[FM2S] Apostila - Diagrama de Ishikawa

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Ferramentas da Qualidade:
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
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O que vamos ver no curso?
 O que é o Diagrama de Ishikawa;
 Quando usar o Diagrama de Ishikawa;
 Passo a passo para elaborar o Diagrama 
de Ishikawa;
 Como criar Diagramas de Ishikawa nos 
softwares Excel e Minitab;
 Exercícios e casos reais de aplicação do 
Diagrama de Ishikawa.
Bem-vindo ao curso de Diagrama de Ishikawa!
Neste curso você irá aprender esta que é umas das 7 ferramentas da qualidade ao lado 
do Fluxograma, do Gráfico de Pareto, do Histograma, da Folha de Verificação, do Gráfico 
de Controle e do Diagrama de Dispersão.
O curso está estruturado de forma que você entenda o que é o Diagrama de Ishikawa, 
como ele pode ser utilizado, qual o passo a passo para elaborá-lo, como você pode 
utilizar os softwares Excel e Minitab para criar versões digitais, além de exercícios e 
casos reais de aplicação.
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O diagrama
de Ishikawa
3
Surgimento do Diagrama de Ishikawa
 Kaoru Ishikawa (1915-1989);
 Químico -> Universidade de Tóquio;
 JUSE (Japanese Union Scientists and Engineers);
 Ampla participação na qualidade;
 Qualidade ao longo do ciclo de vida do produto;
 Controle da qualidade para gerentes e executivos;
 Ampliação dos conceitos de gestão americanos;
 Causa e efeito: ferramenta para não especialistas.
O nome Diagrama de Ishikawa é utilizado em homenagem ao seu criador Kaoru
Ishikawa, japonês que viveu entre 1915 e 1989. Ele graduou-se em Química pela 
Universidade de Tóquio em 1939, instituição onde lecionou posteriormente na 
área de Engenharia. Em 1949, Ishikawa se juntou ao grupo de pesquisa de 
controle de qualidade da Japanese Union of Scientists and Engineers (JUSE). Teve 
papel chave no desenvolvimento de uma estratégia especificamente japonesa da 
qualidade: a ampla participação. A qualidade não existe somente de cima para 
baixo dentro da organização, mas começa e termina igualmente no ciclo de vida 
de produto. No final dos anos 50 e no início dos anos 60, Ishikawa desenvolveu 
cursos de controle da qualidade para executivos e gerentes. Ele traduziu, 
integrou e ampliou os conceitos de gestão americanos de W. Edwards Deming e 
Joseph M. Juran para o sistema japonês. Em 1943, veio o Diagrama de Causa-e-
Efeito: uma ferramenta poderosa que pode ser usada facilmente por não-
especialistas para analisar e resolver problemas. 
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O que é o Diagrama de Ishikawa
É uma ferramenta da qualidade 
utilizada para representar a relação 
entre um efeito (oportunidade de 
melhoria, defeitos, eventos 
inesperados, reclamações de clientes, 
etc) e suas possíveis causas.
Esta técnica é utilizada para 
descobrir, organizar e resumir 
conhecimento de um grupo a respeito 
das possíveis causas que contribuem 
para um determinado efeito.
É um diagrama que serve de guia para que uma equipe analise um efeito a fim de 
entender quais são suas causas. Esses efeitos podem ser, por exemplo, defeitos 
em um processo, eventos inesperados e oportunidades de melhoria. 
Você pode encontrá-lo com diversos nomes: 
• Diagrama de Causa e Efeito; 
• Gráfico de Ishikawa;
• Diagrama 6M;
• Diagrama Espinha de Peixe.
Ele é muito bom, porque organiza o raciocínio e estrutura as causas potenciais de 
determinado problema ou oportunidade de melhoria que necessite de resposta de 
forma gráfica e sintética para melhor visualização. 
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Quando usar o Diagrama de Ishikawa
 Analisar defeitos e insatisfações do 
cliente, buscando suas causas;
 Fornecer uma metodologia inicial para 
análise de um fenômeno, defeito ou 
oportunidade de melhoria;
 Guiar o brainstorming para entendimento 
de um problema;
 Identificar possíveis ações para se resolver 
um problema ou eliminar um evento 
negativo;
 Analisar criticamente o processo na fase 
Analyze do roteiro DMAIC em Projetos de 
Melhoria.
Você pode utilizar o Diagrama para:
• Analisar defeitos e insatisfações do cliente, buscando suas causas: o cliente 
reclamou de algum problema ou defeito num produto ou serviço adquirido 
por ele;
• Fornecer uma metodologia inicial para análise de um fenômeno, defeito ou 
oportunidade de melhoria: é uma primeira abordagem para entender algum 
efeito de forma qualitativa;
• Guiar o brainstorming para entendimento de um problema: as discussões são 
direcionadas para um determinado efeito, não se tornam reuniões vazias;
• Identificar possíveis ações para se resolver um problema ou eliminar um 
evento negativo: gerar ideias e propor planos de ação, não ficar apenas na 
teoria;
• Analisar criticamente o processo na fase Analyze do roteiro DMAIC em 
Projetos de Melhoria: nos cursos de lean seis sigma que seguem o roteiro 
DMAIC, como os oferecidos pela FM2S, o Diagrama de Ishikawa é utilizado na 
fase Analyze. No Define são fixados os objetivos do projeto de melhoria, no 
Measure são feitas a coleta e a análise dos dados para compreender como 
está o comportamento atual do processo em questão. Na fase Analyze o 
Diagrama de Causa e Efeito é uma das ferramentas de análise crítica do 
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processo. As principais saídas são planos de ação para desenvolvimento de 
mudanças que ocorrerão no Improve e serão monitoradas no Control.
6
Como elaborar o 
Diagrama de Ishikawa
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A utilização do Diagrama de Ishikawa é dividida em 5 fases:
Defina o seu efeito: é a fase em que é definido o defeito e seu contexto através 
da coleta de informação. A saída será o preenchimento do efeito no diagrama 
(preencher efeito);
Defina a metodologia de início da discussão: definir como o efeito será 
abordado. O facilitador deve chegar com as causas definidas para evitar debates 
desnecessários. A saída é o preenchimento da causa no diagrama (preencher 
causa);
Colete as subcausas prováveis: é a fase de geração de subcausas através do 
brainstorming. Quanto mais subcausas prováveis, mais rica será a proposição de 
ações corretivas (preencher subcausas);
Revise o diagrama: combine subcausas, obtenha dados confiáveis, faça 
experimentos para saber quais causas são prováveis, priorize causas para atacar;
Proponha ações corretivas: aprofunde-se nas causas priorizadas, proponha ações 
corretivas e execute-as.
A definição do efeito
 O efeito pode ser um defeito, 
problema, evento inesperado ou 
oportunidade de melhoria.
 As informações podem ser fruto de:
 Fontes ativas: formulários, grupos focais, 
pesquisas de mercado, etc;
 Fontes reativas: reclamações dos clientes, 
SAC, Reclame Aqui.
O efeito estudado através do diagrama de Ishikawa pode ser um defeito, problema, 
evento inesperado ou oportunidade de melhoria observado em um produto ou serviço.
Esses efeitos podem ser obtidos através de duas fontes de informação:
• Fontes ativas: a empresa busca a informação através de formulários, pesquisas 
de mercado, grupos focais, entre outros;
• Fontes reativas: o cliente traz a informação através do reclame aqui, SAC, 
intermediadores (exemplo delivery de comida por aplicativo – Ifood recebe as 
reclamações e repassa) entre outros serviços de reclamação possíveis.
São os clientes internos e externos que sugerem o efeito. Dizemos que estamos 
utilizando a ferramenta VOC (Voice of Customer) para coletar as informações.
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Metodologia de discussão
Dividir as causas principais em:
 Componentes;
 Processos;
 Afinidades;
 6M (Mão de Obra, Máquina, 
Material, Medida, Meio 
Ambiente e Método);
 4P (Procedimentos, Política, 
Pessoas e Planta).
Depois que o efeito é definido, o responsável por conduzir a equipe a desvendar as 
causas e resolvê-las deve propor as causas antes de reunir a equipe. Isso é feito para que 
o debate não se prolongue e o tempo de todos seja utilizado da melhor maneira 
possível.
Chamamos este responsável de facilitador. Existem algumas opções que facilitam a 
busca por causas por parte do facilitador. Ele pode estruturar as causas de algumas 
formas:
• Componentes: dividir as causas do defeito de um produto ou serviço 
dividindo-os de acordo com seus componentes. Por exemplo, se o efeito é dor 
abdominal, as causas podemestar relacionadas aos órgãos desta região: 
esôfago, estômago, fígado, intestino, apêndice, vesícula, etc;
• Processos: dividir as causas do defeito de um produto ou serviço dividindo-os 
de acordo com seus processos. Por exemplo, se o efeito é um molde industrial 
com defeito, as causas podem estar divididas entre os processos de 
desenvolvimento e fabricação do molde: projeto, planejamento, usinagem, 
bancada, etc;
• Afinidades: dividir as causas do defeito de um produto ou serviço dividindo-os 
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de acordo com seus processos. Por exemplo, se o efeito é maquiagem 
craquelando, as causas podem estar relacionadas ao tipo de maquiagem: gel, 
pó solto, pó compacto, líquido, etc;
• 6M: as causas são divididas em 6 categorias de acordo com as relações que 
tenha com cada uma. É mais utilizado em ambientes industriais:
 Mão de Obra: causas relacionadas as pessoas e suas atitudes;
 Máquina: causas relacionadas ao funcionamento de máquinas e 
equipamentos;
 Material: causas relacionadas com a conformidade dos materiais 
utilizados;
 Medida: causas relacionadas aos indicadores e sistemas de medição;
 Meio Ambiente: causas relacionadas ao local de trabalho;
 Método: causas relacionadas aos procedimentos, normas e práticas do 
trabalho.
• 4P: as causas são divididas em 6 categorias de acordo com as relações que 
tenha com cada uma. É mais utilizado em efeitos da área de gestão:
 Procedimentos: causas relacionadas aos procedimentos e normas de 
trabalho;
 Política: causas relacionadas ao sistema de gestão adotado;
 Pessoas: causas relacionadas às pessoas envolvidas;
 Planta: causas relacionadas ao layout do local.
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Brainstorming
 Explorar a potencialidade criativa de um grupo;
 Diversidade de pensamentos e experiências para gerar soluções 
inovadoras;
 Sugestão de qualquer pensamento ou ideia que vier à mente a 
respeito do tema tratado;
 Reunir o maior número possível de ideias, visões, propostas e 
possibilidades para solucionar problemas e entraves.
 Seguir as 4 regras para um brainstorming bem explorado:
 Críticas são rejeitadas;
 Criatividade é bem-vinda;
 Quantidade é importante;
 Combinação e aperfeiçoamento são 
necessários.
O brainstorming ou tempestade de ideias é uma atividade desenvolvida para explorar a 
potencialidade criativa de um grupo (criatividade em equipe). A técnica propõe que o 
grupo se reúna e utilize a diversidade de pensamentos e experiências para gerar 
soluções inovadoras, sugerindo qualquer pensamento ou ideia que vier à mente a 
respeito do tema tratado. Com isso, espera-se reunir o maior número possível de 
ideias, visões, propostas e possibilidades que levem a um denominador comum e eficaz 
para solucionar problemas e entraves que impedem um projeto de seguir adiante. 
Para cada causa listada pelo facilitador são sugeridas diversas subcausas prováveis. 
Quanto mais ideias, maior a chance de encontrar as subcausas mais prováveis e corrigí-
la. A equipe vai fazendo o brainstorming para cada causa até que esta se esgote e, assim, 
passe para a próxima. Uma dica para isso é perceber a diminuição de interação entre os 
participantes.
Ao propor a equipe um brainstorming é importante que sejam seguidas 4 regras para 
que todas as possíveis causas sejam exploradas:
• Críticas são rejeitadas: toda as ideias são importantes e não devem ser 
julgadas inicialmente;
• Criatividade é bem-vinda: esta regra é utilizada para encorajar os 
participantes a sugerir qualquer ideia que lhe venha à mente, sem 
preconceitos e sem medo que isso o vá avaliar imediatamente. Quando se 
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segue esta regra, cria-se automaticamente um clima de brainstorming 
apropriado. Isso aumenta também o número de ideias geradas;
• Quantidade é importante: quanto mais ideias forem geradas, maior a 
probabilidade de encontrar uma boa ideia. Quantidade gera qualidade;
• Combinação e aperfeiçoamento são necessários: o objetivo desta regra é 
encorajar a geração de ideias adicionais para a construção e reconstrução sobre 
as ideias dos outros.
É muito imp
ortante contar com uma equipe multidisciplinar e que se sinta confortável em 
debater e propor ideias para que as causas de um efeito sejam desvendadas. As 4 
regras devem estar claras para todos os envolvidos. 
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Passo a passo do Diagrama de Ishikawa
Passo 1 Definição do efeito/problema
Passo 2 Definição da metodologia pelo facilitador
Passo 3 Reunião dos envolvidos
Passo 4 Desenho do diagrama
Passo 5 Preenchimento do efeito e das causas no diagrama
Passo 6 Preenchimento das subcausas (brainstorming)
Passo 7 Revisão do diagrama
Passo 8 Finalização do diagrama
Já vimos o preenchimento do efeito, das causas e das subcausas. Agora vamos entender 
a sequência lógica de tudo isso através do passo a passo da elaboração do Diagrama de 
Ishikawa:
1. Definição do efeito/problema: que foi feita pelo responsável através da voz 
do cliente por fontes ativas ou reativas;
2. Definição da metodologia pelo facilitador: sugestão das causas a partir da 
escolha da metodologia de estruturação que achar mais adequada;
3. Reunião dos envolvidos: nem todos os envolvidos precisam ser chamados. 
Opte por pessoas que realmente irão contribuir com as discussões;
4. Desenho do diagrama: o diagrama deve ser desenhado durante a reunião de 
brainstorming em lugar visível para todos;
5. Preenchimento do efeito e das causas no diagrama: o efeito definido no 
passo 1 deve ser colocado na “cabeça” do diagrama e as causas do passo 2 
nas “pontas das espinhas”;
6. Preenchimento das subcausas (brainstorming): preencha as subcausas
conforme for fazendo o brainstorming de cada causa. 
7. Revisão do diagrama: combinar e rever as causas que são realmente 
prováveis. Comprovar com dados é sempre melhor;
8. Finalização do diagrama: definição das ações corretivas e priorização das 
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subcausas atacadas.
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Diagrama de Ishikawa e outras ferramentas
5 Porquês Gráficos de Pareto Relatórios de não conformidade
Como dito anteriormente, além da representação gráfica das possíveis causas o 
Diagrama permite a discussão sobre quais caminhos seguir e o mais importante: 
possibilita o desenvolvimento de planos de ação para melhorar o processo.
Utilizamos outras ferramentas para auxiliar neste processo:
5 Porquês: é uma técnica de análise que parte da premissa que após perguntar 5 
vezes o porque um problema está acontecendo, sempre relacionado a causa 
anterior, será determinada a causa raiz do problema ao invés da fonte de 
problemas. Ao ser utilizado com o Diagrama de Ishikawa permite que as causas 
sejam desdobradas a níveis que possam ser corrigidos de maneira permanente.
Gráfico de Pareto: é um gráfico de barras que ordena as frequências das 
ocorrências, da maior para a menor, permitindo a priorização dos problemas. 
Utilizado em conjunto com o Diagrama de Ishikawa ajuda a determinar quais 
causas devem ser corrigidas prioritariamente. É uma das ferramentas da 
qualidade e também tem um curso da FM2S.
Relatório de Não Conformidades: é uma ferramenta que registra todos os desvios 
ocorridos na produção, nos processos, nos produtos ou serviços de sua empresa. 
Indica onde estão os pontos fracos da empresa, no que se refere à excelência em 
qualidade esperada pelos gestores e pelos clientes. O Diagrama de Ishikawa é 
uma forma de entender os pontos fracos e priorizar ações corretivas.
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Exemplos
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Exemplo 1 - Lavanderia
Uma lavanderia estava recebendo 
muitas reclamações de clientes 
sobre roupas manchadas e botões 
arrancados. Os colaboradores da 
lavanderia se reuniram para fazer 
um brainstorming e identificar as 
causas prováveis para estes 
problemas. Eles chegaram no 
Diagrama de Ishikawa apresentado 
a seguir.
Preste atenção a versatilidade no uso da ferramenta. Neste exemplo o objetivo é 
entender as causas das reclamações dos clientes sobre um determinado problema ou 
efeito numa lavanderia.
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Exemplo 1 - Lavanderia
Note que o efeito é: Roupas manchadas e/ou botões arrancados. Neste caso os 
colaboradoresutilizaram os 6M para auxiliar na busca por prováveis causas destes 
problemas.
A partir deste gráfico serão desenvolvidas ações sobre as subcausas com o objetivo de 
eliminar as roupas manchadas e os botões arrancados do processo e, 
consequentemente, reduzir as reclamações dos clientes da lavanderia.
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Uma equipe de enfermagem de 
uma unidade hospitalar está 
investigando as causas do atraso 
entre uma cirurgia e outra. 
Através de uma reunião com os 
profissionais da área cirúrgica em 
que discutiram diversas 
possibilidades por meio da 
utilização de um brainstorming 
chegaram ao Diagrama de Causa e 
Efeito apresentado no próximo 
slide.
Exemplo 2 – Equipe cirúrgica
Neste exemplo o objetivo é entender as causas dos atrasos entre uma cirurgia e outra 
num ambiente hospitalar.
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Exemplo 2 – Equipe cirúrgica
O efeito deste exemplo é: atraso entre cirurgias. Neste caso as causas utilizadas são 
uma variação do 4P.
A partir daqui, é possível que a equipe decida quais ações podem ser tomadas 
para atuar nas subcausas. Quantos mais dados a equipe tiver sobre os atrasos 
entre cirurgias, mais fácil será determinar quais subcausas necessitam de ações 
corretivas com mais urgência.
Note que o Diagrama de Ishikawa pode ser utilizado para diferentes abordagens 
em diferentes áreas.
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Case
Prevenção de acidentes
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O case a seguir é apresentado ao longo das etapas de utilização do Diagrama de Ishikawa
para resolução de um problema.
Fase 1– Contextualização e definição do efeito
O Supervisor dos serviços de pintura de uma empresa escalou um pintor recém 
contratado e com pouca experiência para pintar uma sala de treinamento recém 
construída. Todas as atividades desenvolvidas por esse profissional até então haviam 
sido realizadas na oficina de pintura, local bem ventilado.
Depois de conduzir o pintor até a sala, o supervisor limitou-se a dizer-lhe que usasse 
o respirador semi-facial, com filtro químico para vapores orgânicos. Como as janelas 
da sala estavam fechadas, depois de algumas horas a concentração de 
contaminantes químicos no ambiente havia aumentado bastante.
Entretido na tarefa e querendo concluir logo o serviço o pintor não percebeu que o 
respirador não estava dando selagem, principalmente por causa da barba rala. 
Intoxicado, começou a passar mal, e foi socorrido pelo supervisor.
A CIPA (Comissão Interna de Prevenção de Acidentes) da empresa investigou o 
acidente com o objetivo de propor soluções de modo que este tipo de acidente não 
volte a ocorrer. Eles utilizaram o Diagrama de Ishikawa como ferramenta de auxílio.
EFEITO:
 Fonte reativa:
 CAT
Na fase 1 é feita a contextualização e definição do efeito.
A CAT (Comunicação de Acidente de Trabalho) é uma fonte reativa, o problema já 
aconteceu e foi relatado.
Neste caso, o efeito estudado é a Intoxicação.
A CIPA (Comissão Interna de Prevenção de Acidentes) investigou esta situação para 
entender as causas deste acidente de trabalho e propor ações preventivas.
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Fase 2 – Metodologia de discussão
METODOLOGIA PARA CAUSAS:
 Agentes responsáveis: 
 Características pessoais;
 Ambiente de trabalho;
 Agentes materiais;
 Organização.
CAUSA
CAUSA CAUSA
CAUSA
CAUSA
Na fase 2, o membro da CIPA responsável por conduzir este caso propôs a metodologia 
de discussão.
Ele investigou o acidente de modo que as causas fossem atribuídas às ações de 4 
diferentes agentes:
• Características pessoais;
• Ambiente de trabalho;
• Agentes materiais;
• Organização.
Note que trata-se de uma variação do tradicional 4P.
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Fase 3 – Coleta de subcausas
Na fase 3, de coleta de dados, o brainstorming feito entre os membros da CIPA gerou um 
Diagrama de Ishikawa dividido nas 4 categorias definidas na fase 2.
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Fase 4 – Revisão do Diagrama
1
2
3
4
Na fase 4 as subcausas levantadas na fase 3 foram revisadas. As ideias similares foram 
combinadas e as pouco prováveis foram descartadas.
Nesta empresa, a CIPA utiliza uma FSP (Folha de Solução de Problemas). É um 
documento semelhante ao RNC (Relatório de Não Conformidades). Ele contém 4 partes:
1. Contextualização: descrição do problema a ser solucionado e identificação dos 
membros da equipe envolvida na solução deste problema;
2. Brainstorming: lista das ideias sugeridas pelos membros da equipe sobre as 
prováveis causas do problema;
3. Diagrama de Causa e Efeito: Diagrama de Ishikawa com as causas mais prováveis 
daquelas listas na parte 2. Este diagrama é a saída da fase 4 deste estudo de caso;
4. 5 Porquês e Planos de Ação: são desdobradas em mais níveis as 3 subcausas mais 
prováveis com o auxílio da técnica dos 5 porquês e são propostos planos de ação 
com seus respectivos responsáveis.
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Causas de acidente Frequência Porcentagem Porcentagem acumulada
Negligência instrução 15 36% 36%
Falta de EPI 12 29% 64%
Materiais perigosos 8 19% 83%
Cansaço 3 7% 90%
Escorregão 2 5% 95%
Altura 1 2% 98%
Estresse 1 2% 100%
Total 42 100% 100%
Causas de acidente de trabalho - 1997 a 2017
Data Registro do funcionário Nome do funcionário Hora do acidente Horas de trabalho Afastamento Parte do corpo Agente causador
10/01/2003 809506 João Chagas 09:30 02:30 Sim Mãos Negligência instrução
15/04/2003 809372 Augusto Moreira 15:15 08:15 Não Pés Falta de EPI
30/04/2004 809955 Darlan Albuquerque 10:45 03:45 Não Pulmão Materiais perigosos
11/07/2004 809756 Alzira dos Santos 16:00 09:00 Não Tronco Falta de EPI
01/07/2005 809456 Donizete Andriete 11:45 04:45 Não Rosto Negligência instrução
29/11/2005 809153 Angelo Clemente 13:15 06:15 Sim Pés Falta de EPI
02/02/2006 809175 Celso Acalá 14:30 07:30 Não Mãos Negligência instrução
31/05/2006 809216 Douglas Ferreira 08:30 01:30 Não Pés Falta de EPI
03/02/2007 809617 Murilo Bezerra 09:00 02:00 Não Pulmão Materiais perigosos
12/08/2007 809285 Carolina Marques 10:30 03:30 Não Tronco Falta de EPI
ACIDENTES DE TRABALHO
Fase 5 – Ações corretivas
Na fase 5 a CIPA foi em busca de dados.
Compilou todos os comunicados de acidente de trabalho (CAT) entre 1997 e 2017. 
Foram 42 acidentes neste período de 20 anos. Destes, 35 foram causados por 3 motivos, 
ou seja, 83% dos acidentes foram causados por: negligência de instrução, falta de EPI e 
uso de materiais perigosos. O Gráfico de Pareto foi utilizado para facilitar a visualização 
da frequência das causas de acidente de trabalho do período citado.
A partir desta constatação, a CIPA priorizou ações que envolvessem a eliminação destes 
tipos de situação.
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Fase 5 – Ações corretivas
Local sem ventilação Fixar normas de procedimentos para ventilar o local
Concentração elevada de 
contaminante químico
Alertar para a importância de estar atento aos odores exalados no ambiente
Exposição direta a agente 
químico
Estabelecer pausas programadas durante a execução da atividade
Uso de tintas e solventes
Orientar sobre a necessidade de manter as latas de tinta e solvente fechadas, bem como 
sobre o uso de luvas de proteção. Alertar sobre riscos de não se adotar estas medidas
Uso inadequado do respirador Realizar um programa de treinamentos para pintores sobre o uso adequado dos EPIs
Ansiedade de acabar logo o 
serviço
Estabelecer um tempo estimado para a execução do serviço
Desconhecimento do risco
Pôr em prática um programa de conscientização sobre os riscos da exposição a solventes 
e tintas
Comunicação inadequada Promover curso de reciclagem para o colaborador
Falta de treinamento Reforçar a importância da adoção de práticas seguras
Ausência de normas e 
procedimentos de trabalho
Estabelecer normas para as tarefas desenvolvidas no setor, incluindo tópicos sobre 
medidas de segurança
Ambiente de 
trabalho
Agentes materiais
Características 
Pessoais
Organização
Espinha Causas Ações corretivas
Na fase 5 foram listadas todas as ações corretivas. Note que a maior parte delas tem 
relação com melhoria das instruções de trabalho, de uso de EPIs e de 
armazenagem/utilização de materiais perigosos.
O estudo e a implantação das ações corretivas foram realizados entre janeiro e fevereirocarregamento é realizada após o 
corte pela mesma máquina. Ou seja, a cana não fica mais no chão esperando para ser 
colocada no caminhão. A colheitadeira sobe a cana após o corte e já a deposita no 
caminhão que está ao seu lado. 
Estes avanços nos processos estão relacionados a análises críticas. Uma das ferramentas 
para este tipo de análise é o Diagrama de Causa e Efeito.
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Case – Direito patrimonial 
Para ter uma estrutura 
padrão de análise crítica 
dos processos e se 
preparar para as 
adversidades de um 
julgamento, um advogado 
da área do direito 
patrimonial criou um 
Diagrama de Ishikawa 
para auxiliá-lo.
Este caso real chama muito a atenção por tratar de um processo pouco conhecido do 
grande público. No entanto, os processos jurídicos são muito estudados do ponto de 
vista crítico e de melhoria. Cada vez mais, os profissionais desta área fazem uso de 
ferramentas da qualidade e de melhoria de processos para diminuir as burocracias e 
estruturarem melhor seus argumentos e estudos.
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Case – Direito patrimonial 
O Diagrama abaixo foi 
utilizado pelo advogado 
num processo sobre 
cobrança de empréstimo 
consignado:
Note que para cada novo processo ou direito em disputa é elaborado um novo 
diagrama. 
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Case – Direito patrimonial 
 A partir das causas levantadas em 
conjunto com outros advogados 
do escritório, é possível se 
preparar para os possíveis 
questionamentos durante as 
etapas do processo e de seu 
julgamento;
 A criação de um banco de dados 
coletados a partir de diagramas 
anteriores também permite um 
preparo melhor em virtude da 
possibilidade de jurisprudência.
O estudo fica mais organizado e direcionado. O advogado pode se concentrar nas áreas 
que são mais importantes com base nos dados passados e na constância da 
interpretação da lei.
Este case de direito patrimonial foi retirado no dia 23/05/2018 do artigo A abordagem 
analítica do direito patrimonial com suporte da Tecnologia da Informação que pode 
ser consultado no site http://e-law.net.br/elaw-direito-civil-Ishikawa.
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Revisão
47
Revisão
 Desenvolvido por Kaoru Ishikawa;
 Organiza o raciocínio e estrutura 
hierarquicamente as causas 
potenciais de determinado problema 
ou oportunidade de melhoria de 
forma gráfica e sintética;
 Fornece insumo para a tomada de 
decisão em relação a elaboração de 
planos de ação através da análise 
crítica do processo.
De forma resumida, vimos que Kaoru Ishikawa foi quem desenvolveu o Diagrama de 
Causa e Efeito para que todos os envolvidos pudessem contribuir na resolução de um 
problema, independente de sua posição hierárquica na empresa. 
Ele é utilizado para guiar as discussões de uma equipe durante um brainstorming e 
mostrar de forma gráfica como podem ser desdobradas as causas de um problema ou 
oportunidade de melhoria num serviço ou produto. 
A partir dessas discussões serão decididas as ações a serem implantadas para a correção 
das causas dos problemas.
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Revisão
 Defina o efeito e utilize brainstorming para 
encontrar causas prováveis;
 Siga as 4 regras do brainstorming para enriquecer o 
debate;
 Desenhe o diagrama em local de fácil visualização 
para todos;
 Utilize outras ferramentas como os 5 Porquês, o 
Gráfico de Pareto e a RNC para testar e priorizar 
as causas e definir os planos de ação;
O diagrama de Ishikawa não é um exercícios de 
chutes numa sala fechada feito em 30 minutos.
O efeito escolhido irá nortear todas as discussões, por isso contextualize-o bem e 
certifique-se de que ele é relevante.
Faça o brainstorming com tempo e com calma. Não se esqueça das 4 regras para que ele 
seja bem explorado.
Utilize o Diagrama de Ishikawa como parte de suas análises, mas não esqueça de que ele 
pode ser integrado com outras ferramentas.
No site da FM2S você encontrará mais informações sobre os demais cursos de 
ferramentas da qualidade, além dos conteúdos sobre melhoria de processos.
Lembre-se: O Diagrama de Ishikawa não é um exercício de chutes numa sala fechada 
feito em 30 minutos!
Agora que você aprendeu a elaborá-lo utilize-o para realmente resolver seus problemas 
e estudar oportunidades de melhoria.
49carregamento é realizada após o 
corte pela mesma máquina. Ou seja, a cana não fica mais no chão esperando para ser 
colocada no caminhão. A colheitadeira sobe a cana após o corte e já a deposita no 
caminhão que está ao seu lado. 
Estes avanços nos processos estão relacionados a análises críticas. Uma das ferramentas 
para este tipo de análise é o Diagrama de Causa e Efeito.
43
Case – Direito patrimonial 
Para ter uma estrutura 
padrão de análise crítica 
dos processos e se 
preparar para as 
adversidades de um 
julgamento, um advogado 
da área do direito 
patrimonial criou um 
Diagrama de Ishikawa 
para auxiliá-lo.
Este caso real chama muito a atenção por tratar de um processo pouco conhecido do 
grande público. No entanto, os processos jurídicos são muito estudados do ponto de 
vista crítico e de melhoria. Cada vez mais, os profissionais desta área fazem uso de 
ferramentas da qualidade e de melhoria de processos para diminuir as burocracias e 
estruturarem melhor seus argumentos e estudos.
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Case – Direito patrimonial 
O Diagrama abaixo foi 
utilizado pelo advogado 
num processo sobre 
cobrança de empréstimo 
consignado:
Note que para cada novo processo ou direito em disputa é elaborado um novo 
diagrama. 
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Case – Direito patrimonial 
 A partir das causas levantadas em 
conjunto com outros advogados 
do escritório, é possível se 
preparar para os possíveis 
questionamentos durante as 
etapas do processo e de seu 
julgamento;
 A criação de um banco de dados 
coletados a partir de diagramas 
anteriores também permite um 
preparo melhor em virtude da 
possibilidade de jurisprudência.
O estudo fica mais organizado e direcionado. O advogado pode se concentrar nas áreas 
que são mais importantes com base nos dados passados e na constância da 
interpretação da lei.
Este case de direito patrimonial foi retirado no dia 23/05/2018 do artigo A abordagem 
analítica do direito patrimonial com suporte da Tecnologia da Informação que pode 
ser consultado no site http://e-law.net.br/elaw-direito-civil-Ishikawa.
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Revisão
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Revisão
 Desenvolvido por Kaoru Ishikawa;
 Organiza o raciocínio e estrutura 
hierarquicamente as causas 
potenciais de determinado problema 
ou oportunidade de melhoria de 
forma gráfica e sintética;
 Fornece insumo para a tomada de 
decisão em relação a elaboração de 
planos de ação através da análise 
crítica do processo.
De forma resumida, vimos que Kaoru Ishikawa foi quem desenvolveu o Diagrama de 
Causa e Efeito para que todos os envolvidos pudessem contribuir na resolução de um 
problema, independente de sua posição hierárquica na empresa. 
Ele é utilizado para guiar as discussões de uma equipe durante um brainstorming e 
mostrar de forma gráfica como podem ser desdobradas as causas de um problema ou 
oportunidade de melhoria num serviço ou produto. 
A partir dessas discussões serão decididas as ações a serem implantadas para a correção 
das causas dos problemas.
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Revisão
 Defina o efeito e utilize brainstorming para 
encontrar causas prováveis;
 Siga as 4 regras do brainstorming para enriquecer o 
debate;
 Desenhe o diagrama em local de fácil visualização 
para todos;
 Utilize outras ferramentas como os 5 Porquês, o 
Gráfico de Pareto e a RNC para testar e priorizar 
as causas e definir os planos de ação;
O diagrama de Ishikawa não é um exercícios de 
chutes numa sala fechada feito em 30 minutos.
O efeito escolhido irá nortear todas as discussões, por isso contextualize-o bem e 
certifique-se de que ele é relevante.
Faça o brainstorming com tempo e com calma. Não se esqueça das 4 regras para que ele 
seja bem explorado.
Utilize o Diagrama de Ishikawa como parte de suas análises, mas não esqueça de que ele 
pode ser integrado com outras ferramentas.
No site da FM2S você encontrará mais informações sobre os demais cursos de 
ferramentas da qualidade, além dos conteúdos sobre melhoria de processos.
Lembre-se: O Diagrama de Ishikawa não é um exercício de chutes numa sala fechada 
feito em 30 minutos!
Agora que você aprendeu a elaborá-lo utilize-o para realmente resolver seus problemas 
e estudar oportunidades de melhoria.
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