MARC 5 - Decisão compartilhada0

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Contraceptivos
Marc 5: Decisão compartilhada.
Objetivos:
1. Revisar sobre os métodos contraceptivos. 
2. Entender os riscos e complicações dos principais métodos contraceptivos. 
3. Compreender as indicações de cada tipo dos métodos contraceptivos. 
4. Entender como é realizado o planejamento familiar. 
OBJETIVO 1 
· REVISÃO DOS MÉTODOS CONTRACEPTIVOS
Métodos irreversíveis 
ANTICONCEPÇÃO CIRURGICA
A anticoncepção cirúrgica, tanto masculina como feminina, deve ficar reservada a casais que têm a prole planejada e estão absolutamente conscientes da irreversibilidade do método.
· Ligadura tubaria (LT)
Na ligadura tubária (LT), realiza-se a obstrução do lúmen tubário, impedindo o transporte do óvulo e o encontro dos gametas femininos e masculinos. O local ideal para o procedimento cirúrgico é a região ístmica. 
Pode ser realizada por via videolaparoscópica, laparotômica (minilaparotomia) ou através do fundo de saco vaginal (culdotomia). 
A anestesia deve ser geral para a via laparoscópica e condutiva para a culdotômica. A via videolaparoscópica é a mais utilizada.
Entre as técnicas abertas de ligadura tubaria descritas, estão a ligadura com fio cirúrgico e posterior secção da tuba na porção ligada (técnicas de Pomeroy, Parkland, Uchida, Irving) e a ressecção de um segmento tubário (salpingectomia) (técnicas de Kroener, Madlener, Aldrich). 
Além dessas técnicas, pode-se realizar a obstrução mecânica utilizando clipes ou anéis ou pode-se proceder à eletrocoagulação com cautério, com ou sem secção. 
A eletrocoagulação associa-se à menor morbidade do que os outros métodos, mas uma das complicações mais frequentes desse método é a lesão térmica de alça intestinal
· Vasectomia 
A vasectomia liga o ducto deferente e pode ser realizada com anestesia local. É segura e tem alta efetividade. A vasectomia não altera o aspecto do sêmen e não afeta o desempenho sexual do homem. 
Para ter certeza de que o procedimento foi eficaz, é indicado realizar um espermograma 3 meses após o procedimento ou após 20 ejaculações.
Quem pode fazer a anticoncepção cirúrgica?
A Lei nº 9.263/1996 estabelece o planejamento familiar como um direito e orienta ações de atenção sexual e reprodutiva nos serviços de saúde do país, incluindo a contracepção. O Ministério da Saúde indica que o planejamento deve ser ofertado com esclarecimentos sobre os métodos que melhor se adequem às necessidades de cada pessoa, sem discriminação, coerção ou violência. 
A norma foi alterada pela Lei nº 14.443/2022 para estabelecer as condições de acesso à esterilização voluntária.
A esterilização voluntária é permitida nas seguintes situações:
· Em homens e mulheres com capacidade civil plena com 21 anos, independentemente do número de filhos vivos;
· Fica definido o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação de vontade e o ato cirúrgico;
· Não é necessário o consentimento expresso de ambos os cônjuges para a realização de laqueadura tubária ou vasectomia;
· O histórico de cesarianas sucessivas anteriores não é requisito para a realização de laqueadura tubária durante a cesárea, sendo a esterilização cirúrgica em mulher durante o período de parto garantida à solicitante, desde que observados o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o parto e as devidas condições médicas.
Parágrafo 2: Risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos.
§ 1º É condição para que se realize a esterilização o registro de expressa manifestação da vontade em documento escrito e firmado, após a informação a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes.
§ 2º A esterilização cirúrgica em mulher durante o período de parto será garantida à solicitante se observados o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o parto e as devidas condições médicas. 
§ 3º Não será considerada a manifestação de vontade, na forma do § 1º, expressa durante ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente.
§ 4º A esterilização cirúrgica como método contraceptivo somente será executada através da laqueadura tubária, vasectomia ou de outro método cientificamente aceito, sendo vedada através da histerectomia e ooforectomia.
§ 5º A esterilização cirúrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poderá ocorrer mediante autorização judicial, regulamentada na forma da Lei.
Métodos reversíveis
· MÉTODOS COMPORTAMENTAIS 
São baseados na percepção da fertilidade pela mulher, impondo conhecimento adequando do ciclo menstrual, abstinência sexual periódica ou interrupção do coito. 
Ex: Tabelinha e aplicativos móveis.
O aplicativo móvel Natural Cycles®, é o único com aprovação para uso e reconhecido como contraceptivo no EUA, e funciona com base na determinação do período fértil a partir de informações referentes ao ciclo menstrual e à temperatura corporal basal, fornecidas pela própria usuária. É sugerido que se associe outro método contraceptivo ou se evitem as relações sexuais durante o período fértil.
 Indicação: 
Indicado para aquelas mulheres que não desejam usar métodos hormonais ou invasivos.
 Riscos e complicações
Ausentes, exceto gravidez (falha)
 Eficácia, efetividade e descontinuidade
· MÉTODOS DE BARREIRA 
1. Preservativo masculino: acessível e de escolha para prevenção de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs).
 Riscos e complicações 
- Ausentes, exceto gravidez (falha)
- Não apresentacomplicações, salvo casos raros de reação alérgica aguda – na maioria das vezes, ao látex.
 Eficácia, efetividade e descontinuidade
A sua falha de uso, na prática, é de 15 gestações a cada cem mulheres por ano. Para obter o máximo de eficácia, é necessária a utilização correta, quando ocorrem apenas duas gestações a cada cem mulheres por ano.
2. Preservativo feminino: é uma bolsa cilíndrica feita de plástico fino, transparente e suave, limitado por dois anéis flexíveis, um em cada extremidade. Pode ser inserido antes da relação sexual, não se desloca durante a ereção peniana e não precisa ser retirado imediatamente após a ejaculação.
É eficaz em prevenir ISTs, pois protege os órgãos genitais internamente e, inclusive, a base do pênis.
 Riscos e complicações
Gravidez indesejada.
 Eficácia, efetividade e descontinuidade
Apresenta baixa adesão por ser caro e pouco prático. Além disso, provoca ruídos inconvenientes e é inadequado para algumas posições sexuais.
Tem menor eficácia que o preservativo masculino, com até 21 gravidezes a cada cem mulheres por ano no uso corrente e 5 gravidezes a cada cem mulheres por ano em condições ideais de uso.
3. Espermicida: funciona provocando a morte dos espermatozoides ou desacelerando seus movimentos. Ele é introduzido no interior da vagina, antes da relação sexual, podendo acompanhar o diafragma. 
O espermicida está disponível em tabletes de espuma, geleia ou creme. O mais utilizado é o nonoxinol-9.
OBS: A OMS recomenda o seu uso com preservativos masculinos, pois pode aumentar o risco de contaminação pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV).
 Riscos e complicações
Síndrome do choque tóxico (rara), desconforto vaginal e peniano, irritação, prurido, disúria, inflamação local, ulcerações de vulva, facilitação da transmissão homem-mulher de Aids e outras ISTs
4. Diafragma: é um dispositivo de látex em formato de capuz que cobre o colo uterino. 
Apresenta-se em diferentes tamanhos, e o tamanho ideal deve ser indicado pelo ginecologista. Tem ação mecânica, impedindo a ascensão dos espermatozoides no trato genital.
 
 Riscos e complicações 
Infecção urinária.
 Eficácia, efetividade e descontinuidade
A eficácia do diafragma depende da colocação correta antes da relação sexual.
· MÉTODOS HORMONAIS 
1. Anticoncepcionais orais combinados (ACOs)
 São formulações que incluem (1) etinilestradiol, (2) valerato de estradiol ou (3) 17-β-estradiol associados
a diversos progestógenos.
São monofásicos se a concentração dos dois hormônios for a mesma em todos os comprimidos da cartela. Em associações com etinilestradiol, os bifásicos (duas concentrações) ou trifásicos (três concentrações) não apresentam nenhuma vantagem em relação aos monofásicos, não havendo justificativas para seu emprego.
Nas combinações com valerato de estradiol, as diferentes concentrações garantem estabilidade endometrial.
 Os ACOs inibem a secreção de gonadotrofinas, impedindo a ovulação. O componente progestogênico inibe de modo predominante a secreção de hormônio luteinizante (LH, luteinizing hormone), bloqueando o pico desse hormônio necessário para a ovulação. Já o componente estrogênico age predominantemente sobre o hormônio folículo-estimulante (FSH, follicle-stimulating hormone), impedindo o desenvolvimento folicular e a emergência do folículo dominante. Mesmo havendo algum recrutamento folicular, a ação sobre o LH garantirá a eficácia contraceptiva. Os estrogênios apresentam duas outras funções: estabilizar o endométrio, evitando a descamação irregular (spotting), e potencializar a ação do progestógeno, por meio do aumento dos receptores intracelulares para esse hormônio. Assim, apenas uma mínima dose de estrogênio é necessária para manter a eficácia da pílula combinada.
 Como o efeito progestacional é predominante nas pílulas combinadas, endométrio, muco cervical e função tubária refletem esse estímulo: o endométrio é atrófico, não receptivo à nidação, o muco cervical é espesso e hostil à ascensão dos espermatozoides, e o transporte tubário do óvulo é prejudicado. Todas essas ações aumentam a eficácia contraceptiva.
 Indicação:
· Indicado para mulheres sadias, 
· Não fumantes, 
· Idade inferior a 35 anos e sem fatores de risco para trombose venosa profunda (TVP) (sedentarismo, história familiar ou pessoal de TVP ou tromboembolia pulmonar [TEP], obesidade), pois muitos dos efeitos deletérios desses fármacos se expressam predominantemente quando há condições adicionais de risco.
 Eficácia, efetividade e descontinuidade 
 A eficácia dos ACOs é de 99,9%, e sua efetividade varia entre 97 e 98%.
Das gestações que ocorrem durante o uso, pouquíssimas podem ser atribuídas à falha do método. Na maioria dos casos, a concepção ocorre por irregularidade na tomada ou por má absorção do fármaco (vômitos, gastrenterite, colite ulcerativa, doença de Crohn, interações com indutores enzimáticos que reduzem a concentração plasmática dos ACOs).
A utilização concomitante de ACOs e outros fármacos pode acarretar interações medicamentosas. É o caso de alguns anticonvulsivantes e antibióticos. Nessas situações, pode ser necessário reforçar ou substituir as medidas contraceptivas nas mulheres submetidas a tratamentos com esses fármacos, especialmente se prolongados.
 Seguimento:
Usuárias de ACO devem ser vistas após os primeiros 3 meses de uso e, depois, a cada 6 a 12 meses, na busca de efeitos adversos menores, controle de pressão arterial (PA) e peso. As pacientes devem ser alertadas para os sinais e sintomas dos efeitos adversos maiores, basicamente para TVP e TEP.
O uso de ACOs de baixa dosagem está associado ao baixo risco absoluto de doença cardiovascular em mulheres saudáveis. Mesmo quando os potenciais riscos à saúde decorrentes dos ACOs são contemplados, o resultado final é o benefício para essas mulheres, sobretudo devido à alta eficácia em evitar a gravidez e à redução de risco de câncer de ovário (redução de risco diretamente relacionada com a duração de uso, p. ex., redução de 50% em 5 anos, iniciando dentro de 10 anos do primeiro uso e persistindo 10-20 anos após a sua descontinuação).
OBS: Em relação à PA. Sabe-se que o uso de ACOs aumenta em duas vezes a chance de hipertensão em longo prazo. Em pacientes já hipertensas, o aumento da PA pode ser agravado com a pílula.
ANTICONCEPCIONAL ISOLADO
2. Anticoncepcionais somente com progestógenos
- Minipílula
- Pílula de desogestrel
- Pílula de drospirenona
- Injetável trimestral
- Implante subdérmico 
A maior vantagem do emprego de anticoncepcionais somente com progestógenos é a ausência de risco de fenômenos tromboembólicos. 
Para POPs, é importante reconhecer que existem dois tipos de formulações: 
(1) Aquelas que atuam mediante espessamento do muco cervical, alteração da motilidade tubária e atrofia endometrial (noretindrona, levonorgestrel), EX: minipílulas; e 
(2) Aquelas que, além desses mecanismos, promovem a inibição do pico de LH e, portanto, da ovulação. EX: os compostos com desogestrel isolado e drospirenona (DRSP) isolada.
· MINIPILULAS
Os progestógenos utilizados isoladamente (minipílulas) são compostos de acetato de noretindrona e levonorgestrel. 
Têm maior índice de falha (índice de Pearl de 0,5:100 mulheres/ano). A eficácia contraceptiva pode ser perdida em 27 horas após a última dose. 
Mecanismo de ação: espessamento do muco cervical e inibição da implantação do embrião no endométrio. As concentrações de progestógenos encontradas em minipílulas são insuficientes para bloquear a ovulação.
Indicação: intolerância ou contraindicação formal aos estrogênios e durante a amamentação, pois não inibem a produção de leite.
O uso de minipílulas é contínuo. 
Quando prescritas no puerpério de mulheres que amamentam, podem ser iniciadas:
1. Com menos de 6 semanas após o parto (categoria 2 da OMS);
2. Com 6 semanas após o parto (categoria 1 da OMS); ou
3. Com no mínimo, 14 dias antes do retorno da atividade sexual. 
O uso deve ser bastante regular, respeitando-se rigorosamente o horário de tomada. Se a paciente esquecer 1 ou 2 comprimidos, deve tomar um assim que lembrar e outro no horário habitual, utilizando métodos adicionais até que 14 comprimidos tenham sido tomados. 
Se esquecer mais de dois comprimidos, deve iniciar outro método de contracepção até que ocorra o fluxo menstrual.
Progestógeno isolado – desogestrel e drospirenona
· DESOGESTREL
Constituído de 75 µg de desogestrel;
Mecanismo de ação: provoca anovulação e torna o muco cervical espesso, dificultando a ascensão dos espermatozoides. 
É mais eficaz que as minipílulas, pois, como os ACOs, é capaz de inibir o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano.
Eficácia contraceptiva: é excelente e seu índice de Pearl é de 0,4:100 mulheres/ano. 
Indicação: durante a amamentação e para mulheres que não podem ou não desejam usar pílulas com estrogênio. 
O uso deve ser contínuo, isto é, uma pílula por dia, sem pausa entre cartelas. O desogestrel tem a vantagem de poder ser tomado com atraso de até 12 horas, sem comprometer a sua eficácia. 
OBS: Os anticonvulsivantes, a rifampicina e a griseofulvina podem diminuir a sua eficácia.
Eventos adversos mais comuns: são sangramento irregular, oligomenorreia ou amenorreia, acne, mastalgia, náuseas, aumento de peso, alterações do humor e diminuição da libido.
· DROSPIRENONA (DRSP)
Os comprimidos contêm 4 mg de drospirenona para uso no regime 24 comprimidos ativos e 4 comprimidos de placebo, período em que ocorrerá o sangramento de privação. 
É o primeiro regime 24/4 sem estrogênio em sua composição e com sangramento previsto na pausa aprovado para adolescentes a partir de 16 anos. 
Seu índice de Pearl é de 0,73.32
Uma vantagem especial em relação aos demais POPs é que o bloqueio à ovulação se mantém mesmo com atraso de 24 horas na ingestão dos comprimidos, com baixíssimas taxas de falha (0,8% de ovulação com atraso de 24 h de 4 comprimidos ativos em dias alternados em 1 ciclo), semelhante ao ocorrido com o atraso de ACOs (1,1-2% ovulação) e superior ao desogestrel isolado (1,75 de ovulação com 3 atrasos programados de 12 h em 1 ciclo).
O padrão de sangramento não previsível (escape/spotting) é significativamente menor com o POP de DRSP do que com o POP de desogestrel desde os primeiros quatro ciclos, mantendo-se até o nono ciclo.
Reduz de modo significativo o sangramento prolongado (mais de 10 dias) quando comparado com o desogestrel (9 vs. 16% no ciclo 7-9) e houve menor descontinuação do tratamento por sangramento ou eventos adversos do
que com desogestrel.
Estudos em adolescentes demonstraram redução da dismenorreia e do uso de analgésicos após 6 meses de POP de DRSP, o que também é esperado com o uso de ACOs, porém devem-se considerar os riscos inerentes à adição do etinilestradiol/valerato de estradiol. Para algumas adolescentes, entretanto, como aquelas com acne ou outros sinais de hiperandrogenismo, provavelmente os combinados apresentam superioridade e indicação estabelecida.
Em relação à massa óssea, um estudo com usuárias de métodos contraceptivos por mais de 5 anos evidenciou que pacientes com mais de 2 anos cumulativos de uso de ACOs e POPs apresentavam menor risco de fraturas quando comparadas com as usuárias de outros métodos (RR 0,88; IC 95%, 0,80-0,97) ou mulheres que nunca usaram ACOs.
Os POPs estão especialmente indicados em pacientes com contraindicação ao estrogênio (p. ex., hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, tabagismo, obesidade, enxaqueca com aura e trombofilias), havendo uma forte tendência atual para uso prioritário desses contraceptivos em relação aos ACOs por questões de segurança. 
ANTICONCEPÇÃO HORMONAL NÃO ORAL
- Anel vaginal mensal 
- Anel vaginal anual 
- Adesivo transdérmico
- Anticoncepção combinada injetável
- Progestógeno Injetável
· ANEL VAGINAL (MENSAL)
É um anel de evastane, transparente, leve e flexível, que tem diâmetro externo de 54 mm e espessura de 4 mm. 
Cada anel contém 2,7 mg de etinilestradiol e 11,7 mg de etonogestrel, metabólito biologicamente ativo do desogestrel, dispersos de modo uniforme no núcleo de evastane. A membrana de evastane circundante controla a liberação diária de 15 µg de etinilestradiol e 120 µg de etonogestrel. É comparável a uma pílula contendo 30 µg de etinilestradiol e 150 µg de desogestrel. 
A taxa de falha, o perfil de efeitos adversos e as contraindicações são similares aos dos ACOs.
Vantagens: não exigi administração diária, como o contraceptivo oral, e mantém a proteção contraceptiva por mais 7 dias em caso de esquecimento da data da troca.
Efeitos adversos: podem ser sangramento de escape, cefaleia, vaginite, leucorreia, ganho de peso, náuseas e expulsão do anel.
· ANEL VAGINAL ANUAL 
É composto de etinilestradiol e acetato de segesterona (nesterona). Esse anel, de total controle pela usuária, dura 13 ciclos de 28 dias e é comercializado para uso cíclico, sendo retirado por 7 dias a cada mês. 
O anel é estável em temperatura ambiente (não requer refrigeração antes do uso) e dura 4 meses após a dispensação. 
O modo de uso é semelhante ao do anel vaginal mensal (regime 21/7): 
1. Se inserido do segundo ao quinto dia do ciclo, não exige backup com preservativos;
2. Se inserido após o quinto dia, exige backup por 7 dias; deve-se manter intravaginal por 21 dias e remover por 7 dias, inserindo o mesmo anel no oitavo dia.
Não é necessário removê-lo para relação sexual; o menor número de remoções está associado à menor falha do método. A tolerância fora do corpo é de 2 horas. 
Mecanismo de ação: é o mesmo de todos os métodos combinados. 
A via vaginal não determina primeira passagem hepática, o que garante maior biodisponibilidade. O índice de Pearl em mulheres com menos de 35 anos é 2,10 em quem não removeu o anel da vagina por mais de 2 horas fora do período da pausa.
· ADESIVO TRANSDÉRMICO 
O adesivo transdérmico é uma importante alternativa em mulheres que esquecem de tomar o anticoncepcional com frequência, pois é necessária apenas a troca semanal do produto. 
Ele libera diariamente 30 µg de etinilestradiol e 150 µg de norelgestromina, que, após o metabolismo hepático, resulta em levonorgestrel, altamente ligado à proteína (97% ligado, 3% livre). Concentrações séricas hormonais são obtidas rapidamente após a colocação. 
Entretanto, a farmacocinética do adesivo difere da via oral: flutuações hormonais são evitadas, e a concentração sérica atingida é capaz de manter a eficácia contraceptiva mesmo que haja atraso de até 2 dias na substituição do adesivo.
É importante considerar que pacientes com mais de 90 kg podem apresentar redução de eficácia, não sendo recomendado o emprego dessa via.
· ANTICONCEPÇÃO COMBINADA INJETÁVEL
· MÉTODOS INTRAUTERINOS
OBJETIVO 4
· Planejamento familiar
Planejamento familiar consiste em um conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.
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