Concepção

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Cuidados pré-concepcionais (CPCs)
· Planejamento familiar, condição socioeconômica, disparidades em acesso a serviços de tratamento para riscos triados em encontros terapêuticos 
· Riscos genéticos e familiares, inclusão da paternidade consciente e falta de suporte financeiro e marital influenciam nos CPCs
· Condição nutricional suplementação vitamínica, imunizações, manejo de doenças infecciosas que alteram desfechos perinatais
· MFC: promoção, prevenção e intervenção clínica
· CPC centrado na pessoa, com base em evidência e abordagem sistêmica
· 40% - 65% das gestações são não planejadas 
· Caderno de atenção básica 32, revisado em 2013 CPCs
· Política da Anvisa: acréscimo de ácido fólico na farinha 
· Agência de qualidade em pesquisa e saúde: acrescenta suplementação de ácido fólico para mulheres que desejam engravidar 
· Considerar importância da consulta pré-concepcional com prevenção de deformidades congênitas 
· Intervenções eticamente aceitáveis e clinicamente eficazes pré-concepção 
· Desfecho favorável por CPCs nascimento de um ser humano saudável
· Identificar riscos associados a desfechos desfavoráveis na gravidez 
· Aconselhamento + educação em saúde 
· Inserção responsável na prática assistencial prevenção, saúde da mãe e criança 
  Objetivos
· Assegurar que a mulher e seu parceiro estejam em condições biopsicossociais saudáveis antes da concepção
· Assegurar que a mulher e seu parceiro tenham conhecimento e acesso a todo tipo de informação sobre os riscos que podem ter desfechos negativos na gravidez, possibilitando mudanças de comportamento e eventuais tratamentos
· Reduzir a chance de uma gravidez não desejada
· Desfechos desfavoráveis na gravidez condições médicas, comportamentos pessoais e riscos psicossociais
· Identificados e monitorados antes da concepção
· Mais limitados se apenas na gestação 
· Potencial de gestação parte do cuidado de saúde para homens e mulheres em idade reprodutiva 
· Acessar, avaliar e discutir o estado atual de saúde da mulher e possíveis implicações em uma gravidez
· CPCs ofertados como parte da atenção primária à saúde (APS)
· Integra encontros clínicos rotineiros, como manutenção de saúde na escola, trabalho e exames pré-matrimoniais, consultas de planejamento familiar e testes negativos de gravidez
· Abordar tabagismo, dieta, nutrição, importância de iniciar pré-natal cedo
· Planejamento familiar: clarifica escolhas sobre estilo de vida, educação e comportamentos, que podem afetar a decisão de engravidar 
· Educação sobre paternidade responsável e sexualidade
· Preparar e envolver homens na paternidade
· Avaliar riscos encorajar a apoiar parceiras, diminuindo riscos reprodutivos 
Promoção à saúde
· Aconselhamento + educação do planejamento familiar
· Melhorar saúde materna ou infantil por imunizações
· Estimular comportamentos saudáveis e escolha do momento da gravidez
· Gravidez não planejada demora no início do pré-natal, comportamentos que aumentam risco de desfechos desfavoráveis ao nascimento 
· Intervir antes da concepção, opção de prorrogar a gravidez ou não ter a criança 
· Aconselhamento 
· Disponibilizar todas as informações sobre riscos clínicos, comportamentos de riscos, prevenções, tratamentos e programas assistenciais
· Práticas sexuais saudáveis, prevenção de ISTs (incluindo HIV)
· Orientar sobre evitar medicamentos teratogênicos e encontrar regimes alternativos na gestação 
· Informar e auxiliar mulheres que trabalham fora sobre riscos ocupacionais e exposição a toxinas ambientais
· Disponibilizar informações sobre direitos legais como trabalhadoras grávidas e opções para cuidar dos filhos
· Importância do início precoce do cuidado pré-natal
· Intervenções clínicas pré-concepcionais para melhorar a saúde materna ou infantil por promoção à saúde
· Atividade física, condição do peso, ingestão de nutrientes, folato
· Imunizações, uso de substâncias (tabaco e álcool)
· Infecções sexualmente transmissíveis 
· Imunizações papilomavírus humano, hepatite B, varicela, sarampo, rubéola e caxumba, influenza, difteria, coqueluche e tétano 
Avaliação de riscos 
· Clínicos, reprodutivos, familiares, história psicossocial e nutricional, riscos comportamentais e exposições maternas
· Identificar riscos que podem ser modificados e evitar um desfecho desfavorável na gravidez, antes da concepção
· Avaliação pré-concepcional: história, exame físico e exames laboratoriais
 História reprodutiva
· Discussão sobre menstruação da mulher, história sexual, contraceptiva e obstétrica 
· Gestações anteriores número e tempo de cada gravidez prévia, presença de complicações (morte fetal, prematuridade e pós-datismo, crescimento intrauterino restrito (CIUR), macrossomia, hemorragias, cesarianas, DM gestacional (DMG), hipertensão induzida pela gravidez)
· Abortamento prévio, natimorto prévio, anomalias uterinas
· Se já amamentou, história de contracepção 
 História de doenças infecciosas
· Rastreamento pré-concepcional, diagnóstico e educação de aconselhamento para HIV a todas as mulheres em idade reprodutiva
· Diagnóstico prévio de HIV informar sobre riscos de transmissão vertical à criança, morbimortalidade, orientações sobre contracepção
· Vírus da imunodeficiência humana, hepatite C, tuberculose, toxoplasmose, citomegalovírus, listeriose, parvovírus, malária, gonorreia, clamídia, sífilis, vírus herpes simples, bacteriúria assintomática, doença periodontal, vaginose bacteriana, estreptococo do grupo B
· Gravidez com HIV orientação sobre tratamentos disponíveis (prevenir transmissão vertical), importância do cuidado pré-natal precoce
· Transmissão perinatal causa de doença e morte, principalmente se não houver tratamento 
· Principalmente durante trabalho de parto e nascimento
· Fatores maternos influenciam a transmissão perinatal antigenemia CD8 e CD4, contagem de linfócitos e inflamação da membrana placentária
· Aumento do risco: amamentação, uso de eletrodos no escalpe fetal, ruptura prematura de membranas, alta carga viral e contagem de CD4
· Uso de multifármacos
 Hepatites
· Principalmente hepatite B
· Risco de se tornar portador crônico 
· Nascimentos por mulheres infectadas com vírus da hepatite B
· Sem vacina, aumenta risco de RN adquirir hepatite B pela mãe 
· Hepatite B adquirida na infância: progride para doença crônica ou crônica ativa, infecção persistente
· Risco de morte precoce na idade adulta por cirrose ou hepatoma
· Mulheres suscetíveis à hepatite B: contato sexual com pessoas infectadas, usuárias de drogas intravenosas, prostitutas, mulheres institucionalizadas e asiáticas do sudeste
· Testadas para infecção por hepatite B prévia ou em andamento e vacinadas antes da concepção
· Rastreamento para hepatite B e C ao casal na pré-concepção
· Vírus de hepatite C: aumenta risco de cirrose e carcinoma hepatocelular
· Aconselhadas e informadas de que a rota mais fácil de transmissão é por meio de sangue infectado e derivados
· Risco de transmissão perinatal: entre 3 a 4%
· Rastreamento na consulta pré-natal
 Toxoplasmose
· Anticorpos para toxoplasmose: um terço das mulheres 
· Risco de infecção durante a gravidez infecção congênita (doença grave [principalmente se infectada no primeiro ou segundo trimestre de gestação], leve ou infecção subclínica)
· Risco de sequelas tardias coriorretinite, retardo mental e perda da acuidade auditiva
· Medição de anticorpos de imunoglobulina G imunidade para T. gondii
· Melhor direcionar orientações e aconselhamentos para mulheres
· Já imunes: não correm risco de serem infectadas durante a gravidez
· Se suscetíveis: aconselhadas antes da gravidez sobre como preparar e cozinhar alimentos, evitar contato com fezes ressecadas de gatos
· Infecção normalmente subclínica no adulto 
· Teste pré-concepcional: identifica infecção aguda durante a gravidez
· Tratamento durante gravidez converte/reduz problemas neonatais 
· Infecção ocorrida durante a gestação
· Testes de anticorpos feitos durante a gravidez, revelam infecção por toxoplasmose em mulheres que tiveram testes negativos antes da gravidez
· Diagnósticocirurgia, como instabilidade hemodinâmica ou processo infeccioso em curso
· Complicações: infecção de ferida cirúrgica, reação à anestesia
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image5.pngtardio inviabiliza tratamento no momento certo 
· Prevenção
· Usar luvas quando fizer jardinagem, não comer carne crua ou malcozida e lavar bem utensílios domésticos, frutas e verduras
· Manter gatos saudáveis e cuidar ao manejar sua caixa de dejetos
 Rubéola
· Primeiras 16 semanas aborto espontâneo, morte fetal, síndrome da rubéola congênita (preveníveis por rastreamento pré-concepcional + vacinação antes da gravidez)
· Vacina dada, sem necessidade de teste, a mulheres que não foram testadas previamente, que não tenham recebido duas doses da vacina sarampo, rubéola e caxumba (MMR) e que não estejam grávidas 
· Vírus vivo risco teórico de infecção intrauterina em caso de concepção após 3 meses
· Sem comprovação de defeitos congênitos relacionados com concepções ocorridas logo após a vacinação
 Catapora ou varicela
· Imunização pré-concepcional em mulheres sem história prévia de varicela
· Reduz síndrome da varicela congênita e gravidade da doença em crianças nascidas de mulheres infectadas durante a gravidez
· Duas doses da vacina mulheres em idade reprodutiva, sem história prévia de varicela
· Não grávidas e devidamente orientadas a evitar a concepção durante um mês após serem vacinadas
 Vaginose bacteriana
· Risco: nascimento de crianças com baixo peso
· Tratamento na gravidez: reduz risco de parto prematuro 
· Diagnosticar e tratar antes da concepção
· Infecção tipo bacteriúria assintomática 
· Recorrência pode limitar valor de detecção pré-concepcional
 Exposição a teratogênicos
· Exposições associadas a consequências reprodutivas adversas
· Reduzidas no período pré-concepcional
· Produtos químicos de uso ocupacional
· Metais pesados e solventes orgânicos distúrbios reprodutivos
· Educar mulheres, antes e depois da concepção, sobre riscos e fatores de potencial teratogênico de qualquer químico ou agente ambiental aos quais estão expostas
 Medicamentos
· Uso de medicamentos prescritos e não prescritos
· Orientar sobre escolhas mais seguras 
· Cuidado pré-natal precoce aconselhado monitoramento cuidadoso de medicamentos durante gravidez
· Modificação pré-concepcional de regimes terapêuticos, eliminação de fármacos com efeitos teratogênicos (lítio, isotretinoína [defeitos craniofaciais, malformações no sistema cardiovascular e SNC, defeitos do timo], antagonistas do ácido fólico e anticonvulsivantes) pode reduzir os riscos fetais
· Aconselhamento pré-concepcional para mulheres que aceitam adiar ou evitar a gravidez
· Medicações alternativas que podem ser prescritas ou dosagens reduzidas (mulheres que requerem anticoagulantes devem ser orientadas a substituírem por heparina antes da concepção)
· Componentes: mercúrio, chumbo, perigos do solo e da água, local de trabalho, lar
· Medicações prescrição, medicação sem necessidade de prescrição, suplementos dietéticos 
 História médica
· Detecção e controle de condições médicas
· Avanços na efetividade de tratamentos médicos e aumento da taxa de gravidez em mulheres acima de 30 anos aumento da frequência de mulheres com doenças crônicas decidindo conceber 
· Doenças preexistentes avaliação para identificar possíveis riscos para a mulher e criança, aconselhamento sobre evitar, prorrogar ou não conceber
· Diabetes melito (com ou sem sobrepeso/obesidade), doença da tireoide, fenilcetonúria, distúrbios convulsivos, hipertensão, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, doença renal, doenças cardiovasculares, trombofilia (com ou sem varfarina), asma
 Doenças cardiovasculares + hipertensão
· Grande importância para gravidez doença reumática, defeitos congênitos cardíacos
· Avaliar presença e gravidade aconselhamento da mulher sobre o potencial impacto da gravidez na sua saúde 
· Cirurgia corretiva pode ser indicada antes da concepção 
· Aconselhamento genético mulheres com algum tipo de defeito cardíaco congênito 
· Mudança no estilo de vida pré-concepção mulheres com hipertensão 
 Diabetes melito
· Controle da glicose materna + monitoramento fetal anteparto 
· Reduz mortalidade em gestações complicadas por diabetes insulinodependente
· Mortalidade perinatal durante a gravidez complicada por DM1: malformação congênita grave 
· Anormalidades: agenesia sacral, efeitos complexos cardíacos, espinha bífida e anencefalia
· Ocorrem durante um período crítico da organogênese fetal, aproximadamente de 5 a 8 semanas após a última menstruação
· Prevenção: controle rigoroso de glicose sanguínea durante a organogênese
· Níveis de hemoglobina glicada normal: menores riscos de conceber crianças com malformação congênita
 Epilepsia
· Riscos: malformações graves, pequenas anomalias ou alterações dismórficas 
· Epilepsia idiopática sem convulsões, por 2 anos ou mais + eletrencefalograma normal 
· Passar um período sem a medicação antes de tentar engravidar
· Monitorar resultados convulsão hipoxêmica cedo na gestação pode ter sérias consequências
· Defeitos no tubo neural: medicações (ácido valproico, fenitoína e fenobarbital)
· Se necessários anticonvulsivantes durante a gravidez e mulher pretende engravidar: iniciar medicação menos tóxica antes da gravidez e ajustar frequentemente para manter níveis séricos em um nível mais baixo efetivo
 Doença médica tratada
· Mulheres com problemas de tireoide que tiveram ablação para doença de Graves podem ter anticorpos estimulantes da tireoide e induzir à tireotoxicose em seus fetos
· Tratar hipotireoidismo antes da gravidez
· História de trombocitopenia imune: risco de hemorragia nos fetos
· História de embolia pulmonar: risco de recorrência durante a gravidez e, se optarem por engravidar, devem iniciar um pré-natal muito cedo e avaliação obstétrica monitorada durante a gravidez
· Avaliação cuidadosa das idas e vindas da doença, aconselhamento sobre momento adequado para gravidez
· Lúpus eritematoso sistêmico: monitoradas pela presença de hormônios anticardiolipina associados com alto risco de perdas no terceiro trimestre
· Engravidar em um momento em que a doença está em remissão, inexistência de anticorpos ou depois da terapia supressiva
 História genética familiar
· Investigação genética, identificação do risco genético e aconselhamento antes da concepção
· Pacientes com indicações específicas: mulheres em idade materna avançada, história familiar de doenças genéticas ou uma gravidez previamente afetada
· Rastreamento de carreadores em pacientes heterozigotos para algumas condições genéticas: aconselhamento antes que a primeira gravidez seja afetada
· Componentes: todos os indivíduos, etnia, história de família, gestação anterior, outras variantes genéticas
· Distúrbios rastreáveis geneticamente
· Doença de Tay-Sachs (pessoas do leste europeu ou ancestrais franco-canadenses)
· Beta-talassemia (origem mediterrânea ou sudoeste asiático, índio-paquistanês, ascendência africana)
· Alfa-talassemia (descendentes do sudeste asiático)
· Anemia falciforme (descendentes africanos)
· Fibrose cística (pacientes com história familiar)
· Outros riscos
· Doenças genéticas, doença do X frágil, síndrome de Down 
· Aconselhamento genético + teste genético: imprescindíveis quando os dois membros do casal são afetados por doenças genéticas ou têm um parente afetado	
· Riscos e exames diagnósticos necessários (amostras de células pilosas ou amniocentese, no início da gravidez)
· Rastreamento 
· Como fazer o melhor planejamento, mais tempo para decidir se devem ou não conceber, adotar uma criança ou fazer inseminação artificial, fertilização in vitro, pode alterar o gerenciamento clínico da gravidez e do RN
· Riscos identificados após concepção aborto induzido
 Prevenção de defeitos do tubo neural
· Aconselhamento nutricional: mulheres em idade reprodutiva devem ter em suas dietas quantidade adequada de ácido fólico
· Antes da concepção e durante primeiro trimestre 
· Previne espinha bífida e anencefalia 
· Risco de defeitos do tubo neural baixos níveis de folato nas células sanguíneas em relação contínua dose-resposta
· Identificar e suplementar mulheres com baixos níveis de ácido fólico e prevenir defeitos dos tubos neurais
· 0,4mgde ácido fólico por dia (folato: 01mg/dia)
· Altas doses podem complicar o diagnóstico de deficiência de vitamina B12
 Nutrição
· Estado nutricional da mulher na concepção: efeitos no desfecho reprodutivo
· História dietética completa: hábitos alimentares, estilo de vida, uso de suplementos, vitaminas e minerais, alergias alimentares, conhecimento sobre uma boa alimentação e disponibilidade de alimentos
· Identificar intolerância à lactose e adequar cálcio dietético 
· Diagnósticos de bulimia, anorexia ou Hipervitaminose
· Médico de família: referencia para tratamentos emocionais/ psíquicos 
· Mulheres com riscos nutricionais intervenções nutricionais individualizadas, nutricionista se necessário 
· Componentes: suplementos dietéticos, vitamina A, ácido fólico, multivitaminas, vitamina D, cálcio, ferro, ácidos graxos essenciais, iodo, sobrepeso, desnutrição, transtornos alimentares
· Identificar mulheres com peso baixo ou sobrepeso desenvolver planos de gerenciamento 
· Mulheres com peso baixo e que ganham pouco peso durante a gravidez: maior risco de morbidade e mortalidade fetal e neonatal
· Obesidade: associada à DMG, defeitos do tubo neural, hipertensão, crianças macrossômicas, parto prolongado e distocia de ombro
· Cálcio
· Recomendação para mulher grávida ou adolescentes: 1.200 s 1.500mg/dia
· Boa regulação da pressão
· Vitamina A
· 700 RAEs de vitamina A por dia
· Consumo > 3.000 RAEs por dia problemas cranianos e defeitos neurais
· Fenilcetonúria
· Crianças nascidas de mulheres com fenilcetonúria clássica, com níveis de fenilalanina maiores do que 20 mg/dl risco de microcefalia e retardo mental, doenças congênitas cardíacas e CIUR
· Restrições dietéticas que podem resultar em menores níveis de fenilalanina materna durante as primeiras semanas de gestação podem reduzir o risco de malformações fetais
 Fatores psicossociais
· Sociais 
· Fatores pessoais
· Falta de recursos financeiros adequados, baixa renda, habitação inadequada, falta de assistência médica, dificuldades de comunicação, problemas ou dificuldades no planejamento familiar ou no início do pré-natal
· Riscos psicológicos 
· Falta de preparo para a gravidez, falta de apoio pessoal, dificuldade de resolver seus próprios problemas, estresse alto, ansiedade e condições psiquiátricas
· Trabalho físico exagerado, exercícios, outras atividades
· Vítimas de violência doméstica: identificadas pré-concepcionalmente, maior chance de serem abusadas durante a gravidez 
· Condições psiquiátricas: depressão/ansiedade, doença bipolar, esquizofrenia
· Riscos psicossociais: recursos financeiros inadequados, acesso aos cuidados da saúde, físico/abuso sexual
· Abuso durante a gestação separação da placenta, hemorragia anteparto, fraturas fetais, ruptura do útero, baço e fígado e trabalho de parto prematuro
· Acesso às informações disponíveis na comunidade, recursos sociais e judiciais e um planejamento para lidar com parceiros abusivos
· Identificar barreiras e desenvolver relação pessoal com médico antes da gravidez
· Avaliação do suporte social e função familiar 
· Identificar problemas: violência doméstica, dificuldades na paternidade, estresses que podem afetar a gravidez e o cuidado da criança
 Comportamentos de alto risco
· Estilo de vida pessoal e social pode comprometer desfecho reprodutivo
· Tabagismo 
· Resolução de problemas obstétricos parto prematuro, CIUR, descolamento de placenta, placenta prévia e aborto espontâneo
· Componentes: álcool, tabaco (baixo peso ao nascer, necessidade de internação em UTI neonatal, mortes infantis por distúrbios perinatais, síndrome da morte súbita infantil), substâncias ilícitas
· Informar sobre benefícios de cessação do tabagismo, benefícios para as crianças (podem ser motivação para mãe parar de fumar)
 Uso do álcool
· Consequências devastadoras ao feto, forte teratogênico 
· Síndrome alcoólica fetal (SAF): principal causa de retardo mental
· Dano fetal, retardo de crescimento, anomalia nos órgãos, problemas neurossensoriais e retardo mental
· Efeitos adversos podem começar antes da mulher saber que está grávida
· Mulheres que bebem de 30 a 60 mL de álcool durante o primeiro trimestre têm bebês com características consistentes dos efeitos pré-natais do álcool
· Identificar e educar mulheres com etilismo: riscos do consumo, auxiliar a cessar
 Uso de substâncias
· Cocaína, heroína, metadona, anfetaminas, fenciclidina, maconha aborto espontâneo, prematuridade, descolamento de placenta, crescimento intrauterino restrito, anomalias congênitas e mortes fetal ou neonatal
· Orientar perigos do uso ocasional no primeiro trimestre da gravidez (uso de cocaína antes mesmo de a mulher saber que está grávida: problemas congênitos mesmo que ela interrompa o consumo no restante da gravidez)
· Informação e educação sobre os riscos do uso ocasional de drogas
· Encorajar usuárias de cocaína e outras substâncias a se absterem e a usarem o controle efetivo de contraceptivos até que o uso de substâncias tenha sido efetivamente tratado
 Exames físicos e testes laboratoriais
· Cuidados preventivos para idade da mulher
· Exame físico: pressão arterial e pulso, peso, altura, exame pélvico e das mamas
· Testes laboratoriais oferecidos a todas as mulheres na avaliação pré-concepcional: testes sorológicos para rubéola, exames de urina, para detectar proteína ou glicose, determinação da hemoglobina (Hb), hematócrito (Ht), para detectar anemia ferropriva, antígeno de superfície para hepatite B, teste de HIV e rastreamento toxicológico para drogas ilícitas
· Solicitação dos exames durante o pré-natal: glicemia, tipagem ABO-Rh, VDRL, glicemia de jejum e Hb/Ht
· Solicitar VDRL no pré-concepcional para mulheres e parceiros sífilis 
· Exame de Papanicolau detectar e tratar displasia cervical antes da concepção, o que é mais seguro do que durante a gravidez
· Alto risco
· Oferecer outros testes laboratoriais, incluindo gonorreia, sífilis, clamídia e rastreamento para VB, para que a infecção possa ser tratada antes da concepção
· Exames laboratoriais: títulos de anticorpos para toxoplasmose e rastreamento para hemoglobinopatias, doenças de Tay-Sachs e cariótipos parentais anormais para mulheres selecionadas
· Teste de derivado proteico purificado: feito em áreas em que a tuberculose é prevalente e, quando detectado, o tratamento deve, necessariamente, começar antes da gravidez
· Testes pré-concepcionais para mulheres com vírus herpes simples e citomegalovírus 
 Intervenções
· Programa de CPC: acompanhamento integral pelo médico de família e comunidade
· Integração, coordenação do cuidado médico e dos serviços comunitários, como os de enfermagem, visitadores, assistentes sociais, conselheiros em saúde mental, entre outros, assim como o NASF
· Problemas médicos e riscos psicossociais
· Considerar influências culturais e sociais, incluindo comportamento e valores oriundos de casa, escolas, igrejas, pares e mídia
· Decisão sobre ter filhos e sexualidade
· CPC identifica mulheres com riscos e destina recursos as mais necessitadas
· Podem ter mais barreiras para chegar ao aconselhamento pré-concepcional
· Discutir pela equipe o caso, envolvimento do NASF, avaliação de recursos disponíveis para auxiliar na redução de riscos materno-infantis
· Vacinação para papilomavirus humano
· Ofertar CPC em postos de saúde e ambientais mais vulneráveis (abrigos femininos, prisões)
· Populações vulneráveis: mulheres com deficiências, imigrantes e refugiados, neoplasias, homens 
Contracepção
· Sem contraindicação de idade
· Verificar comorbidades, fatores de risco e medicamentos em uso 
· Condições clínicas favoráveis dispensa exames laboratoriais e de imagem
· Médico orientar sobre benefícios e riscos dos métodos contraceptivos (taxas de falha), aceitar escolha 
· Abordar importância do uso de preservativos prevenção de ISTs, independentemente de outros métodos contraceptivos 
· Médico: orientar pacientes e familiares sobre contraceptivos disponíveis e permitir que a família decida o mais apropriado aos seus interesses
· Direito fundamental à saúdecontraceptiva a partir de 12 anos (independentemente da presença/autorização dos responsáveis – ECA)
· Métodos 
· Hormonais, químicos, de barreira, naturais de controle de fertilidade, definitivos, contracepção de emergência 
 Contracepção hormonal
· Combinação de estrogênios + progesteronas ou progesteronas isoladas
· Estrogênio: hormônio sexual feminino 
· Induz desenvolvimento de caracteres sexuais femininos + crescimento endometrial 
· Naturais: estradiol e estriol aumento do trofismo de órgãos genitais femininos, aumento e turgor de mamas 
· Atuam no sistema nervoso central estimula comportamento mais expansivo e exuberante
· Opções sintéticas
· Etinilestradiol: mil vezes mais potente que estradiol
· Enantato de estradiol, valerato de estradiol
· Contraceptivos orais combinados, adesivo transdérmico e anel vaginal de hormônio etinilestradiol
· Injetáveis combinados enantato de estradiol ou valerato de estradiol, maior meia-vida
· Efeitos colaterais de estrogênios 
· Aumento do risco de tromboembolia venosa, presença de enxaqueca e alterações lipídicas, mudanças no humor, náuseas e alterações da libido
· Progestagênios disponíveis no mercado
· Normalmente derivam da 19-nortestosterona, alguns da progesterona e análogo da espironolactona
· Progestagênios mais modernos: efeitos antiandrogênicos, diminuindo efeitos colaterais de pele 
· Combinação de estrogênio + progestogênio 
· Varia entre contraceptivos 
· Menores níveis de segurança para doenças tromboembólicas com os combinados com progestagênios antiandrogênicos
· Uso prolongado de estrogênios
· Aumento de neoplasias de mama (maior se houver familiares de primeira geração com câncer)
· Uso de contracepção hormonal
· Diminui prevalência de neoplasias de ovário e endométrio
· Atenção às alterações comportamentais após uso de contracepção hormonal 
· Uso de estrogênios e contraceptivos com predominância de ação estrogênica irritabilidade
· Uso prolongado diminuição da libido
· Predomínio de ação progestogênica aumento de sensibilidade e ganho de peso (à base apenas de progesterona: pode desencadear quadros de melancolia e depressão)
· Contraceptivos com ação antiandrogênica: interferem mais intensamente na libido
 Contracepção química
· DIU de cobre: inibe movimentação dos espermatozoides
· Depende de tolerância das pacientes à presença do metal (reação ao cobre)
· Contraindicações à inserção
· Presença de cervicite ou doença inflamatória pélvica (DIP)
· Desenvolvimento das ISTs após o DIU inserido: não implica necessidade de remoção do dispositivo
· Tratar infecção com DIU in loco
· Espermaticidas (nonoxinol, em apresentação de geleia, supositórios ou esponjas)
· Baixa efetividade como contraceptivo
· Usado como complemento de métodos de barreira
 Contracepção de barreira
· Preservativos masculinos e femininos 
· Previnem ISTs + contracepção
· Interferem com prática sexual 
· Considerar motivação e como é usado
· Diafragma: normalmente usado com espermicida
· Nível de proteção muito próximo do contraceptivo hormonal oral
· Exige manipulação genital e razoável conhecimento da anatomia feminina exige paciência para explicar à paciente o modo de usá-lo
· Colocação pré-coital: deve permanecer pelo menos 12 horas após a relação
· Pode ser usado banho a banho, oferece à paciente a possibilidade de colocá-lo em maior privacidade e não interfere com a prática sexual 
· Aplicar espermaticida antes da relação
· Não desloca com atividades cotidianas 
· Capuz cervical – desuso
· Baixa efetividade, risco de DIP e sepse
Métodos naturais
· Conhecimento do período fértil da paciente 
· Método do ritmo (tabelinha)
· Duração da segunda fase do ciclo menstrual (≈14 dias)
· Fórmula
· Diminuir 17 do menor ciclo menstrual e 11 do maior ciclo menstrual janela em que o coito deve ser evitado
· Mais seguro – duração do ciclo mais regular
· Controle do muco cervical
· Característica da finlância (ductilidade): quanto maior a finlância do muco, mais fértil a paciente se encontra
· Finlância 2 cm: proximidade com período fértil 
· Controle do muco por três ciclos orientação mais personalizada 
· Coito interrompido: depende do bom controle do parceiro 
· Orientar casal a buscar satisfação da mulher previamente, para evitar disfunção sexual
· Homem não deve chegar muito próximo do momento da ejaculação antes de retirar o pênis da vagina
· Controle térmico da paciente 
· Temperatura corporal da mulher: reduzida em torno de 0,5°C 24 horas antes da ovulação 
· Elevada em torno de 0,5°C da média após a ovulação
· Descobrir o período fértil, auxilia na concepção
· Método sintotérmico: combinação de tabelinha, controle de muco e térmico
· Aumenta eficiência, exige casais motivados
 Contracepção definitiva
· Esterilização para casais que não desejam filhos
· Elegibilidade: pessoas com 25 anos ou dois filhos vivos, não estando em período gestacional, nem nos 2 meses seguintes ao parto
· Esterilização masculina
· Feita ambulatorialmente, preferida se houver consentimento do homem
· Problemas: risco cirúrgico + fator emocional
· Melhor opção: feita com indivíduo mais estável emocionalmente do casal
· Evitar arrependimentos e disfunções sexuais 
 Contracepção de emergência 
· Após relação desprotegida, feita por dose alta de progesterona ou inserção de DIU 
· Método pós-coital maior risco de falhas e efeitos colaterais previsíveis da dose alta de hormônios 
Anamnese
· Não simplificar/minimizar a contracepção
· Ouvir a demanda e entender o que a pessoa pensa e espera
· Orientar sobre possibilidades e explorar as escolhas prévias
· Não colocar escolhas e preferências próprias na vida do indivíduo
· Auxiliar a fazer escolhas adequadas
· Métodos têm falha, no uso ideal ou geral	
· Debater falhas com pacientes
· OMS: tabela de classificação de indicação de contraceptivos
· Medicamentos classificados como seguros para o caso em tela (C1), provavelmente seguros (C2), provavelmente inseguros para o caso em tela (C3), ou contraindicados para esta situação (C4)
· Alguns pacientes podem usar com bom nível de segurança, alguns podem usar com monitoração, outros só devem usar com supervisão e alguns têm um risco exagerado para lançar mão de determinado método
· Acesso mais fácil ou difícil ao serviço pode reduzir a opção considerar 1 e 2 como indicação para uso do método	
· Não usar 3 e 4 se monitoração difícil
Exame físico
· Exame ginecológico, incluindo o citopatológico: não mandatório para iniciar contracepção
· Recusa ao exame físico não contraindica uso de contracepção
· Ouvir anseios e orientar sobre cuidados e acompanhamento, aceitar escolhas
· Se escolha do método implicar manipulação genital exclusão de doenças do trato genital, em particular ISTs
· Aferição da pressão arterial antes de iniciar método contraceptivo hormonal combinado
· Não são necessários exames laboratoriais e de imagem previamente ao início da contracepção, salvo pacientes com patologias intercorrentes ou algum fator de risco identificado
· Exames complementares dependem da situação clínica 
 Conduta proposta
· Consulta: iniciar com desejo da paciente + exploração de seu conhecimento prévio sobre contracepção
· Reconhecer situações que possam modificar ou restringir a escolha de um contraceptivo e fornecer informação em uma linguagem acessível sobre os diferentes métodos, frisando restrições em função da situação clínica da paciente
· Considerar restrições, opiniões do parceiro, taxas de falha 
· Respeitar preferências do indivíduo
 Atividades preventivas e de educação
· Orientações sobre vantagens, desvantagens e riscos associados à contracepção escolhida 
· Escolha do método satisfação da paciente, efetividade e segurança do método e a aderência em longo prazo
· Grupos de planejamento familiar, fortalecer o vínculo 
· Orientação sobre prevenção e ISTs
· Enfermeiro: realiza aconselhamento e prescrição de contraceptivo seguindo os protocolos do serviço em que atua
Direitos sexuais e reprodutivos
· Cuidados à saúde da mulher: não limitados à função reprodutivae saúde materna
· Ocupação de espaços de trabalho fora do lar + fortalecimento da organização política, reinvindicação de direitos, atenção à saúde não limitada à gestação e parto 
· Direito e saúde reprodutiva
· Direito de casais e indivíduos a decidir, livre e responsavelmente, o número de filhos e o intervalo entre eles, a dispor da informação e dos meios para tal e o direito de alcançar o nível mais avançado de saúde sexual e reprodutiva
· Integralidade e equidade na atenção à saúde da mulher nos diferentes ciclos de vida, considerando questões sociais e de gênero
· Educação em saúde para autoconhecimento e autocontrole dos corpos 
· PNAISM (política nacional de atenção integral à saúde da mulher)
· Atenção ginecológica, planejamento reprodutivo, assistência ao abortamento inseguro, violência doméstica e sexual
· Considerando mulheres negras, indígenas e privadas de liberdade
· 2011 – Política nacional de saúde integral de lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais 
· Especificidades de saúde sexual e reprodutiva
· Unidades de atenção primária à saúde (APS)
· Primeiro nível de atenção à saúde sexual e reprodutiva
· Reduz barreiras de acesso, facilita entendimento de aspectos sociais, culturais e familiares
· Maior sucesso nos planos de cuidado e identificação precoce de risco gestacional 
· Acolhimento + orientação redução de riscos de pessoas que não desejam pessoas que não desejam prosseguir com a gestação, identificação de permissivos legais de abortamento
· Atendimento ético, digno e respeito, baseado em boas práticas técnicas e humanas 
· Deixar de lado valores pessoais e julgamentos morais
Interrupção legal da gestação
· Interrupção voluntária
· Quando a gravidez ou parto representa risco de vida para a pessoa gestante
· Gestantes com cardiopatias graves
· Quando o feto é anencéfalo, identificado por ultrassom 
· Quando a gravidez é resultado de um estupro (Código Penal, Decreto-Lei n.º 2.848/1940, Art. 128)
· Qualquer gestante menor de 14 anos, ou que possuía menos de 14 anos na época da concepção, tem direito ao abortamento legal estupro de vulnerável (Lei n.º 12.015, de 7 de agosto 2009, Art. 217-A)
· Sem limite de tempo de idade gestacional específico estabelecido pelo Código Penal para a realização do procedimento
· Estupro não é necessário boletim de ocorrência policial ou laudo pericial para exercer o direito 
· Pode procurar diretamente a maternidade por demanda espontânea ou por encaminhamento pela APS
· Gestantes com direito ao aborto legal
· Acolhimento e atendimento com privacidade e sem juízo de valor
· Impacto da saúde mental pelas situações gestacionais
· Indicações de aborto legal
· APS orienta gestante a levar documentos para agilizar o atendimento na maternidade risco de vida à gestante (laudo da patologia de risco)
· Feto com anencefalia: exame de ultrassonografia com laudo assinado por dois médicos diferentes
· Violência sexual e adolescentes· Controle pressórico 35 anos considerar seis meses
· Checar medidas pré-concepcionais
· Suplementação de ácido fólico, rastreios sorológicos, atualização vacinal
· Adesão aos cuidados do estilo de vida
 Etiologia
· Fatores tuboperitoneais
· Sequelas de doença inflamatória pélvica (DIP)
· Endometriose
· Malformações uterinas 
· Fatores hormonais
· Distúrbios de ovulação
· Síndrome dos ovários policísticos (SOP)
· Transtornos de hormônios tireoidianos ou de prolactina
· Fatores masculinos: alterações quantitativas ou qualitativas dos espermatozoides
 Atendimento
· Anamnese 
· Casal
· História atual e pregressa de doenças, cirurgias, medicamentos, uso de álcool, tabaco e outras drogas
· História reprodutiva prévia, uso de contraceptivos, frequência de relações sexuais, práticas sexuais realizadas e hábitos (uso de lubrificantes, espermicidas, ducha pós-coito)
· Exposição ocupacional à radiação, toxinas e calor
· História familiar de infertilidade
· Mulher
· Idade, história menstrual (menarca, características do ciclo menstrual, história de amenorreia), história obstétrica, relato de ISTs ou sinais sugestivos, história familiar de menopausa precoce
· Homem
· Disfunção erétil/ejaculatória, história de trauma pélvico ou cefálico, caxumba, ISTs, hidrocele e varicocele, uso prévio de anabolizantes
· Exame físico 	
· Casal: 
· Sinais vitais, IMC, investigar presença de caracteres sexuais secundários, inspeção e palpação de tireoide
· Mulher
· Investigar presença de acantose nigricans e sinais de hiperandrogenismo, como acne e hirsutismo
· Exame especular e palpação bimanual: sinais de ISTs ou tumorações uterinas/anexiais
· Coletar exame colpocitológico, quando indicado
· Homem
· Investigar ginecomastia, hérnia inguinal, testículos fora da bolsa escrotal, hidrocele ou grandes varicoceles
· Observar se há secreção uretral ou outros sinais de ISTs
Manejo de infertilidade 
· Ciclos menstruais irregulares/amenorreia secundária: suspeitar de infertilidade por fatores hormonais
· Solicitar TSH, prolactina, FSH e estradiol (terceiro ao quinto dia do ciclo, ou em qualquer dia em caso de amenorreia)
· Pesquisar manifestações sugestivas de causas específicas
· Uso recente de contraceptivo injetável trimestral (medroxiprogesterona) pode ocorrer amenorreia ou irregularidade secundária ao uso de contraceptivo hormonal até um ano após a interrupção do método — conduta expectante
· Estresse situacional, exercícios físicos intensos, perda de peso, dieta excessiva, desnutrição amenorreia hipotalâmica — manejar condição de base
· Hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, calvície de padrão masculino), acantose nigricans investigar síndrome dos ovários policísticos
· Fadiga, intolerância ao frio, constipação, pele seca, depressão, queda de cabelo hipotireoidismo 
· Galactorreia hiperprolactinemia 
· Sintomas de hipoestrogenismo (fogachos, perda da lubrificação vaginal) falência ovariana/menopausa 
· Hperandrogenismo + oligomenorreia suspeitar de síndrome dos ovários policísticos (SOP)
· Solicitar TSH, prolactina, FSH, testosterona total, 17-hidroxiprogesterona (descartar hiperplasia adrenal congênita), e considerar USG-TV
· Confirmada SOP, iniciar metformina, estimular cuidados de estilo de vida (atividade física e alimentação) e encaminhar para especialista focal 
· TSH alterado suspeitar de hipotireoidismo ou hipertireoidismo 
· Solicitar T4 Livre e seguir manejo de acordo com diagnóstico 
· Prolactina elevada > 40ng/mL hiperprolactinemia	
· Pesquisar causas comuns: aleitamento, hipotireoidismo, uso de medicamentos (antipsicóticos, antidepressivos, metoclopramida, opiáceos), uso de cocaína
· Descartadas as causas comuns, encaminhar para especialista focal 
· Sintomas de hipoestrogenismo ou alterações do FSH/estradiol hipofunção ovariana
· Solicitar dosagem de FSH e do estradiol no terceiro ao quinto dia do ciclo menstrual, para avaliar a função ovariana
· Se amenorreia: dosar FSH em dia aleatório, para confirmar menopausa	
· FSH 80pg/mL baixa reserva ovariana
· FSH > 40mUI menopausa (se idade 10cm)
· Histerossalpingografia: exame radiológico contrastado
· Avalia permeabilidade tubária e da cavidade uterina
· Encaminhar para especialista se sugestivo de endometriose
· Pólipos uterinos, sinéquias, aderências ou obstruções tubárias histeroscopia cirúrgica 
· Varicocele
· Diagnóstico clínico: dilatação de veias palpáveis ou visíveis ao exame físico, não somente ao exame de imagem
· Evidência de alteração de espermograma 
· Indicação de tratamento cirúrgico
· Alterações no espermograma: infertilidade por fatores masculinos· Após sete dias de abstinência ejaculatória
· Se alterado, repetir em um mês 
· Se mantiver alterado: solicitar testosterona livre, FSH, LH e encaminhar para especialista focal
· Sinais ou sintomas sugestivos de infecções sexualmente transmissíveis (IST)
· Infecções por clamídia e gonorreia DIP com obstrução tubária, epididimite com azoospermia obstrutiva
Perda gestacional recorrente
· Abortos geralmente relacionados a anormalidades genéticas 
· Aumenta com idade materna > 35 anos 
· Perda espontânea e consecutiva de três ou mais gestações
· Investigação: duas perdas de gestações confirmadas, sequenciais ou não
· Checar medidas pré-concepcionais: suplementação de ácido fólico, rastreios sorológicos, atualização vacinal e adesão aos cuidados de estilo de vida
· Anamnese
· Idade, história atual e pregressa de doenças, internações e uso de medicamentos; história reprodutiva prévia (relato de perdas gestacionais – como foi confirmada a gestação, idade gestacional da perda, feto natimorto), outras gestações com intercorrências ou complicações (parto prematuro, pré-eclâmpsia/eclâmpsia, insuficiência placentária; história pessoal e familiar de eventos tromboembólicos
· Casal: uso de álcool, tabaco e outras drogas, consumo de cafeína; história de consanguinidade com a parceria; história familiar de cromossomopatias e outras condições genéticas
· Exame físico 
· Sinais vitais e IMC
· Exame ginecológico (especular e toque bimanual); coletar exame colpocitológico, quando indicado
· Duas ou mais perdas no segundo trimestre, parto prematuro extremo ( 40ng/mL hiperprolactinemia
· Possíveis causas: aleitamento, hipotireoidismo, medicamentos que elevam prolactina (antipsicóticos, antidepressivos, metoclopramida, opiáceos), uso de cocaína
· Se excluídas, encaminhar para especialista focal 
· Anticorpos antifosfolipídeos elevados Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo (SAF)
· Trombofilia associada à morbidade gestacional e eventos tromboembólicos arteriais, venosos e de pequenos vasos
· Suspeita: efeitos tromboembólicos ou obstétricos (morte fetal a partir de 10 semanas de IG, parto prematuro ( 4,5cm
· Consanguinidade ou história familiar de cromossomopatias/outras condições genéticas: suspeitar de causa genética
· Diagnóstico de exclusão – fatores de risco: consanguinidade, história familiar positiva, encaminhar para genética médica
Quando não há desejo de gestar
· Quick start: início do contraceptivo no mesmo dia da consulta, sem esperar pelo próximo ciclo menstrual
· Prevenção imediata da gravidez e redução do risco de abandono ou falha
· Garantir autonomia reprodutiva e planejamento da vida reprodutiva
· Evita gestações não planejadas, reduz risco de complicações obstétricas, vida sexual mais segura e saudável, igualdade de gênero 
· Avaliar indicações, contraindicações, efeitos adversos, adesão, fatores de risco (tabagismo, enxaqueca, alto risco cardiovascular)
· Adolescentes: respeitar privacidade, confidencialidade, sigilo e autonomia
· Quebra de sigilo se risco ao adolescente ou terceiros (abuso sexual)
· Consentimento, prevenção de ISTs e métodos contraceptivos 
· Climatério: uso de métodos hormonais, principalmente que causem amenorreia (AIT, DIU-LING) podem mascarar o início da menopausa e dificultar a identificação do melhor momento para suspensão 
· Pessoas trans em hormonização: uso de terapia hormonal masculinizante não contraindica contraceptivos hormonais 
· Gestação: contraindicação de testosterona (provoca amenorreia, mas não necessariamente infertilidade)
· Limitações (inserção de DIU, uso de preservativos, diafragma): disforia, desconforto com exames ginecológicos e manipulação genital 
· Pessoas com HIV/Aids: dupla proteção (preservativo + contraceptivo)
· TARV (tenofovir/lamivudina + dolutegravir) + qualquer contraceptivo hormonal 
· Efavirenz, nevirapina ou ritonavir: podem reduzir eficácia contraceptiva de métodos hormonais 
· AIT de medroxiprogesterona – mais seguro 
· LARC: DIU hormonal e de cobre
· Risco de infecção pós-procedimento (evitar se CD4· HIV (CD4 90kg, descolamento por suor ou atrito 
· Efeitos colaterais: irritação cutânea, rash, dor de cabeça, sensibilidade das mamas, náuseas, mudanças na libido e escape menstrual, aumento da pressão arterial e risco de eventos tromboembólicos, câncer de mama 
· Métodos de progestógeno isolado 
· Inibição da ovulação, espessamento do muco cervical e endométrio 
· Contraindicação absoluta: câncer de mama atual
· Contraindicações relativas: enxaqueca com aura, independentemente da idade, iniciada duranteo uso do método, evento tromboembólico recente (trombose venosa profunda ou tromboembolismo pulmonar), infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular encefálico, lúpus eritematoso sistêmico com positividade para anticorpos antifosfolipídeos, hepatopatias graves (cirrose descompensada e tumores malignos), câncer de mama tratado há mais de cinco anos, sangramento uterino anormal
· Minipílula/anticoncepcional oral de progestógeno isolado: Noretisterona 0,35mg/desogestrel 75mcg (efeito anovulatório)
· Espessamento do muco cervical, dificultando a movimentação dos espermatozoides, pode gerar inibição da ovulação 
· Sem interferência na produção de leite materno iniciar em qualquer momento pós-parto
· Pode ser necessário método de apoio
· Alterações no padrão do sangramento, irregularidade, episódios de sangramento aumentado ou amenorreia
· Efeitos colaterais: dor de cabeça, sensibilidade das mamas, dor abdominal e náuseas
· Anticoncepcional injetável trimestral (AIT): acetato de medroxiprogesterona 150mg/mL – 1mL IM a cada 13 semanas (± duas semanas)
· Método hormonal com progesterona isolada, liberação lenta e duração prolongada, retorno da fertilidade em até um ano
· Inibe ovulação, alterações endometriais e espessamento do muco cervical, evitando a entrada de esperma no útero
· Pode ser necessário método de apoio 
· Se aleitamento no pós-parto: aguardar seis semanas 
· Pode reduzir cólica e sangramento menstrual, amenorreia (útil na anemia ferropriva e miomatose), primeiros meses pode aumentar sangramento, reduz crises dolorosas na doença falciforme, fator de proteção contra câncer de endométrio
· Efeitos colaterais: dor de cabeça, sensibilidade das mamas, náuseas, mudanças na libido, acne, ganho de peso e redução leve da massa óssea
· Contraindicado na hipertensão arterial sistêmica mal controlada grau 2 (PAS ≥ 160mmHg ou PAD ≥ 100mmHg)
· Contraindicações: hipertensão arterial sistêmica grau 2, condições cardiovasculares graves e cirrose descompensada
· Métodos de barreira física ou química 
· Evita progressão dos espermatozoides para dentro da cavidade uterina
· Métodos de apoio
· Preservativos – proteção contra ISTs e HIV
· Preservativo externo (pode ser usado em acessórios sexuais – dildos, vibradores): peniano. Preservativo interno (pode ser usado para sexo anal): vaginal
· Invólucros de látex, poliuretano ou outros materiais para revestir órgãos genitais barreira que evita contanto com sêmen e outros fluidos corporais, prevenindo gestação e transmissão de infecções 
· Contraindicação: alergia ao látex – não devem ser utilizados durante tratamento com miconazol vaginal, lubrificantes à base de óleo (vaselina, óleo mineral, óleo de coco, manteiga) podem danificar o látex, sendo preferível o uso de lubrificantes à base de água ou de silicone
· Diafragma: copo flexível de látex, silicone ou plástico
· Cobre o colo do útero barreira física à passagem de espermatozoides
· Usado com gel contraceptivo ou espermicida, aumentando eficácia
· Após parto: aguardar seis semanas, com completa involução do útero e colo
· Contraindicações: prolapso uterino e/ou alergia ao material do diafragma (látex)
· Não utilizar durante tratamento com miconazol vaginal
· Lubrificantes à base de óleo (vaselina, óleo mineral, óleo de coco e manteiga) podem danificar o látex
· Lubrificantes à base de silicone não devem ser utilizados em conjunto com diafragmas de silicone uso de lubrificantes à base de água
· Pode predispor irritação vaginal e candidíase, irritação e alergia ao gel contraceptivo ou espermicida, Síndrome do Choque Tóxico (> 24 horas)
· Métodos comportamentais e amenorreia lactacional – naturais 
· Abstinência periódica: identificação do período fértil
· Tabelinha, método sintotérmico, coito interrompido
· Amenorreia lactacional (redução fisiológica da fertilidade durante o processo de aleitamento materno exclusivo)
· Amenorreia lactacional 
· Efeito fisiológico de redução da fertilidade durante o aleitamento materno aumento da prolactina em resposta ao estímulo de sucção, reduz níveis de FSH e LH, suprimindo a ovulação
· Critérios
· Bebê até seis meses de vida
· Nutriz em amenorreia – deixa de ser eficaz após menstruação, introdução alimentar ou criança > 06 meses
· Aleitamento exclusivo ou quase exclusivo, com mamadas de dia e noite
· Contraindicações: condições que contraindicam AME
· Maternas: infecção por HIV ou HTLV, uso de quimioterápicos, amiodarona, lítio, isotretinoína ou outros medicamentos incompatíveis com a amamentação
· Criança: galactosemia, fenilcetonúria
· Coito interrompido: método de apoio, não afeta fertilidade
· Tabelinha: método Ogino-Knaus
· Registro do ciclo menstrual em calendário: identificar e prever período fértil e não-fértil
· Evitar relação sexual penetrativa pênis-vagina no período fértil 
· Identificar ciclo mais longo e mais curto dos últimos seis meses
· Duração mais curta – 18 = primeiro dia do período fértil
· Duração mais longa – 11 = último dia do período fértil 
· Contraindicações: sangramento irregular, ciclos de variações de mais de seis dias, período pós-parto, pós-aborto ou durante aleitamento, enquanto ainda não houve restabelecimento do ciclo regular, período da adolescência e próximo da menopausa – ciclos irregulares
· Métodos de percepção de fertilidade
· Baseados em sintomas para identificação do período fértil
· No período fértil, abstenção de relação sexual penetrativa pênis-vagina
· Muco cervical (método ovulatório de Billings): período seco logo após menstruação muco cervical com pouco volume, opaco e viscoso
· Muco mais volumoso, transparente e elástico, como clara de ovo pico da fertilidade (ovulação): muco atinge o máximo dessas características
· Fim do período fértil: redução do muco cervical, que volta a ser viscoso ou desaparece
· Relações sexuais: quarto dia após pico de muco até próxima menstruação 
· Temperatura basal: após ovulação elevação da temperatura corporal em 0,2 a 0,5 graus (mantido por pelo menos três dias)
· Relações sexuais: quarto dia do aumento de temperatura até próxima menstruação 
· Método sintotérmico: avaliação do muco cervical e temperatura basal + sintomas de ovulação (sensibilidade mamária ou cólica)
· Abster-se de relação sexual desde o primeiro dia da menstruação até o quarto dia após o pico do muco cervical ou da elevação da temperatura basal
· Contraindicações: sangramento irregular, período pós-parto, pós-aborto ou durante aleitamento, enquanto ainda não houve restabelecimento do ciclo regular, período da adolescência e próximo da menopausa - ciclos irregulares, vulvovaginites e condições que alteram o aspecto do conteúdo vaginal (candidíase, vaginose), infecções (resfriados, gastroenterites, abscesso dentário) que causem febre ou aumento da temperatura
· Uso de lubrificantes, espermicidas ou pomadas vaginais atrapalha a avaliação do muco cervical
· Métodos de esterilização cirúrgica – definitivos 
· Vasectomia: corte + ligadura dos canais deferentes (transportam espermatozoides dos testículos vesículas seminais)
· Mantém capacidade de ejaculação, sem espermatozoides
· Direito: qualquer pessoa com capacidade civil plena e maior de 21 anos OU com, pelo menos, dois filhos vivos
· Método de apoio até confirmação da efetividade após três meses do procedimento por espermograma
· Realizada após período mínimo de 60 dias da manifestação de vontade de esterilização 
· Dor leve, inchaço, equimose no local, infecção local, dor testicular prolongada
· Falha por recanalização 
· Laqueadura tubária: corte, oclusão ou ligadura das tubas uterinas
· Impede transporte do óvulo liberado pelos ovários até o útero, evitando o encontro com espermatozoides e fecundação
· Direito: qualquer pessoa com capacidade civil plena e maior de 21 anos OU com, pelo menos, dois filhos vivos
· Realizada após período mínimo de 60 dias da manifestação de vontade de esterilização 
· Contraindicações: incapacidade de consentir ao procedimento, desejo de ter filhos no futuro, gravidez em curso, condições clínicas que contraindicam temporariamente a