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Diagnóstico diferencial de dor lombar
RELEMBRANDO:
A coluna é composta por 33 ossos: são sete vértebras cervicais, doze vértebras
torácicas, cinco vértebras lombares, cinco vértebras sacrais, todas fundidas, for-
mando um osso único (o sacro) e três ossos coccígeos, formando um osso único, o
cóccix. E essas vertebras variam de forma, conforme o segmento vertebral. Sendo
que as vertebras lombares tem um corpo maior do que as outras, um forame ver-
tebral menor, e os processos mamilares, onde estão suas facetas articulares, que
são relativamente inclinados, tanto no plano sagital, quanto coronal para permitir a
articulação entre os segmentos.A coluna apresenta uma série de curvaturas no pla-
no sagital
Existe uma enorme quantidade de musculatura próxima à coluna. Ela é responsável
não só pelos movimentos do dorso, como por manter a coluna estável. Fraqueza nes-
ta musculatura leva, inevitavelmente, a dor, especialmente por sobrecarga da coluna
vertebral. Temos uma musculatura profunda, a que chamamos de eretores ou ex-
tensores da espinha. É a musculatura mais próxima, inserida nos processos espinho-
sos. Temos uma musculatura mais superficial, que desempenha um papel extrema-
mente importante de estabilidade: o core abdominal. Composto pelos músculos abdo-
minais (oblíquos, transverso e reto) e musculatura lombar (grande dorsal, serrátil
posterior e os próprios eretores), este core funciona como os anéis de um barril. O
seu fortalecimento é o que garante a estabilidade da coluna vertebral e melhora da
dor.
Lombalgia- A região lombar inclui o território do grande dorsal ede toda a musculatura abaixo dele, até a prega glútea.- Lombalgia aguda: dura menos que 6 semanas- Lombalgia crônica: dura mais que 12 semanas*Entre ambas estão a lombalgia subaguda.- A lombalgia lombalgia representa a segunda queixamais frequente de atendimento no pronto-socorro (per-de apenas para sintomas respiratórios).- A lombalgia é autolimitada, ou seja, 90% se recuperaentre 4 e 7 semanas, mas muitos casos podem ter croni-ficação, ou seja, novos episódios ao longo da vida.- Apesar do bom prognóstico da maioria dos casos, asdoenças da coluna lombar constituem a causa mais co-mum de invalidez relacionada a problemas musculoes-quelético- A lombalgia pode ser primária, que é a lombalgia idio-pática ou inespecífica, a qual corresponde por 90% doscaos. E a lombalgia secundária
QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E SINAIS DE ALARME- A dor lombar é considerada uma dor axial (acomete oesqueleto axial, o eixo do corpo), em oposição à dor dalombociatalgia que é uma dor irradiada (irradia-se para
o esquelto apendicular). Assim, na dor lombar, o teste delasègue é negatico, pois não tem reprodução de dor neu-ropática ao se distender o ciático.*Dor sem característica neurológicas: não é em queima-ção, nem com sensação de parestesia, não respeita der-mátomos e não leva a déficit motor ou sensitivo.- A dor normalmente se relaciona a atividades ou esfor-ços físicos: normalmente, o paciente relata o início apóster carregado peso, pegado os filhos no colo, ficar muitotempo em pé ou andar muito. A obesidade é também umfator importante, por aumentar a lordose fisiológica eforçar a musculatura lombar. A dor melhora com repou-so.- O diagnóstico é 90% pela anamnese. Assim, os examesradiológicos servem principalmente para complementara avaliação ou excluir outros diagnósticos. Desse modo,para selecionar casos que devem realizar exames deimagem, como radiografia, podemos usar os sinais dealarme.
*Se não tiver PITTI, não tem raio X!- Existem outras características que não são sinais dealarme oficial, mas é necessário estar atento durante aanamnese
ANAMNESE- O interrogatório é um dos elementos mais importantesno atendimento aos portadores de lombalgias.- A origem da lombalgia pode estar em diferentes órgãose sistemas, muitas vezes não relacionados diretamentecom a coluna lombar.- A anamnese inclui a pesquisa dos seguintes itens:
Início da dor: quadro súbito e intenso sugere umahérnia discal, enquanto sintomatologia insidiosa su-gere patologias degenerativas.
Localização da dor: difusa ou localizada em algumsegmento específico da coluna.
Irradiação da dor: com ou sem trajeto radicular es-pecífico. A dor irradiada abaixo do joelho geralmenteé radicular. Dor irradiada apenas até o joelho podeestar relacionada com estruturas próprias da coluna
(articula-ções posteriores, músculos e ligamentos).
Ritmo da dor: a dor que piora ao repouso e melhoracom o movimento sugere patologia inflamatória, co-mo as espondiloartropatias. A dor que piora aos mo-vimentos e melhora pelo menos parcialmente ao re-pouso sugere patologia mecânico-degenerativa. Ador fixa, de intensidade crescente, sem fatores demelhora, sugere patologia infecciosa ou tumoral.
Características da dor: a dor radicular costuma serlancinante, acompanhada de parestesias. Já a dor psi-cogênica costuma ser descrita em termos de sofri-mento ou punição e não segue um trajeto dermato-mérico específico, a dor da lombalgia mecânica cos-tuma ser descrita como uma dor “surda”, profunda emal delimitada.
Presença de febre e perda de peso: são sinais dealerta para a pesquisa de infecção e tumores.
SEMIOLOGIA DA COLUNA LOMBAR
TESTE DE LASÈGUE:- É exclusivo para raízes baixas, do ciático, avaliando en-tão, de L4 a S1.- Com o paciente em decúbito dorsal e o joelho estendi-do, deve-se fazer a elevação da perna. Se o teste for posi-tivo, em um determinado ângulo devem-se reproduziros sintomas da compressão radicular, ou seja, dor neuro-pática. O intervalo de positividade do ângulo de elevaçãoda perna é entre 30 e 60 graus.*Para ser positivo tem que reproduzir uma dor neuropa-tica irradiada pelo dermatomo.
TESTE DE NACHLAS:- Este teste é para raízes que compõem o nervo femoral(L1 a L3).- Ele é feito com o paciente em decúbito ventral: faz-se aflexão do joelho e, na sequência, a extensão do quadril,afastando a coxa da mesa. Isso deve reproduzir uma dorneuropática na face anterior da coxa, pelas raízes do ner-vo femoral.
TESTE DE SCHOBER:- Este é um teste clássico para espondilite anquilosante,uma doença que torna a coluna vertebral mais rígida.- Normalmente, com a flexão da coluna, obtêm-se umadistensão de pelo menos seis centímetros. Assim, o testede Schober consiste em fazer uma marcação de cincocentímetros abaixo da vértebra L5 e dez centímetros aci-ma. Pede-se, na sequência, que o paciente faça uma fle-xão e se mede a distância entre os pontos, que deve sermaior do que 21cm. Abaixo disso, é indicativo de espon-dilite anquilosante.
TESTE DE PATRICK- Foi criado para diferenciar patologias do quadril e pa-tologias da sacroíliaca- Com o paciente em decúbito dorsal e fazendo a forma
de 4 com a perna (o quadril a ser examinado abduzido,fletido e rodado externo, com o tornozelo apoiado sobreo joelho contralateral), faz-se pressão contra o joelho dolado avaliado e a crista ilíaca contralateral, em direção àmaca- No teste positivo para doenças do quadril (coxartrose),irá doer na região inguinal do lado do joelho pressionan-do; quando há sacroileíte, a dor ocorre apenas na regiãosacral da crista ilíaca pressionada.
TRATAMENTO
TRATAMENTO CONSERVADOR- O tratamento conservador da lombalgia é composto dequatro bases:REPOUSO: deve ser restrito a somente dois a três di-as. E deve ser um repouso relativo: nada de ficar dei-tado o dia inteiroATIVIDADE FÍSICA E FORTALECIMENTO MUSCU-LAR: atividade aeróbica de baixo impacto é impor-tante para controle de peso e tratamento de doresem geral. Além disso, o fortalecimento isométrico docore abdominal é a chave para o controle da lombal-gia. Um core forte estabiliza a coluna e, com isso, ascrises se tornam menos frequentes, menos intensas emenos duradouras. . Este fortalecimento pode ser fei-to em uma academia, ou com um fisioterapeuta.PERDA DE PESO: o excesso de peso sobrecarrega acoluna lombarTRATAMENTO FARMACOLÓGICO: a analgesia é fun-damental
TRATAMENTO FARMACOLÓGICOESCALA ANALGÉSICA DA OMS
*na dor aguda, você desce a escada; e, na dor crônica, vo-cê sobe- Para a lombalgia especificamente,consideramos:Relaxantes musculares: temos o carisoprodol, a ciclo-benzaprina e o tiocolchicosídeo. São indicados prin-cipalmente para crises agudas, pois não devem serusados de forma contínua.Antidepressivos: usados geralmente em dose baixa,são auxiliares no tratamento da lombalgia crônica.Anticonvulsivantes: indicados principalmente para
dor neuropática, temos a gabapentina e a pré-gabali-na.Vitamina B12: indicada para dor neuropática e neu-ropatias, ou seja, na lombociatalgia.- Para dor leve, nós temos os analgésicos e AINE.Analgésicos: o com melhor efeito para lombalgia é adipirona.AINE: naproxeno é o mais seguro do ponto de vistacardíaco; celecoxibe parece ser não inferior nestequesito, mas é mais seguro do ponto de vista gástri-
co. Nenhum é seguro para os rins. Use sempre na me-nor dose e pelo menor tempo possível- Na dor moderada, começamos a utilizar os opioidesfracos. Dentre eles, temos:Tramadol.Codeína- Como opioides fortes temos:Morfina, oxicodona e metadona.
Outro diagnóstico diferencial de lombalgia
DOENÇA INFLAMATÓRIOA PÉLVICA- É a complicação mais comum das IST´s- A prevalência exata da doença inflamatória pélvica é al-go difícil de definir, pois grande parte dos quadros é as-sintomático ou oligossintomático, com diagnóstico bas-tante difícil.- A doença inflamatória pélvica é definida como um con-junto de processos inflamatórios/infecciosos do tratogenital superior (TGS), secundário à ascensão de micror-ganismos a partir do colo uterino e da vagina para o en-dométrio, tubas, peritônio, ovários e estruturas adjacen-tes, como o fígado.FATORES DE RISCO- Os principais fatores de risco para DIP estão associa-dos a comportamentos sexuais de risco, sendo mais co-muns em pacientes jovens.- IDADE: Estudos demonstram que as pacientes jovensapresentam risco aumentado para o desenvolvimento deDIP e de complicações. O risco aumentado em adoles-centes tem relaçãocom a prevalência de comportamento sexual de risconessa população, mas também devido a fatores biológi-cos, como maior exposição doepitélio endocervical, menor imunidade à infecção porClamídia e muco cervical menos espesso.- COMPORTAMENTO SEXUAL DE RISCO: São considera-dos comportamentos sexuais de risco que aumentam achance de DIP: múltiplos parceiros, parceiro único quepossuaoutras parceiras, início precoce de atividade sexual, usoirregular de preservativo e troca de parceiro recente.- ESTADO SOCIOECONÔMICO: Pacientes de classes soci-ais mais baixas apresentam maior risco de DIP. Isso sedá pelo acesso mais dificíl ao serviço de saúde
QUADRO CLÍNICO- uma grande parte dos casos de DIP éassintomática ou oligossintomática.- As principais manifestações são:Dor abdominal (pélvica)Secreção vaginal amareladaMenorragiaFebreCalafriosAnorexiaNáuseasVômitosDiarreiaDismenorreiaDispareunia- Ao exame pélvico, as mulheres apresentam bastantesensibilidade.
Infecções do trato urinário (ITU)- Disúria: dor ou ardor ao urinar, em geral referida na uretra.- Polaciúria: aumento da frequência miccional.- Estrangúria: micção lenta e dolorosa, que pode ser referidacomo jato urinário gota a gota.- Urgência miccional: vontade súbita e incontrolável de uri-nar.- Poliúria: aumento do volume urinário, em geral > 3.000mL/24h.- Oligúria: redução do volume urinário, em geralurológico NÃO devem ser submetidos arastreio de bacteriúria assintomática, tampouco recebertratamento!
COMO TRATAR?- Fosfomicina 3g em dose única- Nitrofurantoína 100 mg de 6/6h por 3-5 dias- Sulfametoxazol + trimetoprima (bactrim)- Em gestantes é preferivel o uso de betalactâmico e fos-fomicina
Cistite aguda- Na maioria das vezes tem diagnóstico clínico- É quando a paciente tem lesão e inflamação da mucosada bexiga e começa a ter sintomas- É frequente na mulher jovem- Os principais sintomas urinários são disúria, estrangú-ria, dor suprapúbica, polaciúria (aumento na frequênciaurinaria) e urgência miccional, e em alguns casos hema-túria macroscópica- No EAS encontramos:PiúriaBacteriúriaNitrito +Presença de uma enzima chamada esterase leucoci-tária, a qual é liberada quando neutrofilo ta brigandocom bactéria, sugerindo uma infecção urinária- Na cistite não complicada, o tratamento é feito de for-ma empírica, sem obrigatoriedade de urocultura e doEAS inicialmente.- O exame de sangue também não é obreigatório, masdeve ser solicitados em casos de: sintomas atípicos, paci-entes do sexo masculino, germe resistente, gestação eDM mal controlada.- O tempo de tratamento é curto e se houver persistênciade sintomas após a terapêutica empírica, é indicado a co-leta de urocultura para identificar e direcionar ao pató-geno específico.TRATAMENTO- Opções antimicrobianas para cistite agudaNitrofurantoína 100 mg, 6/6 h, por 3 a 5 diasSulfametoxazol + trimetoprima 800 + 160 mg, 12/12h 3 diasFosfomicina 3 g - Dose únicaAmoxicilina + clavulanato 500 + 125 mg, 12/12 h 5-7 diasCiprofloxacino 250 mg 12/12h 3 dias*NITROFURANTOÍNA e FOSFOMICINA constituem asprimeiras opções para tratamento da cistite aguda nãocomplicada.- Se disúria grave também pode ser feito a fenazopiridi-na (pyridium - analgésico) por 2 dias. Mas é somente pa-ra aliviar sintoma*Em pacientes do sexo masculino pode ser necessário aquinolona por 7 a 14 dias (NÃO É CONSENSO)
CISTITE DE REPETIÇÃO- Definimos como itu de repetição a presença de três oumais infecções em um ano ou duas ou mais, em seis me-ses.*E se tiver recorrência de sintomas antes de 2 semanas,não é um novo episódio infeccioso, mas sim uma persis-
tência do quadro- Na maioria dos casos de cistite de repetição, se os sin-tomas referidos forem típicos, não há necessidade deconfirmação laboratorial (e microbiológica) da infecção,e em casos de dúvidas, realiza-se a urocultura.- Definido o quadro de cistite de repetição, as primeirasmedidas a serem tomadas não são antimicrobianas. Sãoelas:modificações comportamentais e de higiene adequa-da; (urinar após o coito)evitar espermicidas/diafragmas;uso de cranberry via oral (muito discutido pela baixaevidência de melhora, porém seu baixo risco e redu-zida incidência de efeitos colaterais tornam a opçãoviável);terapia estrogênica vaginal em mulheres pós-meno-pausa.Aumentar a ingesta hidrica
CISTITE AGUDA NA PACIENTE GESTANTE- Nesse caso a coleta de urocultura é obrigatória paraguiar o tratamento, e a urocultura de controle para con-firmar a eficácia terapêutica. Além disso, deve-se rastre-ar mensalmente a paciente com urocultura e tratar(mesmo se assintomática)
*A nitrofurantoína pode ser utilizada, mas deve-se evitaro uso no primeiro trimestre e próximo a termo, por riscode hiperbilirrubinemia
Pielonefrite- Acontece quando a bactéria que tava na bexiga sobe otrato urinário e chega até o parenquima renal e causa le-são nesse parênquima- O rim é um orgão muito vascularizado, assim quandocomeça a inflamação, o paciente vai ter sintomas sistê-micos. Sintomas como:sintomas urinários baixos associados à febre ou si-nais sistêmicos (calafrios, alteração do estado men-tal);desconforto lombar (no exame físico, lembre-se doclássico sinal de Giordano - que é a punho-percussãolombar dolorosa), com piúria e/ou bacteriúria- Nesse caso, o EAS e a urinocultura são obrigatórios. Equanto ao hemograma, é necessário solicitar pelo menoso hemograma e PCR se hospitalização. E se internado,também podemos pedir eletrólitos, função renal...
TRATAMENTO- Pode ter um tratamento ambulatórial ou com interna-ção
MANEJO DA PIELONEFRITE NO CENÁRIO DA INTER-
NAÇÃO- As indicações de internação hospitalar são:Pacientes com sepse/choque séptico precisam de in-ternação hospitalar;Obstrução, abscesso;Febre persistente;Impossibilidade de tolerar ingestão via oral;Gestantes- E independente da indicação de internação ou não dopaciente, devemos solicitar a urocultura, mas não é obri-gatório a realização de exame de imagem.QUANDO PEDIR EXAMES DE IMAGEM?Dúvida ou doença persistente(ausência de melhoraclínica após 48-72 horas de antibioticoterapia direci-onada)Pacientes que tem anormalidades anatômicas noTGUSuspeita de obstrução ou abcessoCOMO TRATAR?- O principal divisor no manejo inicial refere-se à presen-ça de gravidade clínica à admissão.- Também depende do motivo que levou a internação
MANEJO DA PIELONEFRITE NO CENÁRIO AMBULATO-
RIAL- No paciente em condições de tratamento ambulatorial,a escolha da antibioticoterapia deverá ser feita inicial-mente a partir da possibilidade de haver infecção porgerme multirresistente.- Se há algum dos fatores presente para germe multirre-sistente, devemos optar por uma dose inicial de ertape-nem, seguido de prescrição via oral de quinolona (cipro-floxacino 500 mg, de 12 em 12 horas, ou levofloxacino750 mg, uma vez ao dia).- Se não há risco de resistência inicialmente, optamospela prescrição via oral de quinolona ou antibiótico pa-renteral em dose única (ceftriaxone ou amoxicilina comclavulanato, por exemplo), seguido de quinolona viaoral.
- Apesar da nitrofurantoína ser a opção de escolha parao tratamento da cistite aguda, não utilizamos nitrofuran-toína no tratamento de pielonefrite devido às baixasconcentrações do antibiótico no tecido renal.
Nefrolitíase- Ocorre principalmente em pacientes do sexo masculino- A faixa etária mais comum de ocorrência é entre a ter-ceira e a quinta décadas de vida
FORMAÇÃO DOS CÁLCULOS RENAIS- A urina é uma solução cujo principal solvente é a águae que tem diversos tipos de solutos. Dependendo da con-centração urinária, do pH urinário, de fatores dietéticose da presença de substâncias específicas, a solubilidadedesses solutos pode ser reduzida, o que leva a um estadode supersaturação urinária. E se o estimulo à supersatu-ração não for revertido, em pessoas predipostas, o pro-cesso evolui para a formação de cristais: a cristalização.E a presença de cristais na urina ainda não é sinônimode nefrolitíase, uma vez que para a formação da litíaserenal é necessário a agregação desses cristais.*Existem elementos que normalmente estão presentesna urina se encontram acima da capacidade de solubili-dade. E eles não precipitam, e formam cálculos renais,em parte pela presença de substâncias que podem redu-zir a supersaturação urinária e/ou inibir o processo decristlização. O principal inibidor da nefrolitíase e demaior relevância clínica é o citrato, cuja principal fonte éa dieta. O magnésio também é um inibidor da formaçãode cálculos e sua redução na urina é fator de risco paradesenvolvimento de litíase.
COMPOSIÇÃO DOS CÁLCULOSOXALATO DE CÁLCIO:- São os mais frequentes- São mais frequentes em homens- Ao contrário de outros cálculos, não sofrem influênciado pH urinário. São caracteristicamente radiopacos, istoé, visíveis à radiografia de abdome.FOSFATO DE CÁLCIO- São poucos frequentes- Maior prevalência no sexo feminino- Formam-se tipicamente em urinas com pH alcalino.- E também são cálculos radiopacos.ÁCIDO ÚRICO- A litíase por ácido úrico pode vir isoladamente ou asso-ciada a outras manifestações da doença sistêmica causa-da pela hiperuricemia, como a artrite gotosa.
- O aumento da excreção urinária de ácido úrico (hiperu-ricosúria) favorece a formação dos cálculos.- Por compartilharem fatores de risco (alto consumo depurinas e maior acidez urinária), pacientes diabéticos,obesos e com elevada ingesta de proteínas têm maiorrisco de desenvolvimento.- Na radiografia de abdome são cálculos radiotranspa-rentes, ou seja, nãosão visíveisFOSFATO AMÔNIO MAGNESIANO: ESTRUVITA- São formados pelo fosfato amônio magnesiano- São cálculos presentes quase que exclusivamente emmulheres- Para a formação da estruvita, são necessários episódiosde infecção do trato urinário de repetição causados porbactérias que produzem uma enzima denominada urea-se, que converte a ureia em amônia, deixa o pH urinárioalcalino e favorece a formação dos cristais de fosfatoamônio magnesiano. As principais bactérias são Proteuse Klebsiella pneumoniae.- Os cálculos de estruvita apresentam crescimento rápi-do e podem ocupar toda a pelve renal, o que determinauma configuração denominada de coraliforme.
FATORES DE RISCO- Baixa ingesta de líquidos: principal FR. Um baixo vo-lume urinário deixa a urina saturada de solutos, que po-dem cristalizar e iniciar o processo da formação do cál-culo.- Dieta pobre em cálcio: Após ser ingerido na dieta, nointestino, o cálcio junta-se ao oxalato e forma o oxalatode cálcio, composto que não é absorvido pela mucosa in-testinal e acaba sendo eliminado nas fezes. Quando te-mos baixa ingestão de cálcio na dieta, o oxalato fica livreno intestino e termina sendo absorvido em grande quan-tidade e filtrado pelos rins. O aumento da oxalúria pre-dispõe à formação de cálculos de oxalato de cálcio!- Dieta rica em sódio: A dieta ocidental é sabidamentecomposta por elevadas quantidades de sal. O consumoexagerado inibe a reabsorção de cálcio no túbulo contor-cido proximal do néfron e leva ao surgimento de hiper-calciúria, a principal alteração urinária associada ao cál-culo renal!- Dieta hiperproteica: Ingerir grandes quantidades deproteínas aumenta a produção de ácidos fixos, que sãoeliminados pelos rins, inclusive de ácido úrico (derivadodo metabolismo das purinas). Isso leva à redução do pHurinário e pode levar à hiperuricosúria, fatores relacio-nados à formação de cálculos renais por ácido úrico. Oconsumo exagerado de proteínas também está associa-do ao aumento da calciúria, fator determinante na gêne-se da litíase.- Dieta pobre em potássio: Na urina, o potássio podereduzir a formação de cálculos por meio de dois meca-nismos: reduzindo a calciúria e aumentando a citratúria(o citrato é um inibidor da formação de cálculos renais).
ALTERAÇÕES URINÁRIAS
- Hipercalciúria: hipercalciúria é definida como níveis
superiores a 4 mg/kg de cálcio na urina de 24 h (ou >250 mg/dia nas mulheres e 300mg/dia nos homens). Éa alteração urinária mais encontrada em pacientes comlitíase renal.*• hipercalciúria idiopática (normocalcêmica)- Responde por 95% dos casos de hipercalciúria. Ocorre na ausên-cia de hipercalcemia e há três princípios fisiopatológicos que a sus-tentam: aumento na absorção intestinal do cálcio ingerido na dieta,redução da reabsorção de cálcio no néfron e aumento da reabsor-ção óssea.• hipercalciúria secundária à hipercalcemia- Nesses casos, existe alguma doença causando hipercalcemia e le-vando ao aumento da calciúria. As principais condições associadassão o hiperparatiroidismo primário, a hipervitaminose D e as doen-ças granulomatosas.
- Hipocitratúria: A hipocitratúria é definida como a do-sagem do citrato inferior a 320 mg na urina de 24 h. O ci-trato é um inibidor da formação de cálculos renais, den-tre outros motivos, por inibir a cristalização de cálculosde cálcio e manter o pH urinário adequado.- Hiperoxalúria: é a excreção superior a 40 mg/dia deoxalato na urina. Níveis elevados de oxalato predispõemà formação de oxalato de cálcio, principal componenteda litíase renal.- Hiperuricosúria: é uma eliminação urinária de ácidoúrico superior a 750 mg em 24 h para mulheres e supe-rior a 800 mg em 24 h para homens. É uma condição im-portante na gênese dos cálculos de ácido úrico, que ocu-pam a segunda posiçãoem prevalência, atrás apenas dos de oxalato de cálcio.- pH urinário: é uma característica química muito im-portante, pois está diretamente relacionado à solubilida-de de algumas substâncias e ao surgimento de cristaisque causam a nefrolitíase. A acidez urinária (principal-mente pH 7,0) au-menta a precipitação de fosfato de cálcio e, quando asso-ciado a infecções urinárias de repetição por bactériasque produzem urease, podem levar à formação de fosfa-to amônio magnesiano e a cálculos de estruvita!
QUADRO CLÍNICO
PACIENTES ASSINTOMÁTICOS- Na maiorias das veses a lítiase é diagnósticada em paci-entes sem nenhum sintomas, é um diagnóstico inciden-tal.- A litíase urinária assintomática é um quadro bastantecomum. Afinal, os sintomas estão ausentes quando o cál-culo se encontra no rim e não promove obstrução ao flu-xo urinário. Segundo estudos, parte considerável dos pa-cientes com litíase urinária podem permanecer assinto-máticos por longos períodos ou até mesmo por toda a vi-da.
PACIENTES SINTOMÁTICOS:DOR:- Apresentação clínica mais comum- É caracterizada pela chamada cólica nefrética- É uma dor lombar em cólica, de intensidade mode-rada a alta,e a irradiação costuma variar de acordo
com a topografia do cálculo- A dor lombar surge quando os cálculos migram emdireção à pelve renal ou em direção ao ureter, resul-tando em obstrução do fluxo urinário. Essa obstru-ção promove a distensão do rim e da cápsula renal,que é inervada, provocando a dor.- A irradiação da dor, por sua vez, é secundária àscontrações espásticas do ureter. Justamente por isso,o local de irradiação da dor varia de acordo com a al-tura de obstrução ureteral. Quando as obstruçõesacontecem ao nível da pelve renal e do ureter proxi-mal, a dor se manifesta como cólica lombar que irra-dia para os flancos. Por outro lado, obstruções noureter distal promovem irradiação da dor para fossailíaca, testículos e grandes lábios.HEMATÚRIA- Esse sintoma é provocado pela lesão da mucosa dosistema coletor e do ureter, secundária à mobilizaçãodo cálculo.- A presença de dor característica associada à hema-túria macro ou microscópica fala a favor do diag-nóstico de litíase urinária. Por outro lado, é impor-tante deixar claro que a ausência de hematúria nãoexclui o diagnóstico de litíase.- Outros sintomas relacionados à litíase urinária in-cluem: náuseas e vômitos; disúria (comum nos cálcu-los de ureter distal); urgência miccional (comum noscálculos de ureter distal).*O ureter, ao longo de seu trajeto, apresenta três pon-tos de estreitamento naturais. Desse modo, os cálcu-los da via urinária estão mais propensos a provocarobstruções nessas três regiões. São elas: junção ure-teropiélica (pelve renal); cruzamento do ureter sobreos vasos ilíacos; junção ureterovesical.
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR- O diagnóstico efetivo do cálculo requer sua detecçãopor meio de algum exame de imagem, pois a cólica ne-frética tem diagnósticos diferenciais importantes- A realização de exames laboratoriais básicos também éuma conduta recomendável frente à suspeita de litíaseurinária. Os exames que podem trazer informações rele-vantes incluem:testes de função renal (ureia e creatinina): a análiseda função renal auxilia na conduta terapêutica. Paci-entes com sinais de injúria renal aguda ou função re-nal limítrofe devem receber tratamento intervencio-nista.exame qualitativo de urina (parcial de urina ou urinaI): o exame qualitativo de urina é útil para o diag-nóstico de hematúria microscópica, assim como parao diagnóstico de infecção das vias urinárias.hemograma: o hemograma pode ser realizado noscasos em que há suspeita de infecção das vias uriná-rias.RADIOGRAFIA DE ABDOME- A radiografia simples de abdome pode detectar a litía-se renal em alguns casos.
- cálculos radiotransparentes:• não visualizados na radiografia de abdome;• o principal exemplo é o cálculo de ácido úrico.- cálculos radiopacos:• adequadamente visualizados na radiografia deabdome desde que sejam maiores do que 2 mm;• o restante dos cálculos são radiopacos.Com o desenvolvimento de técnicas mais sensíveis, aradiografia de abdome hoje é reservada para fins espe-cíficos e não deve ser usada isoladamente nodiagnósti-co da litíase urinária.UROGRAFIA EXCRETORA- Consiste na infusão de contraste endovenoso seguidada obtenção de várias imagens de radiografia, de dife-rentes ângulos, na topografia da via urinária.- É um método que vem perdendo seu campo após a TCULTRASSONOGRAFIA - USG DE RINS E VIAS URINÁRIAS- A ultrassonografia da via urinária é uma boa ferramen-ta na detecção da litíase, principalmente por ser um exa-me barato e amplamente disponível mesmo em ambien-tes hospitalares de menor complexidade.- A imagem descrita do cálculo tem característica hipere-cogênica em relação ao parênquima renal e faz um efeitode sombra acústica posterior, típico de ser observado naanálise de estruturas rígidas.Vale lembrar que o método carrega consigo duas desvan-tagens importantes:• a qualidade do exame depende do operador, isto é, hánecessidade de um bom treinamento específico para umdiagnóstico adequado;• a sensibilidade do método para cálculos ureterais ébaixa, principalmente quando há interposição gasosa dealças intestinais;• a obesidade (IMC > 30 kg/m2) também reduz a sensi-bilidade do método.TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA- É o padrão-ouro- Detecta cálculos milimétricos em toda a topografiada via urinária, além de não depender de operador e deter a capacidade de revelar complicações como obstru-ção do trato urinário. Ademais, não há necessidade deinfusão de contraste endovenoso no paciente com cólicarenal.- Os cálculos apresentam-se tipicamente como imagensde densidade óssea, de cor branca e de limites bem defi-nidos. As principais desvantagens da tomografia são adisponibilidade reduzida quando comparada a métodosmais simples (como radiografia e ultrassonografia), amaior exposição à radiação e o maior custo.RESSONÂNCIA MAGNÉTICA- além de ser um exame mais caro, menos disponível emais demorado, apresenta acurácia inferior quandocomparada à tomografia para a detecção de cálculos re-nais.- A principal vantagem da ressonância magnética é não
emitir radiação ionizante, motivo pelo qual é preferidaem populações especiais, como gestantes e crianças.
TRATAMENTO
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO- No início do material, vimos que o estilo de vida oci-dental e algumas comorbidades, como obesidade e dia-betes, estão associadas a um aumento na incidência denefrolitíase. O controle glicêmico adequado e do peso,portanto, são medidas essenciais.- A prática de atividade física regular também deve serincentivada.- Ingerir líquidos o suficiente para promover um volumeurinário > 2000 mL/dia- Não restringir o cálcio da dieta- Reduzir o consumo de sal- Evitar dietas hiperproteicas- Manter conteúdo de potássio adequado na dieta
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO- ALCALINIZAÇÃO URINÁRIA: Em pacientes que apre-sentam litíase por ácido úrico e urina com pH ácido, a al-calinização com o objetivo de manter um pH urinário emtorno de 6,5 pode ser necessária. Para executar essa ta-refa, dispomos de duas substâncias: o citrato de potássio(que, além de alcalinizante, fornece citrato e é a medica-ção de escolha em casos de hipocitratúria associada) e obicarbonato de sódio.TRATAMENTO DA HIPERCALCIÚRIA: A hipercalciúria éa principal alteração metabólica encontrada na urina depacientes com litíase. Os cálculos de oxalato de cálciosão os mais comuns. O tratamento farmacológico da hi-percalciúria envolve a prescrição de diuréticos tiazídicosque, ao induzir uma leve depleção inicial de volume, esti-mulam a reabsorção de sódio (e, consequentemente, decálcio) no túbulo proximal. As principais drogas utiliza-das são a hidroclorotiazida e a clortalidona.*Os diuréticos de alça, como a furosemida, não devemser prescritos a esses pacientes, pois promovem aumen-to da calciúria e podem predispor à piora da litíase!TRATAMENTO DA HIPERURICOSÚRIA- O alopurinol é uma medicação utilizada para baixar oácido úrico sérico e diminuir a hiperuricosúria. Age ini-bindo a enzima xantina oxidase, responsável pela con-versão da xantina em ácido úrico. É utilizado principal-mente em pacientes com cálculo de ácido úrico, mastambém em casos de cálculo de oxalato de cálcio queapresentam hiperuricosúria.TRATAMENTO DA HIPOCITRATÚRIA:A hipocitratúria (níveisalterações anatômicas do rim;• atenuação do cálculo à tomografia de até 900 unidadesHounsfield;• pacientes não obesos (distância linear da pele até o cál-culo