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ESTRATÉGIA MED
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Fisiologia da Água
Professora Fernanda Badiani
CRM: 168.923
RQE: 83.179
Roteiro
•Distribuição da água 
corporal total
•Conceitos: osmolaridade, 
osmolalidade e tonicidade
•Regulação da água corporal 
total
Fernanda Badiani
Disnatremias
Fernanda Badiani
Alterações do sódio
= 
Distúrbios da água
NATREMIA = CONCENTRAÇÃO 
SÉRICA/PLASMÁTICA DE SÓDIO
Disnatremias
Fernanda Badiani
(Fonte: Trello)
SÓDIO = PRINCIPAL ÍON DO MEIO EXTRACELULAR
• Variações da água afetam principalmente a concentração sérica de sódio !
Distribuição da água 
corporal total
Fernanda Badiani (Fonte: Trello)
Distribuição da água 
corporal total
Fernanda Badiani
(Fonte: Trello)
Distribuição da água 
corporal total
Fernanda Badiani
ÁGUA 
CORPORAL 
TOTAL
1/3 LÍQUIDO 
EXTRACELULAR
25%: VOLUME 
INTRAVASCULA
R
75%: VOLUME 
INTERSTICIAL
2/3 LÍQUIDO 
INTRACELULAR
Cai na Prova
Se administrarmos, por via endovenosa, um litro de soro fisiológico 
(NaCl a 0,9%), a quantidade a ser distribuída para o espaço 
intersticial é de:
A. 150 mililitros.
B. 300 mililitros.
C. 400 mililitros.
D. 550 mililitros.
E. 750 mililitros.
Fernanda Badiani
Tipos de fluidos
Fernanda Badiani
Cai na Prova
Se administrarmos, por via endovenosa, um litro de soro fisiológico 
(NaCl a 0,9%), a quantidade a ser distribuída para o espaço 
intersticial é de:
A. 150 mililitros.
B. 300 mililitros.
C. 400 mililitros.
D. 550 mililitros.
E. 750 mililitros.
Fernanda Badiani
Distribuição de 
eletrólitos
Fernanda Badiani
Distribuição de eletrólitos
Fernanda Badiani
- Meio extracelular: Sódio (Na+) é o 
principal íon
- Meio intracelular: Potássio (K+) é o 
principal íon
Conceitos
Fernanda Badiani
OSMOLARIDADE
Quantidade de osmóis 
dissolvidos em 1 litro (L) de 
água – unidade de medida 
Osm/L
OSMOLALIDADE
Quantidade de osmóis 
dissolvidos em 1 quilo (kg) de 
água – unidade de medida 
Osm/kg
TONICIDADE
Quantidade de osmóis 
EFETIVOS dissolvidos em 1 
quilo (kg) de água – unidade de 
medida Osm/kg
Osmolaridade efetiva
Fernanda Badiani
(Fonte: Trello)
• SÓDIO e GLICOSE são OSMÓIS EFETIVOS
• UREIA NÃO é um OSMOL EFETIVO
• A MOVIMENTAÇÃO DE ÁGUA é RESPONSÁVEL pelo EQUILÍBRIO OSMÓTICO do 
organismo
Fórmulas
Fernanda Badiani
Osmolaridade (mOsm/L)
Tonicidade ou Osmolalidade 
efetiva (mOsm/kg) 2 x [Na] + [Glicose] / 18 
2 x [Na] + [Glicose] / 18 + [Ureia]/6
Cai na Prova
Um paciente internado numa unidade pediátrica apresenta os 
seguintes resultados laboratoriais: Na: 136 mEq/L; Cl: 104 mEq/L; K: 
4 mEq/L; ureia: 45 mg/dl; creatinina: 0,9 mg/dl e glicemia: 90 mg/dl. 
A osmolaridade sérica deste paciente é aproximadamente de:
A. 300.
B. 310.
C. 284.
D. 270.
E. 290.
Fernanda Badiani
Cai na Prova
Um paciente internado numa unidade pediátrica apresenta os 
seguintes resultados laboratoriais: Na: 136 mEq/L; Cl: 104 mEq/L; K: 
4 mEq/L; ureia: 45 mg/dl; creatinina: 0,9 mg/dl e glicemia: 90 mg/dl. 
A osmolaridade sérica deste paciente é aproximadamente de:
A. 300.
B. 310.
C. 284.
D. 270.
E. 290.
Fernanda Badiani
Osmolaridade
Fernanda Badiani
Osmolaridade plasmática normal: 285-
295mOsm/L
Hiposmolar: 
osmolaridade sérica 
reduzida 
295mOsm/L
Movimentação da 
água
Fernanda Badiani (Fonte: Trello)
• ALTERAÇÃO LENTA e 
GRADUAL = ADAPTAÇÃO 
CELULAR
• ALTERAÇÃO RÁPIDA = 
EDEMA ou DESIDRATAÇÃO 
CELULAR
Mecanismos de regulação da água corporal total
Fernanda Badiani
Se a quantidade ingerida for 
maior do que a excretada, 
teremos um balanço de água 
positivo 
Diluição do sódio = 
Hiponatremia
Queda da osmolaridade 
plasmática
Se a quantidade ingerida for 
menor do que a excretada, 
teremos um balanço de água 
negativo 
Aumento da concentração do 
sódio = Hipernatremia
Aumento da osmolaridade 
plasmática
Mecanismos de regulação da água corporal total
Fernanda Badiani
Balanço de água no organismo
Rim
ADH
Sede
Fernanda Badiani
Sede
•Principal determinante da ingesta de 
água
•Principal estímulo para a deflagração 
da sede é o aumento da osmolaridade 
sérica
• Ingesta hídrica excessiva = 
HIPONATREMIA
• Ingesta hídrica reduzida = 
HIPERNATREMIA
Fernanda Badiani
Hormônio Antidiurético 
(ADH)
•Hormônio ANTI DIURÉTICO 
= Inibe a diurese 
= Promove retenção de água livre
ADH
Fernanda Badiani (Fonte: Trello)
Fernanda Badiani (Fonte: Trello)
Fernanda Badiani (Fonte: Trello)
Fernanda Badiani
Rim
Ação fisiologicamente apropriada do 
rim 
= 
É manter a osmolaridade urinária 
semelhante a osmolaridade 
plasmática!
Rim
RESPOSTA RENAL APROPRIADA
• Osmolaridade sérica normal: rim não precisa conservar e nem 
eliminar água excessiva = osmolaridade urinária também está na 
faixa de normalidade
• Osmolaridade sérica aumentada: existe “falta” de água no 
organismo e a ação apropriada do rim é reter água 
 = aumento da 
osmolaridade urinária
• Osmolaridade sérica está reduzida: existe “excesso” de água no 
organismo e a ação apropriada do rim é eliminar o excesso de água 
 = redução da 
osmolaridade urinária
Fernanda Badiani
Fernanda Badiani (Fonte: Trello)
Cai na Prova
Os dois mecanismos responsáveis pela regulação do metabolismo da 
água, são:
A) Sede e ADH
B) ADH e angiotensina
C) Vasopressina e renina
D) ADH e Aldosterona
E) Angiotensina e renina.
Fernanda Badiani
Cai na Prova
Os dois mecanismos responsáveis pela regulação do metabolismo da 
água, são:
A) Sede e ADH
B) ADH e angiotensina
C) Vasopressina e renina
D) ADH e Aldosterona
E) Angiotensina e renina.
Fernanda Badiani
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Obrigada!
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ESTRATÉGIA MED
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Hiponatremia
Professora Fernanda Badiani
CRM: 168.923
RQE: 83.179
•Etiologia
•Quadro clínico
•Tratamento
Fernanda Badiani
Hiponatremia = Na 295mOsm/L
Osmolaridade
Fernanda Badiani
Osmolaridade plasmática normal: 285-
295mOsm/L
Hiposmolar: 
osmolaridade sérica 
reduzida 
295mOsm/L
Hiponatremia
Fernanda Badiani
Osmolaridade (mOsm/L) = 2 x [Na] + [Glicose] / 18 + 
[Ureia]/6 
• Hiponatremia VERDADEIRA é sempre hiposmolar: o sódio é o principal íon 
extracelular e grande determinante da osmolaridade plasmática. Se o sódio está 
verdadeiramente baixo, essa fórmula vai ter seu valor reduzido 
• Em uma hiponatremia HIPERosmolar há necessidade de aumento de osmol 
efetivo além do sódio: se o sódio está baixo, a única maneira da osmolaridade 
elevar-se é através do aumento de glicose ou do aumento de um osmol efetivo 
“externo”
• Hiponatremia ISOsmolar é uma hiponatremia falsa: causa de 
pseudohiponatremia! 
Hiponatremia
Fernanda Badiani (Fonte: Trello)
Hiponatremia hiperosmolar ou hipertônica
•Hiponatremia hipervolêmica: 
• É esquisito!
• Precisa ser decorrente do aumento de um osmol efetivo que não 
seja o sódio!
•Hiperglicemia ou osmol efetivo não contemplado na fórmula:• Aumento da osmolaridade extracelular promove deslocamento de água 
do meio intracelular para o meio intravascular  Hiponatremia
• Osmóis efetivos: glicose, manitol, sacarose, glicerol, glicina e maltose
• Hiponatremia transicional ou translacional
Fernanda Badiani
Sódio corrigido = Sódio medido + 1,6 x [(Glicemia – 
100) ÷ 100]
Osmolaridade (mOsm/L) = 2 x [Na] + [Glicose] / 18 + [Ureia]/6 
Hiponatremia isosmolar ou isotônica
• Exceção: Pseudohiponatremia 
• É um erro laboratorial na dosagem do sódio
• Aferição indireta da dosagem de sódio: 
• Cálculo da natremia baseado em uma porcentagem fixa ocupada por 
macromoléculas
• Erro decorre do aumento não esperado/previsto de macromoléculas
• HIPERLIPIDEMIA e EXCESSO de PROTEÍNAS
Fernanda Badiani
Hiponatremia FALSA = Pacientes ASSINTOMÁTICOS
Osmolaridade (mOsm/L) = 2 x [Na] + [Glicose] / 18 + [Ureia]/6 
Cai na Prova
Paciente internado devido à crise hipertensiva tem natremia 
mantida entre 104 e 106 mEq/L em todos os exames 
desde a internação há três dias. Está lúcido e orientado, 
atualmente sem queixas. Outra alteração que, caso 
encontrada nos exames de sangue, explicaria o fato de o 
paciente ter hiponatremia tão acentuada e não ter qualquer 
alteração neurológica seria:
A) Triglicerídios de 1.400 mg/dl.
B) Creatinina de 6,0 mg/dl.
C) Albumina de 1,1 g/dl.
D) TSH de 15 mU/L.
Fernanda Badiani
Cai na Prova
Paciente internado devido à crise hipertensiva tem natremia 
mantida entre 104 e 106 mEq/L em todos os exames 
desde a internação há três dias. Está lúcido e orientado, 
atualmente sem queixas. Outra alteração que, caso 
encontrada nos exames de sangue, explicaria o fato de o 
paciente ter hiponatremia tão acentuada e não ter qualquer 
alteração neurológica seria:
A) Triglicerídios de 1.400 mg/dl.
B) Creatinina de 6,0 mg/dl.
C) Albumina de 1,1 g/dl.
D) TSH de 15 mU/L.
Fernanda Badiani
Hiponatremia hiposmolar ou hipotônica
•Hiponatremia hiposmolar hipovolêmica: 
• Perda de sódio e água = Hipovolemia
• Perda de sódio é mais acentuada que a de água = Hiponatremia
•Hiponatremia hiposmolar euvolêmica: 
• Ganho de água livre em comparação com sódio corporal normal = 
Hiponatremia
•Hiponatremia hiposmolar hipervolêmica: 
• Ganho de água e sódio = Hipervolemia
• Ganho de água é mais acentuado que o ganho de sódio = 
Hiponatremia
Fernanda Badiani
Osmolaridade (mOsm/L) = 2 x [Na] + [Glicose] / 18 + [Ureia]/6 
É a hiponatremia 
verdadeira!
Fernanda Badiani
SEGUNDO PASSO = AVALIAÇÃO DA VOLEMIA
• Hipovolemia: desidratação, hipotensão, taquicardia e sinais de 
hipoperfusão tecidual
• Euvolemia: exame físico normal
• Hipervolemia: síndrome edemigênica
Hiponatremia hiposmolar hipovolêmica
• Perdas extrarrenais: sódio urinário baixo 20mEq/L
• Perda urinária: excesso de diuréticos, deficiência de 
mineralocorticóide, nefropatia perdedora de sal, bicarbonatúria e 
Síndrome cerebral perdedora de sal
Fernanda Badiani
PERDA DE ÁGUA e SÓDIO, mas PERDA DE SÓDIO É MAIS 
ACENTUADA
Hiponatremia hiposmolar hipovolêmica
• Diuréticos tiazídicos
• Mecanismo multifatorial
• Deficiência de mineralocorticóide = Hipoaldosteronismo
• Quadro clínico: hipercalemia, hiponatremia, tendência a hipotensão e 
acidose metabólica
Fernanda Badiani
Hiponatremia hiposmolar hipovolêmica
• Diuréticos tiazídicos
• Mecanismo multifatorial
• Deficiência de mineralocorticóide = Hipoaldosteronismo
• Quadro clínico: hipercalemia, hiponatremia, tendência a hipotensão e 
acidose metabólica
• Síndrome cerebral perdedora de sal 
• Causa: lesão de SNC
• Quadro clínico: hipovolemia, hiponatremia, osmolaridade urinária 
inadequadamente elevada ( > 100 mOsm/Kg) e sódio urinário alto > 
20 - 40mEq/L 
Fernanda Badiani
Cai na Prova
Paciente masculino, 45 anos, internado em hospital de 
referência. No momento, está em investigação para 
hiponatremia. Na história, exame físico e laboratório inicial, 
não foi possível perceber indícios de alteração volêmica. 
Dentre as hipóteses abaixo, a menos provável como 
responsável pela alteração do sódio deste paciente é:
A. Hipotiroidismo.
B. Síndrome cerebral perdedora de sal.
C. Carcinoma pulmonar de pequenas células.
D. Uso de carbamazepina. 
E. Pós-operatório imediato.
Fernanda Badiani
Cai na Prova
Paciente masculino, 45 anos, internado em hospital de 
referência. No momento, está em investigação para 
hiponatremia. Na história, exame físico e laboratório inicial, 
não foi possível perceber indícios de alteração volêmica. 
Dentre as hipóteses abaixo, a menos provável como 
responsável pela alteração do sódio deste paciente é:
A. Hipotiroidismo.
B. Síndrome cerebral perdedora de sal.
C. Carcinoma pulmonar de pequenas células.
D. Uso de carbamazepina. 
E. Pós-operatório imediato.
Fernanda Badiani
Cai na Prova
Homem, 40 anos, vem para a consulta de rotina, 
assintomático. Hipertenso e diabético em uso de 25 mg/dia de 
hidroclorotiazida e de 1.700 mg/dia de metformina. Exame 
físico: bom estado geral, corado, hidratado, eupneico, sem 
alterações neurológicas. Aparelhos respiratório e 
cardiovascular sem alterações, sem edemas. PA: 130 x 70 
mmHg. Exames: creatinina: 1,2 mg/dl; glicemia: 106 mg/dl; 
sódio: 123 mmol/L; potássio: 4,0 mmol/L. Qual é o tratamento 
mais adequado?
A. NaCl 3% intravenoso.
B. Aumentar sódio da dieta.
C. Restrição hídrica.
D. Trocar anti-hipertensivo.
Fernanda Badiani
Cai na Prova
Homem, 40 anos, vem para a consulta de rotina, 
assintomático. Hipertenso e diabético em uso de 25 mg/dia de 
hidroclorotiazida e de 1.700 mg/dia de metformina. Exame 
físico: bom estado geral, corado, hidratado, eupneico, sem 
alterações neurológicas. Aparelhos respiratório e 
cardiovascular sem alterações, sem edemas. PA: 130 x 70 
mmHg. Exames: creatinina: 1,2 mg/dl; glicemia: 106 mg/dl; 
sódio: 123 mmol/L; potássio: 4,0 mmol/L. Qual é o tratamento 
mais adequado?
A. NaCl 3% intravenoso.
B. Aumentar sódio da dieta.
C. Restrição hídrica.
D. Trocar anti-hipertensivo.
Fernanda Badiani
Hiponatremia hiposmolar euvolêmica
• Redução da eliminação de água livre: a capacidade de eliminar água 
livre está prejudicada - o organismo conserva água levando à hiponatremia
• Em geral, temos atividade acentuada do ADH
• Ingesta hídrica é maior que a eliminação renal de água livre: 
hiponatremia decorrente da "entrada" de mais água livre do que o rim é 
capaz de eliminar
• Ingesta hídrica exagerada acima da capacidade de eliminação renal de 
água
• Incapacidade de eliminação renal da água ingerida
Fernanda Badiani
GANHO DE ÁGUA LIVRE, SEM ALTERAÇÃO DO CONTEÚDO 
CORPORAL de SÓDIO
Fernanda Badiani (Fonte: Trello)
Osmolaridade urinária 
> 100mOsm/L
Osmolaridade urinária 
 
100mOsm/L
Aporte de água livre maior 
que a eliminação renal de água 
= Osmolaridade urináriaC. Insuficiência renal aguda parenquimatosa. 
D. Síndrome de secreção inapropriada do hormônio antidiurético.
E. Desidratação por vômitos recentes.
Fernanda Badiani
Cai na Prova
Paciente, 36 anos de idade, hipertenso, com cefaleia de início recente 
e tremores leves nas extremidades. Exame físico mostra paciente 
corado, hidratado, vígil e orientado, com pupilas isocóricas e 
fotorreagentes, além de força preservada nos quatro membros. PA = 
130 x 80 mmHg; FC = 72 bpm; ausência de hipotensão postural. 
MMII sem edemas. A avaliação laboratorial mostra: sódio sérico = 
126 mEq/L; osmolaridade urinária 
100mOsm/L
- Sódio urinário alto > 30mEq/L
- Euvolemia: exame físico normal
- Hipouricemia
- Descartar insuficiência adrenal, 
hipotireoidismo, insuficiência renal 
avançada e uso de diuréticos.
Fernanda Badiani
Causas de SIAD
Alterações do sistema nervoso central
Malignidades: carcinoma de pequenas células do pulmão
Medicamentos: clorpropamida, carbamazepina, oxcarbazepina, 
ciclofosfamida, amiodarona, opióides, MDMA, antidrepressivos 
tricíclicos (como a amitriptilina) e inibidores seletivos da 
recaptação de serotonina (fluoxetina, sertralina e escitalopram).
Cirurgia
Doença pulmonar
Infecção pelo HIV
Cai na Prova
Um homem de 68 anos de idade com carcinoma de pulmão de 
pequenas células é admitido no hospital por confusão mental 
e sonolência. Ao exame clínico, hidratado, afebril, descorado 
+/4+, anictérico, taquipneico e com peso 60 kg. A 
concentração sérica de sódio é de 110 mEq/L, a concentração 
sérica de potássio é de 4 mEq/L, a osmolaridade é de 220 
mOsm/kg, a concentração sérica de creatinina é de 0,8 mg/dl, 
a concentração de ureia é de 49 mg/dl e a osmolaridade 
urinária é de 600 mOsm/kg. A provável causa da hiponatremia 
é:
A. Uso de diuréticos.
B. Insuficiência adrenal.
C. Síndrome da secreção inapropriada de hormônio 
antidiurético.
D. Síndrome nefrótica.
Fernanda Badiani
Cai na Prova
Um homem de 68 anos de idade com carcinoma de pulmão de 
pequenas células é admitido no hospital por confusão mental 
e sonolência. Ao exame clínico, hidratado, afebril, descorado 
+/4+, anictérico, taquipneico e com peso 60 kg. A 
concentração sérica de sódio é de 110 mEq/L, a concentração 
sérica de potássio é de 4 mEq/L, a osmolaridade é de 220 
mOsm/kg, a concentração sérica de creatinina é de 0,8 mg/dl, 
a concentração de ureia é de 49 mg/dl e a osmolaridade 
urinária é de 600 mOsm/kg. A provável causa da hiponatremia 
é:
A. Uso de diuréticos.
B. Insuficiência adrenal.
C. Síndrome da secreção inapropriada de hormônio 
antidiurético.
D. Síndrome nefrótica.
Fernanda Badiani
Cai na Prova
Um homem de 55 anos, previamente saudável, apresenta-se com 
confusão mental iniciada dois dias antes. Tem história de hipertensão 
arterial, artrite gotosa, hipotireoidismo e tabagismo de 20 
maços/ano. Usa Alisquireno 150mg/dia e tiroxina 100mcg/dia. Os 
exames laboratoriais no sangue incluem: sódio- 122mE/l, potássio- 
4,0mEq/l, cloro- de 90mEq/l, bicarbonato- 23 mEq/l, creatinina- 
1,2mg/dl, glicose- 130mg/dl e TSH normal. Sua pressão arterial é 130 
x 80 mmHg sem hipotensão postural. Sua urina encontra-se 
concentrada com sódio urinário de 60mE/l. O paciente não tem 
edema. O dado da história relevante que pode auxiliar na elaboração 
do diagnóstico desse paciente, é a/o:
A. Artrite gotosa
B. Uso de Alisquireno 
C. Hipertensão arterial
D. Hipotireoidismo
E. Tabagismo
Fernanda Badiani
Cai na Prova
Um homem de 55 anos, previamente saudável, apresenta-se com 
confusão mental iniciada dois dias antes. Tem história de hipertensão 
arterial, artrite gotosa, hipotireoidismo e tabagismo de 20 
maços/ano. Usa Alisquireno 150mg/dia e tiroxina 100mcg/dia. Os 
exames laboratoriais no sangue incluem: sódio- 122mE/l, potássio- 
4,0mEq/l, cloro- de 90mEq/l, bicarbonato- 23 mEq/l, creatinina- 
1,2mg/dl, glicose- 130mg/dl e TSH normal. Sua pressão arterial é 130 
x 80 mmHg sem hipotensão postural. Sua urina encontra-se 
concentrada com sódio urinário de 60mE/l. O paciente não tem 
edema. O dado da história relevante que pode auxiliar na elaboração 
do diagnóstico desse paciente, é a/o:
A. Artrite gotosa
B. Uso de Alisquireno 
C. Hipertensão arterial
D. Hipotireoidismo
E. Tabagismo
Fernanda Badiani
Hiponatremia hiposmolar hipervolêmica
•Hipervolemia com aumento do volume intravascular e sem aumento 
do ADH
• Disfunção renal: aguda ou crônica
• Sódio urinário elevado > 20mEq/L
•Hipervolemia com redução do volume intravascular e aumento do ADH
• Síndrome edemigênica: insuficiência cardíaca, cirrose hepática e 
síndrome nefrótica
• Sódio urinário baixo 20mEq/L
• Perdas extra-renais: sudorese excessiva, queimaduras e perdas 
gastrointestinais 
• Osmolaridade urinária elevada: estímulo volêmico para liberação de 
ADH e retenção de água livre
• Baixo conteúdo de sódio urinário 3 litros de diurese ao dia
• Perdas insensíveis: estados febris, infecções respiratórias ou 
ventilação mecânica e áreas de lesões cutâneas extensas
Fernanda Badiani
Hipernatremia euvolêmica
• Distúrbio da água: ocorre em situações de perda de água livre 
•Perda renal = Poliúria: volume urinário > 3 litros de diurese 
ao dia
• Perdas insensíveis: estados febris, infecções respiratórias ou 
ventilação mecânica e áreas de lesões cutâneas extensas
Fernanda Badiani
Poliúria
• Diurese por solutos: há excesso de solutos que devem ser 
eliminados pela urina, sendo que há necessidade de eliminar muita 
água com todos esses solutos. 
• Causas: hiperglicemia, uremia (pode ocorrer em presença de 
disfunção renal ou após desobstrução do trato urinário), excesso de 
sódio ou uso de diuréticos osmóticos
• Osmolaridade urinária elevada >300mOsm/L
• Aquarese: há aumento da eliminação renal de água pura• Causas: ingesta hídrica elevada (polidipsia) ou por eliminação renal 
inapropriada de água (DI central ou nefrogênico)
• Osmolaridade urinária baixa 295mOsm/L é 
característico de DI
- Hiposmolaridade urinária: se há muita água livre na urina, a urina está 
muito diluída. Assim, a osmolaridade urinária é baixaA. Hiponatremia.
B. Hipopotassemia.
C. Hipomagnesemia.
D. Hipocalcemia.
Fernanda Badiani
Cai na Prova
Menino, 4 anos, previamente hígido, está no 3° dia de pós-operatório 
de uma correção de fratura supracondiliana em braço direito. A 
cirurgia foi sem intercorrência, mas ele não aceitou bem a dieta e 
está em jejum há 48 horas. Está com soro de manutenção com 100% 
Holliday, Na: 30 mEq/L, K: 30 mEq/L, Mg: 0,5 mEq/Kg/dia, gluconato 
de cálcio 10%: 2 ml/kg/dia e glicose: 2 gramas/kg/dia. Hoje 
apresentou crise convulsiva, inédita, tônico clônica generalizada com 
duração de 5 minutos. Qual é o provável diagnóstico?
A. Hiponatremia.
B. Hipopotassemia.
C. Hipomagnesemia.
D. Hipocalcemia.
Fernanda Badiani
Fernanda Badiani
Tratamento 
Fernanda Badiani
Tratamento hiponatremia aguda 
ou grave 
•É uma urgência médica = correção imediata
•Fluido de escolha: NaCl 3%
- Não é preciso normalizar o sódio
- Objetivo de elevação do sódio sérico em 4-6mEq/L ou 
resolução dos sintomas graves em um período de 1 a 2 
horas
Fernanda Badiani
Tratamento hiponatremia aguda 
ou grave 
•É uma urgência médica = correção imediata
•Fluido de escolha: NaCl 3%
- Não é preciso normalizar o sódio
- Objetivo de elevação do sódio sérico em 4-6mEq/L ou 
resolução dos sintomas graves em um período de 1 a 
2 horas
Fernanda Badiani
Tipos de fluidos 
TIPOS DE SOLUÇÕES
Soluções hipotônicas: possuem 
osmolaridade MENOR que a do 
plasma
Representantes: 
Soluções glicosadas a 5%, 10% e 
50%
Água destilada 
Soro fisiológico 0,45% (famoso "soro 
ao meio").
Soluções isotônicas: possuem 
osmolaridade SEMELHANTE à do 
plasma
Representantes: 
Soro fisiológico 0,9%
Ringer lactato 
Plasma lyte
Soluções hipertônicas: possuem 
osmolaridade MAIOR que a do plasma
Representantes: 
Solução salina hipertônica a 3%
Cai na ProvaComparando os contextos clínicos abaixo, em qual deles o início 
imediato da infusão de solução salina hipertônica a 3% para correção 
da hiponatremia seria a conduta com, PROVAVELMENTE, o melhor 
benefício?
A. Natremia em 125 mEq/L (exame de cinco dias atrás mostrava 
sódio sérico de 131 mEq/L). História de diarreia e vômitos frequentes 
nos últimos 7 dias. Ureia e creatinina atuais de 95 mg/dl, e 1,6 mg/dl, 
respectivamente. Sem edemas e apresentando hipotensão 
ortostática. No momento, Glasgow 13.
B. Natremia de 125 mEq/L (exame de um mês atrás mostrava sódio 
sérico de 127 mEq/L). História de sonolência progressiva há várias 
semanas. No momento, Glasgow 10. Ureia atual de 20 mg/dl, edema 
facial. Hipotérmico. Bradicárdico. TSH 70 mUI/L. 
C. Sódio sérico de 119 mEq/L (exame de um mês antes mostrava 
natremia em 120 mEq/L). DRC estágio V. Anasarca. No momento, 
Glasgow 15.
D. Natremia em 122 mEq/L (exame do dia anterior mostrava sódio 
sérico de 135 mEq/L). Diagnóstico recente de neoplasia de pulmão. 
Ureia atual de 20 mg/dl. Sem edemas. No momento, Glasgow 9.
Fernanda Badiani
Cai na ProvaComparando os contextos clínicos abaixo, em qual deles o início 
imediato da infusão de solução salina hipertônica a 3% para correção 
da hiponatremia seria a conduta com, PROVAVELMENTE, o melhor 
benefício?
A. Natremia em 125 mEq/L (exame de cinco dias atrás mostrava 
sódio sérico de 131 mEq/L). História de diarreia e vômitos frequentes 
nos últimos 7 dias. Ureia e creatinina atuais de 95 mg/dl, e 1,6 mg/dl, 
respectivamente. Sem edemas e apresentando hipotensão 
ortostática. No momento, Glasgow 13.
B. Natremia de 125 mEq/L (exame de um mês atrás mostrava sódio 
sérico de 127 mEq/L). História de sonolência progressiva há várias 
semanas. No momento, Glasgow 10. Ureia atual de 20 mg/dl, edema 
facial. Hipotérmico. Bradicárdico. TSH 70 mUI/L. 
C. Sódio sérico de 119 mEq/L (exame de um mês antes mostrava 
natremia em 120 mEq/L). DRC estágio V. Anasarca. No momento, 
Glasgow 15.
D. Natremia em 122 mEq/L (exame do dia anterior mostrava 
sódio sérico de 135 mEq/L). Diagnóstico recente de neoplasia 
de pulmão. Ureia atual de 20 mg/dl. Sem edemas. No momento, 
Glasgow 9.Fernanda Badiani
Fernanda Badiani
Tratamento hiponatremia crônica
•NÃO é uma urgência médica = correção lenta
• Tratar a causa de base
• Correção lenta: 10-12 mEq/L em 24 horas ou 
18mEq/L em 48 horas
•Evitar complicações da correção rápida da 
hiponatremia: a síndrome de desmielinização 
osmótica
Fernanda Badiani
Tratamento hiponatremia crônica
•NÃO é uma urgência médica = correção lenta
• Tratar a causa de base
• Correção lenta: 10-12 mEq/L em 24 horas 
ou 18mEq/L em 48 horas
•Evitar complicações da correção rápida da 
hiponatremia: a síndrome de desmielinização 
osmótica
Correção rápida da 
hiponatremia
Fernanda Badiani
(Fonte: Trello)
O risco associado a correção rápida da hiponatremia é a 
SÍNDROME de DESMIELINIZAÇÃO OSMÓTICA
Fernanda Badiani
Síndrome de Desmielinização Osmótica
A MELHOR ESTRATÉGIA É A PREVENÇÃO!
Fernanda Badiani
Tratamento 
•Velocidade máxima de correção: 10-12mEq/L 
em 24 horas.
•Variação Na plasmático = ([Na solução] - [Na 
plasmático])
 Água corporal 
total (ACT) + 1
Fernanda Badiani
Tratamento da hiponatremia
Tipo de hiponatremia Velocidade correção Limite de correção
Hiponatremia aguda 4-6mEq/L em até 2 
horas
Até normalização
Hiponatremia crônica 
sintomática grave
4-6mEq/L em até 2 
horas
Até 8mEq/24 horas
Hiponatremia crônica 
assintomática ou 
sintomas leves a 
moderados
até 0,5mEq/L/hora Até 10-12mEq/24 
horas ou 18mEq/18 
horas
Fernanda Badiani
Tratamento 
•HipOnatremia hipovolêmica: cristalóide 
•Hiponatremia hipervolêmica: restrição hídrica + 
diuréticos
•Hipernatremia euvolêmica: restrição hídrica + 
tratar causa de base
Fernanda Badiani
Tratamento - SIAD 
•Restrição de água livre
•Diuréticos de alça
•Aumentar aporte de solutos 
•Antagonistas dos receptores V2 
(Vaptans)
•Diminuição da ação do ADH: o lítio e a 
demeclociclina 
Fernanda Badiani
Tratamento - SIAD 
•Restrição de água livre
•Diuréticos de alça
•Aumentar aporte de solutos 
•Antagonistas dos receptores V2 
(Vaptans)
•Diminuição da ação do ADH: o lítio e a 
demeclociclina 
A administração de solução fisiológica 0,9% melhora a hiponatremia da síndrome 
cerebral perdedora de sal e piora a hiponatremia da SIAD
Cai na Prova
Homem de 30 anos chega ao pronto-socorro com história de vômitos 
e diarreia, inciados há oito horas. Está desidratado, taquicárdico e 
tem hipotensão postural. Exames complementares mostram sódio = 
120 mEq/l, ureia 120 mg/dl e creatinina = 1,8 mg/dl. A melhor forma 
de repor sódio nesse paciente é através de solução salina a:
A. 0,45%
B. 0,9%
C. 1,5%
D. 3,0%
Fernanda Badiani
Cai na Prova
Homem de 30 anos chega ao pronto-socorro com história de vômitos 
e diarreia, inciados há oito horas. Está desidratado, taquicárdico e 
tem hipotensão postural. Exames complementares mostram sódio = 
120 mEq/l, ureia 120 mg/dl e creatinina = 1,8 mg/dl. A melhor forma 
de repor sódio nesse paciente é através de solução salina a:
A. 0,45%
B. 0,9%
C. 1,5%
D. 3,0%
Fernanda Badiani
Cai na ProvaMulher ... Está alerta, confusa, com leve desorientação no tempo. As 
mucosas estão coradas e hidratadas. Os exames respiratório, 
cardiovascular, abdominal e neurológico não revelam anormalidades. 
Apresenta marcha instável, porém atípica. Os exames de laboratório 
mostram: Hb 10,3g/dl; leucócitos totais 8.050/mm3 ; plaquetas 
336.000/mm³ ; creatinina 1,4mg/dl; ureia 62mg/dl; Na+ 105mEq/L; K+ 
4,3mEq/L; Mg²+ 2,0mEq/L; Ca2+ 9, 1 mg/dl; albumina 3,Sg/dl; TSH 
9,2microUl/mL; T4 1,Sng/dl. A paciente recebeu solução de cloreto de 
sódio 3%. Após 6 horas, nova dosagem sérica do sódio foi realizada: 
118mEq/L. A conduta MAIS ADEQUADA neste momento é:
A. Reduzir a velocidade de infusão da solução NaCI 3% pela metade e 
solicitar nova dosagem sérica de sódio em 2horas
B. Reduzir a velocidade de infusão da solução NaCI 3% pela metade e 
solicitar ressonância do crânio de urgência
C. Suspender a infusãoda solução NaCI 3% e, após 6 horas, reiniciar na 
metade da velocidade de infusão anterior, se a dosagem do sódio sérico 
estiver estável ou em queda
D. Suspender a infusão da solução NaCI 3%, prescrever desmopressina, 
solução de glicose 5% e solicitar nova dosagem sérica de sódio após 2 
horas
Fernanda Badiani
Cai na ProvaMulher ... Está alerta, confusa, com leve desorientação no tempo. As 
mucosas estão coradas e hidratadas. Os exames respiratório, 
cardiovascular, abdominal e neurológico não revelam anormalidades. 
Apresenta marcha instável, porém atípica. Os exames de laboratório 
mostram: Hb 10,3g/dl; leucócitos totais 8.050/mm3 ; plaquetas 
336.000/mm³ ; creatinina 1,4mg/dl; ureia 62mg/dl; Na+ 105mEq/L; K+ 
4,3mEq/L; Mg²+ 2,0mEq/L; Ca2+ 9, 1 mg/dl; albumina 3,Sg/dl; TSH 
9,2microUl/mL; T4 1,Sng/dl. A paciente recebeu solução de cloreto de 
sódio 3%. Após 6 horas, nova dosagem sérica do sódio foi realizada: 
118mEq/L. A conduta MAIS ADEQUADA neste momento é:
A. Reduzir a velocidade de infusão da solução NaCI 3% pela metade e 
solicitar nova dosagem sérica de sódio em 2horas
B. Reduzir a velocidade de infusão da solução NaCI 3% pela metade e 
solicitar ressonância do crânio de urgência
C. Suspender a infusão da solução NaCI 3% e, após 6 horas, reiniciar na 
metade da velocidade de infusão anterior, se a dosagem do sódio sérico 
estiver estável ou em queda
D. Suspender a infusão da solução NaCI 3%, prescrever 
desmopressina, solução de glicose 5% e solicitar nova dosagem 
sérica de sódio após 2 horas
Fernanda Badiani
med.estrategiaeducacional.com.br
Obrigada!
Professora Fernanda Badiani
Hipernatremia 
hipovolêmica
• Perdas renais: diurese osmótica, diurese pós-desobstrução renal e 
diuréticos de alça
• Alto conteúdo de sódio urinário > 20mEq/L
• Perdas extra-renais: sudorese excessiva, queimaduras e perdas 
gastrointestinais 
• Osmolaridade urinária elevada: estímulo volêmico para liberação de 
ADH e retenção de água livre
• Baixo conteúdo de sódio urinário 145 
mEq/L
Hipernatremia
Fernanda Badiani
Osmolaridade (mOsm/L) = 2 x [Na] + [Glicose] / 18 + 
[Ureia]/6 
É sempre 
hiperosmolar !
Hipernatremia
•Hipernatremia hipovolêmica: 
• Perda de sódio e água  Hipovolemia
• Perda de água é mais acentuada que a de sódio  Hipernatremia
•Hipernatremia euvolêmica: 
• Perda de água livre com sódio corporal normal Hipernatremia
•Hipernatremia hipervolêmica: 
• Ganho de água e sódio  Hipervolemia
• Ganho de sódio é mais acentuado que o ganho de água  
Hipernatremia
Fernanda Badiani
PASSO INICIAL = AVALIAÇÃO DA VOLEMIA
Hipernatremia: resposta fisiológica esperada
Fernanda Badiani
Aumento do 
sódio sérico
Estímulo da 
sede
Aumento de 
ingesta hídrica
Redução do 
sódio sérico
Aumento do 
sódio sérico
Estímulo para 
liberação de 
ADH
Aumento da 
reabsorção de 
água livre no 
túbulo renal
Redução do 
sódio sérico
Situações que promovem hipernatremia
•Ganho de sódio maior do que o ganho de água: ocorre em aporte 
excessivo de soluções hipertônicas
•Ganho de água menor que a eliminação corporal de água: ocorre 
em pacientes com falta de acesso à água, que não ingerem líquidos, 
mas continuam perdendo na urina ou no suor
• Perda de água maior que a ingesta de água: ocorre em pacientes 
que tenham uma perda hídrica elevada por via urinária, trato 
gastrointestinal ou sudorese, com perda de água livre maior que a 
ingesta
Fernanda Badiani
Causas de HIPERNATREMIA
Fernanda Badiani
Dificuldade de 
concentração 
urinária
Perda excessiva de 
líquidos
Elevada ingesta de 
solução hipertônica
Falta de acesso a 
líquidos
Diminuição da 
sensação de sede
Cai na Prova
Qual paciente apresenta maior risco de hipernatremia? 
A) Homem, 45 anos, com neoplasia de pulmão. 
B) Mulher, 23 anos, com esquizofrenia em uso de anti-psicóticos. 
C) Mulher, 94 anos, vítima de maus tratos. 
D) Homem, 65 anos, com insuficiência cardíaca descompensada. 
E) Homem, 65 anos, com cirrose hepática, em anasarca.
Fernanda Badiani
Fernanda Badiani
Fatores de risco para hipernatremia
Pacientes com menor 
acesso a água
Pacientes com diurese 
pronunciada
Idosos
Crianças
Pacientes hospitalizados
Pacientes acamados
Pacientes portadores de 
doença neurológica
Diabetes mau controlado
Cai na Prova
Qual paciente apresenta maior risco de hipernatremia? 
A) Homem, 45 anos, com neoplasia de pulmão. 
B) Mulher, 23 anos, com esquizofrenia em uso de anti-psicóticos. 
C) Mulher, 94 anos, vítima de maus tratos. 
D) Homem, 65 anos, com insuficiência cardíaca descompensada. 
E) Homem, 65 anos, com cirrose hepática, em anasarca.
Fernanda Badiani
Fernanda Badiani
PASSO INICIAL = AVALIAÇÃO DA VOLEMIA
• Hipovolemia: desidratação, hipotensão, taquicardia e sinais de 
hipoperfusão tecidual
• Euvolemia: exame físico normal
• Hipervolemia: hipertensão arterial, edema e sinais de sobrecarga 
volêmica
Hipernatremia 
hipovolêmica
• Perdas renais: diurese osmótica, diurese pós-desobstrução renal e 
diuréticos de alça
• Alto conteúdo de sódio urinário > 20mEq/L
• Perdas extra-renais: sudorese excessiva, queimaduras e perdas 
gastrointestinais 
• Osmolaridade urinária elevada: estímulo volêmico para liberação de 
ADH e retenção de água livre
• Baixo conteúdo de sódio urinário 3 litrosde diurese ao dia
• Perdas insensíveis: estados febris, infecções respiratórias ou 
ventilação mecânica e áreas de lesões cutâneas extensas
Fernanda Badiani
Hipernatremia euvolêmica
• Distúrbio da água: ocorre em situações de perda de água livre 
•Perda renal = Poliúria: volume urinário > 3 litros de diurese 
ao dia
• Perdas insensíveis: estados febris, infecções respiratórias ou 
ventilação mecânica e áreas de lesões cutâneas extensas
Fernanda Badiani
Poliúria
• Diurese por solutos: há excesso de solutos que devem ser 
eliminados pela urina, sendo que há necessidade de eliminar muita 
água com todos esses solutos. 
• Causas: hiperglicemia, uremia (pode ocorrer em presença de 
disfunção renal ou após desobstrução do trato urinário), excesso de 
sódio ou uso de diuréticos osmóticos
• Osmolaridade urinária elevada >300mOsm/L
• Aquarese: há aumento da eliminação renal de água pura
• Causas: ingesta hídrica elevada (polidipsia) ou por eliminação renal 
inapropriada de água (DI central ou nefrogênico)
• Osmolaridade urinária baixa 295mOsm/L é 
característico de DI
- Hiposmolaridade urinária: se há muita água livre na urina, a urina está 
muito diluída. Assim, a osmolaridade urinária é baixa+ água livre
•Hipernatremia hipervolêmica: suspender reposição 
•Hipernatremia euvolêmica: repor água livre 
- DI central: DDAVP 
- DI nefrogênico: correção da causa de base
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Obrigada!
Professora Fernanda Badiani