IVAS em Pediatria: Diagnóstico e Tratamento

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IVAS- Infecções de vias aéreas superiores 
As IVAS são um dos problemas mais comuns encontrados em serviços de atendimento pediátrico, sendo a 
causa mais comum de atendimento em crianças com infecção respiratória aguda. 
As IVAS mais comuns são: 
• Rino sinusite aguda 
• Rinofaringite aguda 
• Faringoamigdalite aguda 
Rino sinusite 
Rino sinusite é a inflamação da mucosa e dos seios paranasais, sendo geralmente uma consequência de 
uma infecção viral de vias aéreas superiores. Na rino sinusite crônica, geralmente a etiologia é mais 
complexa e multifatorial. 
Para diagnosticar, basta seguir os seguintes critérios: 
Presença de dois ou mais sintomas: 
• Obstrução/congestão nasal 
• Rinorreia (anterior ou posterior) 
• Dor ou pressão na face ou tosse 
o Um dos sintomas, obrigatoriamente deve ser obstrução/congestão nasal ou rinorreia 
(anterior/posterior) 
Esses sinais clínicos devem estar associados a alterações na endoscopia nasal (pólipos, secreção 
purulenta, preferencialmente do meato médio, ou edema obstrução da mucosa em meato médio). Ou 
alterações na tomografia de seios da face (alterações mucosas do complexo osteomeatal e/ou dos seios 
da face). 
No diagnóstico clínico, o uso da endoscopia nasal ou tomografia não é obrigatório, porém é aconselhável, 
pois sem esses exames complementares o diagnóstico tende a ser superestimado. 
Quando esses sintomas permanecem mais do que 12 semanas é definido como rinossinusite crônica. 
Rino sinusite aguda 
A rinossinusite aguda é definida com início abrupto de dois ou mais sintomas, por menos de 12 semanas: 
• Obstrução/congestão nasal; 
• Secreção nasal incolor 
• Tosse (diurna e noturna) 
Pode ser dividida em viral, pós-viral e bacteriana. A viral também é chamada de resfriado comum, devendo 
levar em conta se os sintomas duram no máximo de 10 dias. 
A pós-viral caracteriza-se por piora dos sintomas após o 5 dia da evolução da doença ou persistir o 
sintoma por mais de 10 dias. 
Além da viral, a rinossinusite também pode ser bacteriana, sendo definida quando o paciente apresenta 
pelo menos 3 dos seguintes sinais e sintomas: 
• Secreção nasal espessa/purulenta; 
• Dor local intensa; 
• Febre maior do que 38 graus; 
• Aumento do VHS ou PCR; 
• Piora dos sintomas (após 5 dia) quando estava melhorando; 
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A rinossinusite viral é muito frequente nas crianças quando se compara a bacterina. A tosse pode persistir 
por mais tempo, permanece por volta de 4 dias após a resolução dos outros sintomas. Geralmente, o 
restante os sintomas ocorrem uma melhora até o quinto dia, sendo nesses primeiros dias muito dificil 
diferenciar um resfriado comum de uma rinossinusite aguda bacteriana. 
 
Pode estar associado a alguns fatores, como o tabagismo ativo, doenças crônicas prévias e alterações 
anatômicas nasais. 
O vírus mais comum associado ao refluxo são o rinovírus, coronavírus, e na faixa pediátrica, vírus sincicial 
respiratório, parainfluenza, influenza, adenovírus e enterovírus. 
Na aguda em geral: 
• S. pneumoniae* 
• H. influenzae* 
• M catarrhalis* 
• 10% causada por bactérias anaeróbicas (s Peptostreptococcus, Bacterioides e Fusobacterium), 
geralmente associadas a infecção dentária. 
• Staphylococcus aureus (é incomum, se presente apresenta resistência terapêutica) 
- Na rinossinusite nosocomial predominam as bactérias Gram-negativas. Vários estudos mostram 
que a Pseudomonas aeruginosa é a mais comum, seguida por Klebsiella pneumoniae, Enterobacter 
species, Proteus mirabilis e Escherichia coli. 
 
Então, com a infecção viral da mucosa gera uma cascata inflamatória, gerando edema, extravasamento de 
fluido, aumento de muco e bloqueio dos óstio de drenagem dos seios paranasais e isso ocasiona uma 
dificuldade respiratória, secreção nasal e pressão facial. 
Quadro clínico 
Os pacientes podem ter: 
• Redução do olfato; 
• Inflamação de mucosa; 
• Respiração passa a ser oral devido a obstrução nasal; 
• Dor de garganta; 
• Irritação laríngea e traqueal; 
• Disfonia; 
• Dor facial ou dentária. 
• Pode ocorrer também sonolência, febre e cansaço. 
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Ao exame físico, deve ser realizado a rinoscopia anterior, que pode demonstrar o edema de mucosa nasal, 
rinorreia purulenta e alterações anatômicas. 
Diagnóstico 
O diagnóstico pode ser clínico, sem que sejam necessários os exames complementares. Porém, pode ser 
feito a endoscopia nasal para auxiliar no diagnóstico. 
Os exames laboratoriais de VHS e PCR podem ser solicitados para fazer a diferenciação de rinossinusite 
viral e bacterina, sendo que se o VHS e PCR derem mais altos, indicam causa bacteriana. 
Tratamento 
➜ Rino sinusite aguda viral: não é necessário utilizar antibióticos, porém podem ser utilizadas 
analgésicos, descongestionante e antialérgicos para crianças maiores. Também recomenda a lavagem 
nasal com soro fisiológico. 
➜ Rino sinusite aguda pós-viral: não é indicado anti-histamínico e antibióticos, porém pode realizar a 
lavagem nasal com soro fisiológico e corticoide tópico nasal. 
➜ Rino sinusite bacteriana: é recomendado o uso de antibióticos para casos mais graves ou 
recorrentes. No tratamento inicial utiliza-se antibióticos de primeira linha, como a amoxicilina. 
• Amoxicicilina de 45-90 mg/kg/dia 
• Amoxiciclina (45-90 mg/kg/dia) com clavulanato (6,4 mg/kg/dia). 
Para aqueles que possuem alergia a amoxicilina, pode ser utilizado a claritromicina 
• Claritromicina (15 mg/kg/dia). 
 
 
Complicações da rino sinusite aguda 
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A rinossinusite aguda bacteriana pode gerar complicações, como: 
➜ Meningite; 
➜ Trombose de seio cavernoso; 
➜ Osteomielite; 
➜ Abcesso subperiosteal; 
➜ Celulite pré e pós septal. 
Rino sinusite crônica 
Possui menor prevalência nas crianças, porém gera complicações quando ocorrem, como a perda de 
aulas, piora do sono, diminuição da concentração e diminuição da saúde. 
Diagnóstico 
Nesse caso, pode solicitar a tomografia Computadorizada dos seios paranasais. A endoscopia nasal 
também deve ser realizada, acrescentando informações importantes se houver a presença de pólipos, 
edema e secreção. Nos exames laboratoriais, não é aconselhável no caso de rino sinusite crônica. 
Tratamento 
O uso de antibiótico em casos crônicos não é recomendado para faixa etária pediátrica, sendo mais 
utilizado o corticoide administrado via oral, para a redução dos sintomas e das alterações das TC. Porém, 
deve se atentar ao tempo de uso devido aos seus efeitos colaterais. 
A lavagem nasal com soro fisiológico também é recomendada associar ao tratamento, ou até mesmo no 
uso isolado. Em casos de presença de adenoide, a adenoidectomia deve ser indicada como procedimento 
de primeira escolha em crianças pequenas menores de 7 anos com os sintomas de rinossinusite crônica. 
-Tratamento cirúrgico: 
• A cirurgia endoscópica funcional dos seios (FESS) é indicada em pacientes com rinossinusite crônica 
recorrente que não responderam ao tratamento clínico maximizado, em pacientes com complicações 
de rinossinusites agudas ou crônicas e em alguns casos selecionados de pacientes com 
rinossinusite aguda recorrente. 
 
 
Otite média aguda 
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Otite média aguda é uma infecção com o desenvolvimento dede sinais e sintomas de inflamação na 
cavidade da orelha média, sendo definida como a presença de líquidos preenchendo a cavidade da orelha 
média sob pressão. 
Pode ser devido aos fatores ambientais como a do próprio hospedeiro, sendo mais comum antes dos 6 
meses de idade, crianças com fendas palatinas, síndrome de Down, entre outros. Nos fatores ambientais, 
costumam ocorrer devido a infecções de vias aéreas superiores, sendo maior incidente nos meses mais 
frios, em creches e berçários. 
O aleitamento materno é um fator protetor para a OMA. Como dito acima, a otite média aguda geralmente 
é desencadeada por um processo de IVAS, associado ao grau de disfunção da tuba auditiva e do sistema 
imunológico. 
Geralmente é precedida por um resfriado comum, acreditando que a infecção viral possa alterar a 
microbioma da nasofaringe, deixando um “Caminho” para as bactérias patogênicas infectarem a orelha 
média. Os agentes etiologicos mais comuns, são: 
 
Sinais e sintomas 
Manipulação excessiva da orelha pela criança; 
➜ Choro excessivo; 
➜ Febre; 
➜ Alteração de comportamento; 
➜ Alteração do padrão do sono; 
➜ Irritabilidade; 
➜ Diminuição do apetite; 
➜ Diarreia; 
Em relação a membrana timpânica, tem que prestar atenção em: 
o Aspecto 
o Integridade 
o Cor 
o Implantação 
o Formato 
o Contorno 
o Fixação (ao cabo do martelo) 
• Hiperemiada ou opaca 
• Presença de abaulamentos 
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• Diminuição da mobilidade 
• Otorreia 
• Cor amarelada- indicando efusão 
-paciente com OM 
 
Geralmente em crianças menores de 24 meses, a gravidade dos sintomas, a presença de otorreia 
aguda e a biletaralidade direcionam o tratamento de forma mais intensiva. 
Apenas a presença da otorreia define o diagnóstico, porque é necessária estabelecer que haja 
efusão ou líquido na cavidade da orelha média, porém ser bilateral é um ponto importante, indicando que a 
doença é mais grave e com a presença da otorreia espontânea indica a certeza da patologia. 
 
Diagnóstico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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O diagnóstico é feito apartar da anamnese e exame físico do paciente. 
No exame físico, é feito com o otoscópio com espéculo do tamanho adequado ao diâmetro do 
conduto auditivo externo, limpa e remoção do cerume. 
A otalgia é extremamente importante, porém não se deve confundi-la com a otalgia da otite externa 
das crianças que estão expostas a água de piscinas. 
Essa otalgia cursa sem febre, sem história pregressa de IVAS e com relação causa/efeito: a orelha 
da criança esteve em contato com água de mar ou piscinas, situação mais sazonal, ocorrendo, em geral, 
no verão. 
O otoscópio deverá ter uma iluminação adequada, com espéculo que realmente penetre no meato 
acústico. É importante que a criança esteja na posição adequada, se possível sentada no colo da mãe 
permitindo a contenção adequada da cabeça. Para uma melhor visualização, é preciso que o meato 
acústico externo esteja sem a presença de cerume, e se possível, removê-lo para iniciar o exame. São 
sinais de alteração da MT encontrados na OMA: mudanças de translucidez, forma, cor, vascularização e 
integridade. 
A coloração avermelhada da MT pode ser consequência do reflexo da hiperemia da mucosa do 
promontório, visualizada através de um tímpano normal, que pode gerar confusão durante o exame e 
acentuar-se quando a criança estiver chorando. 
Entretanto, a hiperemia da MT pode indicar a fase inicial da OMA, e, na sequência, ocorrer a 
opacidade e até mesmo a perfuração espontânea da MT com otorreia súbita. 
Prevenção e tratamento 
É importante adotar medidas de prevenção para os fatores de risco que podem ser modificados, 
como evitar a exposição a fumaça de tabaco, reduzir o uso de chupetas e diminuir o tamanho de grupos 
de creches e/ou berçários, assim como promover o aleitamento materno exclusivo até os 6 meses. Em 
casos de OMA recorrente, o uso de antibióticos como profilaxia não deve ser prescrito. 
A primeira recomendação do tratamento, é tratar a dor com análgesicos, independente ou não de utilizar o 
antibiótico. Para crianças acima 5 meses de idade, com sinais e sintomas graves, como a presença de 
febre alta maior que 39 graus, ou os sintomas persistirem por mais de 48 horas, o antibiótico deverá ser 
introduzido. 
Para crianças que tenham menos de 24 meses, porém está com otite bilateral, sem sinais ou sintomas 
graves poderá ser receitado o antibiótico. 
Nos casos de OMa em crianças entre 6 meses e 23 meses sem sinais e sintomas graves, o médico 
devera monitorar essa criança para avaliar a sua evolução ou prescrever o antibiótico. A primeira 
recomendação é o uso da amoxicilina, recomendado tomar o antibiótico por 10 dias (>2 anos), 7 dias 
(entre 2-5 anos) e 5 a 7 dias (>6 anos). Em casos de alergia a penicilina, podem tomar o macrolídeo ou 
clindamicina. 
- A antibioticoterapia intravenosa deve ser introduzida nos casos de complicações de OMA e em 
crianças com diarréia e vômitos, sendo a ceftriaxona uma opção. 
Caso a otite não melhorar entre 48-72h com o uso do antibiótico, poderá ser feito a troca do medicamento 
por um espectro mais amplo, evacuação da efusão da orelha média (timpanocentese e/ou miringotomia) 
durante episódio de OMA, elas estão restritas a resposta insatisfatória à antibioticoterapia, 
imunodeficiências, doença grave e complicações supurativas, como mastoidite. 
 
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Rinofaringite 
A rinofaringite aguda abrange quadros como o do resfriado comum e ainda outros englobados sob a 
denominação de rinite viral aguda. 
É a doença infecciosa de vias aéreas superiores mais comum da infância, sendo que crianças menores de 
cinco anos podem ter de cinco a oito episódios por ano. Esta situação é causada quase que 
exclusivamente por vírus. 
Entre as centenas deles, os mais frequentes são rinovírus, coronavírus, vírus sincicial respiratório (VSR), 
parainfluenza, influenza e coxsackie , adenovírus e outros mais raros. Pelo processo inflamatório da 
mucosa nasal, pode ocorrer obstrução dos óstios dos seios paranasais e tubária, permitindo, por vezes, a 
instalação de infecção bacteriana secundária (sinusite e otite média aguda). 
Manifestações clínicas 
A rinofaringite pode iniciar com: 
➜ Dor de garganta; 
➜ Coriza; 
➜ Obstrução nasal; 
➜ Espirros; 
➜ Tosse seca; 
➜ Febre de intensidade variável, podendo ser mais alta em menores de cinco anos. 
Alguns pacientes com essa infecção têm o seu curso sem a presença de febre. Determinados tipos de 
vírus podem também causar diarréia. 
Em lactentes, pode gerar sintomas como inquietação, choro fácil, recusa alimentar, vômitos, alteração do 
sono e dificuldade respiratória por obstrução nasal em lactentes mais jovens. 
Em crianças maiores, mialgia e calafrios. Algumas complicações bacterianas podem ocorrer durante 
infecções respiratórias virais. 
Sugerem a ocorrência de alguma delas: persistência de febre além de 72 horas, recorrência de hipertermia 
após este período, ou prostração mais acentuada. Ao exame físico, percebe-se congestão da mucosa 
nasal e faríngea e hiperemia das membranas timpânicas. 
A hiperemia quando é encontrada isoladamente, não é elemento diagnóstico de otite média aguda, 
principalmente se a criança está chorando durante a otoscopia. 
Alterações inespecíficasleves da membrana timpânica podem estar somente associadas a infecções de 
etiologia viral, considerando que esses agentes podem estar associados a infecções de ouvido médio. 
Complicações 
Algumas complicações bacterianas podem ocorrer durante infecções respiratórias virais. Sugerem 
a ocorrência de alguma delas: persistência de febre além de 72 horas, recorrência de hipertermia após 
este período, ou prostração mais acentuada. 
Além disto, o surgimento de dificuldade respiratória (taquipneia, retrações ou gemência) indicam a 
possibilidade de bronquiolite aguda, pneumonia ou laringite. 
As complicações bacterianas mais frequentes são otite média aguda e sinusite. Além disso, 
episódios de infecções virais são um dos fatores desencadeantes mais importantes de asma aguda na 
criança, principalmente pelos vírus sincicial respiratório e rinovírus. 
Diagnóstico e tratamento 
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O diagnóstico é clínico, sendo que quando surge de forma em repetição, é importante realizar a 
suspeita de rinite alérgica, principalmente quando ocorre sintomas quase permanentes em períodos de 
inverno e primavera. 
O tratamento do repouso total no período febril, hidratação e dieta de acordo com a aceitação, 
umidificação do ambiente, uso de antitérmico e analgésicos, como ibuprofeno, uso de descongestionante 
nasal, mas antes fazer a higiene e desobstrução nasal com solução salina isotônica. 
Faringoamigdalite 
As infecções em tonsilas palatinas e faringe são mais frequentes de origem viral, porém também podem 
ser causadas por bactérias, principalmente por Estreptococo do grupo A. É bem comum em crianças e 
adolescentes, com principais agentes etiologicos o adenovír us, influenza, parainfluenza, coxsackie, vírus 
sincicial respiratório, herpes e vírus Epstein-Barr. 
Nas bacterianas, é mais comum o Haemophilus influenzar, Moraxella , Staphylococcus aureus, 
pneumococo e germes anaeróbicos. A frequência da Faringoamigdalite bacteriana é mais comum entre 3 a 
15 anos de idade, com grande potencial de causar infecções purulentas e invasivas, escarlatina, 
glomerulonefrite e febre reumática, sendo altamente transmissível e capaz de se disseminar rapidamente. 
Costuma ter: 
➜ Inicio súbito; 
➜ Febre alta maior que 38 graus; 
➜ Dor de garganta; 
➜ Hiperemia; 
➜ Hipertrofia e exsudato tonsilar; 
➜ Linfadenopatia cervical anterior; 
➜ Subângulo mandibular dolosa. 
Na doença viral, é mais comum ter a presença de: 
➜ Coriza; 
➜ Obstrução nasal; 
➜ Espirros; 
➜ Rouquidão; 
➜ Aftas; 
➜. Sintomas gastrointestinais. 
Diagnóstico 
O diagnóstico diferencial deve incluir a mononucleose, doença causada por Epstein-Barr. A maioria dos 
casos de mononucleose não são diagnosticados. 
A anamnese costuma revelar uma doença com início rápido dos sintomas, que podem se manter por 
semanas. 
Ao exame físico, o paciente apresenta mal-estar, astenia, temperatura normal ou elevada, tonsilas 
palatinas muito aumentadas com exsudatos, hepatomegalia e esplenomegalia. No exame 
laboratorial, deve incluir cultura do material das instilas para afastar o diagnóstico de infecção 
bacteriana coexistente, deve pedir hemograma completo, pesquisa de linfócitos atípicos e testes 
sorológicos para Epstein-Barr. 
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Tratamento 
➜ Faringotonsilites viral: o alívio de sintomas analgésicos, antitérmicos e hidratação, com uso ou de 
paracetamol, dipirona ou ibuprofeno. Orienta também uma reavaliação de 48 a 72 horas casos não houver 
remissão de febre. 
➜ Faringotonsilites bacterianas: é utilizado antibióticos como primeira escolha é a amoxicilina. Para 
prevenção de febre reumática, deve ser administrada a amoxicilina por 10 dias. A claritromicina e 
azitromicina também são efetivos no tratamento. 
 
A tonsilectomia é o procedimento cirurgico que pode ser realizado com adenoidectomia ou sem, onde 
remove as tonsilas palatinas. 
Na avaliação clínica irá determinar o tamanho das tonsilas, podendo ser de I a IV. Nessa classificação, 
grau I corresponde à ocupação, por parte das tonsilas palatinas, de 75% desse espaço. 
Os graus III e IV são considerados obstrutivos. Já as adenoides (tonsilas faríngeas) têm seu grau de 
obstrução definido com o endoscópio flexível ou pela radiografia de cavum, lembrando que a exposição ao 
raio x deve ser evitada tanto quanto possível 
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O tratamento cirúrgico é indicado para aqueles pacientes que tem hiperplasia adenotonsilar com distúrbios 
durante o sono, podendo ter ronco noturno, enurese, sono sem descanso e apneia. 
Diretrizes atualizadas recomendam o procedimento para crianças que atendam aos critérios de Paradise, 
isto é: infecções recorrentes, caso elas se repitam mais que 7 vezes ao ano, ou 5 vezes por ano nos 
últimos 2 anos, ou 3 vezes anuais nos últimos 3 anos e que se acompanharam de uma ou mais das 
seguintes manifestações ou testes: febre > 38º C, adenopatia cervical dolorosa, exsudato tonsilar ou teste 
positivo para EBHGA, seja ele teste rápido ou exame cultural.