Artigo - Anestésico Local

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SEÇÃO 7
TÉCNICAS ESPECIAIS EM 
CIRURGIA
A anestesia local é utilizada com frequência em procedimentos cirúrgicos de pequeno 
porte ou ambulatoriais. A molécula de cocaína, isolada em 1855, foi o primeiro anestésico 
local utilizado, principalmente em cirurgias oftalmológicas, e a partir de seu uso foram 
descobertas outras substâncias mais seguras e efetivas. Do ponto de vista conceitual, 
anestésico local é uma droga que pode bloquear de forma reversível a transmissão do estímulo 
nervoso no local onde for aplicado, sem ocasionar alterações no nível de consciência.
O anestésico ideal é aquele que causa baixa irritação local, mínimo dano tecidual e 
toxicidade sistêmica, período de latência curto, duração prolongada e sem reação alérgica. 
Infelizmente, não existe o anestésico ideal em nosso meio, devendo-se pesar riscos e 
benefícios de cada um.
O mecanismo de ação desses fármacos é sobre os canais de sódio (Na⁺), bloqueando a 
entrada desse íon na célula durante a despolarização. Dessa forma, não há propagação do 
potencial de ação, não deflagrando estímulos de dor, por exemplo. 
Anestésicos locais (AL) são bases fracas com uma estrutura química em comum: anel 
aromático lipofílico, cadeia intermediária e grupo amina hidrofílico. Têm-se duas classes 
principais: as amidas (lidocaína, prilocaína, bupivacaína, etidocaína, ropivacaína) e os ésteres 
(cocaína, procaína, cloroprocaína e tetracaína). As características de cada anestésico, como 
início de ação e duração, dependem de algumas propriedades químicas. 
O início de ação está diretamente relacionado com a concentração da droga no estado 
não ionizado, que por sua vez depende da dose inicial aplicada, do pH do tecido e do pKa (pH 
Capítulo 28
ANESTESIA LOCAL
Gabriel Andrade Diniz
Paulo Roberto Rodrigues Bicalho
Romeo Lages Simões
Highlight
Highlight
Highlight
no qual formas ionizadas e não ionizadas da droga estão em equilíbrio). Como os AL são 
bases fracas, o pKa costuma estar acima do pH fisiológico do corpo humano, predominando 
as formas ionizadas (menor penetração tecidual). Isso explica, por exemplo, porque não se 
deve administrar ALs em abscessos: por serem regiões com pH menor e se distanciar mais 
ainda do pKa dos AL, a concentração da forma não ionizada é baixa. Por isso, AL com pKa 
menor têm melhor penetração tecidual e início de ação mais rápido (maior proximidade do pH 
fisiológico, com maior concentração das formas não ionizadas), tendo menor latência de 
efeito. Outra conclusão da relação pKa-latência é a efetividade de misturar bicarbonato de 
sódio as soluções injetadas. O bicarbonato deixa o meio mais alcalino, aproximando-se do 
pKa dos AL, o que torna o início de ação mais rápido. Mesmo que seja fundamental para a 
latência, o pKa não é mais importante que a dose administrada. 
Outra característica química que interfere é a lipossolubilidade de cada droga, que 
depende da estrutura do anel aromático, do tamanho da cadeia de hidrocarbonetos e de seu 
grau de ionização. Como grande parte da penetração das substâncias é por meio de uma 
membrana lipídica, quanto maior a lipossolubilidade do anestésico, maior é sua potência. Veja 
a Tabela 7.28.1:
Tabela 7.28.1 – Relação entre AL, potência e lipossolubilidade
Fonte: Sociedade Brasileira de Anestesiologia (2016)
Algumas soluções de anestésicos locais contêm vasoconstritores (adrenalina ou 
fenilefrina), que diminuem o pico plasmático, aumentam a duração da anestesia e diminuem o 
sangramento. Além disso, permitem o uso de uma maior dose do anestésico, pois há menor 
absorção desse.
As doses recomendadas ou doses máximas para os anestésicos locais são de até 
5ml/kg de lidocaína a 1% e de até 7mg/kg de lidocaína a 1% com vasoconstritor. 
Highlight
Highlight
Highlight
É importante estar atento, pois os AL não são isentos de perigos. Intoxicações por 
essas drogas podem causar até coma e morte. Os sintomas iniciais são de tontura, zumbido e 
desorientação. Podem ser seguidos de tremores, contrações musculares involuntárias, 
tremores e até convulsão. Há relatos de efeitos depressores sobre o SNC levando ao coma e 
parada respiratória. A Tabela 7.28.2 exibe os efeitos de intoxicação do SNC conforme a dose 
aplicada.
Tabela 7.28.2 – Efeitos dos AL de acordo com a concentração plasmática (Lidocaína em mcg/mL).
0
2
4
6
8
10
12
20
26
Formigamento de língua e lábios
Zumbidos
Distúrbios visuais
Abalos musculares
Convulsões
Inconsciência
Coma
Parada respiratória
Depressão cardiovascular
Fonte: Sociedade Brasileira de Anestesiologia (2016)
Em casos de intoxicação, o tratamento é de suporte, basicamente. Deve-se suspender 
imediatamente a administração do anestésico e iniciar a reanimação cardiopulmonar se não 
houver pulso. Ventilar com oxigênio a 100% e intubar, se necessário. Em casos de crises 
convulsivas, benzodiazepínicos são boas opções (midazolam ou diazepam, por exemplo). A 
bradicardia deve ser tratada com atropina 0,5 a 1mg em bolus.
28.1 O procedimento:
Passo 1: Higienizar a pele com solução de iodopovidona ou clorexidina.
Passo 2: Substituir a agulha utilizada para retirar o anestésico do frasco por uma de menor 
calibre, antes da injeção de anestésico no paciente. 
Passo 3: Esticar a pele antes de inserir a agulha. Essa medida auxilia na redução da dor 
durante a aplicação do anestésico.
Passo 4: Avisar ao paciente que irá iniciar o procedimento. Inserir a agulha na pele em um 
ângulo de 15 a 30 graus, medida que auxilia no controle da profundidade da aplicação. No 
caso de feridas laceradas, a agulha deve ser inserida nas bordas da ferida e não na pele intacta, 
modo que ameniza a dor do paciente.
Passo 5: Puxar o êmbolo da seringa com o intuito de verificar se a agulha não se encontra no 
leito intravascular. Caso esteja com retorno de sangue, a seringa deve ser reposicionada.
Passo 6: Aplicar o anestésico, quando a agulha não se encontrar em leito vascular, no ponto 
mais profundo retirando a agulha simultaneamente à aplicação.
28.2 Considerações:
É preferível que se inicie a anestesia pelos vértices da ferida, anestesiando de um lado 
e do outro, sem retirar a agulha, para reduzir a dor do paciente.
Após a formação do botão anestésico (elevação na pele que indiretamente indica a 
região já anestesiada), deve-se introduzir a agulha pela borda de cada botão, pois nesse local o 
paciente sentirá menos dor.
Em feridas extensas, para conseguir anestesiar toda a ferida sem risco de intoxicação, 
é possível diluir o anestésico com água bidestilada (ABD) sem perda do bloqueio da dor, 
desde que a concentração da droga não seja menor que 0,5%.
Imagem 7.28.1 – Aplicando a anestesia local
Fonte: Alguém, Adaptado pelo autor (2020)
Highlight
O cateterismo intravascular é frequentemente visualizado em ambientes de terapia 
intensiva, apresentando diversas finalidades, dentre elas a monitorização hemodinâmica, a 
hemodiálise, a disponibilização de uma via de infusão de medicações, dentre outras.
Em virtude de diversas complicações possíveis resultantes da cateterização é 
importante que o procedimento seja indicado somente quando necessário, que as técnicas de 
assepsia e antissepsia sejam realizadas e que as medidas de obtenção do acesso ao vaso sejam 
devidamente estudadas e planejadas antes do cateterismo.
O acesso vascular pode ser obtido através da punção percutânea ou da dissecção 
cirúrgica. Falaremos sobre a primeira, tendo em vista seu maior uso em ambiente de terapia 
intensiva.
29.1 Acessos venosos centrais
29.1.1 Definição
Capítulo 29
PUNÇÃO E CATETERISMOS VENOSOS E 
ARTERIAIS
Alana Zanolli Spadetto
Alice Marge de Aquino Guedes
André de Tassis Cabral Fernandes
Cássio Grigorio Vargas
Paulo Roberto Rodrigues Bicalho
Romeo Lages Simões
Victoria Coelho Mathis
São os acessos que inserem um dispositivo cuja extremidade atinge a veia cava 
superior ou a veia cava inferior.
29.1.2 Principais indicações
As principais indicações para a realização dosacessos venosos centrais são a 
monitorização hemodinâmica de modo invasivo, o acesso para infusão de soluções irritantes 
ou cáusticas, a hemofiltração ou hemodiálise, o acesso para nutrição ou quimioterapia, a 
reposição de fluidos ou sangue, a estimulação cardíaca temporária de modo artificial e o 
acesso venoso em casos de veias periféricas com difícil acesso.
29.1.3 Dispositivos e suas respectivas técnicas
A seguir, serão ilustrados na Imagem 7.29.1 alguns dispositivos utilizados para o 
acesso venoso central e suas respectivas técnicas de aplicação.
Imagem 7.29.1 – Introdução do cateter venoso central. 
Fonte: ARAÚJO, Sebastião (2003)
29.1.4 Local de inserção: 
A escolha do local onde o acesso será feito é baseada na condição clínica em que o 
paciente se encontra, na experiência do médico e na causa que motivou a inserção. Caso opte-
se pela veia jugular interna ou pela veia subclávia, prefere-se o lado direito, pois a anatomia 
favorece a redução do risco de pneumotórax e quilotórax, além de favorecer o posicionamento 
do cateter devido ao trajeto mais retilíneo até o átrio direito.
Considerando-se fatores como a facilidade de inserção e o menor risco de 
complicações, as vias preferenciais para o acesso venoso central são: veia jugular interna, veia 
subclávia, veia femoral, veia jugular externa e veia antecubital.
a) Veia Jugular Interna:
Possui como referencias anatomias o ilustrado na Imagem 7.29.2 e descrito a seguir: 
1. Localizar a linha que vai do processo mastoide até a inserção esternal do músculo 
esternocleidomastoideo (SCM);
2. Identificar o ápice do triângulo formado pelas duas cabeças do SCM, tendo a 
clavícula como base;
3. Palpação da artéria carótida (medial ao bordo interno do SCM);
4. Identificar visualmente, ou por palpação, a posição da veia jugular externa, para 
evitar sua punção acidental.
Imagem 7.29.2 – Anatomia das veias jugulares interna e externa
Fonte: ARAÚJO, Sebastião (2003)
A partir dessas referências anatômicas, posicione a agulha o mais próximo possível do 
ápice do triângulo, distanciando-se da clavícula para evitar lesão pleural. 
O procedimento para a inserção possui 11 etapas descritas a seguir e ilustrado na 
Imagem 7.29.3.
1- Antissepsia da pele e colocação de campos cirúrgicos.
2- Posicionar o paciente em Trendelenburg, com o rosto voltado para o lado 
contralateral à punção.
3- Infiltração da pele com solução anestésica.
4- Localizar a carótida por palpação e introduzir a agulha lateral à mesma num ângulo 
inclinado de 30º em relação à pele, apontando-a para o mamilo ipsilateral.
5- Remover a agulha fina, e, com uma agulha 18G adaptada à seringa, puncionar a 
veia obedecendo sempre aos mesmos ângulo e direção utilizados para localizá-la. O sangue 
deve fluir facilmente para dentro da seringa.
6- Reduzir a inclinação da agulha em relação à pele para melhor alinhá-la em relação a 
veia. Desconectar a seringa. Diferenciar o fluxo entre arterial (pulsátil) e venoso. Ocluir o 
orifício externo da agulha com o dedo para evitar embolia aérea.
7- Inserir o fio-guia e retirar a agulha.
8- Na presença do fio-guia realizar pequena incisão (± 3mm de extensão) com lâmina 
de bisturi junto à sua entrada na pele, visando facilitar a passagem do dilatador venoso.
9- Vestir o fio-guia com o dilatador. Remover o dilatador, mantendo o fio-guia em 
posição.
10- Vestir o fio-guia com o cateter e retirar o fio guia.
11- Realizar o teste do refluxo de sangue através dos lúmens do cateter, fixá-lo à pele 
e aplicar o curativo apropriado.
Imagem 7.29.3 – Punção da veia jugular.
Fonte: ARAÚJO, Sebastião (2003)
b) Subclávia:
Possui como referencias anatomias o ilustrado na Imagem 7.29.4 e descrito a seguir:
1. Demarcar a linha que vai da borda superior da cabeça medial da clavícula à borda 
inferior do processo coracóide.
2. Demarcar a linha infraclavicular.
3. Identificar o ponto de junção entre as linhas (usualmente, na região médio-
clavicular), e marcar outro ponto cerca de 1,5cm (equivalente a uma polpa digital) para fora 
do cruzamento das linhas. A veia subclávia corre paralelamente à linha coraco-clavicular, por 
baixo da clavícula, medialmente ao ponto hemiclavicular. 
4. Correndo um dedo pelo sulco subclávio identificando-se o triângulo deltopeitoral 
também constitui uma maneira adequada de localizar a região apropriada para punção da 
VSC, como descrito por Moran & Peoples.
Imagem 7.29.4 – Anatomia da veia subclávia.
Fonte: ARAÚJO, Sebastião (2003)
O procedimento para a inserção possui 10 etapas descritas a seguir e ilustrado na 
Imagem 7.29.5.
1- Anti-sepsia da pele e colocação de campos cirúrgicos.
2- Paciente em Trendelenburg, com a face ligeiramente voltada para o lado oposto ao 
da punção.
3- Infiltração com solução anestésica no local a ser puncionado.
4. Introduzir uma agulha adaptada a uma seringa preenchida com solução salina, frente 
à borda inferior da clavícula, direcionando-a para a fúrcula esternal.
5- Desconectar a seringa da agulha, observar se há fluxo pulsátil e manter o orifício 
externo da agulha ocluído.
6- Inserir o fio-guia e retirar a agulha.
7- Com o fio-guia posicionado, realizar uma pequena incisão (± 3mm de extensão), 
com lâmina de bisturi, junto à sua entrada na pele, facilitando a passagem do dilatador 
venoso.
8- Vestir o fio-guia com o dilatador. Remover o dilatador, mantendo o fio-guia em 
posição.
9- Vestir o fio-guia com o cateter introduzindo o conjunto para o interior do vaso. 
Retirar cuidadosamente o fio-guia.
10- Realizar o teste do refluxo de sangue através dos lúmens do cateter, fixá-lo à pele 
e fazer o curativo.
Imagem 7.29.5 – Punção da veia subclávia.
Fonte: ARAÚJO, Sebastião (2003)
29.1 Acessos arteriais
29.1.1 Principais indicações:
As principais indicações para a obtenção de um acesso arterial são o desejo de 
monitorização contínua da pressão arterial, evitar o desconforto da punção arterial 
frequente, coletar amostras sanguíneas sem causar distúrbios do estado de base e posicionar 
de modo percutâneo um balão de contra-pulsação intra-aórtico.
29.1.2 Local de inserção:
A linha arterial pode ser acessada através da dissecção do vaso ou através da punção 
percutânea, a preferida. A punção é realizada com dispositivos ‘’plástico sobre agulha’’ 18G 
ou 20G, devendo-se manter as regras de assepsia e antissepsia preconizadas por outras 
técnicas invasivas.
Em relação à escolha do local de punção, qualquer artéria localizada na periferia pode 
ser puncionada, no entanto, a sequência de preferências mais utilizada é a artéria radial, a 
pediosa e, por fim, a femoral.
Antes da punção da artéria radial, é indicada a realização do teste de Allen, que visa 
analisar se existe trombose na artéria ulnar e se a punção da artéria radial poderia resultar em 
trombose e consequente isquemia das mãos. O teste de Allen é realizado através da 
compressão manual das artérias radial e ulnar e, quando a mão se torna pálida, libera-se a 
compressão sobre a artéria ulnar e espera-se o retorno da coloração habitual das mãos. No 
entanto, o melhor exame para detectar anormalidades de fluxo sanguíneo é o ultrassom 
Doppler.
a) Radial:
O procedimento para a inserção possui 10 etapas descritas a seguir e ilustrado na 
Imagem 7.29.6.
1- Encontrar a artéria radial, de preferência do lado corporal não dominante.
2- Explicar o procedimento para os pacientes conscientes, auxiliando na colaboração 
para o procedimento.
3- Realizar o teste de Allen por precaução.
4- Realizar a dorsiflexão do pulso, com intuito de melhorar a visualização do vaso.
5- Palpar a artéria e se necessário marcar seu trajeto com o auxílio de uma caneta 
adequada.
6- Realizar antissepsia e colocação de campo fenestrado estéril na região que será 
puncionada.
7- Injetar anestésico tópico intradérmico no local onde vai ser puncionado.
8- Perfurar a pele com uma agulha 19G, para facilitar a passagem do cateter.
9- Com um ângulo de30 graus em relação à pele, puncionar a artéria, através de um 
dispositivo “plástico sobre a agulha”, 20G (para adultos), adaptado ou não a uma seringa de 
2ml.
10- Quando houver retorno de sangue, o ângulo deve ser reduzido para cerca de 10º, a 
agulha deve ser inserida mais um pouco e o cateter plástico deve ser avançado para dentro da 
artéria através de movimentos de rotação.
Imagem 7.29.6 – Anatomia e punção da veia radial. 
Fonte: ARAÚJO, Sebastião (2003)
Curativo é definido como um meio terapêutico que consiste na limpeza e aplicação de 
material sobre uma ferida para sua proteção, absorção e drenagem de exsudatos, com intuito 
de melhorar as condições do leito dessa ferida (SMANIOTTO, 2010).
Os curativos possuem um papel importante tanto na adjuvância do processo cicatricial 
pós operatório quanto atuando isoladamente como tratamento definitivo de feridas. Existem 
diversos tipos de curativos disponíveis, cabendo ao médico o dever da escolha adequada 
visando diversas características, como material, presença de exsudato, processo infeccioso em 
curso, tipo de ferida, tempo de uso, entre outros. 
Vale ressaltar ainda, que os curativos atuam por diversos mecanismos de ação em uma 
ferida, podendo ser usados para higienização, controle de microrganismos presentes na ferida, 
controle de exsudato, manutenção de meio úmido e até mesmo realizando desbridamento. 
Tabela 7.30.1 – Tipos de curativos e suas principais características. 
COMPOSIÇÃO MECANISMO 
DE AÇÃO
INDICAÇÕES DESVANTAGEN
S
Curativo Tela de acetato de Promover meio Queimaduras Não deve ser usado 
Capítulo 30
CURATIVOS
Alana Zanolli Spadetto
Alice Marge de Aquino Guedes
André de Tassis Cabral Fernandes
Cássio Grigorio Vargas
Paulo Roberto Rodrigues Bicalho
Romeo Lages Simões
Victoria Coelho Mathis
Não 
Aderente
celulose e/ou tela de 
raiom com emulsão 
de petrolato
úmido parciais, áreas 
doadoras e 
receptoras de 
enxertos e 
lacerações
na presença de 
infecção e exsudato; 
necessita de trocas 
frequentes
Curativo 
Não 
Aderente 
com silicone
Tela de poliamida 
com silicone
Livre de fluxo de 
exsudato e 
remoção 
atraumática; 
proporciona meio 
úmido; possibilita 
menor número de 
trocas de curativo
Queimaduras 
parciais, áreas 
doadoras e 
receptoras de 
enxertos e 
lacerações
Não deve ser usado 
na presença de 
infecção e de 
grande quantidade 
de exsudato
Filme 
Transparent
e
Polímero de 
poliuretano, com 
uma das faces de 
adesivo de acrílico
Cobertura 
impermeável à 
água e 
microrganismos; 
manutenção do 
leito úmido; 
possibilita menor 
número de trocas 
de curativo
Visibilização do 
leito, feridas 
superficiais sem 
exsudato, áreas 
doadoras de 
enxerto
Não deve ser usado 
na presença de 
infecção e de 
grande quantidade 
de exsudato
Espuma 
polimérica 
com ou sem 
prata
Matriz de 
poliuretano e 
silicone com ou sem 
prata
Absorção com 
isolamento 
térmico; ação 
bacteriostática da 
prata; possibilita 
trocas menos 
frequentes
Feridas 
exsudativas, 
profundas, 
úlceras residuais 
om colonização 
bacteriana 
crônica pós-
enxertia de pele
Não deve ser usada 
em feridas simples 
e secas
Hidrocoloid
e
Polímero de 
poliuretano 
semipermeável (face 
externa) e 
carboximetilcelulose
, gelatina e pectina 
(face interna)
Absorve pequeno 
volume de 
exsudato; mantém 
o meio úmido
Proteção de 
proeminência 
óssea e feridas 
com lesão parcial 
de pele
Não deve ser usado 
na presença de 
infecção e de 
grande quantidade 
de exsudato; 
necessita de trocas 
frequentes
Hidrogel Polímero de álcool 
de polivinil, 
poliacrilamidas e 
polivinil
Mantém ambiente 
úmido, 
possibilitando 
liquifação de 
materiais 
necróticos 
(desbridamento 
autolítico)
Queimaduras e 
feridas com 
tecidos 
desvitalizados 
(esfacelos e 
necrose úmida)
Não deve ser usado 
na presença de 
infecção e exsudato
Alginato de 
cálcio
Fibras de algas 
marinhas 
impregnadas com 
cálcio
O cálcio induz 
hemostasia; 
capacidade de 
absorver 
exsudatos; 
desbridamento 
autolítico
Feridas abertas 
exsudativas, 
cavitárias e 
sangrentas 
Não deve ser usado 
em feridas simples 
e secas
Carvão 
ativado com 
prata
Fibras de carvão 
ativado impregnado 
com prata 0,15%
O carvão ativado 
absorve o 
exsudato e 
Feridas fétidas, 
exsudativas e 
infectadas 
Não deve ser usado 
em feridas simples 
e secas
diminui o odor; a 
prata exerce 
função 
bacteriostática
Malha com 
prata
Malha com sais de 
prata
Prata iônica causa 
precipitação de 
proteínas, agindo 
na membrana 
citoplasmática da 
bactéria 
(bacteriostática)
Feridas com 
infecção; 
queimaduras 
profundas e 
extensas
Não deve ser usada 
em pacientes com 
hipersensibilidade a 
prata
Fonte: SMANIOTTO, P. H. S. et al. (2012)
Bibliografia
ARAÚJO, S. Acessos venosos centrais e arteriais periféricos – aspectos técnicos e práticos. 
Revista brasileira de terapia intensiva, Campinas, v. 15, n. 2, p. 70-82, 2003. Disponível 
em: http://www.amib.com.br/rbti/download/artigo_2010629165427.pdf. Acesso em: 29 fev. 
2020.
FRANCO, D.; GONÇALVES, L. F. Feridas cutâneas: a escolha do curativo adequado. 
Revista do colégio brasileiro de cirurgia, São Paulo, v. 35, n. 3, p. 203-206, 2008. 
Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-
69912008000300013&script=sci_abstract&tlng=pt. Acesso em 01 abr. 2020.
MANICA, J. et al. Anestesiologia, Princípios e Técnicas. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004. 
E-book.
SMANIOTTO, P. H. de S. et. al. Sistematização de curativos para o tratamento clínico das 
feridas. Revista brasileira de cirurgia plástica, São Paulo, v. 27, n. 4, p. 623-626, 2012. 
Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1983-
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA. Bases do Ensino da Anestesiologia. 
Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia/SBA, 2016, p 285-97.
TOWNSEND C. M. et al. Sabiston Tratado de Cirurgia: A Base do Biológica da Prática 
Cirúrgica Moderna. 19. ed. Rio de Janeiro: Elsevier Editora Ltda, 2015. E-book.
http://www.amib.com.br/rbti/download/artigo_2010629165427.pdf