CIRURGIA PRÉ-PROTÉTICA

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CIRURGIA PRÉ-PROTÉTICA:
 Após a perda dos dentes naturais, as alterações ósseas nos maxilares se iniciam imediatamente. Pelo fato de o osso alveolar não responder mais às tensões exercidas nessa área pelos dentes e ligamentos periodontais, ele começa a ser reabsorvido. O padrão de reabsorção é imprevisível de cada paciente.
OBJETIVOS DA CIRURGIA PRÉ-PROTÉTICA:
 Mesmo após grande avanços na tecnologia, ainda se fazem necessários cirurgias pré-protéticas em pacientes edêntulos ou parcialmente edêntulos. Fatores sistêmicos gerais e fatores locais são responsáveis pela variação na quantidade e no padrão de reabsorção óssea alveolar.
Fatores sistêmicos: osteoporose, disfunção endócrina, etc;
Fatores locais: técnicas de alveoloplastia usadas no momento da remoção do dente e o trauma local associado à perda de osso alveolar. O uso de próteses também pode contribuir: em razão de adaptação insastifatória da prótese ao rebordo ou de distribuição inadequada das forças oclusais;
Os resultados a longo prazo da combinação desses fatores são a perda da crista óssea alveolar, o aumento do espaço interarcos, o aumento da influência do tecido mole circunjacente, a redução da estabilidade e retenção das próteses, e o aumento do desconforto causado pela adaptação inadequada da prótese. Casos mais graves: fratura espontânea da mandíbula. 
O objetivo da cirurgia pré-protética é criar estruturas de suporte adequadas para a instalação subsequente de aparelhos protéticos. Sendo criando um vestíbulo ou um assoalho de boca suficientemente profundos ou um rebordo alveolar adequado. O melhor suporte para a prótese tem as seguintes 11 características:
Nenhuma evidência de condições patológicas intra ou extraorais;
Relação interarcos adequada nas dimensões anteroposterior, transversal e vertical;
Processos alveolares tão largos quanto possível e de configuração adequada (a forma ideal do processo alveolar é um rebordo amplo em forma de U, com os componentes verticais tão paralelos quanto possível);
Nenhuma protuberância ou irregularidade óssea ou de tecido mole;
Forma adequada da abóbada palatina;
Incisura posterior da tuberosidade adequada;
Inserção adequada de mucosa queratinizada na área de suporte primário da prótese;
Profundidade de vestíbulo adequada para a extensão da prótese;
Resistência adicional nos possíveis locais de fratura mandibular;
Proteção do feire neurovascular;
Suporte ósseo adequado e cobertura de tecido mole inserido para facilitar a instalação de implantes quando necessário.
RESPONSABILIDADE DO PROTESISTA: 
Determinar se os procedimentos cirúrgicos podem melhorar a retenção da prótese;
Indicar a cirurgia o mais precocemente possível.
RESPONSABILIDADE DO CIRURGIÃO:
Decidir qual procedimento cirúrgico utilizar para atingir o objetivo estipulado pelo protesista.
TRATAMENTO CIRÚRGICO:
Anamnese: 
Avaliação das condições pré-existentes;
Conhecimento da história prévia;
Avaliação clínica:
Estado atual das condições bucais;
Focos infecciosos;
Dificuldade cirúrgica.
Exames por imagem:
Panorâmica;
Periapical.
“ A dificuldade da cirúrgia pré-protética se encontra na criação de uma camada epitelial imóvel para servir de base para a prótese. “
Coberturas epiteliais:
Mucosa vestibular saudável: resiliente, naturalmente úmida e elástica;
Mucosa Obtida por segunda epitelização: qualidade um pouco inferior, faltam resiliência e elasticidade;
Transplante de pele: Seca, sem elasticidade, ótica capacidade de suportar cargas. 
Deve-se escolher o procedimento cirúrgico de acordo com o mecanismo de estabilização da prótese:
Maxila – adesão;
Mandíbula – retenção.
PRINCÍPIOS DE AVALIAÇÃO DO PACIENTE E PLANO DE TRATAMENTO:
 É imperativo que nenhum procedimento cirúrgico seja iniciado sem um claro entendimento do desenho desejado para a prótese final. O tratamento deve-se iniciar com a história clinica e exame físico completo do paciente. É importante obter uma idéia clara da queixa principal do paciente e de suas expectativas quanto ao tratamento cirúrgico e protético. Devem-se avaliar cuidadosamente os objetivos funcionais e estéticos, e avaliar se essas expectativas podem ser alcançadas. Deve-se avaliar a saúde geral do paciente. Deve-se dar atenção específica a possíveis doenças sistêmicas que podem ser responsáveis por graus elevados de reabsorção óssea. A história do paciente deve incluir informações importantes, como o estado de risco do paciente a cirurgias, com ênfase particular nas doenças sistêmicas que podem afetar a cicatrização óssea ou do tecido mole. 
 Um exame intra e extraoral do paciente deve incluir uma avaliação das relações oclusais existentes, se houver dentes remanescentes, a quantidade e o contorno do osso remanescente, a qualidade do tecido mole que recobre a área chapeável, a profundidade de vestíbulo, a localização das inserções musculares, as relações intermaxilares e a presença de condição patológica do tecido mole ou ósseo. 
AVALIAÇÃO DO TECIDO ÓSSEO DE SUPORTE:
 Deve incluir inspeção visual, palpação, exame radiográfico e, em alguns casos, avaliação de modelos. Anormalidades do osso remanescente geralmente podem ser avaliadas durante a inspeção visual; no entanto, em razão da reabsorção óssea e da localização das inserções musculares e dos tecidos moles, muitas anormalidades ósseas podem ser mascaradas. É necessária a palpação de todas as áreas da maxila e mandíbula, incluindo a área chapeável primária e a área vestibular.
 Não se deve permitir a permanência de nenhuma irregularidade ou protuberância óssea grosseira na área do rebordo alveolar, vestíbulo ou abóbada palatina que impeça a correta inserção da prótese. A incisura posterior à tuberosidade deve ter um formato adequado para permitir estabilidade e selamento periférico da dentadura. O rebordo mandibular remanescente deve ser avaliado visualmente, observando-se sua forma e contorno, a presença de irregularidades grosseiras, torus e exostoses vestibulares. Em casos de reabsorção moderada a grave do osso alveolar, o contorno do rebordo não pode ser adequadamente avaliado por inspeção visual apenas. Inserções musculares e de mucosa próximas à crista do rebordo podem mascarar a anatomia óssea subjacente.
 A avaliação da relação maxilomandibular é importante e inclui o exame das relações anteroposterior e vertical, assim como qualquer possível assimetria esqueletal que possa existir entre a maxila e a mandíbula. Radiografias cefalométricas laterais e posteroanterior com os maxilares em posição adequada podem ser úteis para confirmar a discrepância esquelética. Deve-se dar bastante atenção à distância interarcos, particularmente nas regiões posteriores, em que o excesso vertical da tuberosidade, tanto ósseo quanto de tecido mole, pode interferir no espaço necessário para a instalação de uma prótese. 
 Radiografias adequadas são parte importante do diagnóstico inicial e do plano de tratamento. A radiografia panorâmica permite uma visão geral excelente para a avaliação da estrutura óssea subjacente e de condições patológicas. Pode revelar lesões, dentes impactados, ou parte de raízes remanescentes, o padrão ósseo do rebordo alveolar e a pneumatização do seio maxilar. As radiografias cefalométricas são úteis para avaliar a configuração transversal da região anterior do rebordo mandibular e da relação entre os rebordos. As tomografoas são particularmente uteis na avaliação da anatomia transversal da maxila, incluindo a forma do rebordo e a anatomia do seio. Além da localização do nervo alveolar inferior ser avaliada com maior precisão. 
Avaliação do tecido mole de suporte:
 A quantidade de tecido queratinizado firmemente aderido ao osso subjacente na área de suporte da prótese deve ser distinguida do tecido pobremente queratinizado ou móvel. A palpação pode revelar um tecido fibroso hipermóvel inadequado para a estabilidade da base da prótese. A área vestibular deve estar livre de inflamações, úlceras, tecido cicatricial causado pela pressão da prótese, ou de tecido hiperplásico resultantede dentadura mal-adaptada. O tecido do fundo de vestíbulo deve ser flexível e sem irregularidades para um selamento periférico máximo da dentadura. 
 A face lingual da mandíbula deve ser inspecionada para determinar o nível da inserção do músculo milo-hióideo em relação à crista do rebordo mandibular e à inserção do músculo genioglosso na região anterior da mandíbula. A profundidade do assoalho da boca deve ser avaliado com a língua em várias posições, pois ela é responsável muitas vezes pela movimentação e descolamento da prótese inferior.
Plano de tratamento:
Antes de qualquer intervenção cirúrgica, deve-se elaborar um plano de tratamento. Um plano de tratamento precipitado que não considera resultados a longo prazo, pode frequentemente resultar em perdas desnecessárias de osso ou tecido mole e em próteses funcionalmente inadequadas. Ex: quando o tecido mole parece estar frouxo ou em excesso sobre o rebordo alveolar, o plano de tratamento mais apropriado a longo prazo deveria envolver um enxerto ósseo para melhorar os resultados do procedimento de enxerto. Se esse tecido fosse removido sem nenhuma consideração de um enxerto, iria se perder a oportunidade de melhorar a função imediata e de manter, a longo prazos tecidos ósseos e mole. Por isso, a cirurgia de tecido mole deve-se ser sempre adiada, a não ser que não seja necessário a cirurgia de enxerto.
RECONTORNO DOS REBORDOS ALVEOLARES:
 Irregularidades do osso alveolar encontradas no momento da extração dentária ou após o período de cicatrização inicial requerem recontorno antes da confecção da prótese final.
Eliminação de segmentos ósseos protrusivos;
Eliminação de margens ósseas afiadas e não reabsorvidas;
Eliminação de segmentos retentivos do rebordo;
Eliminação de exostoses e torus. 
Alveoloplastia simples associada à remoção de múltiplos dentes:
 A forma mais simples de alveoloplastia consiste na compressão das paredes laterais do alvéolo dentário após a extração dentária simples. Em muitos casos da extração de um único dente, a compressão digital do sítio da extração contorna adequadamente o osso subjacente, fazendo com que não haja irreguralidades grosseiras no contorno ósseo na área após a extração. Quando há muitas irregularidades, um recontorno mais extenso é indicado; Faz-se a elevação de retalho em envelope mucoperosteal (caso não se consiga uma exposição adequada, pode-se fazer uma relaxante), para a exposição das irregularidades do rebordo alveolar, depois é removido as irregularidades grosseiras com uma pinça-goiva. Pode-se usar também uma broca para osso em uma peça de mão para remover o osso e regularizar a superfície da cortical vestibular. Deve-se usar irrigação abundante com soro fisiológico durante o procedimento de recontorno para evitar sobreaquecimento e necrose óssea. Uso de lima para osso para suavizar as irregularidades e alcançar o contorno final desejado. Após o recontorno, o retalho deve ser reaproximado com pressão digital, e o rebordo, palpado para assegurar que todas as irregularidades tenham sido removidas. Após a irrigação e remoção dos dendritos, reaproximar os tecidos com suturas. Geralmente, usam-se fios reabsorvíveis para aproximar o tecido. O excesso de tecido mole inicial criado com a redução das irregularidades ósseas geralmente regride e se readapta preserva a gengiva inserida. Antes de remover qualquer tecido ósseo, deve-se considerar seriamente a reconstrução do rebordo por meio de procedimentos de enxerto.
Alveoloplastia intrasseptal:
 É chamada também de técnica de Dean, que envolve a remoção de osso intrasseptal e o reposicionamento do osso cortical vestibular, em vez da remoção de áreas excessivas ou irregulares da cortical vestibular. Essa técnica é mais bem empregada em uma área na qual o rebordo apresente contorno relativamente regular e altura adequada, mas tenha irregularidade no fundo do vestíbulo por causa da configuração do rebordo alveolar. A técnica pode ser utilizada no momento da remoção do dente ou no período inicial da cicatrização pós-operatória. 
 Após a exposição da crista do rebordo alveolar, pode-se usar uma pequena pinça-goiva para remover a porção intrasseptal do osso alveolar. Depois, deve-se fazer uma pressão digital suficiente para fraturar a tábua palatina. Ocasionalmente, pequenas osteotomias verticais de cada lado da tábua cortical vestibular facilitam o reposicionamento do segmento fraturado. Usando-se uma broca ou um osteótomo inserido através da área distal da extração, corta-se a cortical vestibular sem perfuração da mucosa vestibular. É necessária pressão digital na face vestibular do rebordo para determinar quando a osteotomia está completa e para garantir que a mucosa não esteja danificada. Após o reposicionamento da tábua cortical vestibular, podem-se remodelar pequenas áreas de irregularidades ósseas com uma lima para osso, depois reaproxima a mucosa com sutura. 
 Vantagens dessa técnica: a proeminência vestibular do rebordo alveolar pode ser reduzida sem redução significativa da altura do rebordo alveolar. Pode-se também manter o periósteo aderido ao osso subjacente, reduzindo a reabsorção e a remodelação óssea pós-operatória. E os músculos aderidos a essa área do rebordo alveolar não são afetados nesse tipo de procedimento. A sua principal desvantagem é a redução da espessura do rebordo. Se após esse procedimento a espessura for excessivamente fina, poderá impossibilitar a instalação de implantes no futuro. Por isso, so deve ser feito se não existir planejamento de implantes endosteais. 
REDUÇÃO DA TUBEROSIDADE MAXILAR (Tecido duro):
 O excesso horizontal ou vertical da área da tuberosidade maxilar pode ser resultado de excesso de osso, de aumento na espessura do tecido mole que recobre o osso, ou de ambos. Uma radiografia pré-operatória ou uma sondagem seletiva com agulha, são geralmente úteis para determinar em que extensão o osso e o tecido mole contribuem para esse excesso e para localizar o assoalho do seio maxilar. Pode ser necessário o recontorno da área da tuberosidade maxilar para remover irregularidades ósseas ou criar um espaço intearcos adequado que permita a confecção apropriada de aparelhos protéticos. Após a anestesia, é feito uma incisão, geralmente com lâmina de bisturi n.12, estendendo-se distalmente à área da tuberosidade. O deslocamento do retalho mucoperiosteal proporciona a exposição adequada de todas as áreas de excesso ósseo. Pode-se remover o osso utilizando-se uma pinça-goiva ou instrumentos rotatórios, com cuidado para evitar a perfuração do assoalho do seio maxilar. Depois que a quantidade de osso necessária for removida, irrigar abundantemente com soro fisiológico. O retalho pode ser então, readaptado. O excesso de tecido mole que ficará sobreposto como resultado da remoção de osso deve ser removido com uma incisão em forma elíptica. As moldagens iniciais para a confecção da prótese podem ser feitas em aproximadamente 4 semanas após a cirurgia. 
Exostose vestibular e irregularidades excessivas:
 As protuberâncias ósseas excessivas e as áreas de irregularidades são mais comuns na maxila do que na mandíbula. Após a anestesia, faz-se incisão sobre o rebordo, estendendo-se de 1 a 1,5 cm além das margens da área que necessita de osteoplastia, e um retalho mucoperiosteal de espessura total deve ser deslocado para expor as áreas de exostose óssea. Se a exposição não for adequada, fazer incisões relaxantes verticais. Se as áreas de irregularidades forem pequenas remover com lima para osso. Áreas maiores podem necessitar de pinça-goiva ou brocas. Após o termino da osteoplastia, readaptar o tecido mole, e assegurar-se a ausência de irregularidades ósseas.
 Embora as áreas extremamente amplas de exostose geralmente necessitem de remoção, pequenas áreas de irregularidades são frequentemente mais bem tratadas por meio de preenchimentos com osso autógeno ou alógeno. Essa situação pode ocorrer, em casos que a remoção óssea deixaria a crista óssea muito estreita.
Exostose palatina lateral:
A presença deuma exostose palatina gera problemas na confecção da prótese por causa das irregularidades criadas e pelo estreitamento da abóbada palatina. Após a anestesia do forame palatino maior e infiltrativa na área de incisão, faz-se uma incisão sobre o rebordo da região posterior da tuberosidade, estendendo-se ligeiramente além da área que requer osteoplástica. Depois é feito o deslocamento mucoperiósteo cuidadosamente para evitar danos aos vasos sanguíneos. Depois da exposição adequada, remover o osso: pode ser com instrumento rotatório ou lima para osso. Depois, irrigar o local com soro fisiológico e fechar com suturas. O tecido mole em excesso aparentemente se adaptará. 
Redução da crista Milo-hióidea:
 É uma das áreas que mais atrapalham a adaptação de uma prótese mandibular.
Quando essa crista é extremamente afiada, a pressão da prótese pode
Produzir dor significativa no local. Em casos de reabsorção grave,
A linha oblíqua externa e a área da crista milo-hióidea ppodem,
Formar uma área mais proeminente na região posterior
Da mandíbula. Nesses casos, o aumento da região posterior 
Da mandíbula, em vez da remoção da crista, pode ser benéfico.
 Em alguns casos, é necessário a sua remoção. 
 Para a sua redução: anestesiar o nervo Alveolar inferior,
Lingual e bucal, faz-se uma incisão linear sobre a crista do
Rebordo na região posterior da mandíbula (cuidado com 
A incisão para lingual presença do nervo lingual). 
Após o deslocamento e a exposição da crista, remove-se
A inserção do músculo milo-hióideo. Após o seu deslocamento,
Pode-se usar um instrumento rotatório ou uma lima para osso para remover a proeminência pontiaguda. Deve-se recolocar imediatamente a prótese, pois isso pode facilitar o reposicionamento mais inferior da inserção muscular. 
Redução do tubérculo geniano:
Quando ocorre reabsorção mandibular, essa área fica extremamente proeminente. Em alguns casos, esse tubérculo funciona como uma prateleira para a prótese, mas geralmente sua remoção é necessária. Antes de decidir remove-la, deve-se considerar um possível aumento da porção anterior da mandíbula em vez de sua redução. Caso não seja feito o enxerto, reduzi-lo. A infiltração anestésica local e o bloqueio bilateral do nervo lingual promovem anestesia adequada. Faz-se uma incisão sobre a crista de cada área de pré-molar até a linha média da mandíbula. Desloca-se o retalho até expor o tubérculo. O alisamento com broca ou pinça-goiva, seguido de lima para osso, remove o tubérculo. Deixa-se o músculo genioglosso se reinserir de maneira aleatória. 
REMOÇÃO DE TORUS:
Torus Maxilares: 
 Consiste na formação óssea na área do palato. Mais comum em mulheres. Gera poucos problemas, apenas ocasionalmente interfere na fala, e quando há perda de dentes e necessidade de confecção de uma prótese total ou parcial, o torus atrapalha no desenho adequado e no funcionamento da prótese. O bloqueio dos nervos palatinos maiores e incisivo e a infintração local promove a anestesia necessária para a remoção. Geralmente faz-se uma incisão linear na linha média do torus, com incisões relaxantes oblíquas em uma ou nas duas extremidades. Por causa da mucosa extremamente fina sobre essa área, deve-se tomar cuidado no deslocamento do tecido mole do osso, que se torna difícil quando o torus é multiloculado. Algumas vezes, pode-se fazer um retalho palatino de espessura total para expor o torus. O deslocamento desse tipo de incisão é frequentemente difícil se o torus tem irregularidades amplas que se confundem com o palato. Quando o torus são pediculados, podem-se usar um teótomo e um martelo para remover. Quando são mais largos, geralmente é melhor seccioná-los em múltiplos fragmentos com uma broca em uma peça de mão. Depois de seccionados, podem ser removidas com um martelo e um osteótomo ou uma pinça-goiva, e depois regularizado com uma broca óssea larga. Não é necessário remover a projeção óssea inteira, mas deve-se criar uma área lisa e regular. É importante uma sutura livre de tensão. Geralmente, é necessário utilizar uma sutura interrompida. 
 As maiores complicações da remoção do torus, incluem a formação de hematoma, fratura ou perfuração do assoalho da cavidade nasal, e necrose do retalho. Cuidados locais, incluindo irrigação vigorosa, boa higiene e suporte com condicionadores de tecido em uma férula ou prótese, geralmente promovem tratamento adequado.
Torus mandibulares:
 Protuberâncias ósseas na face lingual da mandíbula, geralmente na área de pré-molares. Após a remoção dos dentes inferiores e antes da confecção de uma prótese total ou parcial, pode ser necessário remover o torus mandibular. Anestesia do nervo alveolar inferior e lingual, promovem a anestesia adequada para a remoção. Deve-se fazer uma incisão deve ser feita sobre a crista do rebordo, estendendo-se 1 a 1,5 cm além de cada margem dos torus a serem removidos. Quando torus bilaterais forem removidos simultaneamente, deve-se deixar uma pequena área de tecido inserido na linha média. Deixar esse tecido inserido ajuda a eliminar o potencial hematoma, e mantém tanto quanto possível, o vestíbulo lingual na área anterior da mandíbula. Deve-se remover o tecido de forma cuidadosa, pois ele é muito fino. 
 Após a exposição do torus, com uma broca fina em peça de mão usada para criar uma pequena canaleta entre o rebordo mandibular e o torus. Usar um pequeno osteótomo para realizar a remoção do torus da mandíbula. Depois é utilizado uma broca e lima para osso para eliminar pequenas irregularidades. Avaliar se ficou alguma irregularidade. Depois sutura. É desejável utilizar compressas de gaze no assoalho de boca e mantê-las por várias horas para reduzir o edema e o hematoma formados no período pós-operatório. Se ocorrer deiscência da ferida ou exposição óssea na área de perfuração da mucosa, o tratamento com cuidados locais, incluindo irrigação com soro, geralmente é suficiente. 
ANORMALIDADES DO TECIDO MOLE: 
As anormalidades de tecido mole nas áreas de suporte de próteses e nas áreas adjacentes incluem tecido excessivamente fibroso ou hipermóvel, lesões inflamatórias, como a hiperplasia fibrosa inflamatória do vestíbulo e a hiperplasia papilar inflamatória do palato, e as inserções anormais de músculos e freios. Com exceção das lesões patológicas e inflamatórias, a maioria das outras condições não apresentam problemas quando o paciente tem dentição completa. Porém, quando há alguma perda dentária, geralmente é 
preciso fazer alguma alteração de tecido mole. O planejamento do
 tratamento a longo prazo é obrigatório antes de qualquer cirurgia 
de tecido mole, pois, uma vez removida, é difícil de ser substituída. 
A única exceção é quando uma lesão patológica precisa ser removida. 
Redução da tuberosidade maxilar (tecido mole):
 Chamada também de hiperplasia gengival da tuberosidade. 
É hereditária. O objetivo principal de usa remoção é proporcionar 
o espaço Interarcos adequado para confecção de uma prótese 
apropriada, e uma base firme de mucosa de espessura consistente 
sobre o rebordo alveolar, que será a área de suporte da prótese. 
 Uma infiltração anestésica local na região posterior da maxila é suficiente
Para a redução da tuberosidade. Faz-se uma incisão elíptica inicial sobre a área
Da tuberosidade e se remove essa porção do tecido. Após a remoção do tecido mole,
As margens medial e lateral da excisão devem ser afinadas para remover o excesso de tecido mole, o que promove uma redução extra de tecido mole e permite fechamento do tecido livre de tensões. Se a redução foi adequada, suturar. Se o tecido foi removido em excesso, não se deve tentar fechar a ferida por segunda intensão. Apenas faça uma aproximação e deixe cicatrizar por segunda intenção. A excisão é moderada para restaurar condição estética e fisiológica.
Redução da papila retromolar:
Essa necessidade é muito rara. A anestesia local infiltrativa na área é suficiente. 
Faz-se uma incisão elíptica para excisar a maior área de espessura de tecido na região 
Posterior mandibular.Afinam-se levemente as áreas adjacentes, sendo a maioria
Da redução pela face vestibular. A remoção excessiva na face lingual pode resultar em danos 
Ao nervo e a artéria da língua. Depois de feito, suturar. Outra opção de remoção seria a laser. incisão ellíptca
Excesso de tecido mole lateral palatino:
A hipertrofia de tecido mole frequentemente estreita a abóbada palatina e cria pequenas irregularidades que interferem na confecção e na inserção da prótese. A técnica preferencial requer excisão superficial do excesso de tecido mole. A anestesia local infiltrativa na área do forame palatino maior e anteriormente à massa de tecido mole é suficiente. Com uma lâmina de bisturi afiada tangenciando o tecido, podem-se remover as camadas superficiais de mucosa e tecido fibroso subjacente até a extensão necessária para eliminar as irregularidades no tecido mole. Uma férula cirúrgica pode ser usada por 5-7 dias para ajudar na cicatrização. 
Tecido hipermóvel sem suporte:
 Geralmente esse tecido é resultado de reabsorção do osso adjacente, próteses mal adaptadas, ou de ambas. Antes da excisão desse tecido, analisar se nesse local é necessário a inserção de enxerto ósseo. Se uma deficiência óssea é a causa principal, então o aumento do osso é o tratamento de escolha. Se a altura de o rebordo alveolar permanecer adequada após a remoção desse tecido, então pode indicar a excisão. Injeta-se anestésico local adjacente à área que será removida. Sua remoção consiste em duas incisões paralelas de espessura total nas faces vestibular e lingual do tecido. Usa-se descolador de molt para remover o excesso de tecido mole do osso. Pode ser necessária uma excisão tangencial, para permitir a adaptação adequada do tecido mole durante a sutura. Depois de sua remoção, suturar (contínua ou interrompidas). As moldagens para a confecção da prótese podem ser feitas de 3 a 4 semanas após a cirurgia. Uma possível complicação desse tipo de procedimento é a obliteração do vestíbulo como resultado da dissecção do tecido necessária para o fechamento. 
Hiperplasia fibrosa inflamatória: 
 Também chamado de epulis fissurado ou fibrose por prótese. Nos estágios inicias da hiperplasia, quando há mínima fibrose, o tratamento não cirúrgico (remoção da causa) já é suficiente. Quando essa condição já está presente há muito tempo, esse tecido não responde ao tratamento não cirúrgico e a excisão é necessária. 3 técnicas podem ser usadas para sua remoção. A anestesia infiltrativa local já é suficiente para anestesia. Quando a área a ser excisada apresenta aumento pequeno, técnicas eletrocirúrgicas ou por laser proporcionam bons resultados. Se a massa tecidual é extensa, nesses casos prefere-se uma excisão simples e a reaproximação do tecido remanescente. Apreendem-se as áreas de tecido em excesso com pinças para tecido, faz-se uma incisão cortante na base do tecido fibroso em excesso até o periósteo, e remove-se o tecido hiperplásico. Depois sutura. 
 Quando existem áreas grosseiras de tecido em excesso, a excisão geralmente resulta na eliminação total do vestíbulo. Nesses casos, a excisão com reposicionamento da mucosa periférica e epitelização secundária, é preferível. Nesse procedimento, faz-se uma excisão do tecido mole hiperplásico superficialmente ao periósteo da área do rebordo alveolar. Cria-se um leito supraperiosteal limpo sobre a área do rebordo alveolar, e se sutura a margem não afetada do tecido à porção mais superior do periósteo vestibular com uma técnica de sutura interrompida. O paciente utilizará uma férula cirúrgica ou a prótese reembasada com condicionador de tecido resiliente continuamente durante os primeiros 5-7 dias. O uso de prótese reembasada com material resiliente pode contribuir para um conforto pós-operatório adicional, de um procedimento que incialmente não apresenta muita dor, mas que depois provoca dor intensa. É imperativo que a amostra do tecido seja submetido a exame patológico após a sua remoção. 
FRENOPLASTIA:
 Tratamento cirúrgico dos freios labial, vestibular e lingual que estiveram causando problemas na retenção e estabilização da prótese.
 Frenulectomia indicações:
Diastema na linha media;
Aumento de retenção protética;
Deformação das papilas interdentais;
Restrição dos movimentos da língua e lábios;
Quando é inaceitável pelo paciente.
Frenectomia labial:
 É um tecido fibroso coberto por mucosa. Com exceção ao freio labial associado a diastema, a inserção do freio geralmente não apresenta problemas quando a dentição está completa. Porém, quando não apresenta dentes, a movimentação do tecido mole adjacente ao freio pode criar desconforto e ulceração e interferir no selamento periférico e no deslocamento da prótese. Muitas técnicas cirúrgicas são efetivas: a de excisão simples, a técnica da zetaplastica, a vestibuloplastica localizada com epitelização secundária e frenectomia assistida por laser. A simples e a zetaplastica são efetivas quando a faixa de mucosa e de tecido fibroso é relativamente estreita. A vestibuloplastica localizada é geralmente preferível quando a inserção do freio tem base ampla. As técnicas por laser são versáteis na criação de excisão local e ablação da mucosa e das inserções de tecido fibroso em excesso, permitindo epitelização secundária. A anestesia é a infiltrativa local. É necessário que o assistente cirúrgico eleva e everta o lábio durante esse procedimento. 
 
 Para a técnica simples: faz-se uma incisão elíptica estreita ao redor da área do freio até o periósteo. O tecido fibroso do freio é então dissecado do periósteo subjacente e do tecido mole com instrumento cortante, e as margens da ferida são delicadamente dissecadas e reaproximadas. A primeira sutura deve se localizada na profundidade máxima do vestíbulo e deve incluir as duas margens da mucosa e o periósteo subjacente na altura do vestíbulo abaixo da espinha nasal anterior reduz a formação do hematoma e permite adaptação do tecido na altura máxima do vestíbulo. O restante deve ser suturado com suturas interrompidas. Ocasionalmente a parte da excisão mais próxima à crista alveolar não vai conseguir suturar cicatrização por segunda intenção. 
 
 Na técnica da zetaplastia, faz-se uma excisão no tecido, similar ao procedimento de excisão simples. Após a excisão do tecido fibroso, fazem-se duas incisões oblíquas em forma de Z, uma a cada limite da área prévia da excisão. As duas pontas dos retalhos são, então, delicadamente dissecadas e giradas para fechar, horizontalmente, a incisão vertical inicial. As duas pequenas extensões oblíquas também requerem suturas. Essa técnica pode reduzir a quantidade de ablação vestibular que algumas vezes é vista após a excisão linear de um freio. 
 
 Uma terceira técnica para a eliminação envolve vestibuloplastia localizada com epitelização secundária. Esse procedimento é especialmente vantajoso quando a inserção da base do freio é extremamente ampla, como em muitas inserções de freio na região anterior da mandíbula. Infiltra-se anestésico local nas áreas supraperiosteais ao longo das margens das inserções do freio. Faz-se uma incisão através do tecido mucoso e do tecido submucoso subjacente, sem perfurar o periósteo. Faz-se uma dissecção supraperiosteral dissecando-se o tecido mucoso e submucoso subjacente, sem perfurar o periósteo. Faz-se uma dissecção supraperiosteal dissecando-se o tecido mucoso com tesouras ou por pressão digital em uma gaze comprimida contra o periósteo. Após a identificação de uma camada de periósteo livre, sutura-se a margem do retalho mucoso ao periósteo na profundidade máxima do vestíbulo, e o periósteo exposto irá cicatrizar por segunda intenção. Uma férula cirúrgica ou prótese reembasada com material resiliente é geralmente útil no período de cicatrização inicial. 
 A excisão das inserções dos freios também pode ser removida com o laser, faz-se a ablação (remoção) da inserção do freio com o laser e geralmente não é necessário suturar, pois ocorre reepitelização das margensda ferida. As frenectomias realizadas com laser geralmente respondem bem, com poucas queixas pós-operatórias de inchaço e dor.
Frenectomia lingual:
 Uma inserção normal geralmente consiste em mucosa, tecido conjuntivo fibroso denso e, ocasionalmente, fibras superiores do músculo genioglosso. Essa inserção liga a ponta da língua à superfície posterior do rebordo alveolar mandibular. Em alguns casos, essa inserção pode atrapalhar a fala. Quando se perde os dentes, esse freio atrapalha na estabilidade da prótese. O bloqueio anestésico bilateral do nervo lingual e uma infiltração na área anterior promovem anestesia adequada para a frenectomia lingual. Controla-se a ponta da língua, geralmente tracionando com a sutura. A liberação cirúrgica requer a incisão da inserção do tecido conjuntivo fibroso na base da língua de maneira transversa, seguida por fechamento em direção linear, o que libera completamente a porção anterior da língua. A colocação de pinça hemostática através da inserção do freio na base da língua por aproximadamente 3 min., promove vasoconstrição e um campo cirúrgico quase sem sangramento durante o procedimento cirúrgico. Após a remoção dessa pinça, faz-se uma incisão através da área previamente pinçada. Retrai-se a língua superiormente, e as margens da ferida são delicadamente dissecadas e fechadas paralelamente à linha média da língua. Deve-se ter bastante cuidado com os vasos e a abertura dos ductos salivares. 
PRÓTESES IMEDIATAS:
 A instalação da prótese após a extração traz benefícios estéticos e psicológicos para o paciente, além de funcionar como tamponamento para o sítio cirúrgico, o que resulta na redução do sangramento e do edema pós-operatório. As desvantagens são nas alterações frequentes nas próteses no pós-operatório e a confecção de novas próteses após o período de cicatrização inicial. Pode-se extrair todos os dentes e colocar a prótese em um único estagio ou então fazer em partes. Por exemplo, extraindo primeiro os dentes posteriores, e depois os anteriores. Isso permite cicatrização inicial das áreas posteriores e facilita uma melhor adaptação da prótese sobre o rebordo e a tuberosidade. Antes da extração dos dentes anteriores molda o paciente e vaza no gesso. Depois no modelo de gesso, remove os dentes do gesso, e então confecciona um guia cirúrgico de acrílico transparente para cirurgia de prótese imediata. 
 A cirurgia para a prótese imediata é a mais conservadora possível. Geralmente se indica um recontorno simples mínimo ou uma alveoloplastia intrasseptal preservando tanto quanto possível a altura óssea e o osso cortical. Depois de extrair os dentes e colocar o guia cirúrgico em posição, deve-se remover qualquer área que interfira no assentamento do guia e cause isquemia do tecido em ração do excesso de osso ou de tecido mole. 
 O paciente vai utilizar por 24 horas, e voltar no dia seguinte. A esse tempo, retiram-se cuidadosamente as próteses e inspeciona a mucosa subjacente e o rebordo alveolar à procura de áreas sob pressão excessiva. As próteses são limpas e reinstaladas, e o paciente é instruído a usa-las por 5 a 7 dias sem removê-las, apenas para higienizar.
PRESERVAÇÃO DO REBORDO ALVEOLAR:
 Um importante aspecto da cirurgia pré-protética pode efetivamente ser alcançado no momento da extração dentária pela tentativa de manter o recuperar o osso da área de extração tanto quanto possível. Quando um dente é indicado para a extração, a preservação simultânea do alvéolo com o uso de uma variedade de materiais ósseos pode contribuir para a manutenção da altura e da largura do rebordo. Muitos materiais ósseos alógenos e xenógenos tem sido usado para manter a arquitetura óssea: esses materiais inorgânicos são derivados de fontes bovinas (enxertos xenógenos) ou de osso cadavérico processado. Uma extração atraumática com a preservação das paredes corticais é essencial para preservar o osso alveolar. Deve-se curetar e irrigar o alvéolo após a completa remoção do dente. Depois, coloca-se o material de enxerto dentro do alvéolo, comprimindo-o. Em alguns casos, coloca-se um material de colágeno, que é mantido em posição com suturas reabsorvíveis. A reepitelização da mucosa ocorre dentro de algumas semanas. A instalação de implantes em um sítio com enxerto ósseo geralmente pode ser feita em dois a seis meses. 
CIRURGIA DE TECIDO MOLE PARA AUMENTO DO REBORDO MANDIBULAR:
 A quantidade e a qualidade do tecido inserido sobre a área chapeável podem ser reduzidas. A cirurgia de tecido mole realizada para melhorar a estabilidade pode ser feita isoladamente ou depois de um enxerto ósseo. Os principais objetivos para essa cirurgia são proporcionar maior área de tecido inserido na área de suporte primário da prótese ou na área de implantes e aumentar a extensão dos flanges da prótese, para diminuir o deslocamento. 
Vestibuloplastia por retalho transposicional (Lip Switch):
 Essa técnica transpõe um retalho mucoso de base lingual e um retalho periosteal com base labial (retalho transposicional). As principais indicações são: altura mandibular anterior adequada (pelo menos 15mm), profundidade de vestíbulo inadequada devido a inserções musculares e de mucosa na região anterior da mandíbula, e presença de profundidade adequada na face lingual da mandíbula. Suas desvantagens incluem imprevisibilidade da quantidade de recidiva da profundidade do vestíbulo, cicatriz no fundo do vestíbulo e problemas com a adaptação do flange da prótese ao fundo do vestíbulo.
Procedimentos para aumento do vestíbulo e do assoalho da boca:
 Os músulos milo-hióideo e genioglosso no assoalho da boca apresentam problemas similares na face lingual da mandíbula. A técnica para a extensão do vestíbulo labial é uma modificação do retalho pediculado supraperiosteal com base labial descrito por Clark. Após as duas técnicas de extensão, pode-se usar um enxerto de pele para cobrir a área de periósteo exposto. O procedimento combinado efetivamente elimina as forças de deslocamento da mucosa e das inserções musculares e proporciona uma base mais ampla de tecido inserido queratinizado sobre a área de suporte primário da prótese. Indica-se o enxerto de tecido mole com a vestibuloplastia e o procedimento de aumento do assoalho de boca quando não houver altura adequada do rebordo alveolar para a área chapeável, mas pelo menos restarem 15 mm de altura de osso alveolar e o osso deve ter contorno adequado. Geralmente, os implantes são um tratamento muito mais apropriado, por isso a vestibuloplastia não é comumente realizada. A técnica tem a vantagem da cobertura precoce do leito periosteal exposto, o que melhora o conforto do paciente e permite a confecção mais rápida da prótese. 
 A necessidade de hospitalização e de cirurgia do sítio doador, combinadas com o edema e o desconforto pós-operatório, são as principais desvantagens. Se o enxerto de pele for muito espesso no momento da coleta, os folículos pilosos poderão não degenerar totalmente, e poderá ocorrer o crescimento de pelos em áreas isoladas do enxerto.
 Pode-se usar também o tecido palatino – porém em pouca quantidade, e o da mucosa julgal interna da bochecha, porém ela em geral é móvel e normalmente resulta em superfície chapeável inadequada. 
CIRURGIA DE TECIDO MOLE PARA AUMENTO DO REBORDO MAXILAR:
 Várias técnicas proporcionam ganho adicional de mucosa inserida e de profundidade de vestíbulo na área chapeável da maxila. 
Vestibuloplastia submucosa:
 Essa técnica é particularmente útil quando tiver ocorrido reabsorção do rebordo alveolar, mas o osso residual da maxila for adequado para o suporte da prótese. Nessa técnica, o tecido submucoso subjacente é cortado ou reposicionado para permitir a aposição direta da mucosa labial ao periósteo da maxila remanescente. Para proporcionar profundidade de vestíbulo adequada sem produzir aparência anormal do lábio superior, deve existir um comprimento adequado de mucosa disponível nessa área. Pode-se realizar a vestibuloplastia geralmente com anestesia local e sedaçãointravenosa em ambiente ambulatorial. Faz-se uma incisão na linha média anterior, e a mucosa é descolada e separada do tecido submucoso subjacente. Faz-se então um túnel supraperiosteal pela dissecção das inserções mucosas e musculares do periósteo. A camada intermediária de tecido criada pelas duas dissecções em túnel é incisada em sua área de inserção próxima à crista óssea. Esse tecido pode ser excisado ou reposicionado superiormente. Após o fechamento, fixar a prótese com parafusos por 7 a 10 dias para que ocorra a cicatrização dos rebordos em íntima justaposição ao periósteo. 
Vestibuloplastia maxilar com enxerto de tecido:
 Usa mucosa pediculada do lábio superior e sutura no fundo de vestíbulo maxilar após dissecção supraperiosteal. O periósteo exposto sobre o rebordo alveolar cicatriza por epitelização secundária. O período de cicatrização é maior, de seis a oito semanas, e o paciente pode sentir desconforto pós-operatório. A manutenção da profundidade de vestíbulo é imprevisível.