Fraturas: processo de cura

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ORTOPEDIA
Conferência 02 – 31/07/14
Professor Dr. Jamil Soni
COMO AS FRATURAS CURAM?
CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA
Definição
	É o processo de regeneração/ cicatrização óssea pós-fx. Reação inflamatória local, acelerada e controlada. Produz cura de uma fx pela formação de tecido ósseo igual ao original.
	Fatores envolvidos principais: vascularização local e estabilidade (imobilidade) entre os fragmentos. 
	O tto de uma fx pode ser: incruento ou conservador = não cirúrgico (gesso) ou cruento = cirúrgico (placa, haste, fixador).
Fases do calo ósseo
	Calo ósseo é o osso que forma para consolidar a fx.
	Inflamação, reparação e remodelação.
A primeira fase (inflamação) ocorre logo após o trauma. Reparação é a fase intermediária e remodelação é a fase final.
Primeira fase – inflamatória (72h): hematoma fraturário. Organização + resposta inflamatória (com células mesenquimais pluripotentes = histiócitos). Essas células que vão invadir o hematoma fraturário, se tornarão futuramente células produtoras de osso. Por isso, o antiinflamatório é indicado. Contrassenso: Se eu preciso dessa fase e receito antiinflamatório, inibo essa resposta inflamatória (não pode ser de uso prolongado – deve ser receitado apenas para minimizar os efeitos adversos dolorosos). Por isso, o uso é de poucos dias.De 3 – 7 dias. Após isso, utilizar analgésico (se necessário). A magnitude do trauma ou o osso fraturado é que rege o tempo de tto.
Segunda fase – reparação (3 semanas): formação de fibroblastos (calo fibroso). Aquele hematoma fraturário (células mesenquimais) se diferenciará em tecido fibroso, que já dá estabilidade à fx. Existe um pouco de diferença entre criança, adulto e idoso, mas no geral, a partir de aproximadamente um mês já há calo fibroso.
Terceira fase – proliferativa (8 semanas): 3ª à 8ª semana os condroblastos ...
Detalhe importante: depois que a fx está sem gesso (curada), a remodelação óssea continua. E isso pode durar de 24 – 36 meses.
Quarta fase – remodelamento (36 meses): calo ósseo aparente no RX. 24 a 36 meses: fim da consolidação. É necessário, portanto, o ortopedista acompanhar o pct a cada 6 – 8 meses.
A fx da criança faz todas essas fases, mas numa velocidade mais rápida que o adulto.
Fatores que alteram a consolidação
	Locais: presença de infecção e lesão de partes moles (por exemplo, a roda do caminhão esmaga os tecidos moles, como músculos – chega menos sangue no osso, consequentemente, dificulta a consolidação).
	Sistêmicos: DM descompensado, sepsis, IRC, desnutrição, tabagismo (é consenso que o tabagista tem uma velocidade de consolidação menor que o não tabagista) e etilismo (tbm é consenso a menor velocidade de consolidação óssea entre os não tabagistas).
Tipos de consolidação
	Direta e indireta.
	Consolidação indireta
	Ocorre naturalmente como processo de cura das fxs. Ortopedia: tto conservador, não aborda o foco de fx. ...
	Consolidação direta
	Per prima. 2 meses em condições ideais. É a fixação cirúrgica que esvazia o hematoma fraturário: sem calo fibrocartilaginoso. Antecipação do processo de cura (estabilidade imediata).
	Realinhamento dos canais de Harvers e Wolkman (a redução fica em contato). 
	Obs: não existe tto melhor. Depende do osso, da idade do pct, etc. Existem fxs operadas sempre, fxs não operadas sempre e fxs que podem ou não ser operadas (dependendo de cada caso).
Retardo da consolidação
	Consolidação lenta (4 a 8 meses). Estabilização progressiva, mas não completa: dor, aumento de volume ou temperatura local (mesmo após o tto ser aplicado).
	Pode ocorrer em diabéticos ou quando o tto não era o ideal.
	Rx (sem evolução): não há sinal do calo indireto interlinha não diminui, bordos acentuados e sem continuidade nas trabéculas.
	Tto: melhorar a estabilidade no foco da fx. (Como, por exemplo, colocar uma placa maior ou uma haste. Enfim, o método deve ser trocado, para que haja maior estabilidade).
	Obs: a fíbula é um osso que não sustenta peso, portanto, pode ficar desalinhada (exceto quando compromete os maléolos). 80% do peso do corpo quando andamos é sustentado pela tíbia.
Pseudoartrose
	Ausência de consolidação de 6 a 8 meses de tto adequado. Ausência de eolução em 3 meses (Rx seriado).
	Sem dor (a fibrose impede a dor), mas com impotência funcional (ausência de estabilidade).
	Rx: persistência do foco, fechamento do canal medular e esclerose subcondrial.
	Causa: instabilidade/ ausência de vascularização.
	Tto: estabilizar + aporte biológico (vascularização pro osso – como? Enxerto ósseo (autólogo – da própria medular da crista ilíaca da pessoa (esponjoso capacidade de diferenciação) ou homólogo (das pessoas da mesma espécie) ou, ainda, artificial, que não é tão bom quanto os demais.