Questões medicina

Prévia do material em texto

i. Sorologia para hepatite B (1ª consulta, 3º trimestre e no momento da
internação para parto ou abortamento);
j. Teste de tolerância oral à glicose (entre 24 e 28 semanas).
Embora o Ministério da Saúde não recomende, a maioria dos autores inclui na
rotina de pré-natal o rastreio para Streptococcus do grupo B através do swab
vaginal e anal entre 35 e 37 semanas.
Apesar de ser um exame bastante corriqueiro, o Ministério da Saúde não
considera obrigatória a realização de ultrassonografias durante a gestação.
Porém, sempre que possível, nas gestações de risco habitual, devem ser realizados
exames seguindo o cronograma a seguir:
a. USG transvaginal entre 7 e 12 semanas para datação da gravidez;
b. USG morfológica do 1º trimestre, entre 11 e 14 semanas;
c. USG morfológica do 2º trimestre com Doppler das artérias uterinas e
cervicometria, entre 20 e 24 semanas;
d. USG obstétrica entre 34 e 36 semanas para avaliação do crescimento
fetal, líquido amniótico e placenta.
Calendário de vacinação da gestante:
a. Hepatite B: se não estiver vacinada, ou tiver situação vacinal
desconhecida ou anti-Hbs 10 UI/ml.
b. dT/dTpa: Se não estiver vacinada ou houver situação vacinal
desconhecida, realizar 3 doses: a primeira (dT) quando identificada a
necessidade, a segunda (dT) após 30 a 60 dias da primeira dose, e a terceira
(dTpa), 30 a 60 dias após a segunda dose. Se o esquema estiver incompleto,
completar conforme doses faltantes, sendo pelo menos uma dose de dTpa. Se
o esquema estiver completo (3 doses ou mais), realizar 1 dose de dTpa a partir
da 20ª semana (mas preferencialmente entre 27 e 36 semanas),
independentemente de já ter sido realizada em outra gravidez e do intervalo
entre as gestações.
c. Influenza: 1 dose anual em qualquer idade gestacional.
Vacinas que podem ser consideradas na gestação conforme situação clínica:
raiva, se houver acidente com animal contaminado ou possivelmente
contaminado; febre amarela quando os benefícios superam os riscos (em
situações de surto ou em caso de viagens inevitáveis para regiões endêmicas).
Vacinas contraindicadas na gestação são as de vírus vivos atenuados: rubéola,
sarampo, caxumba.
2.3 O parto
Estática fetal:
a. Situação: relação entre o maior eixo fetal e o maior eixo uterino
(longitudinal, transversal ou oblíqua);
b. Posição: relação do dorso fetal com os pontos de referência do abdome
materno (direita ou esquerda, anterior ou posterior);
c. Apresentação: relação entre o polo fetal e o estreio superior da pelve
(cefálica, pélvica ou córmica);
d. Atitude: relação das diversas partes fetais entre si (flexão ou deflexão);
e. Variedade de posição: relação dos pontos de referência fetais com os
pontos de referência da pelve materna (púbis-ANTERIOR ou sacro-POSTERIOR
ou espinhas isquiáticas-TRANSVERSA, ambas DIREITA ou ESQUERDA).
Na apresentação cefálica fletida, o ponto de referência fetal é a fontanela
posterior ou lambdoide (OCCÍPITO). Na apresentação cefálica defletida de 1º grau,
também chamada apresentação de bregma, o ponto de referência é a fontanela
anterior ou bregmática, enquanto na defletida de 2º grau (apresentação de fronte) é
a glabela e na defletida de 3º grau, o mento (apresentação de face).
Assim, nas apresentações cefálicas fletidas (90% dos casos), podemos classificar
a variedade de posição em: occípito-púbica (OP), occípito direita anterior (ODA),
occípito direita transversa (ODT), occípito direita posterior (ODP), occípito-sacra
(OS), occípito esquerda posterior (OEP), occípito esquerda transversa (OET),
occípito esquerda anterior (OEA).
O mecanismo do parto cefálico fletido ocorre com uma sequência eventos, a
saber:
a. Insinuação (passagem do maior diâmetro da apresentação pelo estreito
superior): nesse momento, o feto realiza, habitualmente, o movimento de
flexão para possibilitar a diminuição dos diâmetros da apresentação;
b. Descida (continuação da insinuação, pelo qual a cabeça penetra e enche
a escavação): o movimento acessório deste tempo é a rotação interna da
apresentação fetal, permitindo a penetração das espáduas no estreito superior
da bacia;
c. Desprendimento do pólo cefálico: o movimento acessório é a deflexão;
d. Desprendimento das espáduas: ocorre após ou em concomitância à
restituição ou rotação externa do pólo cefálico.
 
Didaticamente, o parto pode ser ainda dividido em quatro períodos clínicos:
a. Dilatação: desde a presença de contrações uterinas rítmicas e intensas o
suficiente para dilatar e apagar o colo uterino até a sua dilatação máxima (10
cm);
b. Expulsão: começa quando a dilatação do colo se completa e termina com
a expulsão fetal;
c. Dequitação: saída da placenta e membranas fetais;
d. Primeira hora pós parto: período de vigilância materna devido ao maior
risco de hemorragias.
A OMS recomenda o manejo ativo do terceiro período, o qual se associa a
menores perdas sanguíneas e menor risco de hemorragia puerperal. Isto inclui:
administração profilática e rotineira de ocitocina 10 UI, intramuscular,
imediatamente após a expulsão fetal; clampeamento tardio do cordão umbilical,
seguido de tração controlada do cordão e massagem uterina.
 
2.4 Sangramentos do 1º trimestre
2.4.1 Abortamento
Definição: interrupção da gestação antes de 20/22 semanas ou com feto
pesando menos de 500 g.
Pode ser classificado em precoce, quando ocorre antes de 12 semanas, ou
tardio, após essa idade gestacional. E é considerado habitual ou recorrente
quando há história de três ou mais abortamentos consecutivos.
Principais causas:
a. Anormalidades cromossômicas: causa mais comum de abortamento (50 a
80% dos abortamentos espontâneos), sendo as aneuploidias a anormalidade
mais comum, principalmente a trissomia do 16.
b. Desordens anatômicas: além das malformações uterinas (útero bicorno,
didelfo ou septado), destaca-se aqui a incompetência istmocervical, principal
causa de abortamentos tardios, que se caracteriza por perdas indolores, com
protusão ou rotura da bolsa amniótica e feto vivo. O tratamento de escolha é a
cerclagem do colo uterino pelo técnica de McDonald.
c. Doenças endócrinas: a insuficiência lútea é uma importante causa de
abortamento precoce, que ocorre por produção insuficiente de progesterona
pelo corpo lúteo, levando a um desenvolvimento inadequado do endométrio e
comprometendo sua receptividade ao embrião. O tratamento, nesse caso, é o
uso de progesterona vaginal micronizada (200 mcg/noite). Além desse
diagnóstico, destaca-se nesse grupo as tireoidopatias, o diabetes mellitus e a
síndrome dos ovários policísticos.
d. Distúrbios imunológicos: o protótipo desse grupo é a Síndrome do
Anticorpo Antifosfolípide (SAF), importante causa de abortamentos de repetição.
Seu diagnóstico se dá por 1 critério clínico (um ou mais episódios de trombose
arterial, venosa ou de pequenos vasos OU uma ou mais mortes uterinas fetais
após 10 semanas OU três ou mais abortamentos espontâneos antes de 10
semanas OU um ou mais partos prematuros com menos de 34 semanas em
decorrência de pré-eclâmpsia, eclâmpsia ou insuficiência placentária) + 1
critério laboratorial (anticoagulante lúpico positivo OU anticardiolipina IgG ou
IgM em altos títulos OU anti beta 2 glicoproteína 1 IgG ou IgM em altos títulos
– ambos repetidos e confirmados em intervalo mínimo de 12 semanas). O
tratamento consiste no uso de AAS e enoxaparina durante toda a gestação.
Apresentações clínicas:
a. Ameaça de abortamento: sangramento vaginal discreto, colo fechado, beta-
hCG positivo e BCF presentes à ultrassonografia.
b. Abortamento retido: sem sangramento, colo fechado, beta negativo ou
decrescente e BCF ausente à ultrassonografia.
c. Abortamento incompleto: sangramento vaginal e dor abdominal
variáveis, OI fechado ou aberto (em curso), Beta-hCG negativo ou decrescente e
USG mostrando restos ovulares.
d. Abortamento completo: sem sangramento, OI fechado, beta-hCG negativo,útero vazio à USG.
e. Abortamento inevitável: sangramento e dor abdominal variáveis, colo
aberto, beta-hCG positivo, BCF presente à USG.
f. Abortamento infectado: quadro variável, com presença de febre, odor
vaginal fétido ou outros sinais infecciosos.
Diagnóstico: clínica + beta-hcg + ultrassonografia transvaginal (exceto se BCF
presente, útero vazio ou eco endometrial 12 semanas). Medicações
como ocitocina endovenosa ou misoprostol via vaginal podem ser utilizadas para
estimular a expulsão do feto antes do esvaziamento uterino. E não devemos
esquecer que gestantes Rh negativo devem receber imunoglobulina anti-Rh 300 mcg,
intramuscular, em dose única, para profilaxia de isoimunização.
Interrupção legal da gestação no Brasil:
a. Situações de risco para a gestante (abortamento terapêutico): deve haver
anuência por escrita de dois médicos.
b. Gravidez decorrente de violência sexual (antes de 20 semanas): não é
necessário apresentar boletim de ocorrência; apenas o relato da gestante e
o desejo de interromper a gestação expresso por termo de consentimento
(assinado pela gestante ou seu representante legal) são suficientes. Porém, o
médico, por crenças pessoais, pode se negar a realizar o procedimento desde
que haja outro profissional habilitado para fazê-lo.
c. Casos de anencefalia: também deve haver termo de consentimento
assinado pela gestante ou seu representante legal.
2.4.2 Gravidez Ectópica
Definição: Implantação do blastocisto fora da cavidade uterina.
Locais mais frequentes: trompas (95 a 98%) – principalmente nas regiões
ístmica e ampular; ovários, peritônio, cérvice e ligamento largo.
Fatores de Risco:
a. Cirurgia tubária anterior;
b. Gravidez ectópica anterior;
c. Falha do DIU;
d. DIP e salpingite;
e. Endometriose;
f. Alterações anatômicas da trompa;
g. Gravidez fruto de reprodução assistida.
Tríade clássica: atraso menstrual + dor abdominal + sangramento vaginal.
Se gravidez ectópica rota: dor intensa e aguda na fossa ilíaca ou hipogástrio,
com irritação peritoneal e, muitas vezes, choque hipovolêmico. Pode ocorrer dor
no ombro devido à irritação do nervo frênico (sinal de Laffon). Ao exame físico,
pode haver sangramento vaginal variável, além de abaulamento e dor à palpação
do fundo de saco de Douglas (sinal de Proust).
Diagnóstico: clínica + beta-hCG quantitativo + USG transvaginal (com valores de
beta-hCG acima de 1500 mUI/mL deve-se obrigatoriamente visualizar o saco
gestacional. Se o útero estiver vazio, suspeita-se de gestação ectópica).
Tratamento:
a. Expectante: se houver estabilidade hemodinâmica, beta-hCG