ANESTÉSICOS LOCAIS

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Anestesio
ANESTÉSICOS LOCAIS
Conceito:
Drogas que injetadas localmente, interrompem de forma transitória os impulsos nervosos em células neuroexcitáveis.
São drogas bloqueadoras de canal de sódio, que impedem a despolarização.
Membrana celular
Barreira protetora 
Filtro 
A membrana celular lipídica é um problema, pois se apresenta como uma barreira protetora ao fármaco. Portanto, para exercer o efeito, precisa penetrar a barreira celular, não permitindo o influxo de Na.
Diferenças de eletrólitos intra e extracelulares:
 Impulso nervoso: quando entra Na e sai K da célula.
Como ativar o canal de sódio?
O canal de Na ou esta aberto, ou fechado ou inativo.
O anestésico local torna os canais de Na inativos, bloqueando o “portão”. 
Os anestésicos locais precisam estar dentro da celular para funcionarem.
É voltagem dependente. O impulso elétrico promove a abertura do canal em repouso e a despolarização com a entrada de sódio. O potencial de ação ocorre com a entrada de sódio na célula com a saída de potássio.
O impulso nervoso para o neurônio é impedido com o bloqueio do canal de sódio pelo fármaco.
Para o medicamento exercer efeito, o canal deve estar em repouso ou aberto. Inativado não promove o efeito.
O anestésico local precisa ser parte ionizável e parte não ionizável para facilitar a penetração na membrana lipídica (ionizado) e exercer o seu papel (não ionizado para ligar ao canal).
Potencial de ação:
Ocorre com a entrada de Na na célula e com saide de K dela.
Potencial de repouso nas fibras nervosas é de -70 a -90mV.
Canais e receptores de membrana:
Impede que o fluxo elétrico chegue na medula espinhal se ligando aos canais de Na, tornando-os inativos e impedindo o influxo de Na para dentro da célula.
Estrutura química dos AL:
União intermediária
Amina terciária 
Grupo aromático (amino-éster ou amino-amida) é o que diferencia os dois grupos. 
Anestésicos locais: 
Aminoamidas:
(2 “i” no nome)
Bupivacaína
Ropivacaína
Lidocaína
Etidocaína
Prilocaína
Metabolização: fígado (sistema P450)
Causa raríssima reações alérgicas!
Mais utilizados
Aminoésteres:
(1 “i” no nome)
Cocaína
Clorprocaína
Procaína
Tetracaína
Metabolização: pseudocolinesterase hepática
Causa reações alérgicas frequentes!
AL: Todos os anestésicos locais são bases fracas que carregam uma carga positiva no grupo amina em pH fisiológico. São apresentados ligados a um sal (cloridrato). Ex: cloridrato de lidocaína, cloridrato de bupivacaína.
pKa: é o pH onde 50% das moléculas estão sob forma ionizada e 50% estão em forma não ionizada
Parte não ionizada é a parte que confere a penetração a membrana lipídica celular (penetrabilidade da molécula no nervo – porção lipofílica) e a parte ionizada é a parte que promove o efeito do anestésico bloqueando o canal de sódio (confere a potência da droga, a “rolha” no canal sódio, impedindo a despolarização – porção hidrofílica).
O anestésico precisa de duas porções. A porção lipofílica determina o quanto o anestésico vai penetrar na membrana.
Quanto maior a parte ionizada, maior a potência e quanto maior a parte não ionizada, maior a penetração da droga no nervo.
pKa e grau de ionização em pH 7,4:
lidocaína: pKa 7,9 e % ionizado em pH fisiológico 79% (N > NH)
lidocaína penetra melhor, mas a bupivacaina é mais potente.
Lidocaína tem um pKa de 7,9 no pH fisiológico de 7,4, estando 79% ionizada.
Bupivacaína tem um pKa de 8,1 no pH fisiológico de 7,4 estando 83% ionizada.
A bupivacaína tem maior potência e menor penetração que a lidocaína. Mas, de outro modo, a lidocaína tem maior penetração e menor potência. 
Lidocaína em infecção: pH 5,0
Lidocaína pKa 7,9 e % ionizado em pH fisiológico 98% (N>>NH)
É uma base fraca também, mas se você deixa o pH mais ácido, 90% das moléculas estarão ionizadas, o que vai piorar ainda mais o poder de penetração da lidocaína. Ex: dificuldade de anestesiar locais inflamados.
Farmacologia:
Potencia:
Forma ionizada (hidrofilica) confere potência ao anestésico
Drogas mais potentes são mais toxicas
Início de ação:
Dependente de dose e concentração. O aumento da dose aumenta o número de molecular disponíveis, promovendo analgesia efetiva, duradoura e com início de ação mais rápido, mas cuidado com a dose tóxica! Com associação a adrenalina* na dose de 1:200.000 (vasoconstritor - IMPORTANTE), é aumentado o efeito do fármaco no local e diminui a toxicidade por eliminar do tecido mais lentamente. Bupivacaína, levobupivacaína e ropivacaína tem a mesma dose máxima se utilizado com adrenalina ou sem, entretanto, possui o efeito de reduzir toxicidade também. A ampola de adrenalina possui 1 mg para 1 ml (1:1000), para diluir é necessário diluir 1 ampola para 200 ml de anestésico.
Dose:
O aumento da dose aumenta o número de moléculas disponíveis: analgesia efetiva, duradoura e com início de ação mais rápido.
Inicio de ação depende da massa (quantidade de anestésico) e da concentração do mesmo.
Doses máximas de anestésicos locais:
Adrenalina: vasoconstritor diminui absorção do anestésico.
Ropivacaina: já possui ação vasoconstritora própria, por isso não necessita de adrenalina. 
Concentração 
Efeitos tóxicos dos anestésicos locais
A partir de 4mcg/ml de lidocaína já é considerado toxico
Formigamento de lábios não é toxico!
Duração de ação:
Efeito de vasoconstritor-adrenalina
Adrenalina causa:
Diminui a absorção sistêmica
Melhora a qualidade da analgesia 
Prolonga a duração do efeito
Limita efeitos colaterais tóxicos
OBS: sempre que possível, usar anestésico local com vasoconstritor, pois diminui toxicidade dos anestésicos.
Diferença do bloqueio motor e sensorial:
Ao usar anestésico, primeiro tem o bloqueio das fibras finas (C e Delta) que são pouco mielinizadas, e são bem elas que conduzem o impulso da dor. Ou seja, primeiro de tudo ocorre bloqueio da dor e existe correlação com a dose de anestésico.
Se eu quero bloqueio motor (paralisia) quero pegar fibras grossas, ricamente mielinizadas e preciso de maior concentração de anestésico.
Diferentes tipos de fibras possuem sensibilidades diferentes aos anestésicos locais
Local de injeção do anestésico local:
Injeção intra-raquidiana tem um rápido início de ação
Injeção no plexo braquial tem início de ação lento
Efeitos tóxicos dos anestésicos locais:
Taxa de absorção sistêmica depende do local da injeção
Ordem crescente de toxicidade:
Local mais toxico: IV
Intravenosa >Intratraqueal > intercostal > caudal > paracervical > epidural > plexo braquial > isquiático > subcutâneo.
Sintomas de toxicidade dos anestésicos locais:
Confusão mental 
Inquietação, vertigem, dificuldades para focalizar 
Logorréia (falação sem sentido)
Hipoestesia perioral ou lingual 
Escotomas visuais
Formigamento: não é toxicidade, significa que anestésico esta impregnando na mucosa.
Toxicidade dos anestésicos locais: 
LAST: toxicidade sistêmica por AL
Chame ajuda!
Foco Inicial: 
Via aérea: ventilar com O2 100% 
Tratamento convulsões: Benzodiazepínicos 
Prontidão equipe de bypass cardiopulmonar
Manejo das arritmias cardíacas:
Suporte Básico e Avançado de Vida 
Evitar vasopressina, bloqueadores de canais de cálcio, betabloqueadores, anestésicos locais
Esses medicamentos NÃO podem ser usados quando há parada por AL!
Reduzir doses de adrenalina para <1µg/kg
Para por AL = massagem!!!
Tratamento com emulsão de lipides 20%:
promove ligação com o anestésico, exercendo ação inotrópica cardíaca, reduz fração livre de anestésico local, melhora circulação para órgãos-alvo e joga a anestesia local para órgãos de menor fluxo sanguíneo. 
Bolus 1,5mL/kg 
Infusão de 0,25mL/Kg/min 
Repita o bolus por 1 ou 2 vezes se o colapso cardiovascular persiste 
Dobre a infusão para 0,5 mL/Kg/min se a pressão arterial continua baixa 
Continue com a infusão por 10 minutos após estabilidade cardiocirculatória 
Dose limite 10ml/Kg nos primeiros 30 minutos