Aulas de hematologia

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HEMATOLOGIA Luisa Murasse 
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INTRODUÇÃO À HEMATOLOGIA 
 
Órgãos hematopoiéticos e linfopoiéticos 
Constituintes do sangue 
Elementos figurados: 
 - Eritrócitos 
 - Leucócitos 
 - Plaquetas 
Plasma: fatores de coagulação 
 
Conceito do Eritron 
Massa eritrocitária: 
 Mulher: - 32 ml/kg 
 Homem: - 36 ml/kg 
 
Anormalidades 
Celulares: 
 - Anemia e policitemia 
 - Leucocitose e leucopenia 
 - Trombocitose e trombocitopenia 
Plasmáticas: 
 - Déficit dos fatores de coagulação 
 
HEMATOPOESE 
 
 
 
Locais da hematopoese 
Feto: 0-2 meses: saco vitelínico 
 2-7 meses: fígado, baço 
 5-9 meses: medula óssea 
Infância: Medula óssea de praticamente todos os ossos 
Adultos: Vértebras, costelas, esterno, bacia; extremidades proximais dos fêmures e úmeros 
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O saco vitelínico é o primeiro órgão hematopoiético do feto, produzindo hemácias 
embrionárias até a sexta semana de gestação. A partir da sexta semana, o fígado fica 
responsável pela hematopoese até o sexto mês pós natal, quando deixa de exercer a função 
hematopoiética. A partir da 18ª semana, o baço também adquire atividade hematopoiética e 
divide com o fígado esta função até o sexto mês do nascimento. Então, o baço e o fígado perdem 
a função hematopoiética e assumem suas funções de SRE – sistema retículoendotelial – (baço) 
e de órgão detoxificador e produtor de proteínas (fígado). A partir da 30ª semana, a medula 
assume totalmente a hematopoese. 
Se após esse período o paciente apresentar mielofibrose idiopática (fibrose da medula 
óssea), a medula deixa de funcionar em decorrência da substituição do tecido por fibrose, existe 
um retorno da função do fígado e do baço na hematopoese (hematopoese extra-medular). 
Quando fígado e baço retornam a produzir hemácias chama-se metaplasia mielóide (significa 
que células de outros tecidos cujo órgão não tem essa função, assumem a hematopoese). 
O adulto, a partir do sexto mês do nascimento, tem sua produção de células sanguíneas 
totalmente localizada na medula óssea. Nos primeiros anos de vida, a medula de todos os ossos 
do corpo é vermelha (hematopoiética). À medida que o tempo passa, ocorre uma substituição 
da medula dos ossos longos por medula óssea amarela, que não tem função hematopoiética. 
Então, a medula óssea vermelha passa a ficar localizada principalmente no crânio, corpos 
vertebrais, arcos costais, bacia, extremidade superior do fêmur e extremidade superior do 
úmero. A retirada de sangue da medula óssea em crianças pode ser feita através da crista da 
tíbia, que é mais fácil de ser acessada, mas a espinha ilíaca é o local mais comumente utilizado 
para retirada de sangue da medula óssea para transplante. 
 
Formação da hemoglobina 
O elemento mais importante para a oxigenação do sangue é a hemoglobina. No adulto, 
98% da hemoglobina é a hemoglobina A, formada por duas cadeias alfa e duas cadeias beta. As 
cadeias alfa são produzidas praticamente desde o nascimento, sendo que sua produção máxima 
começa a partir da sexta semana de gestação, e permanecem sendo produzidas por toda a vida 
do paciente. Existem doenças em que não há produção de cadeias alfa. As cadeias beta 
começam a ser produzidas na 18ª semana e têm sua produção máxima em torno de 6 meses 
após o nascimento. Então, as doenças relacionadas à cadeia beta têm sua manifestação máxima 
a partir do sexto mês. As doenças mais comuns são a talassemia e a anemia falciforme. As 
cadeias gama começam a ser produzidas desde o início. Duas delas se unem a duas cadeias alfa, 
formando a hemoglobina fetal, presente em todo o período de gestação. A partir do sexto mês 
do nascimento a produção de cadeias beta cai e no adulto praticamente não existe. Sendo assim, 
a constatação de hemoglobina fetal em um indivíduo adulto é um dado patológico. Nas doenças 
de cadeia beta há substituição das cadeias beta pela cadeia delta, formando a hemoglobina A2. 
Nas beta talassemias há distúrbio de produção das cadeias beta e as alfa talassemias são 
anemias hemolíticas em que há distúrbio de produção de cadeias alfa. Então, no adulto, a 
hemoglobina predominante é a hemoglobina A, a hemoglobina A2 compõe no máximo 3% do 
total de hemoglobina e somente traços de hemoglobina fetal estão presentes. Há, ainda, 
produção de cadeias eta e zeta, que se combinam entre elas e com cadeias alfa, beta e gama 
para formar as hemoglobinas embrionárias. Porém, elas deixam de ser produzidas no sexto, ou 
no máximo o oitavo, mês de gestação. 
Outro dado fundamental é que a hematopoiese depende dos fatores de crescimento. 
Que precisam ser conhecidos para a prescrição de medicamentos, como a granuloquínia, que é 
um fator de crescimento de monócitos e granulócitos, eritropoietina e agonistas da 
trombopoietina. Usa-se agonistas, pois a trombopoietina na forma comercial é muito alergênica. 
 
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Uma célula tronco primitiva (PSC) se divide, dando origem a uma outra célula tronco 
hematopoiética comissionada (que não pode voltar a ser célula tronco), que também se divide, 
formando uma unidade de formação de colônias de granulócitos, eritrócitos, eosinófilos, 
megacariócitos e monócitos (CFU-GEMM). E, desta célula tronco, se tem a origem das outras 
células comissionadas para cada tipo de célula do sangue. Toda essa parte inicial da 
hematopoiese é comandada pela interleucina 3. 
A CFU-GEMM, guiada pelo GM-CSF (fator de crescimento de colônias de granulócitos e 
monócitos), formará a BFU-EMeg (blast former unit de eritrócitos e megacariócitos), que se 
divide em duas outras unidades: a BFU-E (blast former unit de eritrócitos) e a CFU-Meg (unidade 
formadora de colônias de megacariócitos). Na BFU-E, quem vai atuar como fator de crescimento 
é a eritropoietina, produzida no rim, dando origem à CFU-E (unidade formadora de colônias de 
eritrócitos). E na BFU-EMeg, quem vai atuar como fator de crescimento é a trombopoietina, 
dando origem à CFU-Meg, que por sua vez, dará origem aos megacariócitos e às plaquetas. 
Todas essas divisões também sofrem influência do GM-CSF (uma granuloquínia). 
A CFU-GEMM, também sob influência do GM-CSF, dá origem à CFU-GMEo (unidade 
formadora de colônias de granulocitos, monócitos e eosinófilos). Esta forma a CFU-GM (unidade 
formadora de colônias de granulocitos e monócitos) e a CFU-Eo (unidade formadora de colônias 
de eosinófilos). A CFU-GM, sob influência do M-CSF e do G-CSF, dá origem a duas outras células 
comissionadas: a CFU-M (unidade formadora de colônias de monócitos) e a CFU-G (unidade 
formadora de granulócitos), que irão formar os monócitos e os neutrófilos, respectivamente. Já 
a CFU-Eo sofre influência da interleucina 5 para a formação dos eosinófilos. 
Todos esses fatores de crescimento são usados na clínica para tratamento. 
A célula tronco pluripotente, que vem da célula tronco hematopoiética original, se 
divide em duas células comissionadas principais: a célula progenitora do tecido linfoide, que 
dará origem aos linfócitos B (provenientes da medula óssea), linfócitos T (através da ação do 
timo) e linfócitos NK (natural killers), e a célula progenitora de tecido mieloide. Então existem 
neoplasias linfoides e neoplasias mieloides, em menor grau. Dentro das neoplasias linfoides, 
existem principalmente as neoplasias de células B e as neoplasias de células T. A célula mielóide 
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tem esse nome porque se desenvolve principalmente na medula óssea. Apesar de que também 
há produção de células linfoides na medula óssea, além de no baço e nos linfonodos. Leucemia 
é uma doença da medula óssea, podendo atingir o sangue periférico e outros órgãos. Ela tanto 
pode ser mieloide quanto linfoide. 
A célula progenitora mieloide dará origem à célula progenitora eritroide, à célula 
progenitorado megacariócito, à célula progenitora de granulócito e monócito e à célula 
progenitora dos basófilos. O neutrófilo, o eosinófilo e o basófilo são células granulocíticas, 
porque são granulócitos com coloração especial. 
Dentro das neoplasias mieloides existem várias doenças, como a policitemia vera, a 
trombocitemia hemorrágica, a leucemia mieloide crônica, a leucemia mieloide aguda, a 
leucemia mielomonocitica e a leucemia eosinofilica. E em cada uma delas age um oncogene 
diferente. Por exemplo, na leucemia mieloide crônica há uma alteração citogenética, o 
cromossomo Filadélfia, que dá origem a um oncogene chamado BCR-ABL, que é responsável 
pela hiperplasia do setor granulocítico fazendo uma leucemia. 
Na linhagem eritróide, depois da ação da eritropoietina, se obtém o pró-eritroblasto, 
que se divide formando quatro células chamadas pró-eritroblastos precoces. Cada célula irá se 
dividir formando duas células chamadas pró-eritroblastos policromáticos, que dará origem ao 
eritroblasto tardio ou eritroblasto ortocromático (devido a seu núcleo condesado). Esta célula é 
a última célula nucleada do setor eritróide. Toda essa parte ocorre na medula óssea. A expulsão 
dos núcleos do eritroblastos ortocromáticos dá origem aos reticulócitos. Os reticulócitos 
terminam seu processo de maturação na medula óssea e são liberados para a circulação como 
eritrócitos maduros. Um pequeno percentual (0,5-2%) dos reticulócitos são lançados na 
circulação e irão sofrer o processo de maturação já na circulação. O número de reticulócitos no 
sangue periférico é um indicador de função da medula óssea. Sempre que houver 
reticulocitopenia significa que a medula óssea não esta funcionando. Se houver reticulocitose a 
medula óssea está respondendo a um estímulo. 
 
LINFOPOESE 
 
 
Com relação à linfopoese, a célula tronco linfoide se divide em dois tipos de células: as 
células B precursoras (dependentes da medula óssea – que age como a bursa de fabricius nas 
aves) e as células T precursoras (dependentes do processo de maturação no timo). 
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A célula T precursora entra na circulação e vai para a região paracortical dos linfonodos 
e dá origem às células T efetoras (CD4, CD8 e NK). A célula B precursora entra no sangue 
periférico e vai até a medula óssea para formação de células naive que entram no folículo 
primário (formado pelas regiões das células do manto e do centro germinativo) e dão origem às 
células B. 
***85% das neoplasias linfoides são de célula B e 15% são de célula T. 
No centro germinativo vão ter origem a célula plasmática (célula B modificada para a 
produção de imunoglobulinas) e as células de memória. 
 Na reação imunológica primária há a formação de IgM e na secundária há a formação 
de IgG (produzido pelas células de memória). A resolução da primo-infecção leva em torno de 3 
semanas e na infecção secundária a produção é mais rápida. 
 As células progenitoras de célula B vêm da medula óssea, entram no folículo secundário 
e dão origem às células de memória e às células plasmáticas (passando pelas zonas marginal, do 
manto e germinativa). Quando há neoplasia pode ser em várias fases desse processo. Nos 
linfomas não-hodgkin, embora a clínica de adenopatia e esplenomegalia seja a mesma, o tipo 
histológico acometido é muito variado e determina a gravidade da doença. 
 
FORMAÇÃO DE HEMOGLOBINA 
O ferro presente na circulação (bivalente) está ligado sempre ligado à transferrina 
(formada pela apo-transferrina e dois átomos de ferro). Nas células vermelhas nucleadas existe 
um receptor de transferrina, sem o qual não entra ferro dentro da célula. O ferro que entra na 
célula por intermédio desse receptor é liberado, o receptor volta para a superfície e a 
transferrina volta para a circulação. O ferro intracelular pode ser depositado como ferritina ou 
pode entrar na mitocôndria para a formação do heme. O grupo prostético do heme é formado 
pelo ferro (bivalente no centro) e pela protoporfirina 9 (anel pirrólico). Esta é formada no ciclo 
das porfirinas, através da glicina + vitamina B6 + succinil CoA, que forma o ALA (ácido delta 
aminolevulínico) dentro da mitrocôndria. Fora da mitocôndria forma o porfobilinogênio, 
uroporfirinogênio e coproporfirinogênio, que volta para dentro da mitocôndria como 
protoporfirina para se ligar ao ferro, formando o grupo heme. Na anemia sideroblástica há a 
formação de sideroblastos, pois o ferro não se une ao heme. O ferro então se deposita na 
mitocôndria e se cora em azul formando um anel azul ao redor do núcleo, chamado sideroblasto. 
No citoplasma celular o grupo heme se une às globinas (que podem ser formadas por cadeias 
alfa, beta, gama, delta..) formando a hemoglobina. A hemácia se cora em vemelho devido à 
coloração da globina. 
Após a maturação da célula não haverá mais núcleo, apenas a hemácia com a 
hemoglobina, que irá manter sua sobrevida de 120 dias através do ciclo de Embden-Meyerhof, 
com a formação ácido lático. 
O ferro presente na hemoglobina é bivalente para carrear o oxigênio. Se no lugar do 
ferro bivalente existir um ferro trivalente chama-se metahemoglobina, que não possui 
capacidade de transportar oxigênio. O indivíduo que possui quantidades elevadas de 
metahemoglobina irá desenvolver hipóxia e, então, cianose. 
 
 
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ANEMIAS 
Os valores normais de hemoglobina são de 12g na mulher e de 13g no homem. Valores 
entre 9 e 12g são considerados como anemia discreta, na qual, em geral, os mecanismos 
compensadores são suficiente. De 7-10g de hemoglobina, anemia moderada, com sintomas 
mais evidentes. E abaixo de 7g, anemia grave, com indicação de transfusão de sangue. 
 
Mecanismos de defesa: 
- aumento do débito cardíaco, através de uma taquicardia, facilitado pela diminuição da 
viscosidade do sangue; 
- aumento de 2,3-DPG (2,3 difosfoglicerato), que diminui a afinidade da hemoglobina pelo 
oxigênio, liberando-o mais facilmente; 
- hipóxia renal, que leva ao aumento de produção da eritropoietina, aumentando o estímulo à 
medula óssea; 
- diminuição do esforço físico (redistribuição do fluxo de sangue para os órgãos nobres). 
 
DIAGNÓSTICO 
 A história é importante devido à idade, gênero, modo de instalação (lenta e progressiva 
ou aguda), profissão, etc. 
 No exame físico a comprovação da presença de anemia é uma dificuldade diagnóstica 
em anemias moderadas a leves. 
***Deve-se investigar sempre clinicamente a etiologia. 
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ETIOLOGIA 
Produção deficiente 
A) Deficiência de nutrientes essenciais (ferro: anemia ferropriva; ácido fólico e vitamina 
B12: anemia megaloblástica; proteínas: paciente poliesculhambótico – com deficiência 
de todos os nutrientes) 
B) Hipoplasia eritroblástica: 
a. Anemias aplásticas (hereditárias, idiopáticas, induzidas por agentes químicos e 
físicos) 
b. Hipoplasia eritroblástica pura (timoma, agentes químicos, antagonistas do ácido 
fólico) 
C) Infiltração de medula óssea (leucemias e linfoma, mieloma múltiplo, carcinomas e 
sarcomas, mielofibrose) 
D) Anemia sideroblástica 
E) Endocrinopatias 
F) Insuficiência renal crônica 
G) Doenças inflamatórias crônicas (anemia da inflamação) 
H) Hepatopatias 
Destruição excessiva 
a) Fatores extracorpusculares: anticorpos, agente físicos e químicos 
b) Fatores intracorpusculares 
a. Hereditários (eritroenzimopatias, defeito qualitativo e quantitativo da síntese 
de globinas = talassemias, anormalidades de membrana celular = esferocitose, 
porfiria eritropoietica) 
b. Adquiridas (deficiência de folato) 
Perda de sangue 
a) Anemia aguda pós hemorrágica 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 No hemograma aparecem medidas como o VG, dosagem de hemoglobina (Hb) e a 
contagem de eritrócitos (E). De duas medidas pode-se tirar um índice eritrocitário. 
Índiceseritrocitários: 
VCM (volume corpuscular médio) = VG x 10 / E [90 + ou - 7 fentolitros (fl)] 
 Relaciona-se ao tamanho das hemácias. Se estiver abaixo do normal será microcitose, 
se estiver acima do normal é macrocitose e se estiver normal é normocítica. 
HCM (hemoglobina corpuscular média) = Hb x 10 / E [ 29 + ou - 2 picogramas (pg)] 
 Relaciona-se à quantidade de hemoglobina das hemácias. Se estiver abaixo do normal é 
hipocrômica, acima do normal é hipercrômica e normal é normocrômica. Só existe uma situação 
em que a hemácia está hipercrômica, que é a esferocitose alimentar. 
CHCM (concentração da hemoglobina corpurcular média) = Hb x 100 / VG [34 + ou - 2 gramas/dl 
(%)] 
 Relaciona-se à porcentagem de hemoglobina em relação ao volume das hemácias. Essa 
relação deve ser de no máximo 1/3, se ultrapassar esse limite a hemoglobina irá se depositar 
em corpúsculos de Heiss no citoplasma e a hemácia será destruída. 
 
Quando há aumento do HCM deve-se avaliar obrigatoriamente a VCM. Pois, se houver 
macrocitose a hemácia deve ter também mais hemoglobina, então a concentração deve ser de 
no máximo 36%. Por exemplo, um paciente com 50pg de HCM e 150fl de VCM terá CHCM de 
30%. 
***para todos os efeitos não existe anemia hipercrômica 
 
 
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CLASSIFICAÇÃO 
Anemias macrocíticas: VCM 97-100 fl 
 HCM 32-50 pg 
 CHCM 32-35 g/dl 
a. Megaloblásticas 
- deficiência de B12 – folatos 
- síntese de DNA deficiente = hereditária 
- síntese de DNA deficiente = drogas 
 b. Não megaloblásticas 
Anemias hipocrômicas e ou microcíticas: VCM 50-80 fl 
 HCM 12-27 pg 
 CHCM 24-32 g/dl 
Doenças básicas: 
 - depleção de ferro 
 - talassemia 
 - anemia sideroblástica 
 - doenças crônicas/ anemia da inflamação 
Anemias normocrômicas e normocíticas 
 
TRATAMENTO 
 - anemia não é diagnostico, é manifestação 
 - sempre procurar a causa 
 - riscos de transfusão de sangue 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ALGORITMOS MORFOLÓGICOS: 
1- ANEMIA HIPOCRÔMICA E/OU MICROCÍTICA 
 Ferro sérico 
 
 diminuido normal Elevado 
 
Ferro ou Ferritina Eletroforese Sideroblastos 
medular sérica de hemoglobina e Fe medular 
 aumentados. 
 ausente baixa 
 
 Anemia ferropriva Talassemia Anemia Side- 
 (minor) roblástica: 
Aumentado Normal 
 elevada Congênita 
 Hemoglobino- Adquirida 
 patias(SCDE) 
Anemia de doença crônica 
**Se o ferro sérico estiver normal, deve-se fazer a eletroforese de proteínas, pois pode ser 
TALASSEMIA MINOR (anemia hipocromica e microcitica com ferro normal ou elevado). 
 
2- Anemia Macrocítica 
 
 Reticulócitos 
 Aumentados? 
 Sim Não 
 
 Medula óssea 
 Sim Megaloblástica? Não 
-Hemorragia 
 prévia 
- Hemólise -Deficiência -Hipotireoidismo 
 prévia Vit.B12 -Hipoplasia 
 Folatos medular 
 - Sintese alterada -Mielodisplasia 
Doença tratada: de DNA: 
 Deficiencia de Drogas 
 Vit B12 e folatos Hereditária 
 
 
 
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 3- Anemia Normocrômica Normocítica 
 
 Aumentados Reticulócitos Normais/diminuidos 
 
 Produção Produção eritrocitária. 
 eritrocitária normal ou 
 aumentada diminuida 
 
 
 Endocrinopatias Ferro sérico 
 História 
 Doença renal 
 Esfregaço baixo 
 Bilirrubinas 
 Hepatopatia Anemia 
 doença 
 crônica 
 
 Anemia Anemia Sem Normal 
Hemolítica pós Doença Anemia 
 hemorragia Ferro- 
 priva 
 inicial 
 Medula óssea 
 
 
 
 Anemia Anemia Infiltração Dioseritropoese 
 Megaloblástica aplástica Leucemia 
 Mascarada Linfoma 
 Mieloma Sindromes 
 Mielofibrose Mielodisplásicos 
 Metástases. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ANEMIA FERROPRIVA 
 
O primeiro dado que deve chamar atenção no exame físico é a inspeção da conjuntiva. 
Conjuntiva pálida = anemia. 
 
Introdução 
Carência de ferro é a deficiência nutricional mais comum em países desenvolvidos e 
subdesenvolvidos. 
Problema de saúde pública. 
EUA: 3% homens adultos e 5% mulheres adultas, tem deficiência de ferro no organismo. 
Estimativas de que existe meio bilhão de pessoas no mundo com carência de ferro.Ferropenia = carência de ferro, que pode evoluir para uma anemia ferropriva. 
 
Quadro clínico 
Doença subjacente, arrastada e crônica. 
Sintomas e sinais clínicos: astenia, palidez cutâneo mucosa, cansaço, adinamia, sonolência, 
cefaléia, tonturas, alteração da visão, dispnéia, palpitação, baixo rendimento profissional. 
Outras manifestações clínicas originadas na carência de outros compostos que contem ferro: 
gastrite atrófica, glossite, atrofia de papila, coiloníquia (alterações ungueais), estomatite, 
queilite angular. 
Síndrome de Plummer-Vinson: glossite, disfagia, aparência de uma pseudomembrana no 
esôfago, carência de ferro (*****PROVA). 
Em crianças a anemia ferropriva pode causar anormalidades cognitivas e queda do rendimento 
escolar inicialmente. 
“Pica”: compulsão para ingerir substâncias não nutritivas como terra, argila, cabelo. 
Esplenomegalia em 10% dos casos (NÃO É FREQUENTE *****PROVA). 
 
Quadro laboratorial 
Anemia = redução da massa eritrocitária, evidenciada pela hemoglobina, hematócrito ou 
contagem absoluta das hemácias. 
*Hemograma: se caracteriza por hemácias microcíticas e hipocrômicas no esfregaço de sangue 
periférico. Redução de HCM (hemoglobina corpuscular média) e VCM (volume corpuscular 
médio). 
Através do VCM classifica-se a anemia em relação a morfologia (microcítica, normocítica ou 
macrocíticas). 
Diagnóstico diferencial com talassemias, anemia sideroblástica e anemia de doença crônica 
(que são as outras anemias microcíticas). 
Pode haver carência associada de vitamina B12 ou folatos: hemácias microcíticas e 
macrocíticas e os índices podem ser normais. 
Anemias carenciais são anemias com deficiência de ferro, folato ou vitamina B12. 
A anemia ferropriva causa VCM baixo. A anemia por deficiência de folato ou B12 causa VCM 
alto. Já no paciente que passou por uma cirurgia ou tem síndrome disabsortiva pode haver 
anemia de componente misto, em que há uma carência total (por exemplo de ferro e folato 
concomitantemente). Nessa situação existirão hemácias microcíticas e hemácias macrociticas. 
Sendo assim, a média do VCM será normal. Observa-se essa alteração devido ao RDW alterado 
e o esfregaço de células com hemácias pequenas e hemácias grandes. A hemoglobina estará 
baixa. 
*15% dos casos cursam com neutropenia ou leucopenia/granulocitopenia (*****PROVA). 
*Se existir parasitose intestinal, associação com eosinofilia na contagem de leucócitos. 
*Trombocitose em até 75% dos casos em adultos (*****PROVA). 
*Ferro sérico: diminuído (<70 mcg/dl para homens e 50 mcg/dl para mulheres) (*****PROVA). 
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*Capacidade total de ligação de ferro (CTLF) – capacidade de utilizar bem o ferro disponível 
escasso: normal ou aumentada. 
Ferro sérico também pode estar diminuído em anemia de doença crônica e neoplasias 
(*****PROVA). Então uma anemia microcítica e hipocrômica com ferro sérico diminuído não é 
inequivocamente anemia ferropriva. Em doenças crônica e neoplasias o ferro de depósito está 
normal, porém há uma dificuldade de disponibilizar para a circulação. 
*Ferritina sérica: melhor exame para estimar ferro total do organismo, particularmente o ferro 
dos depósitos (limite inferior = 14 mcg/dl para mulheres e 40 mcg/dl para homens) 
(*****PROVA). Não é medida isoladamente. 
Ferro sérico baixo e ferritina sérica baixa indicam anemia ferropriva. 
Existem duas situações clínicas associadas à diminuição da ferritina sérica com depósitos 
normais de ferro: deficiência de vitamina C e hipotireoidismo (*****PROVA). Estas situações 
fazem uma falsa ferritina sérica baixa. Então, a dúvida quanto à real quantidade de depósito de 
ferro é sanada através da biópsia de medula óssea (aspiração de medula na crista ilíaca 
póstero-superior e microscopia com coloração de ferro). 
Ferritina elevada: anemia de doença crônica, anemia sideroblástica e talassemias. 
*Mielograma e avaliação dos depósitos de ferro medular podem ser úteis quando persistirem 
dúvidas no diagnóstico (*****PROVA). Isto se dá através do aspirado de medula óssea. 
Então, os exames usados para avaliação de depósito de ferro no organismo são ferritina sérica 
e mielograma com coloração específica para ferro na biópsia de medula óssea. 
 
Considerações 
- Ferro sérico isolado não tem valor diagnóstico, porque pode variar em outras situações 
(doenças crônicas, neoplasias). 
- A combinação da saturação da transferrina e capacidade total de ligação do ferro podem 
ajudar no diagnóstico diferencial de doença crônica. 
- Ferritina baixa comprova a deficiência de ferro. 
- Receptores da transferrina sérica ajudam quando paciente tem uma doença crônica 
concomitante. 
- Anti-corpo anti-endomísio e anti-gliadina auxiliam no diagnóstico de doença celíaca 
(*****PROVA). Suspeita em adultos jovens com anemia ferropriva secundária a um 
sangramento gastrointestinal. 
Pesquisa de sangue oculta nas fezes não deve ser usado isoladamente para diagnóstico de 
sangramento gastrointestinal. Deve ser feita uma endoscopia, colonoscopia ou 
retosigmoidoscopia. 
 
Em uma situação de deficiência de ferro, primeiro o organismo se encontra em normalidade. 
Em seguida, há um período de latência, em que os depósitos estão diminuídos e a hemácia 
ainda está normal. Então, se estabelece a anemia, com hemácias microcíticas e hipocrômicas. 
No mielograma, essa progressão aparece em forma de cruzes, que vão com o tempo 
aumentando em função da depleção do ferro depositado. 
 
Causas de carência de ferro 
Menor ingestão do nutriente; menor absorção intestinal; defeitos de transporte ou 
metabolismo que resultam menos oferta do nutriente para a medula óssea; aumento da 
excreção ou perdas; ou aumento das necessidades fisiológicas ou patológicas. 
- Dieta: 
Dieta normal fornece 10-20 mg/ferro/dia. 5-10% absorvidas pelo duodeno e jejuno proximal (1 
a2 mg). 
Perdas diárias 1 mg/dia para homem e 2 mg/dia para mulher. 
- Absorção: 
Duodeno e jejuno. Sobretudo no duodeno. 
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Mais comum causa de má absorção: gastrectomia. 
- Transporte e metabolismo: 
Situação rara. 
Perda de transferrina por via renal na síndrome nefrótica. 
- Aumento de perda: (*****PROVA) 
Principal causa de anemia ferropriva em adultos. 
Pequena quantidade perdida em células descamantes (pele e epitélio, tubo digestivo e 
urinário). 
Perdidos de 15-30 mg mensalmente nas mulheres no sangramento menstrual. 
Sangramentos crônicos: 
**Sangramento menstrual excessivo: período maior que 7 dias, coágulos maiores que 2 cm, > 
4 absorventes/dia ou 12 no período, pesquisar mioma. 
**Sangramento de trato gastrointestinal: úlcera péptica (gástrica, duodenal), carcinoma 
gástrico/cólon, hemorróidas, parasitoses (ancilostomíase), desnutrição, retocolite ulcerativa, 
varizes de esôfago, doença diverticular (diverticulite), doenças inflamatórias (doença 
inflamatória intestinal, retocolite ulcerativa), esofagite, gastrite, colite. 
- Aumento da necessidade: 
Segunda principal causa de anemia ferropriva, crescimento e gravidez: aumento das 
necessidades mais dieta insuficiente, crianças: 6 meses -12 meses. 
Depois de 12 meses do nascimento, o bebê triplica a necessidade de ferro no organismo. 
 
 
Acantócito: hemácia em forma de espinho 
Dacriócito: hemácia em forma de gota ou lágrima 
Falciforme: hemácia em forma de foice 
 
Tratamento 
Primeiramente, identificar e remover a causa base. Rápida normalização na maioria das vezes. 
Tratamento via oral é mais seguro e barato, além da absorção ocorrer no nível de duodeno e 
jejuno proximal. 
Adultos: sais ferrosos (sulfato, gluconato, fumarato) via oral, na dose de 180-240 mg 
de ferro elementar ao dia (a absorção é de 10%). 
3-4 comprimidos de sulfato ferroso. 
Estômago vazio – longe das refeições (2 horas antes ou duas horas depois), pois a 
absorção e favorecida pelo pH ácido do estômago em jejum. 
Suco de laranja e vitaminaC favorecem um pouco a absorção, mas o jejum 
simplesmente já é suficiente. 
Perda de até 40-50% na absorção após refeição (*****PROVA). 
Mantém sulfato ferroso até 4-6 meses após normalização do sangue periférico, tempo 
este necessário para se refazer a reserva de ferro. Inicialmente (em um mês) se 
normaliza o hemograma (Hb, VG e VCM) e só depois de 3-4 meses e que vão ser 
refeitas as reservas de ferro. 
Ferro parenteral, situações especiais. 
Efeitos colaterais: 
Fezes enegrecidas, dor abdominal, enjôo, vômitos. 
 Orientação nutricional: comer carne vermelha. Em vegetarianos a reposição deve ser 
mais prologada. 
 
Abordagem esquemática da anemia 
HEMATOLOGIA Luisa Murasse 
14 
 
 
**Os reticulócitos servem para classificar a anemia em hipo, normo ou hiperproliferativa (em 
relação à resposta da medula óssea) 
 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
 
 
Definição de anemia (WHO): 
Anemia é uma condição na qual a concentração de hemoglobina no sangue está abaixo de um 
nível definido, resultando na redução da capacidade das células vermelhas de carrear o oxigênio. 
Causas comuns de anemia: 
Adultos: 
- Deficiência de ferro 
- Anemia de doença crônica* 
- Deficiência de vitamina B12 e ácido fólico 
*A anemia de doença crônica é um dos diagnósticos diferenciais de anemia microcítica e 
hipocrômica, apesar de na maioria das vezes ser normocítica e normocrômica. Mecanismo de 
ação: decorre de processo inflamatório (citocinas), que interfere com o aproveitamento do ferro 
na medula óssea. Exemplo: insuficiência renal crônica 
Crianças: 
- Deficiência de ferro 
- Inflamação aguda 
- Doenças genéticas: talassemias, a. falciforme, esferocitose hereditária, deficiência enzimática 
- Leucemia 
Valores de referência: 
Variam entre populações (raça, idade, gênero, localização) e entre laboratórios. 
Interpretação do hemograma: 
Iniciamos a interpretação do hemograma pela análise da série vermelha. Se nesta há 
uma anemia (vista através da Hb e do VG), deve-se classificá-la morfologicamente, em relação 
ao tamanho e à cor. Se a hemácia for pequena e pouco corada, é microcítica e hipocrômica. Se 
HEMATOLOGIA Luisa Murasse 
15 
 
for do tamanho esperado e adequadamente corada, é normocítica e normocrômica. Se tiver um 
tamanho maior que o esperado, é macrocítica. 
A partir do momento em que se classifica morfologicamente o raciocínio fica mais simples. 
As anemias megaloblásticas são automaticamente classificadas morfologicamente 
como macrocíticas. No entanto, a classificação em anemia macrocítica se refere apenas ao 
tamanho da hemácia, isso não quer dizer que anemia macrocítica é o sinônimo de anemia 
megaloblástica. 
ANEMIAS MACROCÍTICAS – definição: 
Anemias causadas por várias etiologias, com elevação do VCM (> 100 fl), onde a megaloblastose 
é apenas um exemplo. 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA – definição: 
Grupo de doenças com alterações morfológicas similares na medula óssea, que cursam com 
macrocitose e são resultantes das deficiências de vitamina B12 ou folatos. 
 
O diagnóstico diferencial da macrocitose exige uma avaliação da função da medula 
óssea. A maneira que se faz isto é dosando os reticulócitos. 
- Se os reticulócitos estiverem baixos significa que a medula óssea não está conseguindo 
responder à anemia que ela reconheceu. 
- Se os reticulócitos estiverem altos, só existem duas possibilidades diagnósticas: hemólise ou 
hemorragia. 
E, se a medula óssea não responde, tem algum problema dentro dela. Se for a deficiência 
de vitamina B12 e ácido fólico, a medula não será normocelular. Ela estará alterada e seus 
precursores estarão alterados. 
As células que são megaloblásticas, possuem deficiência de vitamina B12 e ácido fólico, 
são diferentes das células normais. Na medula óssea essa diferença fica mais evidente, porque 
se pode ver a morfologia da célula e a diferença entre a maturação do núcleo e do citoplasma. 
Esta célula é caracterizada então por uma proporção diferente entre RNA e DNA que fazem com 
que o processo de maturação aconteça de uma forma desequilibrada. Verificamos esta célula 
diferente quando fazemos o aspirado. 
A anemia megaloblástica é definida pela deficiência de vitamina B12 e ácido fólico e 
ambas as vitaminas acabam causando alterações morfológicas similares na medula, por isso são 
descritas de forma conjunta. 
Existe uma redução seletiva na síntese do DNA, e isso se faz pela falta do folato. As 
anormalidades estarão presentes tanto no sangue periférico quanto na medula óssea. Existe um 
distúrbio bioquímico que envolve a síntese de DNA, pois tanto o ácido fólico quanto a vitamina 
B12 interferem com a síntese de timidina, um dos ácidos nucleicos. Os ácidos nucleicos são 
essenciais na replicação do DNA, portanto se não temos algum deles a síntese de DNA fica mais 
lenta. Então, ocorrem modificações no ciclo celular, na duplicação e no reparo. Porém não há 
nenhuma interferência com a síntese do RNA, que não depende desse ácido nucleico. Tem-se 
uma produção normal do RNA, mas uma produção lenta do DNA. 
O citoplasma para se tornar maduro não depende da quantidade de DNA, mas o núcleo 
sim. Isto gera uma dissociação de velocidade de maturação entre o núcleo e o citoplasma, e em 
decorrência disso são observadas as alterações morfológicas. Este defeito pode levar à morte 
da célula ou não. Se ela sobreviver terá alterações morfológicas que podem ser observadas 
A divisão dessa célula é lenta e o desenvolvimento citoplasmático vai sendo mais rápido, 
portanto as células megaloblásticas são grandes, com proporção diferente e são mais frágeis. 
Essas células, apesar de conseguirem se manter por algum período após serem produzidas com 
defeito, são destruídas mais precocemente do que uma célula normal dentro da medula. Isto 
faz com que mesmo que a medula responda ao estímulo da anemia, não consiga corrigir o 
defeito na periferia. Esta situação é chamada ERITROPOESE INEFICAZ. 
O estímulo gerado na medula óssea é devido à falta de hemoglobina, que carreia menos 
oxigênio, fazendo com que o rim secrete eritropoietina, a qual age no precursor eritróide da 
HEMATOLOGIA Luisa Murasse 
16 
 
medula, sinalizando que está faltando hemoglobina na periferia e que está chegando menos 
oxigênio nos tecidos. A medula então tenta produzir série vermelha, mas enquanto ela faz isso 
está faltando DNA. Portanto, essas células são produzidas com defeito e logo em seguida são 
destruídas. 
Então, a medula da anemia megaloblástica é caracterizada por um aumento da série 
vermelha, com uma hiperplasia eritróide, que não se traduz na periferia. Porque essa célula que 
é produzida é destruída muito precocemente na medula. O que caracteriza a eritropoese 
ineficaz e os marcadores de hemólise vistos na anemia megaloblástica. 
Mecanismo de megaloblastose: 
 Folatos: inibição da timidilato sintetase leva a aumento da concentração intracelular de 
desoxiuridina trifosfato (dUTP), a qual toma o lugar da desoxitimidina trifosfato (dTTP) 
levando a aumento da fragmentação do DNA. 
 Cobalamina: é um cofator para duas enzimas, a metionina sintetase (MS) e L-
metilmalonil-CoA mutase (M-CoA mutase). 
Homocisteína  metionina (catalisada pela enzima MS usando 5-metilterahidrofolato como 
coenzima). 
Não precisa decorar tudo isso, mas precisa entender. 
Na dieta conseguimos comer muito mais do que a quantidade necessária de ácido fólico, na 
forma de metiltetraidrofolato, mas não acontece da forma que deveria, sem o grupo metil. A 
vitamina B12 é um cofator da reação que retira o metil do metiltetraidrofolato. Então, nesse 
ponto o ácido fólico e a vitamina B12 estão intimamente relacionados. Não adianta apenas 
comer o ácido fólico, se não tiver a B12 não é retirado o grupo metil. Se o grupo metil não for 
retirado, o tetraidrofolato não vira metileno, não vira diidrofolato, não vira DNA lá na frente. 
Então paraaproveitar o ácido fólico da comida se depende da vitamina B12, pois ela é um 
cofator na reação enzimática que tira o grupo metil. 
Durante esse processo a homocisteina é convertida em metionina. Então na mesma reação em 
que a vitamina B12 retira o grupo metil do metiltetraidrofolato, ela transforma a homocisteina 
em metionina. 
 Metiltetrahidrofolato  Tetrahidrofolato 
 Homocisteína  metionina 
A parte de baixo da reação não tem relação com a parte de cima. Na parte de baixo, é a vitamina 
B12 que age apenas. Não tem nada de ácido fólico. Esse é um outro momento em que a vitamina 
B12 é aproveitada no organismo, ela vai atuar convertendo o metilmalonilCoA em succinil CoA 
(mais uma vez saiu o grupo metil). Essa reação não tem relação com a síntese do DNA, ela tem 
relação com a síntese de ácidos graxos. Os ácidos graxos são utilizados na produção da bainha 
de mielina, então a produção da bainha de mielina fica comprometida se não tivermos a succinil 
CoA proveniente da reação em que a vitamina B12 atua. Então, na reação onde a vitamina B12 
interfere com a síntese de ácidos graxos, não existe ácido fólico. A única relação que o ácido 
fólico tem com a vitamina B12 é na formação da timidina, que vai levar ao DNA. Na produção 
do ácido graxo a vitamina B12 é um cofator isolado. 
Deve ser perguntado nas condições e hábitos de vida o que a pessoa come 
O ácido fólico está presente em vegetais verdes frescos, fígado e algumas frutas. Mas a 
quantidade diária necessária é muito pequena. Então é muito difícil que se tenha deficiência de 
ácido fólico por falta de ingestão. Porque a utilização é muito pequena, o estoque é muito 
grande, então mesmo que oscile a quantidade de aporte desse nutriente raramente acontecerá 
deficiência por falta de ingesta. Então demoram alguns meses para ocorrer. As causas mais 
comuns são por aumento da necessidade (álcool, gravidez, infância), falha de absorção, 
alterações no metabolismo e uso de drogas (alguns antibióticos, quimioterapia, 
anticonvulsivantes, anticoncepcionais e diálise). 
HEMATOLOGIA Luisa Murasse 
17 
 
A absorção dessa vitamina ocorre no jejuno, na forma ativa de tetrahidrofolato. E a reserva é 
hepática. Excretado na bile e na urina. E para se ter a anemia são necessários alguns meses de 
deficiência. 
Para poder faltar vitamina B12 precisamos ter uma pessoa que não coma produtos de origem 
animal: carnes, leite e derivados, principalmente. Então em pacientes vegetarianos e veganos 
precisamos pensar nessa possibilidade. A necessidade é de 2-5 mg/dia com reserva de 2-4 mg. 
Estoques extremamente duradouros, ainda mais que do ácido fólico. Está ligada a proteínas 
alimentares, que se desprendem no suco gástrico e na pepsina, e depois se liga ao fator R e 
depois ao fator intrínseco até chegar no íleo terminal, onde é absorvido. 
Recebemos a vitamina B12 através da dieta, comendo carne, leite e derivados, ela se liga ao 
fator R, onde fica até ela chegar à região do estômago e do duodeno onde vai sofrer a ação das 
enzimas pancreáticas. Depois disso ela se desprende e se liga ao fator intrínseco que é secretado 
pelas células parietais. E com o fator intrínseco ela vai até o íleo terminal, onde acaba sendo 
absorvida. Então a vitamina B12 depende de alguns cofatores no processo de absorção. E se 
houver um problema com alguns desses cofatores a absorção da vitamina também pode ser 
prejudicada. 
Causas de deficiência de vitamina B12: a deficiência dietética é rara, porque a utilização é muito 
pequena; as causas mais comuns incluem a anemia perniciosa, alterações anatômicas 
(gastrectomia total), pacientes idosos, insuficiência pancreática, ileíte ou ressecções do íleo 
terminal ou a competição biológica por alça cega. 
A causa mais comum de deficiência de vitamina B12 é a anemia perniciosa, mas não é a única. 
Anemia megaloblástica é uma anemia por deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico. 
A anemia perniciosa é somente de vitamina B12 e tem uma causa autoimune por trás. 
Não se verifica a presença de anticorpos em todos os pacientes, mas a imensa maioria deles tem 
anticorpos identificados contra o fator intrínseco ou contra as células parietais. Isso causa uma 
atrofia e uma inflamação crônica da mucosa (gastrite atrófica). É um achado da EDA que sinaliza 
para esta atividade autoimune contra a mucosa. O fato de não ter o fator intrínseco ou a 
secreção do ácido clorídrico como se espera dificulta a absorção da vitamina por causa do trajeto 
que ela precisa percorrer para chegar ao íleo terminal. 
Clinica 
Anemia megaloblástica 
Pode ter leucopenia e plaquetopenia, então o hemograma pode mostrar uma pancitopenia. 
Dificilmente as manifestações clinicas fogem do processo de anemia e as principais 
manifestações estão ligadas à gravidade da anemia. Pode ter uma leve icterícia, pela destruição 
de células, com aumento da bilirrubina indireta. Podem ter manifestações gastrointestinais, 
tanto relacionadas a gastrite atrófica da anemia perniciosa quanto a dificuldade que a mucosa 
gastrintestinal tem de se renovar. Então, quando falamos de uma doença em que há deficiência 
na síntese de DNA, todas as células que dependem de uma alta replicação para se renovar serão 
impactadas. Se precisamos renovar a mucosa gástrica na velocidade em que estamos 
acostumados, precisamos de uma alta taxa de síntese de DNA. São essas células que sofrem com 
a deficiência de vitamina B12. Portanto há alterações relacionadas a mucosa gastrintestinal, 
queda de cabelo e aos anexos pele pelo mesmo motivo. E quando falamos que o paciente pode 
ter uma glossite é isso o que queremos dizer. Ou a queilite angular que é o processo inflamatório 
na comissura labial. 
No caso da deficiência de vitamina B12, além das manifestações relacionadas a anemia, existe 
um quadro neurológico. Este pode ser extremamente variável, com alterações leves, como 
formigamento em mãos e pés, ou mais graves, de acordo com a intensidade da deficiência, 
chegando inclusive a causar alterações de humor, déficit de memória, confusão mental, quadro 
semelhante à demência e até um esquizofrenia. Esses quadros podem ser revertidos apenas 
com a reposição desse tipo de vitamina. 
A deficiência do folato não envolve alteração no sistema nervoso. O ácido fólico não participa 
da mesma reação de formação dos ácidos graxos. 
HEMATOLOGIA Luisa Murasse 
18 
 
Achados laboratoriais 
A macrocitose é importantíssima. A anemia megaloblástica é caracterizada por VCM acima de 
110. Esse achado é sempre valorizado no hemograma quando há essa hipótese diagnóstica. 
Além da anemia, pode ter o comprometimento da série branca e da série plaquetária. Pois da 
mesma maneira em que falta DNA para produzir a hemácia, falta DNA para produzir leucócitos 
e plaquetas. Então pode acontecer de ter uma alteração mais grave no hemograma. 
Quando olhamos a lâmina percebemos anisocitose, porque as hemácias acabam sendo 
produzidas de tamanhos diferentes, conforme o aporte de nutrientes. Alteração de forma 
(células muito grandes), mas principalmente neutrófilos hipersegmentados. 
Hemograma característico da anemia megaloblástica: macrocitose acentuada (VCM acima de 
110) e a presença de neutrófilos hipersegmentados ou polilobócitos. O neutrófilo normal 
durante o processo de maturação nuclear acaba aparecendo no esfregaço com 2-3 segmentos, 
e quando se tem uma dificuldade da maturação nuclear, a quantidade de lóbulos aumenta. 
Então ele fica hipersegmentado. 
Pode se ter associado a isso também uma trombocitopenia. 
Além disso, quando olhamos a medula óssea vemos uma medula hipercelular, com aumento da 
série eritroide, porque a eritropoietina age na medula, fazendo com que passe a produzir mais 
hemácias. Mas pelo fato de existir uma eritropoiese anormal, produzindo megaloblastos, é 
considerada ineficaz. Apenas 10-20% dos eritrócitos que são produzidos na medula vão 
sobreviver por causadesse defeito. E é isso que faz com que o número de reticulócitos aumente. 
Deferente do que aconteceria numa anemia hemolítica tradicional. Na anemia hemolítica, essas 
hemácias são destruídas no baço principalmente. E essa destruição acontece independente da 
produção na medula. A medula produz hemácias normais nessa situação, mas elas são 
sinalizadas com um complexo antígeno-anticorpo que é reconhecido pelo baço e lá elas são 
destruídas pelos macrófagos. Então o defeito não está na hemácia, está no sistema imunológico. 
Na anemia megaloblástica, a medula produz a série eritroide, mas por conta do defeito não 
temos o aumento dos reticulócitos que veríamos na anemia hemolítica. Isso porque as células 
são destruídas dentro do ambiente. Então, o que acontece dentro da medula é o que nos faz ver 
as alterações laboratoriais características da megaloblastose: reticulócito baixo, LDH alto, 
bilirrubina total elevada (às custas da indireta). O LDH alto e a bilirrubina total elevada às custas 
de indireta também ocorrem na anemia hemolítica, a diferença é o número de reticulócitos. 
Além de termos alteração da morfologia vermelha temos alteração também na série 
granulocítica. Se falta DNA para um, falta para outro também. A maturação da série branca 
também consegue nos mostrar que há um problema. 
Podemos chamar de magaloblasto qualquer célula alterada dentro da medula, tanto da série 
vermelha, quanto da série branca ou plaquetária. 
A extensão da medula óssea tem vacúolos de gordura, e ao redor tem uma porção de células 
que são precursoras hematopoiéticas, de todas as séries, vermelha, branca e plaquetária 
(eritroblasto, megacariócito, metamielócito). Se olharmos um pouco mais de perto podemos 
caracterizar morfologicamente essas células, saber melhor quem é quem com maior aumento. 
Quando olhamos uma medula óssea megaloblástica, os precursores ficam muito maiores e os 
núcleos ficam mais densos, mostrando uma deficiência de maturação das células. Além do 
tamanho ser muito diferente, a característica morfológica também é diferente. Mostrando que 
o precursor tem alguma dificuldade no processo de maturação normal. 
Diagnósticos diferenciais de macrocitose: anemia hemolítica, anemia megaloblástica, 
mielodisplasia, displasia de medula, displasia pura de serie vermelha, mieloma múltiplo, 
hepatopatias, período gestacional, alcoolismo e uso de algumas medicações. 
Hemograma com macrocitose  reticulócitos aumentados: hemólise ou hemorragia (a medula 
está respondendo, então a alteração está fora dela, no baço ou na perda sanguínea); 
reticulócitos diminuídos: primeira hipótese é deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico, na 
dosagem das vitaminas se elas estiverem baixas é anemia megaloblástica, se estiverem normais, 
HEMATOLOGIA Luisa Murasse 
19 
 
normalmente deve se realizar o aspirado de medula óssea para se chegar a algum outro 
diagnóstico diferencial. 
Então a investigação envolve a dosagem de vitamina B12 e ácido fólico, mas existem outros 
componentes que podem interferir no metabolismo da vitamina B12 e do ácido fólico. Como 
visto, ao mesmo tempo em que se tira o grupo metil do metiltetrahidrofolato há a conversão de 
homocisteína em metionina. Então, se não houver a vitamina B12 ou o ácido fólico para serem 
cofatores dessa reação enzimática, o nível sérico de homocisteína vai estar aumentado. Ao 
mesmo tempo em que se não tiver o metiltetrahidrofolato, a homocisteína também vai estar 
aumentada. Se não houver vitamina B12, não haverá formação de ácido graxo, e o ácido 
metilmalonilCoA, que participa da via em que há a formação de succinilCoA, vai se acumular. 
Essa via não tem relação com o ácido fólico. Então para diferenciar entre os dois se dosa o ácido 
metilmalônico e não a homocisteínas, porque esta vai aumentar se houver deficiência de 
qualquer um dos nutrientes e o ácido metilmalonico só vai aumentar se houver deficiência de 
vitamina B12. 
Avaliamos a função hepática, função tireoidiana, reticulócitos, eletroforese de proteínas, 
porque os diagnósticos diferenciais de macrocitose exigem que vejamos outras possíveis causas. 
Além disso, na investigação podemos fazer uma endoscopia digestiva alta, que vai mostrar uma 
gastrite atrófica, e a pesquisa dos anticorpos, anti fator intrínseco e anti células parietais. Existe 
também outro teste descrito, mas que não fazemos na vida real, porque é um teste muito ruim 
tecnicamente e que não traz nenhuma vantagem. O aspirado e a biópsia de medula óssea não 
são fundamentais para o diagnósticos de anemia megaloblástica, se já tiver feito a dosagem de 
vitamina B12 ou uma prova terapêutica e obtiver a resposta que precisava, não precisa da 
medula. Se por algum motivo houver suspeita de leucemia aguda ou mielodisplasia em um 
paciente mais idoso, deve-se fazer os exames da medula, que irão auxiliar no diagnóstico. 
Tratamento 
Deficiência concomitante do ferro está presente em 1/3 dos pacientes com deficiência de 
vitamina B12. Nestes, para resolver de fato a anemia, deve-se repor as duas coisas. 
A terapia empírica da anemia megaloblástica com ácido fólico leva a uma resposta inicial da 
anemia na deficiência de vitamina B12, enquanto as anormalidades neurológicas evoluem. 
Ou seja, quando temos a deficiência de um substrato, ácido fólico ou vitamina B12, não significa 
que não se tem nada. Temos muito pouco, mas temos. Na hora em que repomos o folato, se 
aumenta a quantidade de substrato e aumenta aquela pouco vitamina B12 que ainda resta na 
retirada do grupo metil para produzir a timidina e aquela que precisava para produzir o ácido 
graxo se esgota mais rapidamente. Então melhora a síntese de DNA e pode melhorar o 
hemograma, mas a deficiência neurológica progride mais rapidamente. Então é importante 
repor vitamina B12 e ácido fólico ao mesmo tempo. 
Se for identificada a causa, deve-se repor. 
Ácido fólico: 1 cp de 5 mg/dia 
Vitamina B12: (por via parenteral, porque a maioria dos pacientes tem uma alteração que 
impede a absorção adequada da vitamina, por exemplo a gastrite atrófica por conta da anemia 
perniciosa, a via de escolha é a via intramuscular). Começando com 1000-5000/dia, depois uma 
vez por semana, e depois uma vez ao mês. 
 
ANEMIA APLÁSTICA SEVERA 
 
Introdução 
A anemia aplástica severa está dentro do grande grupo de síndromes de falência medular 
(insuficiência da medula óssea em produzir células sanguíneas), junto com a síndrome 
mielodisplásica, leucemia mieloide aguda, hemoglobinúria paroxística noturna e síndromes 
mieloproliferativas. 
As síndromes de falência medular são superponíveis (podem coexistir) e podem evoluir para 
leucemia mieloide aguda. 
HEMATOLOGIA Luisa Murasse 
20 
 
Na anemia aplástica a quantidade de células está diminuída. 
Anemia aplástica 
- Distúrbio caracterizado por pancitopenia (anemia, leucopenia e plaquetopenia) associada à 
medula óssea hipocelular e sem evidência de infiltração neoplásica, mieloproliferativa ou 
fibrose. Ou seja, a medula óssea está vazia (hipoocelular) não há um defeito da hematopoese 
devido a uma infiltração ou fibrose. 
*neoplasias que mais infiltram a medula óssea: rim, próstata, tireoide, mama, pulmão. 
- Pancitopenia é comum 
- Podem haver sintomas relacionados à anemia: astenia, palidez, hemorragias muco-cutaneas, 
petéquias, epistaxe. 
- Infecções 
 
Incidência 
Rara  2-6 casos/1000000 habitantes/ano 
Dois picos de maior incidência, sendo o primeiro entre 15-25 anos e o segundo acima de 60 
anos de idade 
Associada a baixo nível sócio econômico 
Paraná: 2,6/1000000/ano 
 
 
 mielograma biópsia de medula 
 
 
Etiologia e patogenia 
Exposição a drogas, agentes químicos, radiação e doenças 
Definida como idiopática nos casos em que não há evidencia de indicação causal (50-75%) 
Más condições sócio econômicas 
Atrasono diagnostico pode ser fatal! 
Situações clássicas: 
- agentes químicos (agentes citotóxicos, benzeno***) 
- agentes físicos (radiação) 
- citopenias transitórias: infecções virais 
- vírus não identificados para hepatites 
- vírus Epstein-Barr*** 
- vírus parvovírus*** 
- gestação 
- cloranfenicol***: 1/20000/60000 
Etiologia – 3 hipóteses: 
1. Lesão intrínseca da célula progenitora hematopoiética 
2. Mecanismo imune no desencadeamento e manutenção das citopenias*** 
3. Alteração de microambiente 
Hoje em dia consideramos a anemia aplástica severa uma doença autoimune. 
 
HEMATOLOGIA Luisa Murasse 
21 
 
Causas de anemia aplástica adquirida 
 Radiação ionizante 
 Agentes químicos e drogas 
 Agentes virais 
 Doenças imunes 
 HPN 
 Timoma 
 
Causas de anemia aplástica constitucional 
 Anemia de Fanconi*** 
 Disceratose congênita 
 Púrpura megacariocitica 
 Anemia aplastica familiar 
 
Anemia de Fanconi 
Anemia de Fanconi x Doença de Fanconi 
- doença genética e herança autossômica e recessiva 
- evolução fatal 
- início das manifestações clinicas hematológicas na infância 
- insuficiência da medula óssea e malformações congênitas (muito comum) 
- 20% dos indivíduos afetados – aparência normal 
- defeito na célula mesenquimal pluripotente  defeitos enzimáticos relacionados com o 
processo de reparação do DNA 
- malformações presentes ao nascimento 
- diagnóstico quando aparecem manifestações hematológicas 
 
Quadro clinico AAS 
Anemia, leucopenia/neutropenia e plaquetopenia: astenia, febre, infecções (virais, 
bacterianas, fúngicas ou concomitantes), hemorragias. 
Sintomas relacionados a queda dos níveis hematimetricos 
Manifestações hemorrágicas secundarias a trombocitopenia (petéquias) 
 
Achados laboratoriais 
Pancitopenia, hemácias normocrômicas e macrociticas, reticulócitos baixo= 0-3, neutropenia 
(contagem absoluta <500//<200), monocitopenia, trombocitopenia. 
*neutropenia + febre = emergência médica  porque pode evoluir para sepsis, choque 
refratário e óbito em poucas horas. 
 
Diagnostico diferencial 
Causas de pancitopenia: 
1. Medula óssea hipocelular: anemia aplástica adquirida, mielodisplasias, leucemias 
agudas) 
2. Medula óssea normal: mielodisplasias, HPN, fibrose da medula óssea, anemia 
mieloftísica – anemia secundária a uma infiltração neoplásica (linfoma de medula 
óssea, leucemia de células cabeludas = tricoleucemia: leucemia de células B com finas 
projeções citoplasmáticas) 
3. Doenças sistêmicas: lúpus, síndrome de Sjogren, hiperesplenismo, alterações 
infecciosas, drogas, álcool, medicações 
4. Outras: micobactéria, infecções na medula óssea, sarcoidose, calazar, infecção fúngica 
disseminada, sepsis 
5. Coagulopatia de consumo 
HEMATOLOGIA Luisa Murasse 
22 
 
Achados laboratoriais 
Aspirado: espículas ósseas substituídas por material gorduroso 
Celularidade se encontra apenas em células do estroma, macrófagos, linfócitos e plasmócitos 
(residual) 
Biópsia de medula óssea: avaliação da celularidade global 
Estudo citogenético ou cariótipo: geralmente normal 
***Diagnóstico de anemia de Fanconi: DEB test (colocam-se algumas hemácias nessa 
substância – diepoxibutano – que faz uma quebra cromossômica) 
Pode se encontrar na medula: fibrose, mielosiderose, carcinomas, leucemias, mieloma 
múltiplo, doenças de acúmulo, síndrome de Gaucher***, HPN 
Hemoglobinúria paroxística noturna 
Doença formal da célula tronco - clone maligno congênito 
Doença rara, adquirida (coombs negativa) 
Tríade de sintomas: insuficiência de medula óssea, tendência a trombose e anemia hemolítica 
***Diferencial entre anemia aplástica e anemia megaloblástica: dosagem de B12 e folato e 
aspirado de medula óssea. 
 
Prognóstico 
Atualmente cura completa ou parcial em 70% dos pacientes com anemia aplástica severa 
grave, desde que eles cheguem a tempo nos centros adequados. 
Depende da intensidade da neutropenia, pois quando a contagem é baixa o risco de infecção é 
muito grande. 
Refratariedade à transfusão plaquetária. 
***Atraso diagnóstico 
Atraso no início da terapia 
 
Tratamento 
Objetivo: regeneração da hematopoese deficiente e reduzir os riscos determinados pelas 
citopenias por meio de medidas de apoio 
O tratamento da anemia aplástica é feito por tratamento imunossupressor ou transplante de 
medula óssea 
Quando há febre é necessário tratar a infecção antes de começar o tratamento da anemia 
aplástica. Deve-se rastrear o sítio da infecção (hemocultura, urocultura, rx de tórax) e iniciar 
antibioticoterapia de amplo espectro imediatamente. 
- Cefalosporina de 4ª geração que cubra pseudomonas (cefepime ou carbapenêmicos) 
Se houver sangramento devem-se dar as medidas de apoio. 
 
ALGORITMO DE TRATAMENTO: 
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Algorithm for initial management of SAA. In patients who are not candidates for a matched related HSCT, 
immunosuppression with horse ATG plus cyclosporine should be the initial therapy. We assess for response at 3 and 
6 months but usually wait 6 months before deciding on further interventions in case of nonresponders. In patients 
who are doing poorly clinically with persistent neutrophil count less than 200/μL, we proceed to salvage therapies 
earlier between 3 and 6 months. Transplant options are reassessed at 6 months, and donor availability, age, 
comorbidities, and neutrophil count become important considerations. We favor a matched unrelated HSCT in 
younger patients with a histocompatible donor and repeat immunosuppression for all other patients. In patients 
with a persistently low neutrophil count in the very severe range, we may consider a matched unrelated donor 
HSCT in older patients. In patients who remain refractory after 2 cycles of immunosuppression, further 
management is then individualized taking into consideration suitability for a higher risk HSCT (mismatched 
unrelated, haploidentical, or umbilical cord donor), age, comorbidities, neutrophil count, and overall clinical status. 
Some authorities in SAA consider 50 years of age as the cut-off for sibling HSCT as first-line therapy. 
 
Paciente candidato ao transplante: 
 Idade < 40 anos 
 Doador HLA compatível (alogênico – irmão tem 25% de chance de compatibilidade) 
 Menor número de transfusões (maior número de exposição a antígenos) 
 Menor número de comorbidades 
Se não tiver compatibilidade ou tiver mais de 40 anos com várias comorbidades (HAS, DM, AVC 
prévio, IAM prévio) vai pra imunossupressão com 2 das 3 drogas. 
Drogas imunossupressoras: 
- Globulina anti timocitica (timoglobulina) 
- Ciclosporina 
- Corticoide (prednisona) 
O resultado das duas abordagens terapêuticas é muito parecido. 
***granulocitos < 200 e plaquetas < 20000 são considerados fatores relacionados a uma maior 
mortalidade e menor sobrevida, pelo maior risco de infecção com pior resposta e maior risco 
de sangramento. 
 
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ANEMIAS HEMOLÍTICAS 
 
Definição: aumento do índice de destruição eritrocitária; diminuição da vida média da 
hemácia, que normalmente é de 120 dias, tempo de duração do ciclo metabólico (ciclo de 
Embden-Meyerhof). A hemácia não tem núcleo, então o único meio de sobrevivência é através 
desse ciclo metabólico. 
Dois defeitos fundamentais pelos quais as hemácias são destruídas: 
1. Intrínseco, intracorpuscular ou intracelular: 
- as hemácias são defeituosas 
- o defeito está na célula 
Células normais: sobrevivem no paciente 
Células do paciente: são destruídas nos indivíduos normais 
*O defeito é na célula que desde o início está marcada para morrer 
2. Extrínseco, extracorpuscular ou extracelular: 
- o defeito está no plasma 
- as hemácias são normais 
Células normais: destruídas pelo paciente 
Células do paciente: sobrevida normal nos outros indivíduos 
*hemácias normais – destruídas pelopaciente 
 
Anemia hemolítica X Doença hemolítica 
Hemólise nem sempre significa anemia hemolítica, porque a medula óssea tem uma 
capacidade de regeneração, de compensar a hemólise, de 6 a 8x. Então, só depois que a 
hemólise ultrapassa essa capacidade de regeneração da medula óssea o paciente terá anemia 
hemolítica. 
Capacidade de regeneração da medula óssea: 
- quando ultrapassada: anemia hemolítica 
- quando controlada: doença hemolítica 
Existe hemólise? 
Avalia-se os indicadores: 
a) Evidente destruição da hemoglobina 
Isso é dado principalmente à custa de um elemento fundamental, o aumento da bilirrubina 
indireta. Se tiver destruição da hemácia, o único elemento da composição da hemoglobina 
perdido é o anel pirrólico, que vai ser metabolizado e transformado um bilirrubina. Todos os 
outros elementos são reaproveitados. Então a única coisa que vai aumentar é a bilirrubina 
indireta. Quando se tem aumento de bilirrubina indireta deve-se procurar outras causas de 
aumento que não a conjugação, como a síndome de Gilbert. Então o aumento de bilirrubina 
indireta não quer dizer que o paciente tem anemia hemolítica, mas é a indicação básica de que 
há hemólise. 
Se tiver aumento da bilirrubina indireta também terá enterobilinogênio fecal aumentado e 
urobilinogênio urinario aumentado. 
Na hemólise intravascular terá hemoglobinemia, aumento da quantidade de hemoglobina 
circulante que será eliminada pela urina, levando a um quadro de hemoglobinúria e, pela 
deposição do ferro nos túbulos renais, haverá presença de hemossiderina, que é o ferro 
metabolizado, na urina (hemossiderinúria). 
Hemoglobinemia  Hemoglobinúria  Hemossiderinúria 
Haptoglobina é uma proteína produzida pelo fígado que tem a capacidade de captar a 
hemoglobina circulante e levar ao SRE para ser metabolizada. Quando houver aumento da 
hemoglobina circulante, obrigatoriamente haverá diminuição de haptoglobina. Então 
diminuição de haptoglobina é uma indicação indireta de que há anemia hemolítica, porque 
está tendo um aumento da hemoglobina circulante. 
HEMATOLOGIA Luisa Murasse 
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Essa hemoglobina circulante também libera heme, que é captado pela albumina, que se 
transforma em metahemalbumina. O aumento de matahemalbumina significa o aumento de 
heme na circulação, que é condicionado pelo aumento de hemoglobina circulante. 
b) Regeneração medular evidente 
Um dado importante para verificar se há regeneração medular é a presença de reticulócitos. A 
reticulocitose é um sinal de que a medula está em alta regeneração. Não significa 
necessariamente anemia hemolítica, pode ser por sangramento, hemólise ou tratamento com 
sulfato ferroso, ácido fólico ou vitamina B12. 
Outro dado é a presença de eritroblastos no sangue periférico. Eritroblastos são as células 
nucleadas da medula óssea (eritroblasto ortocromático), que quando presentes no sangue 
periférico indicam que a medula óssea está hiperfuncionante, enviando células vermelhas 
nucleadas para o sangue periférico, como na doença hemolítica do RN (eritroblastose fetal). 
Então no sangue periférico há macrocitose, que depende da reticulocitose e da 
policromatofilia. O reticulócito é um policromatófilo. O policromatófilo se cora em azul 
acinzentado quando corado com substâncias que coram o RNA (azul de metileno) e irá mostrar 
reticulocitose. E na policromatofilia quando se cora com coloração normal do hemograma o 
macrócito, que é um reticulócito, se apresenta como um policromatófilo. Então macrocitose e 
policromatofilia são sinais indiretos de reticulocitose. 
Na medula óssea há um hiperplasia eritroblástica. Em uma medula normal se tem uma relação 
leuco-eritroblástica 2-3:1, ou seja, 2 a 3 células brancas nucleadas para 1 célula vermelha 
nucleada. Quando essa situação se inverte, sendo 1:1 ou mesmo 1:2-3, significa um hiperplasia 
eritroblástica. Essa hiperplasia eritroblástica é muito acentuada nos casos de anemias 
hemolíticas hereditárias, que levam a anormalidades radiológicas ósseas, no crânio, arcos 
costais, corpos vertebrais, que são os principais locais de produção de medula óssea vermelha. 
c) Evidente dano à hemácia 
Outro dado que indica hemólise é a ocorrência de lesão à hemácia. Isso ocorre principalmente 
na esferocitose, que tem como uma de suas causas a esferocitose hereditária. Toda hemácia 
agredida na microcirculação, em que perde membrana, retorna para a circulação como um 
esferócito. 
Na esferocitose hereditária e na anemia hemolítica autoimune há esferocitose, e deve-se fazer 
o teste de Coombs. Na Amazônia, em um paciente com esferocitose deve-se pensar em 
malária. Na esferocitose haverá fragilidade osmótica aumentada, mas não é especifica dessa 
doença. A demonstração de LDH aumentada é fundamental na anemia hemolítica. 
d) Comprovação da ↓ vida média do eritrócito 
Esferocitose – toda célula agredida e que volta pra circulação volta como microesferocito. 
A esferocitose não quer dizer necessariamente que há esferocitose hereditária. 
LDH  indicativo de lesão celular. Anemia megaloblástica não há reticulocitose porque não há 
eliminação das cálulas periféricas; hemélise intramedular. A hemólise pela destruição de todas 
as células (megacariócitos, leucócitos) temos uma elevação muito acentuada. 
Comprovação da diminuição da vida média do eritrócito  é mais exato, mais caro; 
Qual a causa? 
Pela história deve-se determinar se é uma doença adquirida ou hereditária. 
A história familiar de doença semelhante indica para doença hereditária. 
Em nosso meio, paciente branco, com anemia hemolítica, doença hereditária, com 
esplenomegalia, até que se prove o contrário, é esferocitose hereditária. 
História: 
 -Adquirida? 
 -Hereditária? 
Exame físico: 
 -Cor 
 -Esplenomegalia 
 -Úlceras de perna 
HEMATOLOGIA Luisa Murasse 
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Esferocitose – mais comum em brancos. 
Talassemia – mediterrâneo (italianos, gregos) 
Falciforme – mais comum negros africanos. 
 
Úlceras de perna – pode haver em esferocitose hereditária, tanto que faz parte da anamnese 
perguntar se já teve feridas que não cicatrizam, etc. Na anemia falciforme é quase de rotina 
todo paciente ter úlcera de perna. 
 
Classificação 
LOCAL DA HEMÓLISE: 
- Intravascular 
- Extravascular. 
 
Na anemia hemolítica ocorrem os dois tipos de hemólise 
Extravascular: a célula sai do intravascular e é fagocitada pelos macrófagos presentes no baço; 
ela será destruída dentro do macrófago. No SRE. 
*A célula é destruída pelo macrófago e transformada em globina, ferro e protoporfirina. O 
ferro se liga à transferrina e levado aos depósitos de ferro. A globina é metabolizada nos 
aminoácidos. A única coisa que se perde é o anel pirrolico que é metabolizado em bilirrubina, 
que vai ser conjugada no fígado, para ser eliminada pelo intestino. Dentro do intestino, será 
transformada em estercobilinogênio, que será reabsorvido e metabolizado no rim, e 
finalmente eliminado como urobilinogênio. 
Intravascular: hemólise no interior do vaso, com liberação de catabólitos (hemoglobina) pelo 
rim (como hemoglobinúria e hemossiderinúria). O heme se liga a albumina formando 
metahemalbumina, que será metabolizada pelos macrófagos. 
 
Intravascular: 
 -Traumática 
 -Deficiência de G6PD 
 -Tipo A 
 -Tipo mediterrâneo 
 -Imunológica: -Transfusionais 
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 -Donath-landsteiner 
 -Autoimune anticorpos frios 
 -HPN 
 -Infecções: -Clostridium perfringens 
 -Bartonelose 
 -Malária 
Hemoglobinuria paroxistica noturna é mediada pelo complemento, é intravascular. 
 
Extravascular: 
 -AH Auto imune anticorpos quentes 
 -Defeitos de membrana 
 -Spur Cell (acantócitos) 
 -Hepatopatia 
 -Abetalipoproteinemia 
 -Defeito metabólico: (extravascular)-Deficiência de PK (mais comum) 
 -Hipofosfatemia severa 
 -Deficiência de 5'pirimidina nucleotidase 
 -Hemoglobinas instáveis – deposição dentro da hemácia (corpúsculos de Heins). 
 
DEFEITO CELULAR: 
Esferocitose hereditaria é o mais comum. 33% da hemácia é constituído de hemoglobina. 
A hemácia se sustenta durante 120 dias por causa do ciclo; sendo as principais enzimas a 
piruvato quinase e a G6PD (Ciclo metahemoglobina redutase) 
Importância do aumento 2,3-DPG  diminui a afinidade do oxigênio pela hemoglobina (é um 
mecanismo de defesa do organismo). 
- Anemia hemolítica por defeito intracorpuscular, intracelular ou intrínseco. 
- Anemia hemolítica por defeito extracorpuscular, extracelular ou extrínseco. 
 
A.H. intracelulares: 
a. Defeito na membrana 
 1- Esferocitose hereditária 
 2- Estomatocitose-Eliptocitose: raras 
b. Eritroenzimopatias 
 1- Defeito no ciclo de Embden-Meyerhof: 
 -Deficiência de Piruvatoquinase(PK). 
 2- Defeito na via Hexose-Monofosfato: 
 -Deficiência de G6PD. 
c. Hemoglobinopatias 
 1- Hb com agregação anormal: - S - C - D 
 2- Hb instáveis com corpúsculos de Heins: 
 - Zurich,Kohn etc. 
 3- Hb com afinidade anormal pelo O2 
d. Talassemias 
e. Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) 
 
A.H. extracelulares: 
a. Com anticorpos: 
 1-Isoanticorpos: ABO-Rh 
 2-Autoimunes: -Quentes, Frios, Drogas. 
b. Sem anticorpos: 
 1-Ação direta de tóxicos:AsH3 
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 2-Toxinas bacterianas 
 3-Parasitos: malária 
c. Microangiopáticas (hemácias lesadas intravasc.) 
 - Eclâmpsia, Hipertensão arterial malígna, Próteses cardíacas, Púrpura trombocitopênica 
trombótica etc. 
Eclampsia é um dos sinais mais importantes. 
Microangiopáticas – hemácias lesadas na microcirculação. 
 
A.H. intra e extracelulares: (interação de anormalidades) 
a. Favismo (deficiencia de G6PD e o indivíduo é sensível a feijão fava??) 
b. Enzimas + drogas (Def. de G6PD ou piruvato quinase que toma antimalárico  hemólise) 
c. Hb instáveis + drogas ou infecções 
d. Chumbo 
 
GENÉTICA 
-História Familiar Positiva 1/4 
-Hereditárias (intracorpuscular): 
 1-Defeito de membrana: 
 -Esferocitose hereditária 
 -Eliptocitose hereditária 
 2-Defeito metabólico (eritroenzimopatias): 
 -Deficiência de Glicose 6 fosfato desidrogenase (G6PD) 
 -Deficiência de Piruvato Quinase (PK) 
 3-Defeito na Hemoglobina: 
 -Talassemias 
 -Doenças falciformes 
 -Outras. 
Todas acima tem defeito intracorpuscular. Todas são hereditárias com exceção da HPN. 
 
-História Familiar Negativa 2/4 
-Adquiridas: 
 1-Mediada por anticorpos: 
-Secundária a drogas; 
-Isoimune e aloimune(Neonatal-Transfusional); 
-Autoimune. 
 2-Defeito mecânico: 
-Fluxo sanguíneo rápido e turbulento: 
 -tumores malignos. 
 -hipertensão malígna 
 -estenose aórtica severa 
 -proteses valvulares 
 -Coagulação intravascular(CID-PTT) 
 -Hemoglobinúria da marcha 
Ptt – púrpura trombocitopenica 
 3-Infecção: 
 -Endotoxinas bacterianas 
 -Infecções parasitárias: 
 -Bartonella bacilliformis 
 -Malaria 
 4-Anormalidade de membrana: 
 (defeito de cel. tronco): 
 - Hemoglobinúria paroxística noturna 
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* (Reticulócitos x VG) ⁄ 45 = contagem corrigida de reticulócitos 
 
ESFEROCITOSE 
 
Doenças com esferocitose no sangue periférico: 
- Esferocitose hereditária 
- Anemia hemolítica autoimune 
- Queimadura 
- Micro e macroangiopática 
- Hepatopatias 
- Sepse por clostridium 
- Hemólise por reação transfusional 
- Venenos: cobra, aranha 
- Hipofosfatemia grave 
- Incompatibilidade ABO em recém-natos 
 
 Defeito intrínseco 
 Alteração da membrana eritrocitária, que a torna permeável ao sódio, isso promove 
ativação da bomba de sódio, gerando um gasto de energia, culminando com 
esferocitose 
 30% a 60%: por defeito da Anquirina/espectrina: grau variável de anemia hemolítica, se 
for dominante é menos agressiva, se for recessiva tem que ser hmozigótica, sendo mais 
agressiva 
 15-25%: proteína 4.2 (Palidina): esferocitose discreta a moderada 
 Banda 3: mais rara 
Genética: 
 Gene dominante tem penetrância variável (75% dos casos) 
 Gene autossômico recessivo, muito raro, mas quando presente muito agressivo. 
 30% são novas mutações (também presente na hemofilia) 
 
TODAS AS ALTERAÇÕES DAS OUTRAS PROTEÍNAS CULMINAM COM ALTERAÇÃO DA 
ESPECTRINA, ALTERANDO A INTERAÇÃO VERTICAL. 
O conteúdo de espectrina está diretamente relacionado à gravidade da doença 
 
 
 Alterações na interação vertical causam esferocitose 
 Alterações na Interação horizontal causam eliptocitose (glicoforina, proteína 4.2, actina) 
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Fisiopatologia 
Sequestro e destruição pelo baço 
→ Consumo de folato é muito excessivo e o paciente pode fazer anemia megaloblástica por 
consumo de folato. 
O defeito primário da membrana, com instabilidade da membrana, leva a perda da membrana. 
Toda hemácia que é lesada e perde membrana se transforma num esferocito, com relação 
volume/ superfície diminuída. Isso faz aprisionamento fácil na circulação esplênica. Na 
circulação esplênica há eritroestase (aumento de eritrócitos no baco) e congestão esplênica. 
Pode-se então seguir 3 caminhos, um com depleção de ATP, outro com dano induzido por ácido 
e processamento por macrófago. Esses 3 resultam na perda de membrana e o ciclo começa 
novamente. Após o acondicionamento esplênico, o esferócito se transforma em 
microesferocito. Se esplenectomia for feita, o microesferocito não aparece mais, mas a 
esferocitose continua. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Clínica 
 Mulher = Homem 
 Anemia + icterícias: primeiros anos de vida 
 Esplenomegalia (sempre) 
 Crises hemolíticas: infecções sem causa 
 Crises aplásticas 
 Colelitíase: 50% dos casos 
Úlceras de perna: variável 
 
TALASSEMIAS 
 
Em um indivíduo normal, ao nascimento, 10-30% da hemoglobina é hemoglobina A, com 
2 cadeias alfa e duas cadeias beta e 70-90% da hemoglobina é hemoglobina F, com duas cadeias 
alfa e duas cadeias gama. Ao fim de 6 meses após o nascimento, haverá apenas traços de 
hemoglobina F e teremos praticamente os mesmos dados de um adulto: 98% de hemoglobina 
A e 2-3% de hemoglobina A2, que tem duas cadeias alfa e duas cadeias delta. 
Existem também outros tipos de hemoglobinas, que possuem alterações, são anormais, 
sendo que a hemoglobina S é a principal (hemoglobina da anemia falciforme). 
HEMATOLOGIA Luisa Murasse 
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A hemoglobina normal é constituída por duas cadeias de globina alfa e duas beta 
(tetrâmero), e cada cadeia de globina envolve um conjunto heme ao qual está ligado o ferro. 
Essa região envolvida pela globina é hidrofóbica, para que não haja oxidação do ferro e este 
fique sempre na forma bivalente. Portanto, a hemoglobina é formada por quatro cadeias de 
globina e quatro conjuntos heme. 
Como já visto, a produção embrionária de hemoglobina é realizada pelo saco vitelínico, 
que forma principalmente as chamadas hemoglobinas embrionárias, com cadeias eta e zeta. Ao 
fim da sexta semana de gestação estas cadeias deixam de ser produzidas. Mas desde o início há 
formação de cadeias alfa e já na terceira ou quarta semana de gestação há a produção máxima 
dessas cadeias, que é de 50%. 
Com isso se entende porque a alfa talassemia, com deleção dos quatro genes, em que 
não há nenhuma produção de cadeia alfa, é incompatível