca, sendo particularmente útil para detectar estenose Frequências e ritmos cardíacos ou insuficiência da valva aórtica. Utilize o tempo que for selecionados, e no Quadro 9.2, Ritmos irregulares necessário para avaliar as características do impulso selecionados. ascendente carotídeo, sua amplitude e contorno, bem como a existência ou não de frêmitos ou ruídos associados. Para avaliar a amplitude e contorno, o paciente deve Uma artéria carótida tortuosa e estar em decúbito dorsal com a cabeceira do leito elevada acotovelada pode resultar em a aproximadamente 30°. Ao tentar palpar a artéria carótida, abaulamento pulsátil unilateral. faça primeiro uma inspeção do pescoço, pesquisando as pulsações carotídeas. Elas podem ser visíveis na região imediatamente medial aos músculos Em seguida, coloque seus dedos indicador e médio (ou polegar esquerdo) sobre a artéria carótida direita no terço inferior do pescoço, pressione para trás e verifique se há pulsações. As causas de redução das pulsações incluem diminuição do volume de ejeção e fatores arteriais localizados, como estreitamento ou oclusão por aterosclerose. Comprima a parte interna da borda medial do músculo A compressão do seio carotídeo bem relaxado, aproximadamente no pode provocar queda reflexa da nível da cartilagem cricóidea. Evite comprimir o seio frequência de pulso ou da carotídeo, situado na altura da cartilagem tireóidea. Utilize pressão arterial. seus dedos ou o polegar direitos para examinar a artéria carótida esquerda. Nunca comprima simultaneamente as duas artérias carótidas, pois isso pode reduzir o fluxo sanguíneo para o cérebro, e induzir síncope.Aumente a pressão, de maneira gradual, até perceber a Veja o Quadro 9.3, pulsação máxima; em seguida, reduza vagarosamente a Anormalidades dos pulsos compressão, até perceber melhor a pressão e o contorno da arteriais e das ondas de artéria. Tente avaliar: pressão. A amplitude do pulso, que tem razoável correlação com Pulso pequeno, filiforme ou a pressão diferencial fraco é encontrado quando háchoque cardiogênico; pulso célere é encontrado quando aórtica (veja Quadro 9.3). O contorno da onda de pulso, que corresponde à Retardo do impulso ascendente velocidade de ascensão/elevação do pulso, à duração de carotídeo ocorre quando seu pico e à velocidade de sua descida/colapso. O háestenose aórtica. impulso ascendente normal é vigoroso porém uniforme, rápido e ocorre logo depois de B. O pico é uniforme, arredondado e aproximadamente mesossistólico. O impulso descendente não é tão abrupto quanto o ascendente Eventuais variações de amplitude, seja entre os Pulso alternante e pulso batimentos ou acompanhando a respiração bigeminado variam de um batimento para outro; o pulso paradoxal varia com a respiração (veja adiante). A cronologia do impulso ascendente carotídeo em relação a e Observe que o impulso ascendente carotídeo normal segue e precede Essa correlação é muito útil para a identificação correta de e B, especialmente quando a frequência cardíaca aumenta, e a duração da diástole, normalmente mais curta que a sístole, está reduzida e se aproxima da duração da sístole. Pulso alternante. No pulso alternante, o ritmo do pulso A alternância de sons de permanece regular, mas a força do pulso arterial varia em Korotkoff fortes e fracos ou decorrência da alternância de contrações ventriculares uma duplicação súbita da frequência cardíaca enquanto a fortes e fracas. Esse tipo de pulso quase sempre indica pressão no esfigmomanômetro insuficiência cardíaca esquerda grave e, em geral, é mais cai indica pulso alternante bem percebido pela aplicação de pressão leve nas artérias (veja o Quadro 9.3). radiais ou femorais. Use o paraconfirmar seu achado. Após elevar a pressão no A colocação do paciente na esfigmomanômetro, abaixe-a lentamente até o nível posição ortostática acentua esse achado. sistólico. Os sons de Korotkoff iniciais são os batimentos fortes. À medida que cair a pressão no esfigmomanômetro, serão auscultados os sons mais suaves dos batimentos fracos alternantes. Pulso paradoxal. Consiste em queda maior que o normal da o nível identificado ao pressão arterial sistólica durante a inspiração. Se a auscultar pela primeira vez os amplitude do pulso variar com a respiração ou houver a sons de Korotkoff é a pressão arterial sistólica mais alta suspeita de tamponamento pericárdico (por causa de durante o ciclo respiratório. o aumento da pressão venosa jugular, pulso rápido e nível identificado quando se diminuído e dispneia, por exemplo), deve-se usar o auscultam os sons durante para pesquisar pulso paradoxal. todo o ciclo é a pressão arterial sistólica mais baixa. Uma Enquanto o paciente respira tranquilamente, abaixe a diferença entre esses níveis pressão no até o nível sistólico. superior a 10 mmHg indica Observe o nível pressórico no qual os primeiros sons são pulso paradoxal e sugere auscultados. A seguir, abaixe a pressão muito lentamente tamponamento pericárdico, até os sons serem auscultados durante todo o ciclo possível pericardite constritiva, porém mais comumente doença respiratório. Mais uma vez anote o nível pressórico. A pulmonar obstrutiva (veja diferença entre esses dois níveis é normalmente inferior a 3 Quadro 9.3). ou 4 mmHg. Frêmitos e ruídos. Durante a palpação das artérias carótidas, às vezes são detectadas vibrações semelhantes a zumbido, ou frêmito, percebidas como a garganta de um gato ronronando. Durante o exame dos vasos do pescoço, sobretudo se for Embora os ruídos sejam palpado um frêmito, devem-se auscultar as duas artérias habitualmente causados por carótidas à procura de um ruído, semelhante a um sopro, estreitamento aterosclerótico que é consequente ao fluxo sanguíneo arterial turbulento. da artéria carótida interna, também podem ser oriundos de Pede-se ao paciente que prenda a respiração durante alguns uma artéria carótida tortuosa segundos, depois ausculta-se com o diafragma do com turbulência intraluminal, que geralmente detecta os sons mais agudos de doença da artéria carótida dos ruídos arteriais melhor que a É preciso externa, de estenose aórtica, da hipervascularidade do lembrar que estenoses mais significativas podem não hipertireoidismo e de provocar ruídos ou provocar menos ruído, e, nesse caso, compressão externa na será melhor usar a campânula. Posicione o diafragma síndrome do desfiladeiro próximo à extremidade superior da cartilagem tireóidea, torácico. abaixo do ângulo da mandíbula (a área em que a artéria carótida comum se bifurca na artéria carótida interna). É menos provável que um ruído nessa localização seja confundido com um sopro transmitido do coração ou com ruídos das artérias vertebrais ou subclávias.Pesquise ruídos arteriais em pacientes mais velhos e quando existir a suspeita de doença vascular cerebral. A prevalência de ruídos carotídeos assintomáticos aumenta com a idade, chegando a 8% em pessoas com 75 anos de idade ou mais. A sensibilidade e a especificidade dos ruídos carotídeos variam muito, aproximadamente 30 e 90%, mas o risco associado de AIT, acidente vascular cerebral e DAC duplica na maioria dos estudos. 92-94 Visto que a existência de um ruído não se correlaciona com o grau de estenose subjacente, é necessária investigação Artéria braquial. Quando o paciente apresenta obstrução, tortuosidade ou frêmito carotídeo, o pulso pode ser avaliado na artéria braquial, aplicando as técnicas descritas anteriormente para determinar amplitude e contorno. Utilize os dedos indicador e médio, ou o polegar da mão oposta. Envolva com sua mão a parte inferior do cotovelo do paciente e palpe o pulso na região imediatamente medial ao tendão bicipital. O paciente deve permanecer com o cotovelo esticado e a palma da mão voltada para cima. Com sua mão livre, pode ser necessário flexionar o cotovelo em graus variáveis para obter um bom relaxamento muscular. CORAÇÃO Posicionamento do paciente. O paciente deve permanecer em dorsal, na maior parte do exame cardíaco, com a parte superior do corpo erguida aproximadamente 30° pela elevação dacabeceira do leito ou da maca de exame. Para aproximar o ápice ventricular da parede torácica, para melhor avaliar o ictus cordis, vira-se paciente para lado esquerdo, a chamada posição de lateral esquerdo. Para aproximar o fluxo do trato de saída do ventrículo esquerdo e, assim, melhor auscultar uma insuficiência aórtica, o paciente é colocado sentado, inclinado para frente e expirando. O examinador deve ficar de pé, à esquerda do paciente. O boxe a seguir resume as posições do paciente e a sequência sugerida para o exame. Sequência do exame cardíaco Posição do paciente Exame Achados acentuados Inspecione e palpe 0 precórdio: os segundos espaços intercostais direito e Em decúbito dorsal, com a cabeceira do leito elevada a esquerdo; 0 ventrículo direito e 0 ventrículo esquerdo, incluindo 0 impulso 30° apical (diâmetro, localização, amplitude, duração). Ruídos extras de tom/timbre grave, como B3, Palpe 0 impulso apica se ele não tiver sido detectado anteriormente. Decúbito lateral esquerdo estalido de abertura e ruflar diastólico da Ausculte no ápice com a campânula do estenose mitral. Em decúbito dorsal, com a cabeceira do leito elevada a Ausculte no espaço intercostal direito e esquerdo, ao longo da borda 30° esternal, através do ápice com 0 diafragma. Sentado, inclinado para a frente, após expirar Ausculte ao longo da borda esternal direita à procura de sons e sopros de Sopro diastólico suave, em decrescendo, com plenamente valva tricúspide com a campânula. timbre/tom mais agudo da insuficiência Localização e cronologia dos achados cardíacos. Identifique tanto a localização anatômica de sons e ruídos cardíacos como sua cronologia no ciclo cardíaco. Durante o exame cardíaco, lembre-se de correlacionar seus achados com a PVJ e o pulso carotídeo do paciente. Observe a localização anatômica das bulhas auscultadas no que se refere a espaços intercostais e sua distância às linhas medioesternal, hemiclavicular ou axilar. A linha medioesternal constitui o ponto zero mais confiável para a medida, mas alguns médicos acreditam que a linha hemiclavicular seja melhor no caso de pacientes de tamanhos e dimensões diferentes Identifique o momento de ocorrência dos impulsos ou das bulhas em relação ao ciclo cardíaco. A determinação da sequência temporal das bulhas muitas vezes é possível simplesmente pela ausculta. Na maioria das pessoas com frequência cardíaca normal ou lenta, é fácil identificar o par de bulhas cardíacas que assinala a sístole ou a diástole. é a primeira dessas bulhas, é a segunda. Um intervalo diastólico relativamente longo separa esse par de bulhas do seguinte.Sistole Diástole A intensidade relativa dessas bulhas também é útil. B costuma ser mais hiperfonética que B no ápice, enquanto costuma ser mais hiperfonética do que na base. Até mesmo médicos experientes ficam por vezes em dúvida quanto ao momento de ocorrência dos sons cardíacos, principalmente quando se deparam com bulhas e sopros extras. Nesses casos, é válido "acompanhar" os ruídos. Volte para um ponto no tórax em geral, a base -, em que foi mais fácil identificar e B. Grave bem o ritmo em sua mente. Avance, então, lenta e gradativamente o pelo tórax abaixo, até auscultar o novo som. Algumas vezes, a ausculta não é suficiente. As Por exemplo, é hipofonética intensidades de e B, por exemplo, podem estar no bloqueio atrioventricular alteradas ou, quando a frequência cardíaca está acelerada, (BAV) de 1° grau, e é a diástole encurta-se e as durações da sístole e da diástole hipofonética na estenose aórtica. podem ficar indistinguíveis. A palpação da artéria carótida durante a ausculta é muito útil na determinação do momento de ocorrência da bulha ou do sopro. Como o impulso ascendente carotídeo sempre ocorre na sístole, imediatamente após as bulhas ou sopros que coincidam com ele são sistólicos; as bulhas ou sopros que ocorrem depois do impulso ascendente carotídeo são diastólicos. Inspeção e palpação Visão geral. A inspeção cuidadosa da região anterior do Veja, no Quadro 9.4, como tórax pode revelar a localização do ictus cordis (impulso caracterizar ictus cordis apical ou ponto de impulso máximo PIM) ou, com menor (vigoroso, prolongado ou difuso). frequência, os movimentos ventriculares correspondentes a ou B4 nas câmaras esquerdas. A iluminação tangencial através da parede torácica, sobre o ápice cardíaco, torna esses movimentos mais visíveis. Use a palpação para confirmar as características do ictus cordis. É preciso lembrar a anatomia de do coração (veja ilustração adiante). A palpação também é útil para detectar frêmitos, para Em raras ocasiões, o paciente determinar a cronologia de e e os movimentos apresenta dextrocardia, ou ventriculares correspondentes a ou B4. Deve-se começar seja, coração está localizado na cavidade torácica direita pela palpação geral da parede torácica. Nas mulheres, com ictus cordis à direita. Esse mantenha sempre uma parte do tórax coberta enquanto é tipo de anomalia é observadofeito o exame da outra parte, levante delicadamente a mama em transposições congênitas ou peça à paciente ajuda para fazê-lo. geneticamente transmitidas. Deve-se usar a percussão para ajudar a localizar a borda Pesquise levantamentos paraesternais ou frêmito, cardíaca, o fígado e o usando a palma da mão e/ou as polpas digitais. estômago. No situs inversus Mantenha-as em posição plana ou oblíqua em relação à completo, o coração, o pulmão superfície corporal. Levantamentos paraesternais são trilobado, o estômago e o baço impulsos persistentes geralmente produzidos por estão à direita, e o fígado e a vesícula biliar estão à esquerda. aumento dos átrios ou ventrículos e, ocasionalmente, por aneurismas ventriculares. Se existir um levantamento paraesternal, o impulso levanta ritmicamente os dedos do examinador Pesquise frêmitos mediante a compressão com a palma A existência de frêmito da mão aplicada firmemente sobre a superfície torácica. modifica a gradação do sopro, É percebida uma vibração ou um zumbido consequente a como é descrito na página 378. turbulência vascular dos sopros cardíacos. Se houver frêmito, ausculte a área à procura de sopros. Os frêmitos são palpados mais facilmente com o paciente na posição que acentua o sopro, como inclinação do tronco para a frente para aumentar a detecção de insuficiência aórtica Para palpar B e B2 apoie a mão direita, exercendo A palpação bem-sucedida é pressão firme, na parede torácica. Use os dedos menos provável em pacientes indicador e médio esquerdos para palpar a artéria com parede torácica espessada ou aumento do diâmetro carótida no terço inferior do pescoço. Identifique B, que anteroposterior. precede o impulso ascendente carotídeo, e B, que ocorre pouco depois do impulso ascendente carotídeo. Isso exige alguma prática por causa da rápida ascensão e queda do impulso carotídeo, mas com o tempo é possível detectar e pela palpação, assim como pela ausculta. Para palpar B3 e B4, aplique pressão mais leve no ápice cardíaco à procura de quaisquer movimentos extras