Síndrome dolorosas no cotovelo

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Ortopedia Jaqueline Ogeda
! ! ! ! SINDROMES DOLOROSAS DO COTOVELO!!
! A musculatura do cotovelo é formada pelos extensores, que saem do epicôndilo lateral, e os 
flexores, que saem do epicôndilo medial. O principais músculos comprometidos na epicondilite:!
- Lateral: extensor radial curto do carpo, que possui inserção mais proximal!
- Medial: temos o músculo pronador e o flexor radial do carpo!
- Posterior: é a bursa do olécrano.!!
- Compressões nervosas: plexo braquial, radial, ulnar, mediano!
- Sequela de trauma: rigidez, instabilidade!!
! O termo epicondiite é consagrado, mas fazendo uma análise histopatologica dos processos 
inflamatórios ao nível dos epicondilos, não se encontra um processo inflamatório agudo mas sim crônico 
(macrófagos, neutrófilos, processo degenerativo e fibrótico), portanto mudou-se a nomenclatura para 
Epicondiloses. Epicondilite não está errado falar, mas a referência do “ite" seria de uma situação mais 
aguda, como bater o cotovelo, já se há um processo crônico, o termo correto seria Epicondilose. !!
EPICONDILOSE LATERAL! !
! É a mais comum. O extensor radial do carpo, com sua inserção mais proximal, é o músculo mais 
comprometido. Está relacionada as mais diversas atividades, como as sobrecarregadas, LER, DORTS e 
entram também as atividades esportivas exageradas, consagradamente a epicondilite dos tenistas, 
chamada de Tennis Elbow. O ato de digitação contínua tanto no computador como no celular tem 
aumentado as ocorrências de epicondilose lateral na população mais jovem. ! !
- O quadro clínico será de dor, edema e irritação ao realizar as atividades rotineiras. !
- O diagnóstico é clinico, baseado na história do paciente e na execução das manobras irritativas para o 
cotovelo, sendo estas as Manobras de Pose e Mew: hiperextensão com punho em flexão, estirando os 
tendões e gerando dor no paciente. !
- Pode-se usar imagem para auxílio no diagnóstico, como ultra-som (rupturas e processos inflamatórios), 
raio-x (calcificações), ressonância (calcificações, processos inflamatórios, rupturas).!
- Diagnóstico diferencial: compressão de nervo interósseo posterior, que passa a cerca de 2-3 cm abaixo 
do epicôndilo, no meio do m. supinador. Esse nervo, que é ramo motor do radial, pode ser comprimido 
pela fáscia do m. supinador estreitando e formando a chamada de Arcada de Frohse. O paciente vai 
mimetizar a dor, tendo desconforto no trajeto dos extensores também, associado a uma perda de função. 
Essa dor é muito parecida com a de epicondilose, que aparece com exercícios repetitivos e atrapalha as 
atividades diárias. O diagnóstico diferencial nesses casos de duvida se é epicondilose ou compressão é 
feito através da Eletroneuromiografia. !
* Reparar que na compressão de nervo interósseo posterior há perda funcional associada.!- Tratamento: diminuir exercidos que propiciam tendinose, muito alongamento, evitar exercícios de 
carregamento de peso.!!
 Para analgesia: !
! AINH V.O./ local!
! Corticóide IM/ local: alivia muito a dor, mas não cura o processo degenerativo, e pode ate fazer 
ruptura da musculatura extensora. !
! Órtese: talas nas crises de dor. !
! Exercícios !
! Ondas de choque: para tentar reduzir o processo inflamatório!
! Punção local!
! Tensor: cinta colocada logo abai!xo do epicôndilo, então quando você usa a 
musculatura ela não tenciona o osso, mas sim a cinta. ! (figura ao lado)! !
! Injeção de sangue: ainda não aprovado pelo CFM. Filtra-se o plasma rico em 
plaquetas, células pluripontenciais, de defesa e de reparação e injeta-se no local. É uma 
técnica feita na pubalgia, epicondilite, algumas lesões musculares, mas é muito 
controverso e como ela ainda não está regulamentada, muita gente que faz essa técnica cobra um preço a 
parte. ! ! ! ! !
! Cirurgia: resseca-se a inserção do tendão, formando uma cicatriz fibrótica no epicôndilo. Também 
pode-se retirar toda a fibrose causada pela tendinose (processo inflamatório crônico), que é o tecido de 
cicatrização.!!!
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Princípios de tratamento:!
! A epicondilite possui uma “história natural”, o que significa que ela é autolimitada: tem inicio, meio e 
fim, ou seja, você vai melhorar da epicondilite com o tempo. Esse tempo de melhora natural dura 6 meses 
em média, ninguém aguenta 6 meses com dor ao fazer atividades rotineiras. Esses 6 meses tem ciclos de 
melhora e piora.!
- Rever as atividades do paciente, deve ser orientado a evitar ou diminuir.!
- Tratamento individualizado: muito variável, as vezes melhora com gelo, com a parada da atividade, terapia 
de eletrochoque, fisioterapia, infiltração. !
- Analgésico é sempre usado: dipirona, tramadol!
- AINHs nem sempre é usado porque o antiinflamatório é utilizado em fase aguda portanto as vezes já não é 
útil na fase crônica da epicondilose, portanto só se o paciente estiver na fase de inflamação. Geralmente 
sempre se prescreve AINH, mas não tem necessidade.!
- Exercícios sempre: alongamentos e fortalecimento do antebraço!
- Uso de órtese nem sempre: quando nas crises !
- Orientação e conforto do paciente!!
EPICONDILOSE MEDIAL!
! É igual a lateral, só não entra o diagnóstico diferencial e o grupo muscular agora são os músculos 
flexores. É chamado de cotovelo do golfista porque pega a parte mais medial do cotovelo. A dor é na região 
do epicôndilo medial e os exames são mais ou menos os mesmos, só que agora são feitos com a flexão do 
punho e do cotovelo (diferente da extensão do punho forçada contra a resistência no Lateral).!
- Diagnóstico diferencial: cuidado com o nervo ulnar. Deve-se palpar o epicôndilo medial, passando o 
dedo para o lado até cair no sulco do nervo ulnar, que pode ser cede de algumas patologias como ranceis 
(espessamento, hipertrofia e neurite).!
- Tratamento conservador, igual as medidas para o lateral. Adicionar apenas o cuidado com a posição 
noturna e afastar hipótese de compressão do nervo ulnar. !
! !
EPICONDILOSE POSTERIOR!
! Causada por um processo inflamatório das bursas (bursites), muito dolorosos e que tendem a se 
cronificar - se torna espessada e grossa, aumentada de volume, parecendo um caroço. A bursa protege a 
ponta do cotovelo, e pode inflamar por microtraumas de repetição, traumática. Tofos gotosos são os mais 
encontrados nessa região. !
- Afastar doenças reumáticas!
- Tratamento conservador , através de gelo, calor, analgésico, antiinflamatório, em alguns casos infiltração 
e nos casos crônicos é feita uma drenagem cirúrgica (bursectomia). O grande problema é que a 
tendência dela voltar é muito grande. !
- Complicações: hipertrofia da bursa, infecção (bursite infectada), tendência de recidiva.!
* Lembrar que as vezes pode-se cortar o cotovelo ou coçar por algum motivo, abrindo uma porta de entrada 
e podendo provocar uma infecção em um local que já estava inflamado, virando uma Bursite infectada.!!!
! ! ! SINDROMES COMPRESSIVAS NERVOSAS DO COTOVELO!!
! Existem síndromes neurologicas do cotovelo que mimetizam tanto as epicondiloses como as 
cervicobraquialgias, dores irradiadas por uma hérnia, compressão neurológica.!
 O epineuro se hipertrofia, comprimindo as estruturas neurológicas gerando dor, parestesia, paralisia. 
Um exemplo clássico, que não entra nas síndromes do cotovelo mas é bom para o entendimento da 
situação é a sindrome do túnel do carpo - espessamento de alguma coisa que envolve o nervo, no caso do 
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túnel, o túnel do carpo, que começa a comprimir o nervo, o hipertrofiando e gerando sintomatologia 
neurológica. !!
Pontos de compressão neurologia:!
Ombro !
- Síndrome do desfiladeiro torácico!
Cotovelo!
- Síndrome túnel cubital; !
- Síndrome pronador⁄interósseo anterior; !
- Síndrome supinador⁄ túnel radial!
Punho:!
- Síndrome do túnel do carpo; !
- Síndrome canal Guyon; !
- Síndrome sensitivo radial!!
! Em todos esses pontos nós podemos ter compressão neurológica, dores,parestesia e paralisia 
neurológica, além de comprometimento permanente. Compressão da microcirculação vascular do nervo 
periférico.!!
Síndrome do Desfiladeiro Torácico: entre o pescoço e a clavícula, envolvendo estruturas que podem 
comprimir o plexo braquial. As estruturas que podem comprimir o plexo braquial são:!
- Síndrome do Escaleno: os músculos escalenos, que nos fazem virar o pescoço para o lado, comprimem 
tanto a artéria subclávia como o plexo, gerando alteração sensitiva e até mesmo vascular do membro 
superior. !
- Síndrome Costo-clavicular: existe uma costela cervical a mais entre a clavícula e o processo transverso 
de C7. Acomete principalmente as mulheres. !
- Síndrome do Peitoral menor: esse músculo passa em cima do plexo, podendo se hipertrofiar e causar 
compressão. !!
A compressão neurológica e vascular é mais comum em:!
- Biotipo longilíneo !
- Tem efeito gatilho: movimento excessivo, trauma com mecanismo de chicote no pescoço.!
- Mulheres (4:1): a costela cervical é mais comum em mulheres.!
- 30-40 anos devido ao processo degenerativo. !
- Dor (cervicalgia): irradiação para MS, podendo pegar 4 e 5 dedos de tronco inferior !
- Parestesia em toda a borda interna (irradiação desde o ombro ao quinto dedo)!
- Diminuição dos espaços (fibrose, fratura, localização atípica)!
- Tinel Positivo (percussão sobre a região).!!
Diagnóstico: é clínico, através do teste de Adson e Ross!
- Teste de Adson: em geral é negativo na palpação do pulso radial (pois a compressão não é, em geral, 
vascular).!!!!!!!!!!!!!!
- Teste de Ross: compressão costocondral, pede-se para o paciente elevar os braços e fazer exercícios 
para ativação da circulação para redução de espaço. Esse exercício gera formigamento da mão. !
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- Teste de Wright: abdução e rotação externa forçada parestesia!!!!!!!!!!!!
! O diagnostico é feito através da Eletroneuromiografia ou Ressonância magnética, onde vamos ver 
espessamento dos escalenos, mal formação, costela cervical.!
! A Eletroneuromiografia é realizada através de um estímulo elétrico do nervo através de agulhas no 
trajeto do nervo, verificando a diferença de tempo entre a liberação da corrente pela raiz do nervo e o final 
muscular (vista pelo momento da contração). Assim, consegue-se verificar se há alguma alteração no trajeto 
neuronal que está interferindo na condução do estímulo (ex. ELA).!!
Tratamento!
Conservador!
! - Medicação analgésica!
! - Correção de Posturas!
! - Exercícios de alongamento e fortalecimento!!
Cirúrgico: se o conservador não deu certo!
! - Descompressão do Plexo Braquial (costela cervical). É difícil de ser realizado.!!!
! ! SÍNDROME DO TUNEL CUBITAL OU TUNEL ULNAR NO COTOVELO!
! Como visto, ao lado do epicôndilo medial temos a passagem do nervo ulnar. 
Em alguns pacientes, essa membrana que cobre o nervo ulnar começa a se espessar e 
hipertrofiar, gerando compressão neurológica. O paciente então começa a ter 
parestesia do 4 e 5 dedo, diminuição da força da mão e principalmente dos músculos 
intrínsecos da mão, que é a função do nervo ulnar. !
! Deve ser feito dx diferencial com epicondilose medial, porém a diferença é a 
presença de parestesia nas regiões enervadas pelo nervo ulnar.!
- Pode estar associada à epicondilose medial!
- Identificar a compressão (verificar se não é desfiladeiro torácico)!
- Tinel positivo quando existe compressão. O teste de Tinel pode ser feito em qualquer 
exame neurológico através da percussão em cima do trajeto, se amortecer ou 
formigar a mão do paciente, é positivo.!
- ENMG ajuda na localização da compressão.!!
Nervo ulnar: ramo terminal do fascículo medial do plexo braquial – vai ao longo da face interna do braço e 
passa entre o epicôndilo medial e o olécrano. !
- Primeiro músculo que enerva o flexor radial do carpo (nervo motor da mão).!
- Sensibilidade: metade do 4º dedo e 5º dedo todo!
! Exame motor: abdução e adução dos dedos!
! Exame sensibilidade: parte ulnar do 5º dedo (falange distal) e região tenar do 
primeiro e segundo dedo. É onde o nervo ulnar tem sua função mais “pura”. !
- Alteração motora é maior que a sensitiva!
- Atrofia da musculatura intrínseca (interósseos).!
- Sinal de Froment: quando tem-se que apanhar alguma coisa, como uma folha de papel, 
geralmente usamos o adutor do polegar para pegar. Como a inervação do m. adutor do 
polegar é feita pelo nervo ulnar, quando eu tenho lesão neste, usa-se o flexor do polegar 
como adaptação para pegar a folha. Dobra-se o dedo para pegar com a ponta dele, já 
que não se consegue usar o adutor do polegar. (PROVA!)!
- Mão em pregador: lesão ulnar ao nível de canal de Buion, mas também pode ser 
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encontrada na lesão do nervo ulnar a nível de cotovelo. !!
Tratamento: liberação do nervo ulnar no sulco, só que algumas vezes piram-se os sintomas quando se faz 
flexão, porque o nervo ulnar passa atrás do epicôndilo, então, além de descomprimir faz-se uma 
transposição do nervo ulnar para a parte anterior. !
- Conservador:!
! - Correção da postura!
! - Alongamento!
! - Analgésico + AINH!
- Cirúrgico: descompressão e transposição do nervo ulnar. Avisar para o paciente que esse procedimento foi 
feito, pois em casos de trauma nessa região o próximo cirurgião terá que saber para tratar. !!!
! ! ! ! COMPRESSÃO DO NERVO RADIAL!!
! Pode ser alta ou baixa. A alta ocorre acima do cotovelo, a baixa é abaixo do cotovelo. A compressão 
do nervo radial alta leva a uma queda do punho - esse é o sinal clássico da compressão alta do nervo 
radial, além da incapacidade de extensão ativa. Uma patologia do nervo radial temporária se chama de 
síndrome do braço do Namorado, causada pela compressão. !!
Nervo Radial: nervo motor – faz queda do punho!
É o ramo terminal do fascículo posterior do plexo braquial – inerva: tríceps, extensores do braço!
Exame motor: extensão ativa do polegar.!
Exame sensibilidade: 1º e 2º metacarpo.!!
- Síndrome do Tunel Radial!
- Síndrome do Supinador!!
Diferença da compressão alta da baixa:!
! Alta: preserva a extensão do punho (não comprime o interósseo anterior) e ausência de extensão 
ativa das metacarpofalangianas dos dedos e do extensor longo do polegar (compressão interósseo !
posterior). !
! Baixa: perde a extensão do punho!
- Diferenciar da epicondilose lateral: síndrome do supinador (compressão na arcada de Frohse).!!
Tratamento!
- Tratamento conservador:!
! - Postura!
! - Exercícios!
! - Analgésico!
- Tratamento cirúrgico:!
! - Descompressão do nervo no nível da compressão. !!
! ! ! ! COMPRESSÃO DO NERVO MEDIANO!!
É a compressão do Nervo Interósseo Anterior, que pode ocorrer no nível do:!
! - Pronador Redondo!
! - Flexor Profundo dos Dedos!
! - Lacertus Fribrosus: dentro do pronador redondo!!
! Gera incapacidade de flexão da IFD do indicador = pinça polegar⁄ indicador (não faz o zero 
certinho). Associa parestesia, diminuição de força, alteração de sensibilidade.!!!!!!!!!
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Nervo mediano: ramo terminal da união entre os fascículos medial e lateral do plexo braquial é 
basicamente sensitivo. !
- Exame motor: flexão ativa da IFD do indicador e oponência do polegar!
- Exame sensibilidade: parte radial da falange distal do indicador (segundo dedo).!!
Diagnóstico:!
- Clínico + ENM, que mostra uma compressão. !
- Diferenciar com Síndrome do Túnel do Carpo: compressão músculos flexores profundos radiais.!!
Tratamento:!
- Conservador: alongamento, mudança de hábito, evitar computador, evitar excesso de atividade.!
- Cirúrgico com descompressão do nervo.!!
OUTRAS CAUSAS DE DOR NO COTOVELO!
- Fraturas com no cotovelo: geram uma grande complicação, que é a perda de movimento: perde-se a 
flexão, extensão e pronossupinação. Sempre que houver uma fratura e/ou luxação do cotovelo, uma das 
maiores complicações é perder amplitude de movimento de cotovelo, porque ele é uma dobradiça de 3movimentos. É uma situação com a qual o paciente consegue conviver, porque ele compensa o movimento 
com o ombro, mas ele tem uma grande limitação, com rigidez e dor.!
- Instabilidade ligamentar: algumas vezes pessoas que sofrem de luxação possuem certas instabilidades 
por romper os ligamentos do cotovelo (que existiam para impedir a rotação em valgo, varo e 
anterossuperior). Os rompimentos ocorrem com traumas de cotovelo. 
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