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AULA 2 - procedimentos cirúrgicos da otorrinolaringologia ADENOIDECTOMIA e AMIGDALECTOMIA https://www.youtube.com/watch?v=o0ERxv068M https://www.youtube.com/watch?v=bk0IfhBj6pU https://www.youtube.com/watch?v=0TztSQCKjjg → adenoide ou tonsila faríngea: Massa única de tecido piramidal. Base localizada na parede posterior da nasofaringe. Ápice voltado para o septo nasal. Superfície com pregas e criptas simples (menos complexas que as das amígdalas palatinas). AULA 2 procedimentos cirúrgicos da otorrinolaringologia 1 https://www.youtube.com/watch?v=o0ERxv068-M https://www.youtube.com/watch?v=bk0IfhBj6pU https://www.youtube.com/watch?v=0TztSQCKjjg Revestida por epitélio pseudoestratificado ciliado, infiltrado por folículos linfoides. Irrigação sanguínea: Artéria facial Ramo palatino ascendente. Artéria faríngea ascendente. Artéria maxilar interna Ramo faríngeo. Artéria do canal pterigoide. Tronco tireocervical Ramo cervical ascendente. Drenagem venosa: Plexo faríngeo e plexo pterigoide, com drenagem final para as veias facial e jugular interna. Inervação: Nervos glossofaríngeo e vago. Drenagem linfática: Linfonodos retrofaríngeos e cervicais profundos superiores. → amigdala ou tonsila palatina: Localização anatômica: AULA 2 procedimentos cirúrgicos da otorrinolaringologia 2 Situadas na fossa tonsilar. Limitadas anteriormente pelo arco palatoglosso e posteriormente pelo arco palatofaríngeo. Músculo constritor faríngeo superior localizado lateralmente. Envolvidas por uma cápsula fibrosa. Irrigação sanguínea: Artéria facial Ramos tonsilar e palatino ascendente. Artéria faríngea ascendente. Artéria lingual Ramo tonsilar da dorsal lingual. Artéria maxilar Ramo palatino menor. Observações importantes: A artéria carótida interna está aproximadamente 2,02,5 cm posterolateralmente à amígdala. As veias tonsilares perfuram o músculo constritor faríngeo superior e drenam para as veias palatina externa, faríngea e facial. Inervação Ganglio esfenopalatino via nervos palatino menor e glossofaríngeo. Drenagem linfática Linfonodos cervicais profundos superiores. Epidemiologia Cirurgia ainda comum em crianças, apesar da queda na frequência nos últimos anos. Pico nos anos 1970, com cerca de 1 milhão de procedimentos anuais. Mudança na principal indicação: de infecções recorrentes para obstrução das vias aéreas. A tonsilectomia e a adenoidectomia são frequentemente realizadas juntas, pois o pico de crescimento da adenoide coincide com o da tonsila palatina. Além disso, a remoção das amígdalas pode levar à hipertrofia compensatória de outros componentes do Anel de Waldeyer, como a adenoide, o que justifica a remoção simultânea caso esta já apresente tamanho moderado. AULA 2 procedimentos cirúrgicos da otorrinolaringologia 3 Indicações: → o principal sintoma das tonsilas faríngeas são as amigdalites e da adenoide é a obstrução nasal → amigdalectomia SAOS Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono) amigdalite de repetição crianças gravemente afetadas - Critérios de Paradise 7 episódios em um ano, 5 episódios em cada um dos dois anos ou 3 episódios em cada um dos três anos) abcesso peritonsilar prevenção de febre reumática síndrome de febre periódica, estomatite aftosa, faringite e adenite cervical PFAPA Obstrução tonsilar da orofaringe que interfere na deglutição Obstrução amigdaliana que altera a qualidade da voz. Tumor maligno da amígdala (ou suspeita de malignidade). Hemorragia incontrolável dos vasos sanguíneos das amígdalas. Halitose refratária a outras medidas → adenoidectomia obstrução nasal grave AULA 2 procedimentos cirúrgicos da otorrinolaringologia 4 fácies adenoideana sinusite crônica refratária otite média Contraindicações Diátese hemorrágica (distúrbios de coagulação). Risco anestésico elevado ou doença médica não controlada. Anemia. Infecção aguda (relativa) - tonsilectomia a quente pode ser uma opção razoável para abscesso peritonsilar Possíveis complicações Sangramento, infecção, reação à anestesia. Lesão em estruturas adjacentes (lábios, dentes, língua). Insuficiência velofaríngea VPI risco de regurgitação nasal de alimentos/líquidos e fala hipernasal. Fácies adenoideana - respirador bucal AULA 2 procedimentos cirúrgicos da otorrinolaringologia 5 Alteração do paladar e dormência da língua. Dor intensa na garganta durante a cicatrização. Técnica da amigdalectomia → técnica de Sluder � Introduzir o anel do amigdalotomo na faringe � Aproximar o cabo do aparelho da comissura labial do lado oposto � Inserir a amígdala no anel do instrumento � Fechar a haste cortante do amigdalotomo → técnica de dissecção total extra-capsular � Exposição da Amígdala Utiliza-se o abre-boca de Mc Ivor com abaixa-língua para fixar metade da língua, expondo a amígdala a ser removida primeiro. A anestesia local permite boa visualização do polo inferior, enquanto o superior pode ficar parcialmente encoberto. � Incisão e Dissecção Inicial A amígdala é fixada com pinça de Allis, sem tração excessiva. A incisão é realizada de baixo para cima, do polo inferior até próximo à úvula, utilizando um bisturi-descolador-aspirador. � Descolamento da Amígdala Identifica-se o plano de clivagem no terço inferior. Com uma pinça, inicia-se o descolamento posterior e ascendente, liberando a amígdala gradualmente. O polo superior pode apresentar maior resistência, exigindo cuidado extra para evitar lesões. AULA 2 procedimentos cirúrgicos da otorrinolaringologia 6 � Remoção da Amígdala Após o descolamento completo, a amígdala é retirada. O local é enxugado e preenchido com gaze. � Repetição no Lado Oposto O abre-boca é reposicionado para expor a outra amígdala, repetindo-se os passos anteriores. � Hemostasia e Finalização Remove-se a gaze do primeiro lado, inspecionando a hemostasia. Pequenos vasos são ligados com fios absorvíveis. O mesmo procedimento é realizado do lado oposto. O paciente é posicionado em decúbito lateral para recuperação. pós-op bem doloroso (conforme o tamanho do paciente) Técnica da adenoidectomia → materiais afastador bucal de Crowe-Davis pinça Allis bisturi nº 12 tesoura curva de Metzenbaum dissecador de amígdalas de Fisher cureta de Beckmann pinça de St-Claire-Thompson pós operatório não é doloroso, e o paciente não tem restrições alimentares, apenas abstenção de atividade física AULA 2 procedimentos cirúrgicos da otorrinolaringologia 7 SEPTOPLASTIA https://www.youtube.com/watch?v=2NLTARNN9e8 Definição Procedimento comum em otorrinolaringologia e cirurgia plástica. Principal indicação: desvio do septo com obstrução nasal significativa. Pode ser funcional (para melhorar a respiração) ou associada à rinoplastia. Técnicas Cirúrgicas Abordagens: endonasal, endoscópica e aberta. Pode ser combinada com rinoplastia, turbinoplastia ou cirurgia endoscópica dos seios paranasais. Recuperação: algumas semanas; complicações graves são raras. Anatomia do Septo Nasal AULA 2 procedimentos cirúrgicos da otorrinolaringologia 8 https://www.youtube.com/watch?v=2NLTARNN9e8 Estruturas principais: Membranoso (fibroso, anterior ao septo cartilaginoso). Cartilaginoso (quadrangular, principal suporte estrutural). Ósseo (formado pelo vômer e pela lâmina perpendicular do etmoide). Nasal Valve: ponto mais estreito da passagem nasal, essencial para o fluxo aéreo. AULA 2 procedimentos cirúrgicos da otorrinolaringologia 9 Pontos Cirurgicamente Críticos Keystone Area: junção entre osso nasal, cartilagem quadrangular e cartilagens laterais superiores. Espinha nasal anterior da maxila: importante para fixação do septo. Irrigação Sanguínea AULA 2 procedimentos cirúrgicos da otorrinolaringologia 10 Carótida interna → artérias etmoidais (anterior e posterior). Carótida externa → artérias facial e maxilar. Plexo de Kiesselbach: principal local de epistaxe. Inervação Nervo trigêmeoCN V → ramos oftálmico V1 e maxilar V2. Nervo olfatório CN I → responsável pela percepção de odores. Indicações Desvio do septo nasal → causa obstrução nasal e dificuldade no fluxo aéreo. Sintomas de obstrução nasal → pioram com esforço físico ou exercícios. Causas comuns → trauma, anormalidades ósseas/cartilaginosas. O Nasal Obstruction Symptom Evaluation NOSE é uma escala usada para avaliar a gravidade da obstrução nasal. A pontuação final é calculada somando as respostas do paciente e multiplicando por 20, resultando em um escore de 0 a 100. 25 → Obstrução leve (provavelmente sem necessidade de cirurgia). 25 50 → Obstrução moderada (pode ser candidato à cirurgia dependendo dos sintomas). 50 → Obstrução grave (cirurgia frequentemente indicada). AULA 2 procedimentos cirúrgicos da otorrinolaringologia 11 Outras indicações: Epistaxe recorrente. Apneia obstrutiva do sono. Sinusite crônica. Dor facial/cefaleia Síndrome de Sluder). Acesso cirúrgico → para cirurgias endoscópicas dos seios paranasais, base do crânio ou órbita. Contraindicações Doenças não tratadas → rinossinusite, vasculite ou inflamação nasal crônica sem terapia médica prévia. Uso recente de drogas recreativas → especialmente cocaína (risco de perfuração septal e colapso nasal). Uso crônico de descongestionantes → risco de rinite medicamentosa. Expectativas irreais → necessidade de aconselhamento pré-operatório detalhado. Sintomas funcionais mínimos → podem não justificar a cirurgia. AULA 2 procedimentos cirúrgicos da otorrinolaringologia 12 Condições médicas graves → idade avançada, comorbidades significativas ou risco anestésico elevado. Técnica 1. Preparação Paciente em posição supina, com a cabeça inclinada em direção ao cirurgião. Tricotomia em pelos nasais se necessário. Descongestionante nasal (oximetazolina ou solução de Moffatt) pode ser utilizado. Anestesia local: lidocaína 1% com epinefrina 1100.000, infiltrada bilateralmente para analgesia, hemostasia e hidrodissecção dos planos. 2. Elevação dos Retalhos Mucopericondrais Exposição do septo cartilaginoso com espéculo nasal. Incisão: Hemi-transfixante: incisão vertical unilateral no septo membranoso. Incisão de Killian: incisão vertical mais posterior, sobre a cartilagem quadrangular. Dissecção com tesouras e elevadores Freer/Cottle) até o quadrangular, PPE e vômer. A A incisão de Killian e a incisão de hemitransfixação para o retalho muco-condral. B A septotomia com preservação adequada da estrutura em L-strut. C A septotomia realizada na junção ósseo-cartilaginosa. AULA 2 procedimentos cirúrgicos da otorrinolaringologia 13 Evitar perfuração da mucosa, principalmente sobre esporões ósseos. Se houver perfuração unilateral, evitar perfuração no lado oposto para não gerar uma comunicação septal. 3. Correção da Deformidade Septal Avaliação do tipo e localização da deformidade. Ressecção do segmento desviado com: Lâmina de bisturi Elevador Freer Pinças Jansen-Middleton ou Takahashi Preservação do "L-strut" para manter estabilidade dorsal e caudal. Largura mínima de 1015 mm do L-strut deve ser mantida para suporte adequado. Evitar fratura da lâmina cribriforme e risco de fístula liquórica. AULA 2 procedimentos cirúrgicos da otorrinolaringologia 14 Cartilagem removida pode ser remodelada e usada para reforço do septo ou enxertos. 4. Fechamento Reposição dos retalhos mucopericondrais. Sutura com fio absorvível (ex: chromic gut). Suturas em colchão contínuo (“quiltingˮ) podem ser usadas para evitar hematomas. Algumas técnicas incluem uso de grampeador septal em vez de sutura manual. Splints de Silastic podem ser fixados transseptalmente para evitar aderências. Aplicação de creme antibiótico intranasal. 5. Cuidados Pós-Operatórios Alta no mesmo dia na maioria dos casos. Prescrição de creme antibiótico tópico e analgésicos orais. Sprays de oximetazolina e solução salina auxiliam na recuperação. Revisão pós-operatória em 12 semanas para remoção de splints, se utilizados. Antibióticos geralmente não são necessários, exceto se houver tamponamento nasal para estabilização óssea. TURBINECTOMIA https://www.youtube.com/watch?v=UXFaRTQ6I6w AULA 2 procedimentos cirúrgicos da otorrinolaringologia 15 https://www.youtube.com/watch?v=UXFaRTQ6I6w A turbinectomia é um procedimento cirúrgico para reduzir o tamanho dos cornetos nasais, indicado para aliviar a obstrução nasal crônica quando o tratamento clínico não é eficaz. O objetivo é melhorar o fluxo de ar nasal. Pode ser unilateral (uma narina) ou bilateral (ambas as narinas). → hipertrofia bilateral rinossinusite crônica rinite alérgica rinite medicamentosa - uso de vasoconstritores → síndrome do nariz vazio - retirada excessiva perda da sensibilidade do turbilhonamento de ar A turbinectomia remove parte ou toda a concha nasal (corneto), enquanto a turbinoplastia remodela o corneto, preservando sua função. A turbinoplastia é menos invasiva, tem menor risco de complicações, como a Síndrome do Nariz Vazio, e oferece um tempo de recuperação mais curto. A escolha entre os procedimentos depende da gravidade da obstrução e das condições do paciente Técnica � Vasoconstrição local Realiza-se a vasoconstrição para reduzir o sangramento durante o procedimento. AULA 2 procedimentos cirúrgicos da otorrinolaringologia 16 � Ressecção da cabeça da concha inferior Utiliza-se uma pinça cortante para remover a cabeça da concha inferior, o que distingue essa técnica da turbinoplastia de Mabry. � Elevação de um retalho medial de mucosa O retalho é elevado, com sua extensão variando de acordo com a situação clínica do paciente. � Ressecção da porção óssea e mucosa inferior e lateral Realiza-se a remoção das partes ósseas e da mucosa inferior e lateral da concha. � Reposicionamento do retalho medial O retalho medial é reposicionado para cobrir a área tratada. SINUSECTOMIA https://www.youtube.com/watch?v=DaQfrEwRnzE A sinusectomia é indicada para tratar rinossinusite crônica (com ou sem polipose nasossinusal) e, em alguns casos, neoplasias nasais e dos seios paranasais. . As complicações são raras, sendo as mais comuns sangramento nasal e sinéquia (aderências) Complicações oftalmológicas e neurológicas também foram descritas, mas são muito raras. AULA 2 procedimentos cirúrgicos da otorrinolaringologia 17 https://www.youtube.com/watch?v=DaQfrEwRnzE → medialização do corneto médio → processo uncinado - primeira lamela - dá acesso ao seio maxilar Técnica cirúrgica 1. Identificação de Marcos Anatômicos Revisão da tomografia pré-operatória para avaliar variações anatômicas. Identificação das seguintes estruturas: Coana Óstio do seio esfenoidal Óstio do seio maxilar AULA 2 procedimentos cirúrgicos da otorrinolaringologia 18 Parede medial da órbita (lamina papirácea) Base do crânio na altura da fossa olfatória Ducto nasolacrimal 2. Abertura do Seio Esfenoidal Localizar o óstio do seio esfenoidal medialmente à inserção posterior do corneto superior. Se o óstio não for visível, utilizar cureta ou punch para encontrá-lo e ampliá- lo. Caso haja osteíte severa, pode ser necessário uso de broca com irrigação abundante. 3. Abertura do Seio Maxilar Identificação do óstio natural do seio maxilar, localizado próximo à parede medial da órbita. Se o óstio estiver obstruído, utilizar o acesso pela fontanela posterior. Abertura cuidadosa para evitar lesão do ducto nasolacrimal. 4. Etmoidectomia Remoção das células etmoidais para permitir drenagem adequada dos seios. Utilização da lâmina papirácea como limite lateral e do corneto médio como limite medial. Dissecção cuidadosa para evitar perfuração da base do crânio. 5. Cirurgia do Seio Frontal Revisão da área do recesso frontal e remoção de eventuais células bloqueadoras. Se necessário, realização de Draf I, IIa, IIb ou III para ampliar a drenagem do seio frontal. DACRIOCISTORRINOSTOMIAhttps://www.youtube.com/watch?v=PPTVTUUfzao https://www.youtube.com/watch?v=rLgmV3OBUw AULA 2 procedimentos cirúrgicos da otorrinolaringologia 19 https://www.youtube.com/watch?v=PPTVTUUfzao https://www.youtube.com/watch?v=rLgmV3O-BUw A Dacriocistorrinostomia DCR é um procedimento cirúrgico indicado para tratar a obstrução das vias lacrimais, restaurando o fluxo adequado da lágrima para a cavidade nasal. A obstrução pode ser congênita ou adquirida, sendo causada por fatores como infecções crônicas, sinusites, desvio de septo, trauma, neoplasias e doenças sistêmicas como sarcoidose e granulomatose de Wegener. O sintoma mais comum da obstrução é a epífora (lacrimejamento excessivo). Tipos de DCR A escolha da técnica cirúrgica depende da causa da obstrução, da anatomia do paciente e da experiência do cirurgião. Existem três principais abordagens: � DCR Externa Realizada por meio de uma incisão na pele, geralmente no canto medial do olho, sulco nasojugal, pálpebra inferior ou face lateral do nariz. Proporciona excelente visualização das estruturas anatômicas, facilitando a criação da comunicação entre o saco lacrimal e a cavidade nasal. Apesar da incisão, as cicatrizes são discretas e raramente causam impacto estético. � DCR Endonasal Técnica minimamente invasiva, feita com auxílio de endoscópio, evitando cicatrizes externas. Permite a correção simultânea de desvios septais e outras alterações nasais que possam estar contribuindo para a obstrução. Apesar da vantagem estética, a taxa de sucesso pode ser ligeiramente menor em comparação com a técnica externa. � DCR Transcanalicular Utiliza laser para desobstrução do ducto lacrimal, associado à visualização endoscópica nasal. Procedimento menos invasivo, porém pode apresentar maior taxa de reestenose devido à formação de tecido cicatricial. Diagnóstico AULA 2 procedimentos cirúrgicos da otorrinolaringologia 20 Teste de Jones: Avalia o funcionamento do sistema lacrimal, diferenciando obstruções completas de parciais. Dacriocistografia Uso de contraste radiopaco para identificar o local exato da obstrução. Dacriocintilografia Avalia o fluxo da lágrima com uso de radioisótopos. Tomografia computadorizada Útil para casos suspeitos de obstrução secundária a fraturas ou tumores. Pós-operatório e Prognóstico A cirurgia pode ser feita sob anestesia geral ou local, dependendo do caso. Na maioria das vezes, não é necessária internação hospitalar, e o paciente pode retomar suas atividades rapidamente. O uso de tubos de silicone pode ser necessário para manter a via lacrimal aberta durante a cicatrização. O pós-operatório costuma ser indolor, com poucos riscos de complicações. AULA 2 procedimentos cirúrgicos da otorrinolaringologia 21