Exame Físico Neurológico

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		EXAME FÍSICO 			NEUROLÓGICO
		
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O exame e avaliação neurológica
 Identificar disfunções presentes no sistema nervoso;
 Determinar os efeitos destas disfunções na vida diária do paciente e sua independência;
Estabelecer o exame neurológico inicial na admissão do paciente e compará-los a fim de detectar alterações;
Detectar situações de risco de vida.
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 Anatomia 
Sistema Nervoso
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Central- encéfalo e medula espinhal
Periférico – nervos, plexos, gânglios
O SNP- inclui os 12 pares de nervos cranianos, os 31 pares de nervos espinhais e todas suas ramificações.
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Sistema Nervoso Central 
Encéfalo- derivação da porção anterior do tubo neural, o encéfalo compreende o cérebro, o cerebelo e o tronco cerebral, este constituído pelo mesencéfalo e ponte. 
Medula Espinhal- compreende a formação do sistema nervoso central contida em um estojo ósseo, ao longo do canal vertebral ou raquidiano. No sentido longitudinal – Nervos cervicais – 1-8; Nervos torácicos-1-12; Nervos lombares 1-5; Nervos sacros 1-5; Nervo coccígeo.
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Meninges 
Encéfalo e Medula Espinhal estão protegidos em toda sua extensão por membranas e cavidades contendo líquido, as quais funcionam como verdadeiros amortecedores .
As membranas são constituídas por três folhetos : dura máter, pia –máter e aracnóide. 
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Exame Físico Neurológico
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 Anamnese 
	A história da doença atual deve incluir fatos como:
 Data do início da doença- qual a duração da doença 
Modo de instalação – trauma , distúrbio vascular, doença degenerativa
Evolução cronológica da doença – quando e como os sintomas foram surgindo ou desaparecendo
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Anamnese
Exames e tratamentos realizados com os respectivos resultados
Estado atual do enfermo
Antecedentes 
Condições pré- natais- ocorrência de traumatismos, infecções, uso de medicamentos teratogênicos, tentativas de abortamento
Condições de nascimento- parto normal, a termo, cesáreo, fórceps, circular de cordão. 
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Anamnese
Condições de desenvolvimento psicomotor
Vacinações- pólio, sarampo 
Doenças anteriores
Hábitos de vida- alimentação, vida sexual
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Levantar sintomas comuns ou preocupantes:
Cefaléia
Tontura ou vertigem 
Fraqueza generalizada, proximal, ou distal
Dormência, sensações anormais ou anestesia
Perda de consciência, síncope 
Crises epilépticas
Tremores ou movimentos involuntários
Distúrbios da marcha, sono
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Avaliação do Estado Mental
 Minimental state
Orientação
Registro de dados
Atenção e cálculo
Memória
Linguagem
Nomeação
Repetição
Compreensão
Leitura
Escrita
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Minimental State
Avaliação resumida das funções psíquicas , avaliar a orientação alopsíquica, a memória e a linguagem. 
A pontuação normal deve estar de 27 e 30.
Pontuações abaixo de 23 são consideradas anormais 
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Avaliação Neurológica
Inspeção realizada durante a entrevista
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Material para o exame
1. Abaixador de língua
2. Algodão
3. Alfinete
4. Estilete de ponta romba
5. Fita métrica
6. Lanterna de bolso
7. Martelo de reflexos.
8. Diapasão de 128 ou 256 Hertz
9. Oftalmoscópio.
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Serão avaliados os seguintes aspectos da propedêutica :
1-Avaliação do nível de consciência, 
2-Função Motora 
3-Função Sensitiva 
4-Função Cerebelar 
5-Pupilas 
6-Pares de Nervos cranianos
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Exame Físico Neurológico
 Exame abreviado: 		
Nível de consciência
Sinais pupilares
Função motora
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Serão avaliados os seguintes aspectos da propedêutica :
1-Avaliação do nível de consciência
2-Função Motora 
3-Função Sensitiva 
4-Função Cerebelar 
5-Pupilas 
6-Pares de Nervos cranianos
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AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
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Consciência
Definição neuropsicológica- estado vigil, que de certa forma iguala a consciência ao grau de clareza do sensório. Estar desperto, acordado, vigil, lúcido. Trata-se especificamente do nível de consciência. 
 Conhecimento de si mesmo e do ambiente.
Indicador mais sensível de disfunção ou insuficiência cerebral.
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Consciência
Dividido em : despertar 
			conteúdo de consciência
 
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Despertar
É o estado de vigília, capacidade de abrir os olhos, de estar acordado 
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Conteúdo de consciência
Somatório das funções mentais cerebrais, isto é, das funções cognitivas e afetivas do sujeito (memória, linguagem, crítica, pensamento). 
É estar ciente e perceber o ambiente ao seu redor ( meio externo)
O conteúdo de consciência e o despertar são avaliados por meio das respostas de PERCEPTIVIDADE e REATIVIDADE. 
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Avaliação do nível de consciência
Perceptividade:
 Relacionada a função cortical, é avaliada através da análise das respostas que envolvem o mecanismo de aprendizagem, que requerem certo grau de integração cortical. 
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Avaliação do nível de consciência
Reatividade:
 É variável quando há perda da consciência e não depende do córtex; está relacionada ao tronco cerebral. 
 Portanto, as respostas são reflexos e não caracteriza estar consciente. 
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Avaliação do nível de consciência
A reatividade pode ser:
inespecífica;
específica e
 autonômica
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Avaliação do nível de consciência
Reatividade inespecífica: verificada a presença de reação orientada e reação de despertar
Reação orientada: positiva se reação do indivíduo que quando tem seus olhos abertos, volta o olhar para o onde ocorreu o barulho forte ou chamaram o seu nome; 
Reação de despertar: é considerada presente quando o indivíduo abre os olhos pelo estímulo de alguma manobra que é realizada.
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Avaliação do nível de consciência
Reatividade específica ou à dor: é determinada após a aplicação de estímulo doloroso por meio da observação de:
mímica facial, 
reatividade vocal, 
reação de despertar, 
retirada de membros, 
função desencadeada no nível medular e no tronco cerebral;
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Avaliação do nível de consciência
Reatividade autonômica: é avaliada pela resposta do sistema nervoso autônomo à estimulação dolorosa. 
São observadas variações respiratórias, vasomotoras, cardíacas, pupilar.
A reação à dor causa um período de apnéia seguido por taquipnéia. O ritmo cardíaco pode acelerar ou diminuir, é freqüente mudanças vasomotoras ocasionando rubor, sudorese. Midríase também é muito comum. 
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 Avaliação Dos Estímulos Auditivos E Táteis
Auditivo: Inicia-se com o tom de voz normal
Avaliar: orientação no tempo e espaço e cognição
* Não obtendo resposta: aumentar o tom da voz ou produzir barulho
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Se não obter resposta iniciar o tátil!
Tátil: toque no braço e chamado, por último estímulo doloroso (leito ungueal e esterno)
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Respostas esperadas: 
	Apropriadas: retirada do membro e/ou empurra a mão do examinador  integridade de vias sensitivas e corticoespinhais
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Inapropriadas: dependem do nível da lesão
 Decorticação: lesões nos hemisférios cerebrais ou cápsula interna (interrompem a via corticoespinhal)
 Descerebração: lesões da estrutura do tronco cerebral (sinal de maior disfunção cerebral)
	Ausência (Arreflexia): lesão atingindo a porção inferior do tronco encefálico ou depressão intensa (substâncias tóxicas ou drogas sedativas)
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 Níveis de Consciência
consciência  coma 
NÍVEIS INTERMEDIÁRIOS 
 Termos subjetivos/gera confusão na interpretação: letárgico, confuso, sonolento, obnubilado e torporoso
 Por esta razão surgiram as escalas para avaliação
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ESCALA DE COMA DE GLASGOW LIEGE (ECGL)
 Realizada com base em três indicadores:
Abertura Ocular (AO)
Melhor resposta verbal (MRV)
Melhor resposta motora (MRM)
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Escala de Coma de Glasgow
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Escala de Coma de Glasgow
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Escala de Coma de Glasgow
Solta!Almoço!Não 
Hugh! Ahrr!
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Escala de Coma de Glasgow
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A pontuação varia
de 3 a 15
15  preservação do tronco e córtex cerebral
3  relacionada a distúrbios do tronco cerebral (NÃO é indicativa de morte encefálica)
Quanto maior o escore – melhor a situação clínica do paciente
Quanto menor o escore – pior a situação clínica do paciente
Escore menor ou igual a 8 – COMA
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Serão avaliados os seguintes aspectos da propedêutica :
1-Avaliação do nível de consciência 
2-Função Motora 
3-Função Sensitiva 
4-Função Cerebelar 
5-Pupilas 
6-Pares de Nervos cranianos
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 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MOTORA
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Mede a força motora dos membros superiores e inferiores
Verifica a dependência ou independência na realização de suas atividades diárias
Realiza a comparação dos membros 
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AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MOTORA
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TÔNUS E A FORÇA MUSCULAR
TÔNUS MUSCULAR: avaliado palpando-se grupos de músculos tanto em repouso como na movimentação ativa dos mesmos.
Alterações: flacidez (neurônio motor inferior), rigidez (gânglios basais) e espasticidade (neurônio motor superior)
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FORÇA MUSCULAR: depende do nível de consciência
Se consciente avaliar:
MMSS 
MMII
Marcha (deambulação)
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Inconsciente: estímulo doloroso e resposta motora
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Prova de Brudzinski: deverá manter os MMII relaxados
- A flexão indicativo de irritação meníngea
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	Prova de Lewinson: encostar o queixo no tórax com a boca aberta, não deve apresentar rigidez de nuca
	- Se apresentar é indicativo de meningite ou hemorragia meníngea
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	Prova de Lasègue: não deve apresentar dor
	- A presença de dor na face anterior da coxa sugere comprometimento da raiz nervosa
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FRAQUEZA OU PARESIA: diminuição da força muscular
PARALISIA OU PLEGIA: ausência de força muscular
HEMIPARESIA E HEMIPLEGIA
PARAPLEGIA: paralisia nos membros inferiores
TETRAPLEGIA: paralisia nos quatro membros
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Alterações
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Classificação
A força muscular pode ser classificada numa escala de 0 a 5:
Grau 5 ( normal ou 100%). O movimento é ativo contra a resistência plena sem fadiga evidente. Esta é a força muscular normal 
Grau 4 ( bom ou 75%). O movimento é completo e tem força suficiente para vencer a gravidade e alguma resistência aplicada.
Grau 3 ( regular ou 50%). O movimento é completo e sua força é suficiente para vencer apenas a gravidade.
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Grau 2 (pobre ou 25%). O movimento é completo, porém eliminando-se a ação da gravidade é que produz movimentos.
Grau 1 (traços ou 10%). Evidência de pequenas contrações, porém não acionando articulação.
Grau 0 (zero ou 0%). Não há evidência de contração muscular.
 
Classificação
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Ataxia da marcha:
	Se o problema cerebelar é confinado a um hemisfério, o paciente freqüentemente se queixa de desvio para aquele lado ao deambular.
	Os pacientes não demonstram qualquer instabilidade do tronco enquanto sentado, mas ao ficar de pé, as oscilações do corpo podem ocorrer mesmo antes da marcha ser iniciada. Ao deambular, o paciente irá usar uma marcha de base ampla.
Função Motora 
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Exame dos membros:
	O mais provável é o aparecimento de tremores de intenção. Para testar é necessário que se peça ao paciente para tocar o seu nariz e então manter seu dedo a aproximadamente 0,5 em sua frente. Em uma ataxia cerebelar, surge um tremor que se torna mais aparente à medida que o alvo se aproxima. 
Função Motora 
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Serão avaliados os seguintes aspectos da propedêutica :
1-Avaliação do nível de consciência 
2-Função Motora 
3-Função Sensitiva 
4-Função Cerebelar 
5-Pupilas 
6-Pares de Nervos cranianos
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	AVALIAÇÃO SENSITIVA
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Função Sensitiva
A avaliação do sistema sensitivo engloba a pesquisa de cada tipo de sensibilidade: dor, temperatura, posição e percepção discriminatória. 
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 Avaliação com o paciente com os olhos fechados
 Utiliza-se algodão ou gaze
 Sensibilidade dolorosa: objeto de ponta romba
 Sensibilidade térmica: tubo ensaio com água quente e fria 
Função Sensitiva 
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Avaliação da dor
Comparação sucinta do tato fino em membros inferiores e superiores
Estimativa da estereognosia
Nos pacientes que referem sintomas ou possuem sinais neurológicos, dê atenção as áreas referidas ou observadas:
	- com sintomas de parestesias ou dor
	- alterações motoras
	- alterações tróficas
Objetivos 
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Padrões de avaliação sensitiva: 
1 – Comparar áreas simétricas do corpo, incluindo os braços, as pernas e o tronco
2 – Ao pesquisar a sensibilidade álgica, térmica e tátil compare as regiões distais com a proximais dos membros. Além disso, espalhe os estímulos de modo a examinar o maior número possível de nervos periféricos importantes. 
Função Sensitiva 
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Provas sensitivas
	Peça ao paciente para fechar os olhos. Pesquise a sensibilidade dos membros superiores, do tronco e membros inferiores com os seguintes estímulos:
1 – Dor: use um alfinete ou agulha (novo), alternando de vez em quando a extremidade com a outra e perguntando ao paciente qual é qual. Ao fazer comparações usando a extremidade aguda, pergunte se a sensação é a mesma. O estímulo deve ser o mais delicado que o paciente consiga perceber, sem feri-lo.
Função Sensitiva 
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Tato fino: Com um chumaço de fino de algodão, toque de leve a pele, evitando comprimi-la. Peça ao paciente para dizer sempre que senti-lo e para comparar um lado com outro. A pele espessada (com calosidades) é normalmente um pouco insensível e deve ser evitada.
Função Sensitiva 
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Estereognosia: trata-se da capacidade de identificar um objeto a partir de sua forma e tamanho. Coloque na não do paciente um objeto familiar, como uma moeda, chave, lápis, etc., e peça para ele identificá-lo.
Função Sensitiva 
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Temperatura: 
	Utilize dois tubos de ensaio, um contendo água quente o outro água fria. Toque a pele e pergunte se é “quente” ou “frio”.
Disartria:
	Os pacientes com disartria possuem um defeito na pronúncia, embora o conteúdo da fala permaneça normal
Função Sensitiva 
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Serão avaliados os seguintes aspectos da propedêutica :
1-Avaliação do nível de consciência 
2-Função Motora 
3-Função Sensitiva 
4-Função Cerebelar 
5-Pupilas 
6-Pares de Nervos cranianos
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AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO CEREBELAR
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Função Cerebelar e coordenação motora
O paciente com disfunção cerebelar apresenta incoordenação motora, caracterizada por irregularidade ou incapacidade de realização correta e sincrônica de um movimento.
Apresenta instabilidade de marcha, falta de coordenações nos movimentos dos membros superiores, de fala ou da movimentação do olhar.
Ataxia: perda da coordenação
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Função Cerebelar e coordenação motora
Para testar a marcha, deve ser solicitado ao paciente que ande em linha reta, com um pé após o outro.
Teste de Romberg: detectar comprometimento do sentido de posição.
Solicitar ao paciente que permaneça em posição ereta, com os pés juntos, com os olhos abertos e depois fechados. ao andar com os olhos fechados o paciente deve apresentar equilíbrio; a falta de equilíbrio indicará labirintopatias.			
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Serão avaliados os seguintes aspectos da propedêutica :
1-Avaliação do nível de consciência 
2-Função Motora 
3-Função Sensitiva 
4-Função Cerebelar 
5-Pupilas 
6-Pares de Nervos cranianos
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AVALIAÇÃO PUPILAR
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 Deve ser avaliado: diâmetro, forma e reação à luz
DIÂMETRO  mantido pelo SNA
 simpático: dilatação (midríase)
 parassimpático: constrição (miose)
Varia de 1 a 9 mm – NL de 2 a 6 mm
AVALIAÇÃO PUPILAR
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Pupilas isocóricas
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Pupilas anisocóricas
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REAÇÃO À LUZ
Reflexo fotomotor  depende do nervo óptico e óculo-motor
 com auxílio da lanterna
 fecha olho por alguns segundos
 na abertura foca-se a luz da lanterna e observa-se a reação da pupila
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Serão avaliados os seguintes aspectos da propedêutica :
1-Avaliação do nível de consciência
2-Função Motora 
3-Função Sensitiva 
4-Função Cerebelar 
5-Pupilas 
6-Pares de Nervos cranianos
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PARES DE NERVOS CRANIANOS
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Avaliação dos Nervos Cranianos
Doze pares de nervos cranianos originam-se do encéfalo;
A maioria liga-se ao tronco cerebral com exceção do nervo olfatório e o óptico, que tem conexão com o cérebro.
Para avaliação é necessário que o paciente esteja consciente e colabore com o exame afim de verificar alterações das funções dos nervos cranianos.
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Avaliação dos Nervos Cranianos
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Avaliação dos Nervos Cranianos
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Avaliação dos 12 pares de nervos cranianos
 I Par - Nervo olfatório
 Nervo sensitivo responsável pelosentido da olfação.
Hiponosmia: redução da olfação.
Anosmia: ausência da olfação
 II par: Nervo óptico
 Responsável pela visão. Quando ocorre lesão do nervo óptico, poderá levar a amaurose do lado lesado.
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Avaliação dos 12 pares de nervos cranianos
III, IV e VI pares Nervo oculomotor, troclear e abducente: são os responsáveis pelos movimento do globo ocular para cima, para baixo e elevador da pálpebra, rotação para dentro.
V par Nervo Trigêmio: a raiz sensitiva é formada por três ramos: oftálmico, maxilar e mandibular, esses ramos inervam toda a face.
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Lesão do Nervo OCULOMOTOR
Estrabismo divergente
Elevação e abaixamento oculares impossibilitados
Ptose palpebral
Midríase fixa (anisocoria)
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Avaliação dos 12 pares de nervos cranianos
VII par Nervo facial: desempenha as funções motora e sensitiva, musculatura de mímica.Fibras sensitivas inervam as glândulas salivares, submandibulares e conduzem a sensibilidade gustativa.
VIII par Nervo vestíbulo-coclear: a porção vestibular é responsável pela percepção consciente do movimento e do equilíbrio. A porção coclear tem como função a sensibilidade auditiva.
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Nervo facial
Motricidade da face
Sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da língua - n. intermédio
Inervação parassimpática das glândulas lacrimais, salivares e submandibulares – n. intermédio
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Avaliação dos 12 pares de nervos cranianos
IX par nervo glossofaríngeo: nervo misto onde suas fibras distribuem-se para a língua e para a faringe.Na língua é responsável pela sensibilidade gustativa.
X par nervo vago: nervo misto de funções motoras, sensitivas, sensoriais e vegetativas. Participa do reflexo da deglutição.
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Avaliação dos 12 pares de nervos cranianos
XI par Nervo acessório: avalia a capacidade de encolher os ombros e de fazer rotação com a cabeça contra uma resistência exercida.
XII par Nervo hipoglosso: esse nervo inerva os músculos extrínsicos e intrínsicos da língua. Distúrbios nesse nervo demonstram debilidade nos músculos da língua , dificuldade de falar, mastigar e deglutir.
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FIM
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