01---TOD,-Oposicao-e-Rigidez-no-Autismo-(1) (1)

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TOD, Oposição e Rigidez no 
Autismo
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TOD – Transtorno Opositor Desafiador
Quais são os sintomas de TOD em uma criança? 
A maioria dos sintomas observados em crianças e 
adolescentes com TOD também acontece às vezes em 
outras crianças sem ele. 
Isso é muito verdadeiro para crianças em torno de 2 ou 
3 anos, ou durante a adolescência. Muitas crianças 
tendem a desobedecer, discutir com os pais ou desafiar 
a autoridade. Muitas vezes, eles podem se comportar 
dessa maneira quando estão cansados, com fome ou 
chateados. 
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TOD – Transtorno Opositor Desafiador
Mas em crianças e adolescentes com TOD, esses 
sintomas ocorrem com mais frequência. 
Eles também interferem no aprendizado e na 
adaptação escolar. 
E, em alguns casos, atrapalham o relacionamento da 
criança com os outros. 
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Sintomas de TOD em Crianças
Os sintomas de TOD podem incluir: 
Tendo acessos de raiva frequentes 
Discutir muito com adultos 
Recusar-se a fazer o que um adulto pede 
Sempre questionando as regras e recusando-se a 
segui-las 
Fazer coisas para irritar ou perturbar outras pessoas, 
incluindo adultos
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Sintomas de TOD em Crianças
Culpar os outros pelos maus comportamentos ou erros 
da própria criança 
Ficar facilmente irritado com os outros 
Frequentemente tendo uma atitude raivosa 
Falar de forma áspera ou rude 
Buscar vingança ou ser vingativo 
Esses sintomas podem parecer outros problemas de 
saúde mental. Consulte seu médico para um 
diagnóstico diferencial
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Autismo X TOD
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Autismo ou TOD?
No DSM-V, TOD é definido como:
“… um padrão de humor raivoso/irritável, comportamento 
argumentativo/desafiador ou desejo de vingança com 
duração de pelo menos seis meses.”
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Autismo ou TOD?
Para muitos pais de crianças no espectro, isso 
provavelmente soa muito familiar - talvez não a parte sobre 
vingança, mas certamente zangado e irritável, e 
provavelmente desafiador também, se não realmente 
argumentativo.
https://www.appliedbehavioranalysisedu.org/how-do-you-know-if-a-
child-has-oppositional-defiant-disorder-or-asd/
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https://www.appliedbehavioranalysisedu.org/how-do-you-know-if-a-child-has-oppositional-defiant-disorder-or-asd/
https://www.appliedbehavioranalysisedu.org/how-do-you-know-if-a-child-has-oppositional-defiant-disorder-or-asd/
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Autismo ou TOD?
Para muitos pais de crianças no espectro, isso 
provavelmente soa muito familiar - talvez não a parte sobre 
vingança, mas certamente zangado e irritável, e 
provavelmente desafiador também, se não realmente 
argumentativo.
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Autismo ou TOD?
Dificuldades do Autismo podem levar a irritabilidade e raiva 
genuínos!
A criança que esbarra em uma brincadeira
Quando um acidente acontece e se machucam
Não aceitar perder
Alterações nas zonas de regulação emocional no 
cérebro
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Autismo ou TOD?
TOD tem a ver com oposição às regras e figuras de 
autoridade
Achar que fazem para lhe prejudicar
É injusto quando comigo, mesmo que seja a regra para 
todos
Não tem a ver com manter ritual, sequência ou interesse 
restrito
Tem a ver com autoridade11
Autismo ou TOD?
O transtorno desafiador opositivo é desencadeado por 
pensamentos ou crenças irracionais em relação a como a 
criança interpreta as palavras e ações de outras pessoas e 
em relação às intenções por trás do que as pessoas fazem e 
dizem.
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Autismo ou TOD?
No TEA o Transtorno Opositor Desafiador pode acontecer 
em comorbidade 
Particularmente aquelas no extremo funcional do espectro
Conscientes de seus próprios erros sociais e dificuldades 
Tentam sistematicamente garantir que as regras sejam como 
eles querem
Controlar sistematicamente o ambiente
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Irritabilidade e 
agressividade não somente 
pela oposição à autoridade
Resposta impulsiva a uma 
situação frustrante ou de 
acordo com algum motivo 
que pode não ser óbvio 
para um indivíduo 
neurotípico.
Desafiadoras e 
argumentativas para se 
opor à autoridade.
Autismo TOD
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Reage a uma situação 
frustrante específica
Aparenta claramente 
sofrimento pela situação
Frequentemente não 
consegue comunicar o que 
quer de forma eficaz
Geralmente cessa quando 
consegue as coisas como 
quer 
Resistência pode ser 
simplesmente para mostrar 
oposição
Oportunidade para desafiar 
a figura de autoridade
Há malícia real em sua 
intenção
Pode abrir mão de algo que 
quer muito para não deixar 
de opor
Autismo TOD
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Reage a uma situação 
frustrante específica
Aparenta claramente 
sofrimento pela situação
Frequentemente não 
consegue comunicar o que 
quer de forma eficaz
Geralmente cessa quando 
consegue as coisas como 
quer 
Resistência pode ser 
simplesmente para mostrar 
oposição
Oportunidade para desafiar 
a figura de autoridade
Há malícia real em sua 
intenção
Pode abrir mão de algo que 
quer muito para não deixar 
de opor
Autismo TOD
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Vem com alterações na comunicação 
social
Gestos/comunicação não verbal
Comportamentos repetitivos
Estereotipias
Reciprocidade social
Dificuldade em fazer e manter relações 
sociais
Qualidade e/ou frequência de aberturas 
sociais
Fica de mau humor frequentemente
Facilmente irritável
Com raiva ou ressentimento 
frequentemente
Argumenta com autoridades e adultos
Recusa-se a seguir regras
Provoca frequentemente os outros
Culpa os outros pelos próprios erros
Rancoroso por longo período de tempo 
ou vingativo pelo menos duas vezes 
nos últimos 6 meses
Autismo TOD
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Insistência no mesmo e rotinas
Hiperfoco em assuntos ou objetos
Hiper ou hipo responsividade a 
estímulos sensoriais
Presentes no início da vida (antes dos 5 
anos)
Afeta socialização e possivelmente 
outras áreas da vida
Não melhor explicadas por DI ou TGD
Acontece na maioria dos dias nos 
últimos 6 meses
Impacta diferentes áreas do 
funcionamento
Social, educacional, ocupacional, 
comunitário 
Autismo TOD
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Autismo ou TOD?
Nem sempre vamos conseguir estabelecer qual dos dois ou 
se ambos
Do ponto de vista comportamental, importante avaliar quais 
os deficits e atuar neles
Independentemente do comportamento, geralmente reflete 
uma dificuldade
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TOD e o Cérebro
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TOD e o Cérebro
Tamanho reduzido e menor atividade em diversas áreas do cérebro:
Amígdala bilateral 
Ínsula bilateral
Estriado direito
Giro frontal medial/superior esquerdo 
Pré-cúneo esquerdo
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TOD e o Cérebro
Não é falta de limite!
Não é “culpa dos pais”
Pais precisam fazer parte da solução
Precisam desenvolver habilidades acima da média, ou não 
vai funcionar...
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TOD e o Cérebro
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TOD e Medicação
Não existe medicação “específica” para TOD
Risperidona e Metilfenidato possuem estudos (RCTs) com 
eficácia na redução de comportamentos agressivos
Anti psicóticos, estabilizantes de humor, medicação para 
depressão, estimulantes tem sido utilizados (mesmo sem 
estudos robustos)
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TOD e Medicação
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TOD – Crianças Desafiadoras
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Quais os Principais Déficits do TOD?
1 - Dificuldade de reconhecimento das emoções
2 - Dificuldade de se colocar no lugar do outro (empatia 
pelos efeitos que pode causar no outro)
3 - Dificuldade de regulação emocional
4 - Dificuldade de controle inibitório
5 - Dificuldade em avaliar os sentimentos e intenções dos 
outros
6 - Dificuldade de se regular face à frustração e situações de 
desfavorecimento pessoal
7 - Dificuldade em julgar consequências e medir possíveis 
punições
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Quais os Principais Déficits no TEA?
1 - Dificuldade de reconhecimento das emoções
2 - Dificuldade de se colocar no lugar do outro (empatia 
pelos efeitos que pode causar no outro)
3 - Dificuldade de regulação emocional
4 - Dificuldade de controle inibitório
5 - Dificuldade em avaliar os sentimentos e intençõesdos 
outros
6 - Dificuldade de se regular face à frustração e situações de 
desfavorecimento pessoal
7 - Dificuldade em julgar consequências e medir possíveis 
punições
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Quais os Principais Déficits no TEA?
8 – Dificuldades de Comunicação
9 – Rigidez e busca de padrões
10 – Dificuldade de lidar com transições e mudanças de 
rotina
11 – Alterações motoras
12 – Alterações de mãos e dedos
13 – Falta de previsibilidade
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Alguns Princípios 
Importantes
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Hoje em dia utilizamos muito PFA/SBT
Practical Functional Assessment and Skill-based Treatment
Ensinar habilidades diminui problemas de comportamento!
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Família Precisa Participar
Independente de ser TOD/Rigidez/Oposição
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Família Precisa Participar
Crenças falsas (limite x trauma)
Análise de contingência
Clareza e manutenção das regras
Manutenção dos avanços em terapia
Pedido de socorro quando derrapar
Maiores conhecedores da criança 
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E a Criança?
Nunca tive um caso sequer que a rigidez e a oposição não 
tivesse ligada a outras dificuldades comunicativas, de 
compreensão, motoras, sensoriais e etc.
Quais as dificuldades podem estar ligadas no caso da 
criança?
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Exemplo de Caso com TOD
As características da Criança
Dx TOD e TDAH
Equipe chamada após agressão a professores
Agressão aos pares e irmão
Destruição de objetos
Ganho de peso
Oposição às regras
Antecedentes na família
Limite “negociável” e regras pouco claras
Exaustão e conflito de papeis
Já fizemos de tudo
Mas é aversivo....
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Exemplo de Caso com TOD
Tratamento:
Reunião com a família
Definição em grupo das regras
Assumir o controle e implantação das regras
Explicação da situação para a criança
Gestão do ambiente
Economia de fichas
Terapia baseada no jogo
Adequação da medicação
Pequenas doses
Antes e depois
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Exemplo de Caso com TOD
Thiago, eu não tenho todos estes recursos!
Fazemos o que dá, com o que temos...
Priorizar
Consistência
Rede de apoio
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Trabalhar cada um dos principais déficits 
1 - Dificuldade de reconhecimento das emoções
2 - Dificuldade de se colocar no lugar do outro (empatia 
pelos efeitos que pode causar no outro)
3 - Dificuldade de regulação emocional
4 - Dificuldade de controle inibitório
5 - Dificuldade em avaliar os sentimentos e intenções dos 
outros
6 - Dificuldade de se regular face à frustração e situações de 
desfavorecimento pessoal
7 - Dificuldade em julgar consequências e medir possíveis 
punições
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Intervenção
Cada caso é um caso!
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A maior parte das vezes não é apenas o 
“OU”Geralmente temos o “E” como correto!
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A maior parte das vezes não é apenas o 
“OU”Exemplo de caso
Epilepsia
Transtorno motor
Hipotonia
Pouco repertório de jogo
Interesse social elevado
Taxa de aprendizado baixa
Transtorno sensorial
Família no padrão teste de interação 
Tratamento exclusivamente com reforço extrínsico
Exigências fora das capacidades da criança 
Só procuram para pedir coisas
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No Autismo Frequentemente não é Assim
O mais comum - Rigidez
Apego a padrão específico
Pouca flexibilidade
Muito frequentemente dificuldades motoras sutis e não 
fluência comunicativa
Controle das pessoas para que as coisas saiam como quer
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Rigidez
Flexibilidade é o oposto de rigidez
Salto grande demais não constrói flexibilidade
Onde está a tolerância hoje?
Onde preciso chegar?
Dividir em pequenas etapas
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Rigidez
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Fazer as Coisas em Pequenas Doses
Começar de onde estamos atualmente 
e ir aproximando aos poucos do 
comportamento esperado
Controlar tempo da tarefa
Controlar tempo de espera
Controlar nível de dificuldade da tarefa
Controlar topografia do comportamento 
esperado da criança 
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Fazer as Coisas em Pequenas Doses
EXEMPLOS:
Dividir a tarefa de desenho 
Dividir o tempo que precisa ficar 
sentado vs tempo livre 
Sair da sala de aula para andar a 
cada 15 minutos
Trocar de roupas, comer, escovar 
os dentes pouco a pouco
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Fazer as Coisas em Pequenas Doses
EXEMPLOS:
Dividir a sessão em blocos menores ao 
longo do dia
Intercalar tarefas difíceis com pausas 
ou atividades prazerosas 
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Fazer as Coisas em Pequenas Doses
CASO CRIANÇA COM TOD:
Pode continuar a tarefa no reforço 
escolar
Mais tempo para as provas
Pausar durante as atividades de 
prática de controle inibitório 
Ir aumentando tempo de 
permanência na cadeira e 
atividade aos poucos na escola
Redução gradativa do açúcar 
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Rigidez
Dessensibilização para aumento de flexibilidade
Estratégia da TCC
Utilizado bastante para tratamento de fobia, TAG, TOC
Bate a assopra....
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Não se expor
Se expor com
controle
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Dessensibilização:
Estabelecer o nível de tolerância
Estabelecer micro-graduações
Expor frequentemente às micrograduações de 
forma controlada
(período de reestabelecimento)
Avançar no nível de exposição após 
dessensibilização
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Exemplo de Dessensibilização de criança que 
não quer que peguemos seus brinquedos:
Estabelecer o nível de tolerância
Aceita bem pegar a peça para ajudar
Não aceita fazer variação na estrutura atual 
do jogo
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Estabelecer micro-graduações
1 – Deixa ficar longe sem falar nada
2 – Deixa ficar perto sem falar nada
3 – Deixa ficar perto narrando
4 – Aceita que toque rapidamente o brinquedo
5 – Aceita que mova o brinquedo
6 – Aceita que faça variação 
7 – Aceita fazer variação que pedimos
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Porque apresenta rigidez?
COMUNICAÇÃO
Comunicação funcional e fluente?
Quando ele quer, ele fala!
Fala mas não comunica
Quando ele quer, ele comunica!
Sinal de dificuldade
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Porque apresenta rigidez?
COMUNICAÇÃO
Uso de RSS para treino de comunicação funcional
Treino sistemático para gestos
(atenção as habilidades de mãos e dedos)
Qualquer comunicação eficaz
Escolhas nem sempre correspondem à realidade
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Porque apresenta rigidez?
COMUNICAÇÃO
Tem que funcionar, se não... Vai usar o que funciona
Treino de fala funcional para criança ecolálica
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Porque apresenta rigidez?
REPERTÓRIO DE JOGO POBRE
Muito mais busca sensorial para ocupação do tempo
Padrões passam a ter maior efeito de recompensa
Porque não aprende?
Aspectos motores (podem ser sutis!)
Sinais de risco
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Porque apresenta rigidez?
REPERTÓRIO DE JOGO POBRE
Avaliação com fisio ou TO especializada em TEA
Foco nos aspectos motores sutis!
Treino na intensidade adequada e com foco adequado!
Sem a base fica difícil
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Porque apresenta rigidez?
REPERTÓRIO DE JOGO POBRE
Enquanto isso...
Usar RSS para motivação ou outras estratégias para 
motivação 
Uso do princípio de Premack
Aumento gradual do repertório com menor resistência
Escolha das ações de jogo
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Porque apresenta rigidez?
REPERTÓRIO DE JOGO POBRE
Fazer também o que a criança gosta
Se tornar parceiro de jogo
Utilizar a motivação para ensinar
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Porque apresenta rigidez?
COGNIÇÃO MELHOR QUE O DESENVOLVIMENTO 
MOTOR
Mesmas observações dos aspectos motores
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Porque apresenta rigidez?
RESTRITO À INTERAÇÃO COM CRIANÇAS
Não é uma transferência automática de habilidades
Treino específico
Sem fluência, fica difícil
Resposta a antecedentes mais naturais
Flexibilidade de jogo sem ficar cedendo o tempo todo
Aceitar perder e aceitar ideias dos outros
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Porque apresenta rigidez?
RESTRITO À INTERAÇÃO COM CRIANÇAS
Não é uma transferência automática de habilidades
Treino específico
Sem fluência, fica difícil
Resposta a antecedentes mais naturais
Flexibilidade de jogo sem ficar cedendo o tempo todo
Aceitar perder e aceitar ideias dos outros
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No Autismo Frequentemente não é Assim
O mais comum - Oposição
Venha a nós... SIM! 
Vosso reino.... NADA!
Tem a ver com reciprocidade social
Teoria da Mente
Utilizar-se de outra estratégia pareada com o pequenas 
doses
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Oposição
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Mudar o Ordem das Coisas
Fazer pequenas trocas
Nem todas as criançastem 
facilidade (crianças que já fazem 
faz de contas)
Crianças com menor cognição 
precisam de maior repetição
Primeiro come, depois ganha a 
sobremesa
Primeiro sessão de terapia 
comportamental, depois TO
Primeiro guarda, depois vamos para o 
recreio
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Mudar o Ordem das Coisas – Antes e depois
O erro mais comum é querer trocar 
por recompensas que não 
compensam!
Outro erro é querer trocar com um 
tempo de esforço muito longo sem 
associar com pequenas doses
Trocar por habilidades que não tenho 
sem construir pré-requisitos!
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Mudar o Ordem das Coisas – Antes e depois
Princípio de Premack
Nem sempre precisa ser algo 
verbalizado, pode ser acordo 
implícito
Primeiro a letra, depois desenha a 
girafa
Antes e Depois + Pequenas doses na 
escola em Florianópolis ano passado
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Mudar o Ordem das Coisas – Antes e depois
Quer suco – primeiro pegue o copo
Quer brincar – primeiro colocamos a cueca
Atirar com “arminha” de água – primeiro lavamos o braço
Correr para todo lado – trocar por um “bate aqui”
IMPORTANTE IR SUBINDO O NÍVEL PARA 
COMPORTAMENTO IDEAL A MEDIDA QUE HABILIDADE 
MELHORA
PODE DEPENDER DE OUTRAS HABILIDADES
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Mudar o Ordem das Coisas – Antes e depois
UTILIZAR TROCAS FAVORÁVEIS NO INÍCIO
Trocar algo que gosta por algo que gosta mais ainda...
Precisa avançar
Assentimento x Trocas
Mas aí não é chantagem?
Não é só treino?
O experimento dos cookies
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Mudar o Ordem das Coisas – Antes e depois
Quando possível:
Teoria da mente
Histórias sociais
Regras com imagens
Uso de outros suportes
Consistência x flexibilidade
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