SAÚDE DA FAMÍLIA

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SAÚDE DA FAMÍLIA 
A Reforma Sanitária Brasileira e o Sistema Único de Saúde: 
- A Reforma Sanitária Brasileira foi um movimento social que ganhou 
força na década de 1970 e reivindicava o direito universal à saúde, a 
atenção integral à saúde e a participação popular, entre outras 
questões. 
→ Esse movimento acompanhou discussões e mudanças que 
também ocorreram em outros países e que culminaram na 
Conferência de AlmaAta, realizada pela Organização Mundial de 
Saúde (OMS) em 1978, com a meta de “Saúde para todos no ano 
2000” e no fortalecimento da Atenção Primária como o principal eixo 
de um sistema de saúde. 
 No Brasil, esse período também foi marcado pelo lento processo 
de redemocratização e pelo fim da ditadura militar, quando 
movimentos sociais começaram a surgir exigindo melhores 
condições de vida e maior liberdade de expressão. 
- Nesse contexto, a Reforma Sanitária Brasileira pode ser definida 
como uma “trajetória de constituição e reformulação de um campo de 
saber, uma estratégia política e um processo de transformação 
institucional”, contribuindo para a construção do Sistema Único de 
Saúde (SUS) e para a garantia do direito universal à saúde. 
→ A situação sanitária e epidemiológica no País nesse período foi 
marcada por altas taxas de mortalidade materna e infantil, 
prevalência de doenças infecciosas e parasitárias e um modelo 
assistencial de caráter curativo, fortemente influenciado pela 
assistência privada à saúde. 
 O acesso aos serviços de saúde ocorria principalmente por meio 
dos fundos de pensão e das aposentadorias, para os que 
trabalhavam com carteira assinada e tinham direito a esse benefício, 
ou por meio de entidades filantrópicas, como as Santas Casas de 
Misericórdia. 
- Diante desse cenário, a Reforma Sanitária Brasileira trazia 
reivindicações legítimas, orientadas para um melhor cuidado à saúde 
da população. 
 Em 1986, foi realizada a 8ª Conferência Nacional de Saúde, que 
teve como temas principais “o dever do Estado e direito do cidadão 
no tocante à saúde; a reformulação do sistema nacional de saúde; e 
o financiamento do setor” 
- As discussões realizadas na Conferência, com ampla participação 
e protagonismo dos atores da Reforma Sanitária Brasileira, ajudaram 
a delinear a nova Constituição, promulgada em 1988. 
→ A Constituição Federal Brasileira de 1988 define, em seu artigo 
196, que “saúde é um direito de todos e um dever do Estado”. Assim, 
o SUS foi criado e organizado a partir dela, a fim de responder às 
necessidades de saúde da população sob a responsabilidade do 
Estado. 
 De 1988 para os dias de hoje, muitas foram as transformações 
sociais, econômicas e políticas que o País apresentou, e na área da 
Saúde não foi diferente. 
- Para que se consolidassem os princípios e as diretrizes do SUS, 
era necessário um modelo assistencial que convergisse com os 
conceitos de Integralidade, Equidade e Universalidade. 
→ A Atenção Básica (AB), tida como o modelo assistencial 
preferencial para atender às reivindicações do movimento da 
Reforma Sanitária Brasileira, começou a ser priorizada a partir do 
final da década de 1990, com incentivos financeiros para sua 
implantação e operacionalização, representando uma mudança de 
modelo assistencial e subsídio para a consolidação do SUS. 
Estratégia de Saúde da Família 
- No início dos anos 1990, algumas cidades, como Campinas/SP, 
Betim/ MG e Sobral/CE, desenvolveram iniciativas que incentivaram 
o Ministério da Saúde a criar o Programa de Agentes Comunitários 
(PACS), que poucos anos depois, em 1994, seria ampliado para o 
Programa de Saúde da Família (PSF). 
→ Tanto o PACS quanto o PSF já traziam a intenção de um modelo 
assistencial baseado na integralidade, no cuidado individual e no 
contexto familiar, atuando no território de cada equipe ou serviço por 
meio de uma equipe multiprofissional. 
 Os agentes comunitários de saúde, principal elemento inovador 
que os dois programas trouxeram, deveriam ser preferencialmente 
moradores desses territórios de atuação e conhecedores dos 
costumes e das tradições daquela comunidade, facilitando, assim, a 
criação de vínculo com a equipe de saúde. 
- Em 2006, com a publicação da Política Nacional de Atenção Básica 
(PNAB), o PSF passou a ser considerado a “estratégia prioritária para 
a reorganização da Atenção Básica no Brasil”, deixando de ser um 
programa apenas e passando a ser uma Estratégia de Saúde da 
Família (ESF). 
→ A ESF trouxe consigo o desafio de reorganizar o sistema de saúde, 
sendo a porta de entrada preferencial para esse sistema e assumindo 
o papel de coordenadora e organizadora do cuidado entre os demais 
pontos de atenção à saúde. Assim, ela passou a garantir a 
integralidade e a ser a estratégia prioritária para a garantia da AB no 
Brasil. 
 Consideram-na uma estratégia indutora de um modelo de atenção 
à saúde baseado na AB, voltada para o núcleo familiar e organizada 
a partir de uma equipe multiprofissional (e não baseada apenas no 
cuidado médico), o que confere à ESF um caráter único entre os 
demais sistemas de saúde ao redor do mundo. 
Por que uma equipe multiprofissional é importante? 
- Ao introduzir o agente comunitário de saúde nas equipes de AB, em 
conjunto com o médico generalista ou médico de família e 
comunidade, o enfermeiro, o técnico ou auxiliar de enfermagem e, 
em algumas realidades, o dentista e o auxiliar de saúde bucal, 
espera-se romper com o cuidado focado na doença e ampliá-lo para 
a prevenção e promoção da saúde, por meio de múltiplos olhares e 
saberes. 
- Ao longo dos últimos anos, houve mudanças nos parâmetros de 
composição de equipe de Saúde da Família e população adscrita, 
bem como nos critérios de financiamento. 
→ Além da PNAB de 2006, outras duas versões foram instituídas: 
uma em 2011 e, mais recentemente, em 2017. Porém, os princípios 
de organização se mantiveram, apesar de novos incrementos e dos 
recursos financeiros cada vez mais escassos. 
A Política Nacional de Atenção Básica: 
- A PNAB vigente segue às orientações e determinações da Portaria 
MS n. 2.436, de 21 de setembro de 2017. 
→ Uma das principais alterações que essa portaria trouxe, em 
comparação com as anteriores, é a flexibilização das equipes de AB, 
que não necessariamente devem seguir a composição de uma 
equipe de Saúde da Família tradicional. 
 Embora a estratégia prioritária continue sendo a ESF, o Ministério 
da Saúde passa a reconhecer outros arranjos de equipes, ampliando 
o financiamento para essas novas modelagens de assistência. 
- Com o início da ESF em 2006, havia uma pressão financeira para 
que os municípios priorizassem a criação de equipes de Saúde da 
Família (eSF), dentro dos parâmetros e critérios estabelecidos nessa 
edição da PNAB. 
→ Porém, os municípios que optassem por equipes de Atenção 
Básica (eAB) tradicionais, ou seja, com outras composições de 
profissionais (como médico pediatra, ginecologista e clínico geral), 
além do cumprimento de carga horária de trabalho inferior a 40 horas 
semanais, recebiam um incentivo financeiro menor em comparação 
ao valor recebido pelas eSF. 
 Dessa maneira, esperava-se uma ampliação da cobertura de Saúde 
da Família nos municípios brasileiros, o que de fato ocorreu, 
sobretudo em municípios de pequeno porte. 
- Nas últimas duas décadas, novas estratégias foram adicionadas à 
AB, como a ampliação das equipes de Saúde Bucal, a criação dos 
Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) e apoio matricial, 
Consultórios de Rua, eSF Ribeirinhas e Unidades de Saúde Fluviais, 
que contribuíram para o aumento de cobertura de Saúde da Família 
(SF) no País. 
→ O financiamento por desempenho também contribuiu para o 
aumento de cobertura, com o Programa de Melhoria do Acesso e da 
Qualidade (PMAQ), que remunerava as equipes que cumprissem os 
critérios de qualidade definidos pelo programa. 
 Por último, o ProgramaMais Médicos (PMM), com incremento 
financeiro para provimento de profissionais, o que possibilitou 
aumentar o número de eSF em muitos municípios. Atualmente esse 
programa é o Mais Médicos pelo Brasil e apresenta algumas 
mudanças em relação à seleção e fixação de profissionais médicos. 
- No entanto, alguns obstáculos continuaram presentes: dificuldade 
em fixar médicos nas equipes, principalmente na carga horária de 
trabalho preconizada; escassez de médicos com formação em 
medicina de família e comunidade; e dificuldade de expandir a 
cobertura de SF em grandes centros urbanos. 
→ Além da dificuldade na composição das equipes, somam-se a 
precariedade na infraestrutura de muitas unidades de saúde, o 
financiamento insuficiente e o modelo assistencial incipiente. 
 Em outras palavras, o aumento da cobertura de SF não foi 
necessariamente suficiente para alcançar a mudança no modelo 
assistencial preconizada pelo SUS e pelas PNABs, como o cuidado 
em rede, articulado pela AB e individualizado. 
- Assim, o desafio de alcançar um modelo de atenção à saúde de 
acordo com os princípios e diretrizes do SUS e da AB permanecem. 
→ Crises econômicas e políticas afetam diretamente o financiamento 
do SUS e influenciam a tomada de decisão e definição de estratégias 
em várias áreas, inclusive na AB. 
- Nos últimos anos, a mudança no financiamento de todo o SUS e a 
aprovação da Proposta de Emenda Constitucional (PEC) n. 
9.520/2016, que congela os gastos com saúde e educação por 20 
anos, acabaram contribuindo para um financiamento mais precário 
das ações de saúde em todos os municípios. 
 Foi após a aprovação dessa PEC que a PNAB foi revista e 
atualizada em 2017, incluindo arranjos e composições de equipe, 
formas de financiamento e critérios de desempenho. 
 
 
- Como podemos observar, a última edição da PNAB apresenta 
mudanças com relação à composição das equipes, à carga horária 
dos profissionais, ao tamanho da população adscrita e, o mais 
importante, à forma de financiamento das equipes. 
 Para compreendermos o impacto dessas mudanças, é importante 
destacar a AB contínua com o dever de operacionalizar os princípios 
e as diretrizes do SUS e das Redes de Atenção à Saúde (RAS), que 
são: 
I. Princípios: 
a. Universalidade 
b. Equidade 
c. Integralidade 
II. Diretrizes: 
a. Regionalização e hierarquização 
b. Territorialização 
c. População adscrita 
d. Cuidado centrado na pessoa 
e. Resolutividade 
f. Longitudinalidade do cuidado 
g. Coordenação do cuidado 
h. Ordenação da rede 
i. Participação da comunidade 
- Esses princípios e essas diretrizes devem estar presentes não só 
na atuação das equipes, mas também no planejamento de ações e 
estratégias de cuidado, seja no nível local (serviço de saúde), seja no 
nível central (gestão municipal, estadual e federal). 
O processo de trabalho na AB: 
- Para que a AB consiga alcançar os seus objetivos, presentes nos 
princípios e nas diretrizes apresentados, algumas estratégias podem 
(e devem) ser utilizadas pelas equipes de saúde. 
→ Dentro de uma equipe de saúde, seja eAB ou eSF, existem as 
atribuições específicas para cada categoria profissional e as 
atribuições para todos na equipe, de maneira compartilhada e 
integrada. Dessa forma, a organização do processo de trabalho das 
equipes é fundamental para que se consiga obter os preceitos desse 
modelo de atenção à saúde. 
Territorialização: 
- O processo de territorialização pode ser definido, de maneira 
simplista, como o mapeamento da área geográfica onde cada equipe 
de saúde atua, com representações gráficas dos seus diversos 
dispositivos (casas, escolas, igrejas, comércio) e das 
vulnerabilidades existentes nesse território, as quais podem ser 
condições precárias de moradia, pontos de venda de drogas, famílias 
em situação de pobreza, entre outras. Cada equipe deve discutir em 
conjunto como elaborar esse mapa do território e o que deve estar 
em destaque. 
→ A territorialização, no entanto, é um processo que vai além desse 
mapeamento. O próprio conceito de território é amplo e complexo, 
indo além da interpretação de um local geograficamente delimitado. 
 Cada território é um espaço de saúde que a equipe deve conhecer, 
com o qual deve ser capaz de interagir e no qual deve intervir, para 
dessa forma ser capaz de atuar no processo saúde-doença daquela 
região e daquela comunidade. 
- Essa é uma atribuição fundamental de todos os profissionais das 
equipes de saúde na AB e o ponto de partida para conhecer os 
recursos, as potências, as fragilidades e os desafios que aquele 
território traz e para analisar qual o impacto dessas múltiplas faces 
na saúde de uma população). 
→ Devem estar incluídos nesse processo de territorialização, sempre 
que possível, alguns elementos capazes de ampliar o olhar sobre o 
território, como conhecer a história, a cultura e as tradições do lugar; 
buscar dados demográficos e epidemiológicos, se disponíveis; 
verificar a situação socioeconômica da população e os recursos 
econômicos, sociais e ambientais que aquela região possui. 
 É importante ter em mente que territórios inseridos em uma zona 
rural vão ser diferentes daqueles inseridos em uma zona urbana; 
municípios de pequeno porte vão apresentar suas particularidades 
quando comparados a municípios maiores; bairros residenciais serão 
diferentes de regiões comerciais ou industriais; e assim por diante. 
- Dessa forma, o papel da equipe de saúde é conseguir avaliar cada 
especificidade dos territórios para entender de que forma isso afeta 
a saúde das pessoas, a fim de poder planejar o seu cuidado. 
→ O cadastramento das pessoas e famílias do território e sua 
atualização são ferramentas essenciais no processo de 
territorialização. 
Cuidado Integral: 
- O cuidado integral prevê a atenção em espaços que vão além da 
unidade de saúde, fazendo parte desse cuidado espaços do próprio 
território, como residências, escolas, locais de trabalho e outros 
espaços sociais. 
→ Para isso, a equipe deve dispor de um planejamento das 
atividades que permita ampliar esse atendimento e esse olhar. 
 A visita domiciliar é uma forma de garantir o atendimento integral, 
presente desde os primeiros arranjos de equipes na AB. 
- É importante perceber que expandir o atendimento da equipe para 
o domicílio permite muito mais do que a ampliação de acesso ao 
serviço de saúde, ou seja, permite captar elementos que nem sempre 
estão disponíveis no atendimento realizado dentro da unidade de 
saúde, como a dinâmica familiar, as condições de moradia e higiene 
e os recursos (materiais e sociais) que a família possui. 
→ O atendimento na casa das pessoas também fortalece o vínculo e 
estreita as relações entre o usuário do serviço e a equipe de saúde, 
o que influencia em uma melhor adesão ao tratamento e, 
consequentemente, em um maior impacto na saúde desses usuários. 
 Além da visita domiciliar, a unidade de saúde pode articular ações 
com líderes comunitários, efetuar atividades educativas e de 
prevenção em escolas e estabelecimentos comerciais e apoiar a 
discussão de políticas públicas voltadas para aquele território. 
- Outra forma de promover o cuidado integral é buscar a coordenação 
do cuidado e ordenação da rede de assistência, papel fundamental 
da AB. 
→ Embora este seja um grande desafio na maior parte das 
realidades, é papel da equipe de saúde da AB buscar ser o primeiro 
contato do paciente com o sistema de saúde. 
 Quando for necessário encaminhar algum paciente para outro 
ponto de atenção, como um pronto-socorro, uma maternidade ou um 
ambulatório de especialidades, a equipe de AB deve garantir a 
continuidade do cuidado. 
 Em outras palavras, mesmo que um paciente com diabetes 
descompensada seja encaminhado ao serviço especializado (para o 
endocrinologista ou nutricionista, por exemplo), ele não recebe “alta” 
da AB, e a equipedeve atuar de forma proativa para continuar o seu 
acompanhamento. 
- Promover formas de garantir a comunicação entre os serviços 
auxilia nessa tarefa, como mecanismos eficientes de referência e 
contrarreferência e prontuário eletrônico. 
→ A visita domiciliar também pode ser um complemento nesse 
aspecto, quando outras formas de comunicação não existirem ou não 
forem efetivas. 
Organização da Agenda de Trabalho: 
- De maneira geral, as Unidades Básicas de Saúde (UBS) devem 
buscar um equilíbrio entre a oferta de ações programadas de saúde 
e o acolhimento e atendimento da demanda espontânea. 
→ Como exemplos de ações programadas temos consultas 
agendadas (ou de rotina), grupos de atendimento (como grupos de 
hipertensos, gestantes, atividade física), procedimentos (curativos, 
trocas de sondas etc.), vacinas, coleta de exames, visitas 
domiciliares e reuniões de equipe, entre outras. 
 A organização da agenda e a forma como esses serviços são 
ofertados para a população dependem de vários fatores, como 
composição da equipe e número de profissionais, além do perfil 
epidemiológico e demográfico da população. 
- Em um território onde moram mais pessoas idosas, por exemplo, 
provavelmente serão priorizadas ações voltadas para essa 
população, como uma oferta maior de consultas e grupos para 
hipertensos e diabéticos. 
→ Em um território com mais mulheres em idade fértil, devem ser 
ofertadas mais consultas de prénatal e puericultura, além de ações 
para garantir a cobertura vacinal de crianças. 
 Em comunidades mais vulneráveis, com maior concentração de 
violência doméstica e drogadição, serão necessárias mais ações 
intersetoriais e reuniões para a discussão de casos. 
- Além das ações programadas, a demanda espontânea – aquele 
atendimento que é necessário, mas não foi programado, ou seja, não 
foi agendado – costuma ocupar um espaço considerável da agenda, 
sendo muitas vezes um desafio para a equipe de saúde. 
→ Quando a AB assume seu papel de ser o primeiro contato com o 
paciente, a resolutividade da equipe é essencial. 
 Assim, absorver essa demanda espontânea é peçachave, pois 
evita que a população procure outros serviços de saúde que na sua 
percepção possam ser mais resolutivos, como os serviços de 
urgência e emergência. 
- O acolhimento e o atendimento da demanda espontânea também 
são uma estratégia para garantir a adesão às orientações e 
prescrições da equipe, além de fortalecer o vínculo do usuário com o 
serviço. 
→ É aquele atendimento realizado para um paciente com queixas 
agudas, como dor de cabeça, febre e dor abdominal, por exemplo. 
Também pode ser o atendimento para pacientes com doenças 
crônicas descompensadas, com uma crise hipertensiva ou uma 
cetoacidose diabética. 
 O acolhimento pode ser feito por todos os membros da equipe de 
saúde, que podem direcionar o atendimento de cada paciente dentro 
da unidade, conforme sua necessidade individual. 
- Quando há uma demanda reprimida dos atendimentos agendados 
(por exemplo, uma consulta agendada para depois de dois meses), 
existe uma tendência de aumentar a demanda espontânea do 
serviço. 
→ Por isso, organizar a agenda de trabalho da equipe de forma a 
atender às necessidades da população é elemento essencial para 
um cuidado integral e resolutivo. 
Trabalho em Saúde: 
- Esse encontro entre sujeitos configura um trabalho vivo em ato, no 
qual se produz (ou não) o cuidado. 
→ É nesse encontro, nessa micropolítica do trabalho, que o 
profissional de saúde utiliza tecnologias de cuidado, que podem ser 
tecnologias leves, leves-duras e/ou duras. 
 O autor define como tecnologias duras os instrumentos de 
cuidado, como um estetoscópio, um tomógrafo ou um respirador; 
como tecnologias leves-duras os conhecimentos técnicos 
específicos de cada profissional (o saber do médico, do enfermeiro, 
do agente comunitário de saúde); e, por último, como tecnologia leve 
aquela que existe no encontro entre o profissional de saúde e o 
usuário. 
- Os profissionais da AB utilizam essas três tecnologias na realização 
do seu trabalho, que é essencialmente o cuidado da população sob 
a sua responsabilidade. 
→ O processo de territorialização, a busca pelo cuidado integral e a 
organização das agendas de trabalho estão diretamente (e 
indiretamente) relacionados a essa micropolítica. 
 É nessa interação (profissional-usuário e profissional-profissional) 
que surgem conflitos, tensões e novas possibilidades de cuidado, a 
partir dos diferentes atores desse processo. 
- A realização de reuniões de equipe é um momento em que os 
profissionais de saúde podem discutir e refletir sobre o impacto 
dessas relações no cuidado com a população. 
→ Muitas vezes, encontrar tempo disponível para essas reuniões é 
um verdadeiro desafio, pela sobrecarga de trabalho e pela alta 
demanda de cuidados e atendimentos que vêm da população. 
 No entanto, ter espaços para discutir o processo de trabalho da 
equipe e todos os seus desdobramentos deve ser visto como mais 
uma ferramenta de cuidado da população.