Assistência Pré-Natal- Texto de estudo Profa Regina Ribeiro

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Assistência Pré-Natal- Texto de estudo Profa Regina Ribeiro 
 
Introdução 
Para ser considerado de qualidade, o pré-natal deve estar estruturado de modo a permitir às gestantes o acesso descomplicado a profissionais 
capacitados, que disponham de serviços de apoio diagnóstico e terapêutico. Modelos de assistência considerados efetivos focam necessidades 
individuais da gestante e integram os trabalhos disciplinares dos diversos membros da equipe de atendimento, produzindo um efeito 
potencializador de suas ações. A provisão contínua de informações baseadas em evidências científicas, com encorajamento da participação da 
gestante e de seu acompanhante nas decisões do cuidado, contribui para o alcance da meta do pré-natal: eficiência clínica somada à satisfação 
da gestante e de seus familiares. 
 
Um pré-natal de excelência tem como objetivos: 
 
•Orientar e prestar assistência com condutas que garantam a influência ambiental ou extrínseca (de natureza metabólica, psicológica, hormonal 
e medicamentosa) 
 
•Assegurar a saúde fetal em sua plenitude geneticamente predeterminada 
 
•Formar indivíduos física e intelectualmente aptos, que trabalhem e adotem atitudes em consonância com os anseios de uma comunidade 
próspera e solidária 
 
•Realizar rastreamento continuado (clínico, laboratorial e propedêutica fetal de imagem) e tratamento oportuno das intercorrências que impliquem 
risco materno-fetal. 
 
Consultas pré-natais 
Primeira consulta 
Deverá ocorrer no 1o trimestre; inicia-se com o acolhimento da gestante e sua estratificação de risco, que analisa os fatores de risco apresentados 
pela gestante no momento da realização do acolhimento. Após análise, a gestante poderá ser estratificada em risco habitual, risco intermediário 
e alto risco. 
 
Risco habitual 
•Características individuais e condições sociodemográficas favoráveis 
 
•Idade entre 16 e 34 anos 
 
•Aceitação da gestação 
 
•História reprodutiva anterior 
 
•Intervalo interpartal > 2 anos 
 
•Ausência de intercorrências clínicas e/ou obstétricas na gravidez anterior e/ou na atual. 
 
Risco intermediário 
•Características individuais e condições socioeconômicas e familiares 
 
•Idade 35 anos 
 
•Condições de trabalho desfavoráveis: esforço físico excessivo, carga horária extensa, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos 
nocivos, níveis altos de estresse 
 
•Indícios ou ocorrência de violência 
 
•Situação conjugal insegura 
 
•Insuficiência de apoio familiar 
 
•Capacidade de autocuidado insuficiente 
 
•Não aceitação da gestação 
 
•Baixa escolaridade ( 4 cm ou múltiplos e miomas submucosos) 
 
•Câncer de origem ginecológica ou invasor; câncer em tratamento ou que possa repercutir na gravidez 
 
•Transplantes 
 
•Cirurgia bariátrica 
 
•Alto risco com situações especiais 
 
•Gestação múltipla monicoriônica 
 
•Isoimunização Rh em gestação anterior 
 
•Malformação fetal ou arritmia cardíaca fetal 
 
•Diagnóstico de HIV/AIDS 
 
•Transplantes. 
 
Após a realização da estratificação, ainda na primeira consulta pré-natal, considere: 
 
•Anamnese completa: com ênfase na história ginecológica e obstétrica 
 
•Exame físico completo: o exame das mamas, visando à promoção do aleitamento, não está mais indicado na gravidez. Entretanto, em hipótese 
alguma o exame físico deveser omitido, principalmente mediante queixa, a fim de detectar precocemente qualquer anormalidade 
 
•Peso e pressão arterial 
 
•Ausculta fetal com o sonar Doppler é positiva, em geral entre 10 e 12 semanas; com o estetoscópio de Pinard, somente com 20 semanas 
 
•Data da última menstruação, para o cálculo da idade da gravidez e da provável época do parto (regra de Naegele) 
 
•Ultrassonografia de 1o trimestre (11 a 13+6 semanas – época ideal: 12 semanas. A ultrassonografia de 1o trimestre pode ser transvaginal ou 
transabdominal, e estima-se a idade da gravidez pela medida do comprimento cabeça-nádega (CCN) do embrião, com precisão de ± 5 a 7 dias. 
Após 14 semanas, a idade da gestação é calculada pela medida do diâmetro biparietal ou do comprimento do fêmur, com precisão de ± 10 a 14 
dias. Para a International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, a medida do CCN no 1o trimestre apresenta precisão de ± 5 dias 
em 95% dos casos 
 
•Teste pré-natal não invasivo: realizado a partir de 9 semanas de gestação, rastreia aneuploidias e determina o sexo fetal por meio do cariótipo. 
Idealmente deve ser feito a partir de 10 semanas de gestação, em função da maior concentração de DNA fetal livre na circulação materna 
 
•Teste de sexagem fetal: realizado a partir de 9 semanas de gravidez, é o teste-padrão no sangue materno por meio da técnica de biologia 
molecular (reação em cadeia da polimerase [PCR]). O exame baseia-se na identificação de partes do cromossomo Y do feto. A taxa de acerto é 
de 99% 
 
•Exames complementares essenciais (Tabela 10.1): 
 
■Grupo sanguíneo e fator Rh (para identificar a mulher Rh-negativo) 
 
■Hemograma (para rastrear anemia). À conta da hemodiluição fisiológica da gravidez, os níveis de hemoglobina que configuram a anemia são 
bem mais baixos que os existentes fora da gestação. Assim, os níveis mínimos normais de hemoglobina na gestação definidos pelo Royal College 
of Obstetricians and Gynaecologists são 11 g/dℓ no 1o trimestre, 10,5 g/dℓ no 2o e no 3o trimestre e 10 g/dℓ no pós-parto 
 
■Glicemia de jejum 
 
■Reações sorológicas: sífilis (Venereal Disease Research Laboratory [VDRL]), HIV, hepatite B (antígeno de hepatite B [HBsAg]) e toxoplasmose. 
O exame sorológico com pesquisa de IgM para rubéola não é recomendado como rotina pré-natal para gestantes assintomáticas, de acordo com 
o Ministério da Saúde, assim como a sorologia para vírus Zika também não deve ser solicitada de modo rotineiro, mesmo em regiões endêmicas. 
De acordo com o Centers for Disease Control and Prevention, a sorologia de hepatite C não deve ser universal para as gestantes, e sim oferecida 
para as com fatores de risco 
 
Tabela 10.1Rotina de solicitação de exames complementares durante o pré-natal sem risco identificado no acompanhamento pré-natal da 
Maternidade-Escola (UFRJ). 
 
 
 
■Rastreamento de clamídia e gonococo por coleta de swab vaginal e endocervical nos grupos considerados de risco, e não de modo universal 
 
■Função tireoidiana: devem ter o nível do hormônio estimulante da tireoide (TSH) mensurado: gestantes com sinais e sintomas ou com um dos 
fatores de risco para disfunção tireoidiana como idade maior que 30 anos, história de hipo/hipertireoidismo, presença de bócio, anticorpo 
tireoidiano positivo, história prévia de irradiação na cabeça ou no pescoço, cirurgia prévia na tireoide, diabetes melito tipo 1 ou desordens 
autoimunes, história de abortamento, parto pré-termo, infertilidade, gestação múltipla, obesidade mórbida, história familiar de doença tireoidiana 
autoimune ou de disfunção tireoidiana, uso de medicamentos como amiodarona ou lítio ou administração recente de contraste radiológico iodado 
e residente em área sabidamente com carência moderada a grave de iodo 
 
■Urina: exame simples de urina (elementos anormais do sedimento [EAS]) e cultura para rastrear bacteriúria assintomática 
 
■Citologia cervicovaginal: de acordo com o Ministério da Saúde, o rastreio do câncer de colo uterino deve ser realizado em pacientes gestantes 
ou não gestantes a partir dos 25 anos que já iniciaram a atividade sexual. Após dois exames negativos realizados com intervalo de 1 ano, os 
próximos devem ser realizados a cada 3 anos. 
 
Feito o exame inicial, a gestante retornará após 1 semana, com as análises clínicas solicitadas, quando lhe será prescrita eventual medicação e 
serão dadas as instruções sobre a dieta a ser seguida. 
 
Consultas subsequentes 
Nas consultas subsequentes, a gestante tem a oportunidade de relatar suas dúvidas e sintomatologia e estreitar seu vínculo com os profissionais 
que a acompanham. É fundamental uma anamnese direcionada e a atenção por parte do pré-natalista em identificar riscos e cuidados adicionais. 
O exame obstétrico é imprescindível em todas as consultas, no qual se realizam palpação do abdome e medição da altura do fundo uterino, 
assim como ausculta dos batimentos cardiofetais. O exame especular faz-se necessário mediante queixa pertinente, e o toque vaginal é 
recomendado a partir do termo, a fim de avaliar as modificações próprias do período. 
 
As consultas, em pacientes de risco habitual, devem ser mensais até a 32a semana, quinzenais até a 36a semana e, depois, semanais até o 
parto. Incorporação de avaliações clínicas multiprofissionais para definição do plano de cuidados individualizado para as gestantes (de 
enfermagem, nutricionais, psicológicas, sociais), aplicação de vacinas e coleta de exames laboratoriais na mesma data da consulta de rotina 
minimizam inconvenientes e faltas. O pré-natal só é encerrado após a consulta de revisão pós-parto no puerpério. Mediante eventual alta médica 
como gestante após período de internação hospitalar, a reinserção à assistência pré-natal deve ser facilitada. 
 
A cada consulta, serão avaliados: peso, pressão arterial, batimentos cardiofetais e fundo do útero. 
 
A recomendação de ganho de peso total na gravidez de acordo com o IMC pré-gestacional está definida conforme a Tabela 10.2. 
 
A pressão arterial deve ser aferida com a gestante em ambiente calmo, com agradável temperatura, sentada, com o braço estendido e apoiado, 
além de um manguito de tamanho adequado. 
 
Rotinas estratégicas estão listadas a seguir: 
 
•18 a 22 semanas: ultrassonografia abdominal morfológica para avaliar as estruturas fetais, localizar a placenta e o cordão umbilical e detectar 
anomalias fetais precocemente. Aconselha-se, nessa oportunidade, medir o colo uterino por ultrassonografia transvaginal, visando à predição do 
parto pré-termo 
 
•24 a 28 semanas: teste oral de tolerância à glicose de 75 g (TOTG-75) para o diagnóstico de diabetes melito gestacional e novo rastreio para 
anemia, com a solicitação do hemograma 
 
•28 semanas: deve-se repetir a dosagem da hemoglobina e administrar a primeira dose da imunoglobulina anti-D para mulheres Rh-negativo 
não sensibilizadas 
 
•28 a 36 semanas: novas sorologias (sífilis, HIV, hepatite B) e pesquisa de clamídia e gonorreia para as pacientes consideradas de alto risco; 
para as gestantes com menos de 25 anos, é mandatório novo swab vaginal e endocervical para pesquisa de clamídia 
 
•35 a 37 semanas: cultura por meio de swab vaginorretal para estreptococo do grupo B (GBS) de modo universal, exceto para as gestantes com 
urocultura positiva para GBS em algum momento da atual gestação ou com história prévia de recém-nato infectado por GBS. A partir de 36 
semanas, deve-se determinar a posição fetal, pois para fetos em apresentação pélvica (confirmada pela ultrassonografia) é preciso oferecer a 
versão externa 
 
•37 a 41 semanas: é de suma importância reforçar tópicos como manejo da dor no parto; vias de parto; possível indução, se indicada; cuidados 
no puerpério, incluindo amamentação e contracepção; e cuidados com o recém-nascido. 
 
 
Cuidados na gestação 
Trabalho na gravidez. Uma gestante que não apresente complicações e que trabalhe em atividade cujosriscos potenciais não sejam maiores do 
que aqueles encontrados habitualmente na vida diária pode continuar a trabalhar até o parto. A segurança no ambiente de trabalho e as 
demandas físicas que a atividade exercida impõem devem ser consideradas, especialmente em mulheres que tenham risco de parto prematuro. 
 
Saúde oral. A higiene dos dentes e das gengivas é obrigatória. Prevenção, diagnóstico e tratamento de patologias orais não devem ser adiados 
em função da gravidez. Radiografias dentárias (com proteção do abdome e da tireoide) e procedimentos, como anestesia local, extração dentária, 
restauração de cárie, higiene com fio dental e remoção de placa bacteriana, não são nocivos ao feto. 
 
Banhos de imersão, saunas e piscina. Banhos de imersão e saunas devem ser evitados no 1o trimestre, em função de a exposição materna ao 
calor estar associada a aumento do risco de defeitos do tubo neural. Quando essa exposição ocorrer, ela deve ser de curta duração, para 
minimizar a elevação da temperatura corporal. O uso de piscina não parece estar relacionado com efeitos teratogênicos, mas há que se 
considerar a exposição aos produtos químicos de desinfecção da água e os possíveis patógenos que podem contaminá-la e disseminar infecções. 
 
Atividade sexual. Nos casos de gravidez normal, não há nenhuma contraindicação, e fica a critério do casal. Na ameaça de abortamento, de 
parto pré-termo, na presença de sangramento vaginal ou na ruptura prematura de membranas ovulares, deve ser evitada. 
 
Consumo de álcool, cigarros e drogas ilícitas. O consumo materno de álcool, cigarros e drogas ilícitas pode ser nocivo para o feto. Idealmente, 
mulheres grávidas devem suspender completamente o uso dessas substâncias. Um nível seguro de ingesta de álcool não foi estabelecido até o 
momento. Estudos mostram impacto sobre o crescimento fetal, sobre o desenvolvimento neurocognitivo e sobre o desenvolvimento estrutural. A 
síndrome alcoólica fetal pode ser reconhecida no recém-nascido ou demorar a se manifestar (1 a 2 anos). O uso de produtos derivados do tabaco 
durante a gravidez, incluindo os cigarros eletrônicos, é um dos mais importantes fatores de risco modificáveis associados a desfechos adversos 
materno-fetais e neonatais. Há estudos que mostram associação entre tabagismo e abortamento, parto prematuro, restrição do crescimento fetal, 
morte súbita fetal e descolamento prematuro da placenta. O tabagismo está associado à redução significativa do risco de pré-eclâmpsia, mas 
essa redução não supera os diversos riscos aumentados mencionados anteriormente. O uso de Cannabis durante a gravidez, segundo dados 
de estudos retrospectivos, está associado a aumento de parto prematuro, fetos pequenos para a idade gestacional, descolamento de placenta, 
admissão em unidade intensiva neonatal e Apgar do 5o minutopara excluir alimentos que contenham teratógenos, como o retinol, ou contaminados por listeriose 
(leite não pasteurizado, queijos fermentados, patê) ou toxoplasmose (carne malcozida ou vegetais contaminados pelo solo). Um dilema é o que 
se deve recomendar para os óleos de peixe. Embora sejam considerados uma fonte importante de ácidos graxos essenciais (AGE), eles também 
podem estar contaminados com mercúrio, potencialmente nocivo para o cérebro fetal. 
 
Vacinação 
•As vacinas com vírus vivos ou vivos atenuados como rubéola, sarampo, caxumba, varicela-zóster e febre amarela estão contraindicadas na 
gravidez, em função do risco teórico ao feto. A última, entretanto, pode ser administrada em situações em que o risco da infecção supere os 
riscos potenciais da vacinação 
 
•Vacinas com vírus inativos como hepatites A e B, gripe (inclusive a H1N1), pólio Salk, raiva, vacinas bacterianas e toxoides (tétano e difteria) 
podem ser aplicadas com segurança 
 
•A vacina de papilomavírus humano (HPV) não deve ser administrada na gestação, mesmo se o esquema tiver sido iniciado antes da gravidez. 
No puerpério e durante a lactação, o esquema pode ser completado 
 
•A vacina da dengue é contraindicada na gestação. Somente devem ser imunizados os indivíduos de 9 a 45 anos, residentes em áreas endêmicas 
e soropositivos, ou seja, que já foram previamente expostos a qualquer sorotipo do vírus da dengue 
 
•Lactantes podem ser vacinadas passiva ou ativamente, incluindo vacinas com vírus vivo ou atenuado. 
 
As vacinas obrigatórias na gravidez são: 
 
•dTpa (tríplice bacteriana acelular – difteria, tétano e pertussis): deve ser administrada a partir da 20a semana de gravidez, independentemente 
da vacinação prévia, o mais precocemente possível e repetida a cada gestação 
 
•dT (difteria e tétano) em gestante não vacinadas e/ou com histórico vacinal desconhecido: três doses com intervalos mensais, uma das doses 
com dTpa (após a 20a semana) 
 
•dT (difteria e tétano) em gestante com esquema incompleto: se tiver recebido uma dose de vacina contendo componente tetânico, deve receber 
uma dose de dT e uma dose de dTpa; se tiver recebido duas doses de vacina contendo componente tetânico, deve receber uma dose de dTpa 
 
•Hepatite B: é recomendada para todas as gestantes suscetíveis em três doses, no esquema 0-1-6 meses 
 
•Influenza (gripe): dose anual e recomendada nos meses de sazonalidade do vírus, mesmo no 1o trimestre de gestação. A vacina quadrivalente 
deve ser preferida em relação à trivalente pelo número maior de cobertura em relação às cepas circulantes. 
 
Algumas das recomendações da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIM) são listadas a seguir (Tabela 10.3). 
 
 
 
 
 
 
Tratamento de pequenos distúrbios da gravidez 
Náuseas 
Comumente se iniciam na 6a semana de gravidez, acentuam-se ao longo da progressão do 1o trimestre, com tendência à melhora parcial ou 
total até cerca de 16 semanas. Anamnese e pesquisa de sintomas associados são relevantes para descartar causas não relacionadas com a 
gravidez, como distúrbios vestibulares, infecção alimentar, gastrite e para efeitos de medicamentos. 
 
Recomenda-se implemento de refeições curtas, frequentes e destituídas de frituras e condimentos. Quando necessário, opta-se pela combinação 
entre doxilamina (10 mg) e piridoxina (10 mg). Para pacientes com sintomas mais acentuados pela manhã, mas persistentes ao longo do dia, 
recomendam-se dois comprimidos ao se deitar, um pela manhã e um à tarde. Deve-se instruir a redução gradual da dose quando houver boa 
resposta à medicação, pois os sintomas podem recorrer caso a interrupção seja abrupta. Outras opções são o dimenidrinato (50 a 100 mg, via 
oral [VO], a cada 4 ou 6 horas) e a metoclopramida (5 a 10 mg, VO, a cada 8 horas). 
 
Duas terapias não farmacológicas têm se mostrado efetivas em reduzir as náuseas: gengibre em cápsulas (250 mg, VO, 4 vezes/dia) e 
acupuntura, pois a estimulação de pontos de acupressão tem se mostrado efetiva para náuseas persistentes, sem riscos associados a seu uso. 
 
Sialorreia ou ptialismo 
A salivação excessiva constitui queixa característica da gestação inicial. Apesar de sua inocuidade, pode acarretar incômodo significativo, 
especialmente pela frequente associação com náuseas e vômitos. 
 
Não há tratamento específico. Apoio psicológico e alívio das náuseas costumam ser suficientes para atenuação ou desaparecimento desse 
desconforto. A ingesta de alimentos cítricos e gelados também é recomendada. 
 
Pirose 
A sensação de queimação retroesternal é bastante prevalente na gravidez, principalmente no 3o trimestre, quando a frequência e a intensidade 
do sintoma tendem a aumentar. Ocorre rápida regressão no pós-parto, com tendência à recorrência em gestação subsequente. 
 
Com o evoluir da gravidez, exacerba-se fisiologicamente o refluxo gastresofágico, em decorrência de fatores mecânicos e hormonais. Na maioria 
dos casos, os sintomas são leves e devem ser abordados com conselhos dietéticos e adaptações do estilo de vida. São recomendados: 
fracionamento da dieta (refeições mais frequentes e com pequeno volume), ao se evitarem alimentos gordurosos, café, chá, mate e bebidas 
alcoólicas; abstenção do tabaco e medicações que piorem os sintomas (como anticolinérgicos, antagonistas do canal de cálcio); elevação da 
cabeceira do leito ao deitar-se; evitar o decúbito horizontal após as refeições e a curvatura do tronco para a frente quando sentada. 
 
Preparações antiácidas podem conferir considerável alívio sintomático. As formulações líquidas são preferíveis, pois protegem o epitélio de 
maneira homogênea. O alginato ou hidróxido de alumínio com trissilato de magnésio e o carbonato de cálcio são seguros e indicados para 
tratamento agudo. Antiácidos à base de bicarbonato de sódio são contraindicados. Formulações que contêm apenas hidróxido de alumínio podem 
intensificar constipação intestinal da gravidez. O sucralfato, sal de alumínio de dissacarídeo sulfatado, exerce efeito local protetor de mucosa, 
com uso considerado seguro na gestação. 
 
Para sintomas persistentes e graves, principalmente associados à afecção crônica de doença do refluxo gastresofágico, podem-se recomendar 
as seguintes classes de medicamentos, evitando-se, quando possível, o 1o trimestre: procinéticos (metoclopramida, bromoprida, domperidona), 
antagonistas dos receptores H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina) e inibidores da bomba de prótons (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol). 
 
Constipação intestinal 
Trata-se de um distúrbio comum na gravidez, que decorre da diminuição da motilidade intestinal pela ação da progesterona e pela pressão com 
deslocamento dos intestinos em função do útero cheio. 
 
A conduta terapêutica consiste em: 
 
•Dieta: consumir alimentos que formem resíduo (legumes e vegetais folhosos, substâncias ricas em fibras, frutas cítricas, ameixa, mamão) e 
ingesta livre de água 
 
•Medicamentos: caso a dieta e os exercícios físicos não sejam suficientes, pode-se usar laxativos como o sene (Cassia angustifolia), 1 cápsula 
à noite; ou bisacodil 5 mg, 1 comprimido à noite. Em casos de formação de bolus fecal baixo (reto-anal), pode-se prescrever sorbitol, 1 frasco 
por via retal. Contudo, o uso regular e crônico desses medicamentos deve ser evitado. Aumentar a ingesta de aveia e de farinha de linhaça pode 
ser boa profilaxia da constipação intestinal crônica. 
 
Hemorroidas 
A segunda metade da gravidez e o pós-parto imediato cursam comumente com dilatação das veias da submucosa da porção distal do reto, 
podendo acarretar desconforto local, prurido e sangramento. 
 
Há consenso em relação à indicação de abordagem conservadora. Devem-se adotar as já citadas medidas de combate à constipação intestinal, 
evitar permanência em posição sentada por longos períodos, evitar esforço ao evacuar e atrito anal com uso de papel higiênico, priorizando-se 
duchas para limpeza do ânus.Produtos tópicos à base de anestésico e/ou corticoide conferem alívio momentâneo dos sintomas. O banho de assento com água morna é 
também recomendado. 
 
Edema 
Está entre as queixas mais frequentes das gestantes a partir da segunda metade da gravidez. O esclarecimento da diferença entre edema 
gestacional e edema generalizado é relevante clinicamente. 
 
A conduta se baseia em medidas paliativas simples: evitar ortostatismo e permanência em posição sentada por longos períodos, repouso 
periódico em decúbito lateral esquerdo, elevação dos membros inferiores e uso de meias elásticas. 
 
Os diuréticos e a dieta hipossódica não estão indicados na gravidez. 
 
Varicosidades 
De maior incidência nos membros inferiores, com maior prevalência em multíparas. Geralmente, estão presentes desde o 1o trimestre e 
exacerbam-se ao longo da gestação, com persistência após o parto. 
 
Podem ser assintomáticas ou cursar com dor, edema, ulceração e complicações mais graves como tromboflebite e flebotrombose. 
 
As medidas paliativas recomendadas são: 
 
•Evitar ortostatismo prolongado e, quando a paciente se sentar ou se deitar, deve suspender as pernas acima do nível do corpo 
 
•Fazer uso de meias elásticas de média compressão, que aliviam sintomas, mas não previnem, tampouco causam regressão das varizes. Estas 
devem ser colocadas com as pernas elevadas, após o esvaziamento das veias por alguns minutos. São usadas durante todo o período de 
deambulação, embora possam ser retiradas por 30 minutos, diversas vezes ao dia, durante o descanso. Quando os sintomas persistirem, deve-
se prescrever creme de cumarina 200 mg e heparina 2.000 UI, aplicado de 8/8 horas e sempre antes de dormir, à noite. 
 
Cãibras 
Consiste na contração espasmódica involuntária e dolorosa, em geral, dos músculos da panturrilha. 
 
A etiologia é incerta, e o fator desencadeante é o estiramento súbito dos grupos musculares envolvidos. São mais prevalentes no 2o e 3o 
trimestres, durante o sono ou quando a gestante se encontra deitada. 
 
Com base nas evidências existentes, não está claro se há eficácia e segurança de tratamento medicamentoso. Parece haver benefício com uso 
de lactato ou citrato de magnésio. 
 
Os cuidados gerais são mais eficientes que a terapia medicamentosa. Recomenda-se evitar alongamento muscular excessivo ao acordar e 
permanência em posição sentada por longos períodos, como em viagens demoradas. 
 
Sintomas urinários 
A frequência e a urgência são comuns no início e no fim da gestação. Os fatores relacionados são: no 1o trimestre – a pressão exercida pelo 
útero gestante, em anteflexão exagerada, sobre a bexiga, diminui sua capacidade volumétrica; nas duas últimas semanas da gravidez – o contato 
da apresentação fetal. Outro sintoma urinário descrito é a noctúria, grande volume urinário à noite. Decorre da descompressão da veia cava 
inferior quando a gestante assume o decúbito lateral esquerdo durante o sono. Com isso, incrementam-se o fluxo sanguíneo renal e a filtração 
glomerular. Cabe apenas esclarecimento à paciente sobre a inocuidade do quadro. 
 
Tonturas e vertigens 
A instabilidade vasomotora, geralmente associada à hipotensão ortostática, determina insuficiência sanguínea cerebral transitória em virtude do 
acúmulo de sangue nas pernas, nos territórios esplâncnico e pélvico. Outro fator é a tendência hipoglicemiante no intervalo das refeições. 
 
Constituem medidas profiláticas: 
 
•Evitar ambiente quente e mal ventilado 
 
•Evitar ortostatismo prolongado e decúbito dorsal 
 
•Fracionar as refeições, observando período de jejum máximo de 2 horas. 
 
Fadiga 
A grávida está predisposta à fadiga no último trimestre, em consequência das alterações da postura e do aumento de peso. A anemia deve ser 
combatida, e são recomendados períodos frequentes de repouso. Sonolência e insônia, queixas comuns na gestação, podem colaborar para 
essa condição. 
 
Síndrome dolorosa 
Pode ser abdominal baixa ou lombossacra. A primeira é descrita como sensação de peso no baixo-ventre, na prega inguinal, em virtude da 
pressão do útero gravídico nas estruturas pélvicas de sustentação e na parede abdominal, tensão dos ligamentos redondos, relaxamento das 
articulações da bacia, contrações uterinas (Braxton-Hicks), além de gases, distensão e cólicas intestinais. Atentar para o diagnóstico diferencial 
com etiologias patológicas como infecção do trato urinário e trabalho de parto prematuro. O segundo tipo é muito comum no último trimestre; tem 
origem na embebição das articulações sacroilíacas, fadiga, espasmo muscular decorrente de alterações posturais (lordose exagerada) e ventre-
pêndulo. Nos casos de lombalgia de forte intensidade, convém afastar hipótese de causas patológicas orgânicas vertebrais, como osteoporose, 
artrite séptica, osteoartrite e hérnia de disco. 
 
A dor abdominal pode ser conduzida com repouso, analgésicos e vigilância clínica. 
 
O manejo da dor lombar requer medidas como: 
 
•Uso de cintas e orientações posturais; evita-se corrigir a lordose fisiológica 
 
•Sugestão de períodos de repouso durante o dia 
 
•Exercícios de fortalecimento da musculatura lombar, como hidroginástica, ioga e Pilates 
 
•Acupuntura, fisioterapia e massagens especializadas 
 
•Prescrição de analgésicos em crises álgicas resistentes às medidas anteriores. 
 
Leucorreia 
O período gestacional exige exploração diagnóstica criteriosa quando há constatação de corrimento vaginal, pois nele intervém a chamada 
leucorreia fisiológica da gravidez. Trata-se de secreção vaginal branca, leitosa, com irritação local muito discreta ou ausente. Dispensa qualquer 
abordagem terapêutica. 
 
As leucorreias patológicas mais prevalentes na gestação são: 
 
Candidíase vaginal. Ocorre pela proliferação da Candida albicans na gravidez. A colonização assintomática não requer tratamento. Já a 
sintomatologia típica de leucorreia branca, grumosa, pruriginosa, com irritação local importante e eventual dor à micção, tem indicação de uso 
de compostos azólicos tópicos. Destacam-se: isoconazol, miconazol, terconazol e clotrimazol por 7 dias consecutivos. A segurança do tratamento 
oral é incerta e este não deve ser oferecido. 
 
Vaginose bacteriana. Em torno de 10 a 30% das grávidas apresentam vaginose bacteriana resultante de deficiência da flora normal de 
Lactobacillus sp. na vagina e crescimento relativo de bactérias anaeróbias, incluindo Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp., Prevotella sp., 
ureaplasma e micoplasma, o que implica redução da acidez vaginal. 
 
Pode ser assintomática (50% dos casos) ou manifestar-se com leucorreia homogênea, acinzentada, microbolhosa, não aderente à parede 
vaginal, com odor fétido. Associa-se a desfechos obstétricos desfavoráveis: amniorrexe prematura, parto pré-termo, aborto espontâneo, 
corioamnionite e endometrite pós-parto. 
 
Gestantes de risco elevado de parto pré-termo podem beneficiar-se de rastreamento de rotina (com 12 a 16 semanas) e implemento de tratamento 
mediante comprovação diagnóstica. A terapia recomendada é metronidazol 500 mg, VO, 12/12 horas ou clindamicina 300 mg, VO, 2 vezes/dia, 
ambos por 7 dias. Esses mesmos agentes, quando de uso tópico, apresentam taxas de cura similares ao tratamento sistêmico, porém com 
menos efetividade para prevenção do parto pré-termo. Reavaliação diagnóstica deve ser repetida 1 mês após tratamento para a confirmação de 
cura. 
 
Efeitos no feto decorrentes de medicamentos administrados à mãe 
Durante a gravidez, especialmente no 1o trimestre, é prudente evitar qualquer medicação, a menos que haja indicação absoluta para sua 
administração. 
 
Exames radiológicos na gravidez 
Métodos de imagem permanecem sendo uma ferramenta essencial para prover o melhor cuidado possível a muitas pacientes grávidas. Desse 
modo, mulheres que estão grávidas, ou acreditam que possam estar, devem sempre informar isso ao radiologista antes de realizar um exame 
de imagem.O radiologista, em conjunto com o médico solicitante, avaliará o benefício do exame pretendido em oposição a algum risco potencial 
para o feto. 
 
Ressonância nuclear magnética e ultrassonografia são exames de imagem que não utilizam radiação ionizante, ambos os quais são seguros 
para o feto. Estudos de imagem que utilizam radiação ionizante incluem radiografias, tomografias computadorizadas, fluoroscopia e medicina 
nuclear. O risco para o feto depende da idade gestacional no momento da exposição e da dose de radiação. Se ocorrer uma exposição com 
dose extremamente alta (> 1 Gy) no período de embriogênese, é provável que seja letal para o embrião. No entanto, tais níveis de dose não são 
usados em exames radiológicos diagnósticos. Não há registro acerca do risco fetal de anomalias, restrição de crescimento ou abortamento em 
exposições à radiação ionizante