(DISFONIA) Tratado de Otorrinolaringologia E Cirurgia Carvicofacial Da Aborl-Ccf (Associacao Brasileira de) (Z-Library)2

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Semiologia Laríngea: Avaliação
Clínica da Voz
102
Osíris de Oliveira Camponês do Brasil Luiz Henrique
Fonseca Barbosa Hugo Valter Lisboa Ramos
A avaliação da laringe e da voz ocorre sempre que o paciente apresentar
qualquer dificuldade na produção natural da voz falada ou cantada.
Diferentes abordagens clínicas e laboratoriais são usadas com o objetivo de
investigar as prováveis causas da disfonia.
O médico laringologista deve ter a habilidade de associar ao conhecimento
estruturado da anatomia e da fisiologia da laringe o domínio das avaliações
perceptivas visual e auditiva, o uso da avaliação acústica e aerodinâmica e
também o uso correto dos aparelhos endoscópicos.
O avanço significativo do uso das imagens endoscópicas permitiu o
diagnóstico ambulatorial mais preciso, diminuindo a necessidade de
microlaringoscopia sob anestesia geral. Neste capítulo, serão abordadas essas
novas tecnologias e será enfatizada a relevância do uso adequado desses
meios direcionados ao diagnóstico.
 ANAMNESE DIRECIONADA À VOZ
A avaliação otorrinolaringológica, como qualquer outra avaliação médica,
passa obrigatoriamente pelo exame clínico, que envolve anamnese e exame
físico do paciente.
De forma dirigida e ao mesmo tempo abrangente, a anamnese deve focar o
comportamento vocal do indivíduo, suas queixas, seus hábitos adequados, ou
não, e seus antecedentes pessoais e familiares, sem se esquecer que várias
doenças sistêmicas podem ter como seu primeiro sintoma uma disfonia. Além
disso, a anamnese laríngea permite considerar o impacto psicossocial da
alteração da voz, bem como a magnitude das alterações de vibração e
produção sonora.
Informações sobre a saúde em geral do indivíduo incluindo outras áreas da
medicina que também podem acometer a laringe e/ou o trato vocal, como
alergia, endocrinologia, gastroenterologia, neurologia, oncologia, psiquiatria,
pneumologia, cirurgia, entre outras, bem como o uso de alguns
medicamentos, são importantes não só para o diagnóstico vocal, mas também
para fazermos o diagnóstico de outras doenças loco-regionais ou sistêmicas.
Alterações dos estados físico, emocional e de personalidade do indivíduo
também estão intimamente relacionadas à dinâmica vocal e devemos sempre
nos lembrar que qualquer alteração sistêmica pode comprometer a voz.
 AVALIAÇÃO PERCEPTIVA E AUDITIVA DA
VOZ
A avaliação perceptivo-auditiva faz parte do “exame físico” da voz do
paciente. Utilizando sua audição, o laringologista irá “inspecionar” a voz do
paciente, observando parâmetros como: ressonância, ataque vocal, tessitura
vocal, qualidade vocal, velocidade de fala e respiração, loudness, picht,
tensão geral do aparelho fonador, ressonância e qualidade da emissão vocal.
Todas essas informações são extremamente úteis na caracterização do tipo de
voz ou mesmo na detecção dos distúrbios da voz, principalmente quando
avaliada por profissionais devidamente treinados.
Como Pinho e Pontes estabeleceram em 2008, usamos a escala RASATI,
acrônimo que significa: rouquidão, aspereza, soprosidade, astenia, tensão e
instabilidade. Quando feita por profissionais treinados, médicos ou
fonoaudiólogos, a avaliação perceptivo-auditiva consegue apresentar boa
reprodutibilidade nos resultados obtidos. Graduamos cada um dessas
características vocais da escala RASATI em três graus (I, II e III), sempre
procurando correlacionar a percepção auditiva da voz examinada com os
demais resultados das outras avaliações e exames laringológicos.
 AVALIAÇÃO ACÚSTICA DA VOZ
A avaliação acústica da voz ocorre com o registro espectrográfico do som.
As características físicas da onda sonora são, então, registradas e
quantificadas por softwares especializados, o que permite análise mais
objetiva da voz.
Usualmente realizada por fonoaudiólogos, são avaliados vários parâmetros
– intensidade e variabilidade da intensidade, frequência fundamental (F0),
variabilidade e perturbação da frequência fundamental, perfil de extensão
vocal, espectrografia e medidas espectrais, medidas de perturbação e medidas
não lineares.
Muito embora os resultados da avaliação acústica da voz sejam muito úteis
na monitorização do tratamento do paciente, além de permitirem o registro e
a comparação dos resultados vocais, a avaliação perceptiva e auditiva da voz
ainda é o método mais confiável, principalmente em quadros disfônicos mais
intensos. Por isso, a interpretação dos resultados acústicos deve ser feita em
conjunto com todos os outros dados da avaliação clínica. Assim, o médico
laringologista deve estar familiarizado com o exame.
Eletroglotografia
A eletroglotografia (EGG) é um exame que utiliza a impedância elétrica
para medir o tempo de contato entre as pregas vocais durante a fonação.
Assim, quanto maior o contato entre as pregas vocais, mais corrente elétrica
passa de um lado a outro no pescoço.
 VISUALIZAÇÃO LARÍNGEA
A avaliação da laringe durante respiração, fonação e deglutição fornece
informações importantes sobre a anatomia, a fisiologia e sobre as doenças da
laringe. O médico laringologista também deve estar atento à biomecânica dos
movimentos das pregas vocais, bem como à postura laríngea, já que essas
informações também são muito úteis para o diagnóstico e tratamento do
paciente.
Novas tecnologias continuam a ser desenvolvidas, proporcionando melhor
captura, armazenamento e análise de imagens. A própria interpretação dos
padrões de vibração também evolui com o advento de novos conhecimentos
sobre a ultraestrutura da lâmina própria e a fisiologia da prega vocal.
A abordagem terapêutica clínica e/ou cirúrgica, por vezes, necessita de
informações sobre a função vocal, que podem ser obtidas por meio de provas
com manobras vocais e terapias comportamentais, geralmente realizadas em
parceria com o fonoaudiólogo especialista em voz. O laringologista, o
fonoaudiólogo e o professor de canto, sempre que necessário, devem formar a
equipe multiprofissional responsável por avaliar e tratar o paciente.
Laringoscopia Indireta
Representa uma série de métodos usados para visibilização indireta da
laringe, que usa luz refletida em espelho ou cabos de fibra óptica. Esses
procedimentos permitem avaliar o paciente acordado com movimentos ativos
da laringe. Pode-se usar ou não anestesia tópica na orofaringe. Isso possibilita
a avaliação funcional da laringe e do trato vocal, trazendo informações
importantíssimas para o diagnóstico e o tratamento do paciente.
Laringoscopia por Espelho
Manuel Garcia, no século XIX, utilizou um pequeno espelho posicionado
na orofaringe para ver a laringe. Essa é a forma mais simples, mas muito útil,
de se examinar a laringe, já que também permite a inspeção dinâmica durante
a fonação. O espelho deve ser pré-aquecido, para evitar embaçamento, e
utiliza-se uma luz externa que se transmite à laringe, permitindo uma
visibilização do órgão. A captura da imagem não é fácil e não permite a sua
magnificação, o que torna a laringoscopia por espelho um exame mais
rudimentar quando comparado aos demais.
Endoscopia Rígida ou Telelaringoscopia
A telelaringoscopia utiliza endoscópios rígidos formados por um sistema de
lentes e prismas que conseguem conduzir luz de alta intensidade à laringe,
por um canal de fibra óptica, ao mesmo tempo em que transmitem a imagem
do órgão de volta até ao visor do endoscópio. O sistema de prisma na ponta
do laringoscópio pode ter um ângulo de 70° ou 90°, variando o modo de
visibilizar a laringe. A imagem geralmente é magnificada e armazenada por
um sistema de câmera e vídeo acoplado ao aparelho.
Atualmente, novas tecnologias que usam o mesmo aparato rígido do
laringoscópio convencional têm surgido, com algumas diferenças. Na ponta
do laringoscópio, é acoplada uma microcâmera com chip e um sistema de
iluminação a LED (light emitting diode), que substitui, respectivamente, o
sistema de espelhos e a fonte de luz externa. Esse sistema evolui cada vez
mais, provendo-nos imagens com crescente aumento de qualidade.
O paciente é posicionado na posição sentada, com a língua mantida fora da
boca enquantoo laringoscópio é inserido em direção à orofaringe, até se
observar inferiormente a laringe. Por vezes, é necessária anestesia tópica. O
paciente é instruído a emitir a vogal /e/, sustentada em sua frequência e
intensidade vocais habituais, e depois a vogal /i/, porque esta permite a
elevação da laringe e a anteriorização da epiglote, facilitando a visibilização
da região anterior da glote e os recessos piriformes (Fig. 102-1). Podem-se
avaliar emissões vocais em várias frequências, no entanto não é possível
avaliar canto e fala encadeados, porque a língua se encontra protrusa. Durante
a respiração, também são tomadas imagens, principalmente para documentar
a região posterior da glote (área respiratória), a região subglótica e a traqueia
(Fig. 102-2).
FIGURA 102-1. Laringe normal em fonação vista à telelaringoscopia.
FIGURA 102-2. Laringe normal em respiração vista à telelaringoscopia.
FIGURA 102-3. Laringe em respiração vista por endoscopia 
flexível.
Endoscopia Flexível
A endoscopia flexível utiliza um cabo de fibra óptica que contém um
conjunto de fibras transmissoras de luz e imagens. A extremidade distal da
fibra ótica pode ser movida para anterior ou posterior com um controle,
permitindo visibilização em diversos ângulos. Assim como na endoscopia
rígida, também pode-se conectar a fibra a uma fonte de luz e a uma câmera, o
que também permite magnificação e armazenagem das imagens.
Geralmente a fibra óptica é introduzida pela cavidade nasal do paciente, sob
anestesia tópica, o que permite a visibilização da função das estruturas do
esfíncter velofaríngeo e também permite a avaliação da laringe e do trato
vocal no canto, na fala encadeada e na deglutição.
Comparando-se com a endoscopia rígida, a endoscopia flexível apresenta
algumas desvantagens, já que a transmissão de luz pela fibra óptica é
limitada, a resolução das imagens é menor e não há magnificação das
imagens (Figs. 102-3 e 102-4). No entanto, assim como para os endoscópios
rígidos, novas tecnologias que usam câmeras miniaturizadas na ponta do
endoscópio têm superado essas limitações.
FIGURA 102-4. Tumor de laringe – glótico T1b (tumor limitado às pregas
vocais, envolvendo ambas, com mobilidade normal dessas) visto por
endoscopia flexível.
Laringoscopia Direta
Também chamada de microlaringoscopia, já que frequentemente está
associada ao uso do microscópio cirúrgico, na laringoscopia direta ocorre a
visibilização direta da laringe, com o paciente sob anestesia geral. A laringe é
exposta com a introdução de tubos de diferentes diâmetros, chamados de
laringoscópios, na via aérea do paciente. O laringoscópio geralmente é
suspenso em um sistema de alavanca, que se apoia no tórax do doente, e se
mantém fixo. O cirurgião faz a inspeção da laringe tendo as duas mãos livres
para fazer a palpação das pregas vocais. Por adicionar a inspeção palpatória
da laringe, a laringoscopia direta traz informações importantes sobre a
estrutura da prega vocal e sobre a articulação cricoaritenóidea.
A laringoscopia direta geralmente está indicada nos casos de necessidade de
biópsia e, mais raramente, para elucidação diagnóstica, quando os métodos
indiretos não são passíveis de execução ou não conseguiram definir o
diagnóstico (Figs. 102-5 e 102-6).
A laringoscopia direta também pode ser acoplada a endoscopia de contato,
que permite avaliar microscopicamente o epitélio em busca de sinais de
malignidade.
 ESTUDO DA FUNÇÃO VIBRATÓRIA DAS
PREGAS VOCAIS
Videoestroboscopia
Uma imagem quando apresentada ao olho humano permanece na retina por
0,2 segundo e, por isso, esse órgão consegue perceber até 5 imagens distintas
por segundo. Imagens sequenciais produzidas em intervalos menores que 0,2
s são fundidas no córtex, ocasionando a ilusão óptica de movimento aparente.
A laringoestroboscopia é realizada com fonte de luz estroboscópica,
geralmente acoplada a um endoscópio rígido, para a visibilização da vibração
das pregas vocais, trazendo um efeito de falsa câmera lenta.
FIGURA 102-5. Papiloma em prega vocal esquerda.
FIGURA 102-6. Tumor (carcinoma espinocelular [CEC]) em prega vocal direita.
FIGURA 102-7. Estroboscopia – incidência do flash no ciclo fonatório.
O estroboscópio capta a frequência de vibração das pregas vocais e emite a
luz entrecortada adquirindo imagens sucessivas das pregas vocais, em ciclos
sucessivos e regulares, com uma minúscula defasagem entre cada ciclo, o que
nos dá a falsa impressão de câmera lenta. Esse efeito permite visibilizar em
velocidade mais lenta detalhes da vibração da onda mucosa e da anatomia das
pregas vocais (Figs. 102-7 a 102-11).
É um dos instrumentos diagnósticos mais importantes no consultório do
laringologista, pois permite avaliação da integridade da relação dinâmica e
funcional do corpo e cobertura vocal. É crucial para auxiliar na realização de
diagnóstico mais acurado, pois une à informação estrutural a funcional. No
entanto, tem como principais desvantagens a incapacidade de avaliar o início
e o fim das emissões, a incapacidade de avaliar vozes não regulares ou
aperiódicas e o fato de basear-se em ciclos glóticos ilusórios e compostos.
Observam-se parâmetros como padrão de coaptação glótica, amplitude de
vibração, onda mucosa, presença de segmentos não vibrantes, fase de
fechamento, simetria de fase e regularidade. Vale ressaltar que a
estroboscopia deve ser sempre realizada em conjunto com a laringoscopia
com luz contínua.
Parâmetros a serem analisados na onda mucosa pela laringoestroboscopia:
■ Presença.
■ Ausência (zona silente):
– Processos cicatriciais.
– Distúrbios neurológicos.
– Distúrbios neuromusculares.
■ Periodicidade ou aperiodicidade:
■ Aperiodicidade:
– Distúrbios neurológicos e/ou neuromusculares.
– Incoordenação pneumofônica.
– Síndrome de tensão musculoesquelética.
■ Regularidade:
– Onda mucosa regular.
– Irregular, com variações nas características da onda mucosa.
■ Amplitude:
– Medida da amplitude: prega vocal direita, prega vocal esquerda.
– Simetria.
– Assimetria: fase, amplitude.
■ Fase:
– Equilíbrio das fases de abertura/fechamento.
■ Coaptação glótica:
– Completa.
– Incompleta (fendas):
• Fenda triangular posterior.
• Fenda mediotriangular.
• Fenda triangular anteroposterior.
• Fenda fusiforme anterior.
• Fenda fusiforme anteroposterior.
• Fenda dupla.
• Ampulheta.
• Fusiforme anterior + triangular medioposterior.
• Fenda paralela.
• Fenda irregular.
FIGURA 102-8. Estroboscopia – incidência do flash e onda mucosa.
FIGURA 102-9. Estroboscopia – desenvolvimento da onda mucosa. (A) Fases
fechada (1) e aberta (2) do ciclo vocal. (B) Ciclo vocal em detalhes (1 a 7).
FIGURA 102-10. A e B Estroboscopia – onda mucosa. Medida de amplitude e
fase.
Videoquimografia
O videoquimógrafo é um aparelho que decompõe a imagem das pregas
vocais, captada por um endoscópio rígido ou flexível, e estuda uma única
linha transversal da imagem de um ponto específico das pregas vocais. Essa
linha é escaneada em alta velocidade permitindo a avaliação da vibração em
tempo real das pregas vocais.
A videoquimografia mostra-se útil nos casos de aperiodicidade da onda
mucosa das pregas vocais, o que dificulta a avaliação pela estroboscopia (Fig.
102-12).
Câmera de Alta Velocidade
A câmera de alta velocidade já está disponível para o estudo da vibração
das pregas vocais. A alta velocidade de captura das imagens diferencia-se da
videoquimografia por analisar toda a superfície das pregas vocais. Ela
também não depende de periodicidade vibratória da onda mucosa e avalia
eventos fisiológicos que a estroboscopia não consegue ver, como, por
exemplo, o início e o fim das emissões.
FIGURA 102-11. A a D Estroboscopia – onda mucosa.
FIGURA 102-12. A a D Estroboscopia e videoquimografia.
Podem-se capturar mais de 2.000 imagens por segundo, podendo a
quantidade de imagens por segundo ser aumentada ao diminuir-se o tamanho
da tela ou a resolução da imagem. Recentemente as câmeras monocromáticas
estão sendo substituídas pelas coloridas e permitem avaliação de algunssegundos de exame, entre 2 a 8 s.
Uma diferença das câmeras de alta velocidade em relação às câmeras
convencionais, analógicas ou digitais é a necessidade de fonte de luz mais
potente e de um computador com grande capacidade de memória e com alta
taxa de transferência de dados.
A laringoscopia com câmera de alta velocidade ainda está restrita ao uso em
pesquisa, mas começa a ser usada na clínica laringológica diária. Ela analisa
os mesmos parâmetros da estroboscopia e ainda apresenta a vantagem de
observar comportamentos pré e pós-oscilatórios, no início e no fim das
emissões.
 FONAÇÃO INSPIRATÓRIA DIAGNÓSTICA
A fonação inspiratória diagnóstica (FID) é uma manobra diagnóstica que
muito nos auxilia no diagnóstico das alterações de cobertura e, juntamente
com a estroboscopia, nos fornece avaliação mais aprimorada das condições
da lâmina própria. Deve-se lembrar que as lesões epiteliais fonotraumáticas
são superficiais e, por isso, comprometem somente o epitélio e a membrana
basal das pregas vocais, podendo se insinuar na lâmina própria. Por outro
lado, também existem lesões exofíticas, como os pólipos, que crescem para
fora da prega vocal, e lesões que se localizam profundamente ao epitélio, na
lâmina própria, como as Alterações Estruturais Mínimas (AEM) de cobertura.
Para a realização dessa manobra, geralmente feita durante o exame de
telelaringoscopia rígida, pede-se ao paciente que, após uma expiração, realize
a fonação da vogal /a/ no momento em ele que inspira profundamente o ar.
Com isso, o efeito de Bernoulli promove aspiração da cobertura das pregas
vocais, o que permite observar o quanto a cobertura das pregas voais se
expande.
Isso nos permite identificar ou não o ligamento vocal, que pode se
apresentar regular ou com pinçamentos, além de, com frequência, identificar
lesões ocultas “escondidas” nas camadas da lâmina própria. Assim, a fonação
inspiratória é um procedimento que propicia avaliação do grau de flacidez da
lâmina própria, principalmente da camada superficial, muito comprometida
nas AEM de cobertura das pregas vocais.
As Figuras 102-13 a 102-15 mostram imagens de laringe obtidas durante a
respiração e a fonação inspiratória de três pacientes com diagnósticos
laringológicos diferentes: Figura 102-13, A e B, espessamento epitelial sem
comprometimento da lâmina própria; Figura 102-14, A e B, AEM com lesão
comprometendo o ligamento vocal; e Figura 102-15, A e B, nódulo vocal.
FIGURA 102-13. Espessamento epitelial sem comprometimento da lâmina
própria. A Imagem de laringe obtida pela telelaringoscopia durante a
respiração. Observar espessamento epitelial bilateralmente. B Imagem de
laringe obtida pela telelaringoestroboscopia durante a fonação inspiratória. A
tarefa de fonação inspiratória revela boa expansão da lâmina própria, com
identificação ligamentar, que se apresenta regular.
FIGURA 102-14. Imagens de laringe de paciente com alteração estrutural mínima
(AEM). A Imagem de laringe obtida pela telelaringoscopia durante a
respiração. B Imagem de laringe obtida pela telelaringoestroboscopia durante
a fonação inspiratória. A tarefa revela boa expansão da lâmina própria na
prega vocal direita, onde se observa ectasia vascular, que estava oculta.
Ligamento identificado e regular. Prega vocal esquerda com expansão da
lâmina própria menos evidente, com lesão comprometendo o ligamento vocal
em seu terço médio. Trata-se de AEM, e não de nódulo vocal.
FIGURA 102-15. Imagens de laringe de paciente com nódulo vocal. A Imagem
de laringe obtida pela tele-laringoestroboscopia durante a fonação. Observar
lesão nodular bilateral, terço médio para anterior, simétrica em localização e
assimétrica em tamanho, sendo maior na prega vocal direita. B Imagem de
laringe obtida pela telelaringoestroboscopia durante a fonação inspiratória. A
tarefa revela boa expansão de lâmina própria bilateralmente, com
identificação ligamentar regular e com lesão epitelial (membrana basal) que
se insinua para a lâmina própria.
 ELETROMIOGRAFIA DA LARINGE
A eletromiografia da laringe é um exame útil no diagnóstico das alterações
de mobilidade das pregas vocais, sobretudo para diferenciar as paralisias das
fixações. Fornece também dados para o prognóstico e a localização de lesões
neuromusculares. Em geral, é realizado por via transcutânea, sem a utilização
de anestesia, sendo bem tolerado pelos pacientes. Geralmente são avaliados
os músculos cricotireóideo e tireoaritenóideo, que são inervados pelos nervos
laríngeos superior e recorrente, respectivamente.
Informações sobre o tipo e o grau das lesões neurogênicas podem ajudar no
diagnóstico do quadro do paciente. O exame deve ser realizado a partir da
terceira semana, período em que as fibras musculares desnervadas exibem
potenciais característicos como fibrilação e ondas positivas, indicando a
presença de restauração da função neural.
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Disfonia: Classificação, Diagnóstico
e Tratamento
117
Gustavo Polacow Korn Leonardo Haddad José
Caporrino Neto
 INTRODUÇÃO E CONCEITOS
A disfonia pode ser definida como toda e qualquer dificuldade na emissão
vocal que impeça a produção natural e harmoniosa da voz. Como o termo
“voz normal” é muito amplo, utilizamos o termo eufonia que corresponde a
associação harmoniosa entre os elementos envolvidos na emissão vocal que
resulta em sons agradáveis ao nosso ouvido, emitidos sem dificuldade ou
desconforto para o falante e que se modificam de acordo com a situação e
contexto da comunicação.
Um exemplo de contexto da comunicação é a voz profissional; adotada por
cantores, locutores, entre outros profissionais que dependem do uso da voz
para o sustento; assunto abordado no capítulo de Voz Profissional. É
importante mencionar a chamada voz adaptada, que é o equilíbrio entre o
rendimento vocal para um determinado uso da voz em condições anatômicas
e/ou funcionais não adequadas do trato vocal para o pleno desenvolvimento
da fonação.
Dessa forma, é importante o entendimento do que é a voz ou produção
vocal, os elementos utilizados para produzi-la e o que são as condições
adequadas e funcionais para o uso da mesma. A partir daí, fica mais simples
compreender sobre as disfonias.
A fala é o espelho da personalidade e do estado emocional das pessoas.
Dessa forma, a voz é sensível a uma alteração psicológica, secundária, por
exemplo, a um evento trágico ou catastrófico. A laringe pode ser um local de
tensão neuromuscular decorrente de estresse associado ao medo, à ansiedade,
à raiva e à depressão.
A musculatura intrínseca e extrínseca da laringe é extremamente sensível ao
estresse emocional, e a hiperconstrição dessa musculatura é o denominador
comum dos quadros de disfonia de caráter psicogênico.
A produção dos sons vocais ocorre por sons gerados pelo sistema fonador,
quando as pregas vocais estiverem em vibração ou não, ou mais precisamente
pelo fluxo de ar pulmonar que é modificado pelas pregas vocais em vibração
e depois pelo trato vocal e por vezes também pela cavidade nasal. O conceito
de voz também está associado às pregas vocais em vibração e ao efeito do
trato vocal sobre o som produzido pela vibração das pregas vocais. A partir
daí, compreendemos que uma alteração na cobertura da prega vocal como
uma alteração estrutural mínima (um cisto epidermoide por exemplo) (Fig.
117-1), uma lesão de cobertura (uma hemorragia na prega vocal por
exemplo) (Fig. 117-2), e uma alteração no uso da voz (como, por exemplo,
um mau uso ou abuso) podem resultar em disfonia. Logo, uma alteração no
trato vocal também pode resultar em disfonia.
Para produzir a voz, dependemos do ar dos pulmões, da vibração das pregas
vocais e do trato vocal, que moldará o som, composto pela laringe, faringe,
boca, lábios e língua. A fisiologia da laringe está detalhada em um capítulo
específico. Segundo Sundberg, podemos dividir o aparelho fonador em:
sistema respiratório, pregas vocais e articuladores. O sistema respiratório é
composto pelo diafragma e pelos músculos abdominais e intercostais, com a
função compressora. As pregas vocais é o oscilar, ou a fonte, e os órgãos
articuladores (que formam o trato vocal) são os ressonadores, ou o filtro.
Assim sendo, mudanças na respiração também podem influenciar na
produção da voz.
FIGURA 117-1. Cisto epidermoide em prega vocal direita.
FIGURA 117-2. Hemorragia de prega vocal esquerda.
FIGURA 117-3. Neoplasia de prega vocal direita (classificação TNM -
T1N0M0).
É fundamental no diagnóstico das disfonias verificar se a mesma está
relacionada a uma alteração respiratória, a fonte glótica, também chamada de
registro, a ressonância ou filtro, ou a uma associação desses componentes,
que serão detalhados mais adiante.
O registro vocal é representado pela variação de frequências que são
produzidas pela vibração das pregas vocais. Dessa forma, os registros vocais
ocorrem pelos ajustes de duas musculaturas intrínsecas da laringe, o
tireoaritenoideo e o cricotireoideo. A terminologia utilizada na literatura
ainda não é clara.
Podemos dividir os registros em basal (vocal fry), modal (subdividido em
peito, médio e cabeça); falsete (ou registro de cabeça, relativo ao falsete
feminino), além da flauta e assobio (Fig. 117-4).
No registro modal, ocorre atividade dos músculos tireoaritenoideos (TAs) e
músculos cricotireoideos (CTs), sendo no registro de peito predomínio do TA
e no registro de cabeça o predomínio de CT. Como mencionamos, os
registros de peito e cabeça são eventos glóticos, e, como esses nomes podem
causar confusão, foi sugerido a substituição de registro de peito por registro
denso (relacionado à forma mais arredondada da borda livre das pregas
vocais) e de registro de cabeça por registro tênue (devido à forma pouco
espessa do bordo livre das pregas vocais assumida nessa situação) (Pinho,
Korn e Pontes, 2015). A transição de registro é denominada de zona de
passagem. Se essa transição não acontece de forma adequada, ocorre a quebra
de registro. O conhecimento dos tipos de registro é importante principalmente
na voz cantada.
Em relação à ressonância é importante verificar a ressonância nasal, pois
podemos apresentar como distúrbios de hiper e hiponasalidade. E, em relação
à ressonância na cavidade oral e faringe, podemos ter a ressonância metálica
(ou faríngea), laringo-faríngea (incluindo a ressonância gutural), cul de sac, e
em alguns casos dois ou mais focos de ressonância. A ressonância metálica é
caracterizada por um estreitamento da faringe, abaixamento do véu palatino e
elevação da laringe ao passo que na ressonância gutural, ocorre uma
exacerbação do fechamento glótico por meio da compressão extrínseca,
também com abaixamento do véu palatino e elevação da laringe. A
ressonância cul de sac é caraterizada por tensão na língua, com som
semelhante a uma “batata quente na boca”.
 CLASSIFICAÇÃO
As disfonias podem ser classificadas de acordo com o tempo de evolução,
as causas e a topografia do aparelho fonador acometida, isto é, se está
relacionada mais a fonte de alteração glótica, ou de ressonância, envolvendo
as estruturas do trato vocal. Vamos discorrer sobre o tempo de evolução e
quanto as causas.
Tempo de Evolução
As disfonias, segundo o tempo de evolução, são classificadas em agudas e
crônicas, sendo agudas com até 14 dias de história e crônicas com mais de 14
dias de história. Ressaltamos que todos os casos de disfonia devem ser
avaliados com a inspeção da laringe e do trato vocal, principalmente nos
casos crônicos, pois um possível diagnóstico diferencial é o câncer de laringe
(Fig. 117-3), que no caso do diagnóstico precoce, as chances de cura são
enormes. Nos casos de profissionais da voz, a inspeção é fundamental o mais
breve, levando em conta que um dos possíveis diagnósticos é a hemorragia de
prega vocal (Fig. 117-2) e o reconhecimento precoce é de vital importância
para cuidados e orientações.
Causas de Disfonia
As disfonias podem ser classificadas como: disfonia funcional, disfonia
organo-funcional e disfonia orgânica.
Na disfonia funcional ocorre uma alteração na função, porém sem nenhuma
lesão na laringe. Quandoa alteração do uso inadequado da voz resulta em
uma lesão nas pregas vocais, a disfonia é classificada como organo-funcional.
Por último, a disfonia orgânica é a disfonia na qual a alteração vocal
independe do uso da voz.
Vamos detalhar cada causa de disfonia.
FIGURA 117-4. Representação esquemáticas dos tipos de registro em relação a
atividade muscular intrínseca predominante (adaptada de Hirano, 1998 e
Pinho, Korn e Pontes, 2015). Legenda: TA músculo tireoaritenoideo; CT
músculo cricotireóideo.
Disfonia Funcional
Na disfonia funcional, a alteração vocal é causada pelo uso da voz, porém
sem lesões nas pregas vocais secundárias ao uso inadequado. A disfonia
funcional pode ser dividida em três subgrupos: (1) uso incorreto da voz: (2)
inadaptação vocal; (3) disfonia psicogênica.
A disfonia funcional por uso incorreto da voz ocorre pela falta de
conhecimento vocal, e alguns exemplos são uso incorreto da respiração, em
nível glótico uma compressão exagerada ou insuficiente, e alterações na
ressonância, como o uso excessivo da ressonância faríngea (constrição
faríngea) ou deficiente como em uma voz com hiponasalidade.
A disfonia por uso incorreto também se origina no modelo vocal deficiente
como, por exemplo, um cantor que inicia sua carreira e canta seguindo o
modelo de outro cantor já consagrado. As disfonias por uso incorreto da voz
também são classificadas como disfonia funcional primária.
As inadaptações vocais são divididas em inadaptações anatômicas e
inadaptações funcionais, também classificadas como disfonia funcional
secundária. As inadaptações anatômicas se referem as alterações estruturais
mínimas (AEM). Segundo Pontes et al. (1994), as AEMS são variações da
anatomia da laringe que podem apresentar como único impacto clínico,
quando existe, a função fonatória da laringe. São exemplos de AEMs:
assimetria laríngea, alteração da proporção glótica e AEM de cobertura, como
microdiafragma anterior, sulco vocal, cisto epidermoide, ponte de mucosa e a
vasculodisgenesia. O diagnóstico e tratamento das AEMs serão abordados em
um capítulo específico.
Quanto as inadaptações funcionais, existem as alterações miodinâmicas da
laringe, como as alterações posturais da laringe (p. ex., uma laringe muito alta
em um cantor erudito) e as alterações posturais das pregas vocais
(relacionadas às fendas glóticas, como a fenda triangular médio-posterior,
situação de hiperfunção que pode levar ao aparecimento dos nódulos de
pregas vocais), e as inadaptações funcionais por incoordenação como a
incoordenação pneumofônicas.
Nas disfonias psicogênicas, as alterações psicológicas utilizam o
mecanismo de fonação como forma de manifestação. Algumas formas são
bem conhecidas como a disfonia por tensão muscular, disfonia ou afonia por
conversão e alterações da muda vocal, sendo o exemplo mais comum a muda
vocal incompleta, na qual um adulto do sexo masculino apresenta a voz de
uma criança, podendo gerar um impacto emocional e social.
A disfonia ou afonia por conversão é gerada por um estresse agudo ou
crônico, na qual existe um significado simbólico para a voz, em alguns casos
é observado uma tendência a indiferença dos efeitos incapacitantes da voz.
Nessa situação, ocorre uma perda do controle voluntário sobre o sistema
motor ou sensorial como o reflexo de um estresse ou conflito psicológico.
Segundo Freud, a energia de uma ideia inaceitável é transmutada em uma
forma de expressão corporal.
Disfonia Organo-funcional
As disfonias organo-funcionais representam os casos de disfonia funcional
que evoluíram para as lesões secundárias. São as disfonias funcionais
diagnosticadas tardiamente. Nesses casos, são observadas lesões como pólipo
de prega vocal, nódulos de pregas vocais, granuloma do processo vocal, entre
outras lesões. O diagnóstico e tratamento das lesões benignas das pregas
vocais são abordadas em capítulo específico.
Disfonia Orgânica
As disfonias orgânicas são caracterizadas por alteração vocal independente
do uso da voz. Como exemplos podemos citar as disfonias neurológicas
(como a distonia, Parkinson, paralisia de prega vocal, que serão descritas em
capítulo específico), câncer de laringe (sendo a disfonia na maioria das vezes
o primeiro sintoma, também descrito em capítulo específico), papilomatose
laríngea (também descrito em capítulo específico), laringites agudas e
crônicas (como as doenças granulomatosas, autoimunes e o refluxo), e
doenças psiquiátricas.
 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da disfonia ocorre principalmente pela anamnese, avaliação
perceptivo auditiva da voz, pelo exame físico otorrinolaringológico incluindo
a inspeção da laringe e do trato vocal, por meio da nasofibrolaringoscopia, a
telelaringoscopia associado à estroboscopia.
Anamense
O tempo de duração da disfonia já direciona para algumas hipóteses
diagnósticas. Por exemplo, na disfonia súbita, especialmente em profissionais
da voz, temos que considerar duas hipóteses: hemorragia de prega vocal e
laceração de mucosa. Outra hipótese, no caso de afonia, é a disfonia por
conversão, descrita no grupo das disfonias funcionais. No caso da disfonia
com mais de 14 dias de duração, temos sempre que ter em mente a suspeita
de uma neoplasia de laringe.
No caso do profissional da voz, a anamnese é ainda mais elaborada, como
por exemplo no caso do cantor, na qual se deve perguntar sobre a voz falada
e a voz cantada.
Em muitos casos, a disfonia está relacionada ao abuso vocal, e por isso, a
anamnese deve abordar o uso da voz do paciente.
Na anamnese, podemos colher informações que podem dirigir o diagnóstico
para quadros infeciosos (infecção de vias aéreas superiores — IVAS,
laringite, faringite, rinossinusite, entre outras), ou para o quadro de refluxo, e
por isso são muito importantes as informações sobre os cuidados alimentares
e hidratação.
Da mesma forma, devem ser investigados hábitos como tabagismo, etilismo
e uso de drogas. Tabagismo e excesso de consumo de bebida alcoólica são os
principais fatores de risco para o câncer de laringe. Alguns sinais e sintomas
auxiliam no diagnóstico de afecções neurológicas, especialmente a presença
de tremor.
Histórico de abuso vocal sugere uma possível lesão de cobertura (p. ex.,
nódulos de pregas vocais e pólipo de prega vocal). Uma alteração vocal desde
a infância, que pode piorar com o abuso vocal, e antecedentes familiares de
disfonia sugerem a presença de uma alteração estrutural mínima (AEM).
Alterações psiquiátricas, psicológicas e emocionais também devem fazer
parte da anamnese, pois essas alterações têm grande potencial de repercutir
na produção vocal. Por exemplo, um paciente que apresenta voz sussurrada,
porém com tosse com sonorização normal, nos leva a suspeita de uma afonia
por conversão.
Alterações hormonais também devem ser investigadas. Nesse tratado, os
tópicos lesões de cobertura, alterações estruturais mínimas, voz profissional,
alterações hormonais na laringe, neurológicas e quadros infecciosos são
descritos em capítulos específicos.
Também é importante questionarmos sobre antecedentes cirúrgicos, mesmo
em sítios extralaríngeos, pelo processo da intubação, e no caso da laringe,
pensando em cicatriz ou fibrose.
Os medicamentos utilizados também devem ser contemplados na
anamnese, por exemplo, medicações anti-hipertensivas e psicotrópicas que
podem gerar secura no trato vocal, e corticosteroides inalatórios que podem
causar laringite fúngica. A presença de disfagia ou dispneia concomitante
pode sugerir afecção neurológica ou neoplásica.
Os sintomas globus pharuyngeus, pigarro, pirose retroesternal e azia são
sugestivos de quadro de refluxo, o que é reforçado se a queixa de disfonia é
pior no período da manhã. A hidratação e os cuidados alimentares também
devem ser avaliados para posterior orientação.
Avaliação Perceptiva Auditiva da Voz
É muito importante o otorrinolaringologista ter um ouvido treinado em
relação às alterações vocais, pois é possível obter muitas informações antes
de realizar a laringoscopia. Existem duas escalas para a avaliação da fonte
glótica(lembrando que aqui não estamos falando em ressonância, que
também deve ser avaliada): RASATI e GRBAS.
A escala GRBAS foi desenvolvida pela Sociedade Japonesa de Logopedia e
Foniatria em 1969 no Japão que compreende: G- grade, grau de disfonia: B –
breathiness, grau de soprosidade; R – roughness, grau de irregularidade da
voz; A – asteny, grau de astenia, S – strain, grau de tensão. Posteriormente,
foi anexado o parâmetro instabilidade, relacionado basicamente ao tremor
vocal, e passou a se tornar GRBASI.
Em nosso meio, Pinho e Pontes adaptaram a escala à língua portuguesa
criando o RASAT, que posteriormente foi modificada para o RASATI. O
RASATI compreende: R – rouquidão; A – aspereza; S – soprosidade; A –
astenia; T – tensão; e I – instabilidade. A rouquidão traduz irregularidade
vibratória ou fenda aliada à presença de alteração orgânica na mucosa
vibratória, aspereza implica rigidez de mucosa, soprosidade indica fenda
glótica; astenia sugere hipofunção (que pode ser observado, por exemplo, em
alguns casos neurológicos, como a miastenia); tensão indica hiperfunção. A
graduação realiza-se em 0 – ausente, 1 – leve, 2 – moderado, 3 – intenso, e
valores intermediários (p. ex., de 2 para 3).
Desse modo, apenas pela avaliação perceptiva auditiva da voz, podemos
inferir em uma lesão de volume, uma insuficiência glótica, rigidez que pode
traduzir uma possível alteração estrutural mínima, no caso de câncer a
suspeita de invasão da lâmina própria, ou da presença de cicatriz/fibrose.
Ao comparar as escalas, a GBRAS é conhecida e utilizada mundialmente,
porém o R- rough, infere sobre irregularidade da voz não distinguindo
rouquidão de aspereza, o que foi contemplado na escala RASATI. Essa
distinção é muito importante para a suspeita diagnóstica.
Em uma situação específica de um paciente que apresenta voz sussurrada,
porém com tosse com sonorização normal, nos leva a suspeita de uma afonia
por conversão.
Outros parâmetros são loudness, que é a percepção subjetiva de intensidade,
e pitch, que é a percepção subjetiva de frequência.
Em relação à ressonância, avalia-se a ressonância nasal (hipo ou
hipernasalidade) e faríngea. A hiponasalidade pode ter caráter funcional ou
estrutural obstrutiva (nos casos de desvio septal, hipertrofia de cornetos,
quadro infeccioso agudo ou crônico). Tal diferenciação é fundamental no
momento de optar pela conduta (terapia de voz ou tratamento cirúrgico e/ou
clínico). Uma hipernasalidade pode ter componente funcional e/ou orgânico
(como uma fissura palatina, um evento neurológico que acometa o nervo
faríngeo, ramo do nervo vago). A insuficiência e incompetência velofaríngea
serão abordados em capítulos específicos. A ressonância oral e faríngea
também devem ser avaliadas, pois muitas disfonias funcionais são
caracterizadas por distúrbios de ressonância.
Por fim, o padrão respiratório e a coordenação pneumofonoarticulatória
também deve ser verificados.
Exame Físico Otorrinolaringológico
Na palpação cervical, é importante a avaliação da membrana tireo-hioidea,
pois em alguns casos nota-se que esse espaço está encurtado, ou seja, a
cartilagem tireoidea e o osso hioide estão praticamente encostados. E ao
tentar com a palpação digital (polegar e dedo médio) mobilizar lateralmente
observa-se resistência, desconforto e até dor, geralmente unilateral (Fig. 117-
5).
Esse é um sinal da disfonia por tensão muscular, ou disfonia por tensão
músculo esquelética, uma disfonia na qual se observa alteração funcional,
que pode ou não estar associada a uma alteração orgânica (nesse caso, uma
disfonia organo-funcional). À palpação do pescoço também pode-se observar
a presença de linfonodos que, dependendo do contexto da anamnese, pode
indicar tumor de laringe em estágio mais avançado.
Da mesma forma, a palpação e avaliação da articulação temporomandibular
também merece consideração, pois pode gerar disfonia, pelo
comprometimento da musculatura envolvida com essa articulação. Nessa
situação é fundamental a avaliação de um odontologista.
A avaliação da audição também é importante, pois qualquer alteração que
acarrete comprometimento auditivo pode influenciar na produção vocal.
Alterações nasais como desvio septal, hipertrofia de cornetos inferiores e
processos inflamatórios agudos ou crônicos também acarretam influência.
Na avaliação da boca e orofaringe é importante avaliar além das estruturas a
mobilidade da língua e palato, avaliando alguma alteração sugestiva de
afecção neurológica, como comprometimento de mobilidade de língua e
palato, além da própria faringe, verificar frênulo lingual, e avaliar integridade
do palato (descartando fenda).
Endoscopia Laríngea e Outros Exames
Como arsenal diagnóstico, também contamos com a avaliação
computadorizada da voz (realizada pelo fonoaudiólogo, descrita no capítulo
“abordagem fonoaudiológica nas disfonias”), eletromiografia laríngea (de
grande importância para auxílio do diagnóstico etiológico das imobilidades e
outras afecções neurológicas da laringe, descrita no capítulo “distúrbios
neurológicos da laringe”), videoquimografia entre outros exames.
FIGURA 117-5. Imagem da palpação do espaço tireo-hióideo.
Existem diversos questionários relacionados a alterações vocais sendo mais
conhecido e utilizado no mundo o voice handicap index (VHI) (índice de
desvantagem vocal), inicialmente composto por 30 questões cujas respostas
podem ser “nunca”, quase nunca”, “às vezes”, “quase sempre” e “sempre” e
posteriormente por uma versão reduzida para o VHI-10 (apenas 10 questões
de maior relevância clínica). Ambos questionários foram validados para o
português brasileiro.
A avaliação clínica é descrita em maiores detalhes no capítulo de
“Semiologia da Fonação”. Consideramos de grande importância a realização
conjunta da fibronasolaringoscopia com a telelaringoscopia. A
fibronasolaringoscopia permite a avaliação de todo o trato vocal, não apenas
estrutural, mas também funcional. Todas as alterações devem ser verificadas
e documentadas, pois dessa forma poderemos oferecer ao nosso paciente uma
abordagem mais global. Isso inclui o comportamento da faringe e da
supraglote (especialmente a presença de constrição anteroposterior e
mediana). Por exemplo, no caso da disfonia psicogênica podemos observar as
pregas vocais normais, ou discreto edema, uma hiperadução, ou falha de
adução completa, e até um discreto arqueamento, sendo que nesses casos uma
discreta alteração na laringoscopia pode ser incongruente com a alteração
vocal. O otorrinolaringologista sempre deve associar os achados do que ouve
ao que observa ao exame, o que torna a laringologia uma área tão fascinante
da especialidade.
A avaliação da mobilidade é fundamental, desde o véu palatino, até a
laringe. No comprometimento unilateral do nervo faríngeo do vago, ocorre
ausência da mobilidade ipsilateral. No comprometimento do nervo laríngeo
superior unilateral, alguns sinais, apesar de não patognomônicos, podem ser
encontrados, como rotação da parte posterior da laringe para o lado
comprometido, desnivelamento das pregas vocais, a estroboscopia assimetria
de fase, entre outros achados no comprometimento do ramo motor (externo)
do laríngeo superior. No caso do ramo interno (sensitivo) do nervo superior
diminuição da sensibilidade da laringe até o nível das pregas vocais podendo
gerar disfagia. E no comprometimento do nervo laríngeo inferior ou
recorrente unilateral uma paresia ou paralisia da hemilaringe. Esses sinais
serão descritos em mais detalhes no capítulo de doenças neurológicas da
laringe. Alterações nasais como uma rinossinusopatia também são melhor
caracterizadas por esse exame.
A telelaringoscopia, por dispor de uma imagem de melhor definição, é
fundamental para avaliação da laringe, especialmente da cobertura das pregas
vocais. E a estroboscopia nos auxilia no diagnóstico pela avaliação da onda
mucosa. A atual desvantagem da nasofibrolaringoscopia é a qualidade da
imagem, o que já está em fase de superação pelo desenvolvimento de fibras
flexíveis com o chip na ponta, oque oferece uma imagem de excelente
definição e em formato digital.
 TRATAMENTO
O tratamento da disfonia varia de acordo com o diagnóstico. No caso da
disfonia funcional, a principal arma terapêutica é a terapia de voz. Porém, nos
casos de disfonia psicogênica, o suporte psicológico pode ser considerado
aliado à fonoterapia.
No caso da disfonia organo-funcional, a fonoterapia é fundamental, porém
em muitos casos é necessário tratamento por microcirurgia de laringe. E após
a cirurgia, o suporte fonoterápico deve ser considerado.
No caso da disfonia orgânica, o tratamento é direcionado para a doença de
base. Dependendo do caso, o tratamento cirúrgico, seja por microcirurgia de
laringe, cirurgia do arcabouço laríngeo, ou outras abordagens, deve ser
considerado.
Os cuidados relacionados a hábitos como tabagismo, consumo excessivo de
bebidas alcoólicas, e até uso de substâncias também merecem atenção.
A hidratação adequada e a correção de hábitos alimentares são de grande
importância, especialmente nos pacientes com quadro de refluxo faringo-
laríngeo.
A terapia de voz é descrita em um capítulo específico da mesma forma
como o tratamento da maior parte das afecções que geram a disfonia.
O tratamento das disfonias é multidisciplinar, envolvendo além do médico
otorrinolaringologista, a fonoaudióloga, outras especialidades médicas
quando necessárias (como o gastroenterologista, pneumologista, neurologista,
psiquiatra e o endocrinologista), o psicólogo (quando necessário), a
nutricionista (especialmente nos casos de refluxo), e em casos de voz
profissional a participação de professores de canto, preparador vocal, entre
outros profissionais.
O suporte ao paciente, sendo o melhor termo, o apoio, é fundamental,
especialmente em profissionais da voz. Devemos sempre ter cuidado com as
palavras ao falar com o paciente e com a equipe do profissional da voz,
sempre considerando o sigilo médico.
Por fim, é importante mencionar, exceto em casos de neoplasia, que o
tratamento cirúrgico deve considerar principalmente a qualidade vocal e as
necessidades do paciente, e não apenas o aspecto da laringoscopia.
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