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Aula 5 - Níveis de Amputação:
Coto: Membro residual de amputação.
	Novo membro;
	Responsável pelo controle da prótese durante o ortostatismo e deambulação.
Características do coto:
- Nível adequado:
Nem sempre o melhor coto é o mais longo;
	Ex.: Amputação de Chopart: oferece resultados menos satisfatórios com a protetização e a reabilitação.
- Coto estável:
	Presença de deformidades nas articulações proximais ao coto, pode dificultar a deambulação e a protetização;
Presença de um bom coxim com mioplastia e miodese.
Mioplastia: Fixação das extremidades de músculos antagonistas e agonistas;
Miodese: Reinserção dos músculos e tendões.
- Bom estado da pele: (Facilita a reabilitação...)
	Boa sensibilidade;
	Sem úlceras e enxertos cutâneos.
- Ausência de neuromas terminais e espículas ósseas: Pode impedir o contato e/ou descarga distal.
- Boa circulação arterial e venosa: Evitando isquemia e estase sanguínea (interrupção de circulação sanguínea).
- Boa cicatrização:
	Suturas em locais adequados conforme o nível da amputação;
	Não devem ser irregulares, hipertróficas ou apresentar aderências, retrações, deiscências e supurações.
Ausência de edema importante!
 
Níveis de amputação:
Desarticulação interfalangiana:
	Não apresenta problemas funcionais e estéticos;
	Não altera o equilíbrio e a deambulação;
	Na amputação de hálux: Manutenção da base da falange proximal, pois nela encontra-se a inserção dos tendões extensor e flexor curto.
Causas:
	Trauma;
	Vascular (gangrena seca devido a obstrução arterial).
Amputação do hálux com manutenção da base da falange proximal e desarticulação do 2º, 3º e 4º dedos.
Desarticulação metatarsofalangiana:
	Indicado quando nas amputações interfalangianas não for possível suturar a pele sem tensão.
Causas:
	Alterações vasculares;
	Neuropáticas;
	Traumáticas
Desarticulação metatarsofalangiana do hálux.
- Amputações isoladas do 2º ao 5º podálico:
	Não causam alterações significativas na marcha.
- Amputações isoladas do 2º e 3º podálico:
	Hálux valgo.
- Amputação dos pododáctilos médios:
	Desvios dos pododáctilos laterais.
- Amputação do hálux:
	Dificuldade na marcha (fase de impulso);
	Marcha lenta (não observa-se alterações significativas).
Amputações do 3º ao 5º artelho com desvio lateral dos dedos remanescentes.
Amputação dos Artelhos:
	Sobrecarrega a cabeça dos metatarsos, elevando a pressão;
	Perigoso: úlceras plantares;
	Pacientes vasculares e perda da sensibilidade protetora.
 Mal perfurante plantar em 1º metatarso causado por hiperpressão plantar.
Desarticulação de todos os artelhos.
Descarga de peso distal; Sutura no dorso.
Amputação transmetatarsiana:
Causas:
	Vasculares;
	Traumáticos;
	Processos infecciosos: Incisão somente de um raio deixando o pé funcional, porém assimétrico.
Incisões: flap plantar - flap dorsal:
	Coxim mais resistente com tecido plantar;
	Nervos e tendões tracionados e secionados;
	Secção óssea realizada de forma oblíqua, 1º metatarso = 2º > 3º > 4º > 5º, afim de evitar áreas de hiperpressão no coto;
	Secção óssea próxima a cabeça ou base dos metatarsos.
Transmetatarsiana parcial
Descarga de peso: distal; Prejuízo na marcha: desprendimento do ante-pé (final da fase de apoio e inicio da fase de balanço).
 Transmetatarsiana total
Amputação de Lisfranc:
	Desarticulação dos metatarsos com os ossos cubóide e cuneiforme.
Causa principal: Vascular.
Desvantagens: Deformidade em flexão plantar.
	Dificulta a protetização;
	Limita a descarga de peso distal total.
	Revisões cirúrgicas constantes.
Reinserção dos músculos dorsiflexores nos ossos do tarso, tem dado bons resultados na prevenção dessa deformidade.
Sutura: Dorso do pé;
Nervos seccionados mais proximal;
Evitar neuromas distais superficiais
Descarga distal total possível!
 Amputação de Lisfranc com deformidade equinovaro.
Desarticulação naviculocuneiforme e transcubóide:
	Pouco descrito;
	Entre os níveis de Lisfranc e Chopart;
Manutenção do osso navicular e secção parcial do cubóide ao nível da articulação naviculocuneiforme;
Articulação talusnavicular é mantida, ajudando a manter o posicionamento do tálus.
Amputação de Chopart:
Causas: Vasculares, infecciosas, traumáticas e tumorais.
	Desarticulação entre os ossos navicular e cubóide com o tálus e o calcâneo;
	Amputação do retro-pé;
	Curto braço de alavanca: equino importante;
	Diminuição da área de apoio.
Desarticulação entre os ossos navicular e cubóide com o tálus e o calcâneo.
Nível de amputação não funcional;
Cuidados com os nervos e as suturas idêntica aos anteriores;
Descarga de peso: distal.
Amputação de Chopart com vista lateral apresentando deformidade em equino.
Amputação de Chopart com desvio em Varo.
 
Marcha sem prótese, porém com grandes alterações.
Amputação de Syme:
Causas: Vasculares, traumáticas, anomalias congênitas.
	Deformidades adquiridas;
Quando as amputações transmetatarsianas, Lisfranc ou Chopart não são possíveis.
 
Descarga de peso: distal;Ponto desfavorável: “cosmética” - grande volume na região distal.
A marcha sem prótese é possível!
Dismetria dos membros: claudicação;
Desarticulação tibiotarsica e posteriormente com uma secção óssea loga abaixo dos maléolos lateral e medial, conservando a sindesmose tibiofibular;
O plano de secção das superfícies da tíbia e da fíbula estão paralelas ao solo quando o paciente fica em pé;
Sutura dos músculos plantares, do tecido subcutâneo e da pele;
Anteriormente ao nível distal da tíbia, formando coxim do calcâneo.
Amputação de Syme: raio x mostrando superfície óssea plana, ideal para descarga distal.
Causas mais comuns de um coto inadequado:
	Migração do coxim do calcâneo;
	Deiscência de suturas por manipulação excessiva das bordas.
Nível bastante indicado devido: 
	Procedimento tecnicamente fácil;
	Coto bastante longo e durável com possibilidade de descarga distal;
	Reabilitação e protetização precoce.
Discrepância no comprimento dos membros...
Amputação de Pirogoff:
	Similar a Syme, porém é tecnicamente mais difícil e mais demorada;
	Artrodese entre a tíbia e o calcâneo. O calcâneo é seccionado verticalmente, eliminando sua parte anterior e realizando com a parte posterior uma rotação superior a 90o até ocorrer um encontro entre as superfícies do calcâneo e da tíbia;
	Osteosíntese: fixação.
Encontramos um espaço menor entre o coto e o solo, quando comparado com a Syme.
	Indicações cirúrgicas;
	Locais de sutura;
	Procedimentos dos tendões; Idêntica a amputação de Syme.
	Descarga de peso.
 Amputação de Pirogoff
Amputação de Boyd:
	Similar a amputação de Pirogoff com uma artrodese do calcâneo seccionado com a superfície distal tibiofibular.
	Osteotomia realizada no calcâneo é horizontal e sua fixação com a tíbia/fíbula é realizada após um pequeno deslocamento anterior.
	Descarga de peso: Distal;
	Discrepância nos comprimentos dos membros continua presente.
Amputação transtibial:
	Amputação realizada entre a desarticulação tibiotarsica e a de joelho.
Três níveis:
	Terço proximal;
	Terço médio;
	Terço distal.
Importância funcional: Preservação do joelho na reabilitação e na deambulação.
Causas:
	Patologias vasculares: idosos;
	Traumas: jovens;
	Infecção;
	Neoplasia;
	Anomalia congênita.
Descarga de peso: Tendão patelar, entre a borda inferior da patela e a tuberosidade da tíbia, e nas regiões com tecidos moles localizados nas faces lateral, medial e posterior do coto.
	Contra-indicado: descarga de peso distal.
- Tendência a deformidade em flexão de joelho;
- Quanto mais proximal pior a deformidade.
Procedimento cirúrgico:
	Secção óssea realizada na face anterior da tíbia deve ter angulação de 15o para não causar a compressão nos tecidos.
	Fíbula deve seccionada de 1,0 a 1,5 cm acima da tíbia.
	Arestas ou saliências ósseas devem ser evitadas.
	Musculatura posterior é rebatida anteriormente para formação do coxim.
	Mioplastia / Miodese.
Esses procedimentos melhoram o controle do coto, a propriocepção e a circulação local, além de diminuir incômodos, como a dor fantasma.
Nervos: seccionados após leve tração para se alojarementre os grupos musculares;
	Suturas localizadas anteriormente...
Amputação transtibial distal:
	Coto bastante longo;
	Grande braço de alavanca;
	Bom controle sobre a prótese;
	Não apresenta um bom suprimento sanguíneo e os tecidos subcutâneos e musculares da região resultam em um coxim escasso;
	Problemas:
		Escoriações;
		Úlceras: Perigoso - pacientes vasculares
Amputação transtibial medial:
	Transição musculotendinosa do tríceps sural;
	“IDEAL”
	Bom coxim terminal;
	Bom comprimento do coto;
	Pacientes não encontram grandes dificuldades na reabilitação.
Amputação transtibial proximal:
	O nível aceito é logo abaixo do tubérculo tibial com preservação do tendão do quadríceps para a extensão.
	Deformidade;
	Flexão de joelho.
 
Amputação Transtibial proximal extremamente curto. Deformidade em flexão de joelho / Perda funcional da articulação.
Vantagens da amputação transtibial em relação a níveis mais altos:
	Manutenção da articulação do joelho;
	Menor gasto energético durante a marcha;
	Facilidade para colocação e remoção da prótese;
	Marcha mais fisiológica.
Desarticulação de Joelho:
	Durante muito tempo foi evitada e substituída pela amputação transfemoral.
	Nível de reabilitação ruim, devido as dificuldades e pela estética das protetizações.
	Hoje, inúmeras vantagens diante da amputação transfemoral.
 
Indicadas: Traumas ortopédicos irreversíveis, anomalias congênitas de tíbia e/ou fíbula, tumores mais distais.
Preconiza-se a preservação da patela.
Procedimento cirúrgico:
	Nervos em planos profundos;
	Músculos devem ser reinseridos;
	Cicatrização: região póstero-inferior do coto;
	Indicada a descarga distal, proporcionando aumento da propriocepção ao paciente;
	Boa alavanca de movimento;
	Grande controle sobre a prótese;
	Por não apresentar desequilíbrios musculares, não observamos deformidades importantes;
	Leve grau de deformidade em flexão de quadril causado por posturas inadequadas.
Amputações Bilaterais:
VANTAGENS:
	Bom equilíbrio na posição sentada;
	Facilidade para transferências;
	Possibilidade de marcha sem próteses;
	Evita contraturas em flexão de joelho, encontradas em cadeirantes transtibiais.
Vantagens dos desarticulados de joelho quando comparado aos transfemorais:
	Aumenta o braço de alavanca;
	Aumento da força muscular;
	Possibilidade de descarga distal;
	Bom controle rotacional sobre as próteses;
	Melhor suspensão protética;
	Facilidade para colocação e remoção da prótese;
	Diminuição de gasto energético durante a deambulação.
Amputação transfemoral:
	Amputação realizada entre a desarticulação do joelho e a de quadril;
Três níveis:	Distal;
		Médio;
		Proximal.
Causadas:	Patologias vasculares;
		Traumas;
		Infecções;
		Neoplasias;
		Anomalias congênitas
Procedimento cirúrgico:
	Cuidados com a mioplastia, miodese, hemostasia (fisiológico), secção dos nervos e suturas;
	Cicatrização: região distal ou póstero-inferior;
	Deformidade em flexão e abdução do quadril;
	Quanto mais proximal, maior a tendência a deformidades;
	Desequilíbrio de força entre os músculos adutores e abdutores;
	Músculo glúteo médio: principal abdutor do quadril (integro);
	Músculos adutores: seccionados.
Diminuição dos músculos com função adutora; Atrofia muscular; Inadequado mecanismo de fixação. -> Diminuição da força dos adutores; Facilitando o desvio postural; Alterando a marcha!
Transfemoral Cicatrização distal.
Quanto a deformidade em flexão do quadril;
	Encurtamento do íliopsoas às posturas adotadas de forma inadequada.
Totalmente contra-indicada descarga distal!
	Os encaixes protéticos são confeccionados de modo que suportem a descarga de peso em apoio isquiático e/ou em paredes laterais do coto, dependendo do encaixe utilizado.
	Nível proximal mais aceito: coto ósseo com 8 cm abaixo do trocanter menor, mantendo preservada a inserção do músculo ilíaco.
Cotos mais distais;
	Alavanca maior;
	Maior controle sobre a prótese;
	Amputados transfemorais;
	Gasto energético 65% maior do que pessoas não amputadas.
 Transfemoral distal
Transfemoral extremamente curto
Desarticulação de quadril:
	Consiste na retirada de todo o MMII, inclusive a cabeça do fêmur.
Indicada:
	Traumatismos complexos;
	Processos tumorais;
Não apresenta coto ósseo, restando apenas uma cobertura musculocutanea do glúteo máximo.
Cicatrização: anteriormente;
Descarga de peso: Tuberosidade isquiática.
Desarticulação sacro-ilíaca:
	Cirurgia radical, remoção da metade da pelve e de todo o MMII homolateral.
Indicações:
	Neoplasias ósseas, de tecidos moles com invasão para a região pélvica e a metástases regionais;
	Descarga de peso: ísquio contra-lateral e região torácica.