QUESTIONÁRIO ADMISSIONAL (1)

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Lar Feliz Idade
	 IDENTIFICAÇÃO DO IDOSO
	Data de admissão: 
	CNS: CPF:
NOME: 
	Número de Registro na Instituição:
	Sexo: 
	Data de Nascimento:
	Idade: 
	Naturalidade: 
	Estado: 
	País:
	Estado Civil: 
	( )Casado 
	( ) Solteiro
	( ) Viúvo
	( ) Separado
	( ) Outros
	Escolaridade:
	Profissão:
	Benefícios do INSS: 
	( ) Sim 
	Não( ) 
	II. IDENTIFICAÇÃO DO FAMILIAR OU RESPONSÁVEL
	Nome do Familiar ou Responsável: 
	Parentesco: Telefone: 
	Telefone: ( ) 
	Endereço do familiar ou responsável: 
	III – MOTIVO DA ADMISSÃO
	
	
	
	
	
	
	MEDICAMENTOS EM USO:
	MANHÃ: 
	NOITE: 
	
	
	
	
	
	COMORBIDADES:
	EXAME FÍSICO
	
	Órgãos dos Sentidos
	OLHOS
	OUVIDOS
	Deficiência visual:
	( ) Sim
	( ) Não
	Deficiência auditiva:
	( ) Sim
	( ) Não
	CATARATA
	( ) Sim
	( ) Não
	Usa aparelho auditivo?
	( ) Sim
	( ) Não
	Já fez cirurgia?
	( ) Sim
	( ) Não
	Otoscopia:
	GLAUCOMA
	( ) Sim
	( ) Não
	
	Usa colírios?
	( ) Sim
	( ) Não
	
	Nome do colírio:
	
	
	
	
	OLFATO
	PALADAR
	Preservado
	( ) Sim
	( ) Não
	Preservado
	( ) Sim
	( ) Não
	Reduzido
	( ) Sim
	( ) Não
	Reduzido
	( ) Sim
	( ) Não
	AVALIAÇÃO 
	
	COMPROMETIMENTO FUNCIONAL
	
	NÃO
	SIM
	AUTO-CUIDADO
	
	( ) Semi-dependência
	( ) Dependência incompleta
	( ) Dependência completa
	AVDS INSTRUMENTAIS
	
	( ) Dependência parcial
	( ) Dependência completa
	MOBILIDADE
	
	
	 HISTORICO DE QUEDAS QUEDAS
	
	
	FUNÇÃO COGNITIVA
	
	( ) Declínio 
cognitivo associado ao envelhecimento
	( ) Pseudo-
demência (depressão)
	( ) Delirium 
	( ) Síndrome demencial
	DEPRESSÃO
	
	
	TRANSTORNO BIPOLAR
	
	
	ALZHEIMER OU ESTADO SENIL
	
	
	ESQUIZOFRENIA
	
	
	MAL DE PARKINSON
	
	
	ESCLEROSE MÚLTIPLA
	
	
	EPLEPSIA OU CONVULSÕES
	
	
	SEQUELAS DE AVC
	
	
	CARDIOPATIAS
	
	
	HIPERTENSÃO 
	
	
	DIABETES
	
	
	DOENÇA TIROIDIANA
	
	
	CÂNCER
	
	
	OSTEOPOROSE FRATURA DE FRAGILIDADE
	
	
	INCONTINÊNCIA URINÁRIA
	
	
	INCONTINÊNCIA FECAL
	
	
	
	
	
	ESTADO NUTRICIONAL
	
	( ) Sobrepeso/obesidade
	( ) Subnutrição
	SONO
	
	( ) Hiperssonia
	( ) Insônia
	LAZER
	
	
	SUPORTE FAMILIAR
	
	
	SUPORTE SOCIAL
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
2. Sistema Cardiovascular
	Avaliação da Pressão Arterial
	Sintomas:
	Pressão Arterial
	Oximetria
	FC
	Precordialgia
	( ) Sim
	( ) Não
	
	
	
	Palpitações
	( ) Sim
	( ) Não
	
	
	
	Edema de MMII
	( ) Sim
	( ) Não
	
	
	
	Dor nos MMII ao caminhar
	( ) Sim
	( ) Não
	Frequência cardíaca
	
	bpm
	Ausculta cardíaca:
	
	
	Pulsos periféricos:
	
	
	
	____________-
	
	
	
	
	
	
	
	
3. Sistema Respiratório e Hábitos
	Chieira / som na respiração 
	( ) Sim
	( ) Não
	Passado de pneumonia
	( ) Sim
	( ) Não
	Tosse produtiva
	( ) Sim
	( ) Não
	Passado de TBC
	( ) Sim
	( ) Não
	Dor torácica
	( ) Sim
	( ) Não
	Tosse seca
	( ) Sim
	( ) Não
	
	
	
	
	
	
	TABAGISMO
	
	
	CONSUMO DE ÁLCOOL
	
	
	Você fuma?
	( ) Sim
	( ) Não
	Em alguma época da sua vida, você bebeu pelo menos 5 doses de bebida alcoólica diariamente?
	Quantos cigarros?
	
	
	Há quanto tempo?
	
	
	( ) Sim
	( ) Não
	Há quanto tempo deixou de fumar?
	
	Há Quanto tempo deixou de beber?
	
	
	
	
	
	 EXAME FISICO