Incontinência Urinária

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UROLOGIA
Conferência 10 – 27/10/14
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
CUSTOS DA INCONTINÊNCIA
É a queixa de qualquer perda involuntária de urina.
É a perda involuntária de urina causando problema social ou higiênico, objetivamente demonstrável.
Tipos:
Retenção urinária crônica; transbordamento
IUE
É a perda involuntária de urina durante o aumento da pressão abdomina, na ausência de atividade do detrusor.
Bexiga Hiperativa
Condição médica com sintomas de aumento da frequência e urgência, com ou sem urge-incontinência, que surge na ausência de fatores locais ou metabólicos que contribuíram para estes sintomas
Quadro de ITU pode simular um quadro de bexiga hiperativa
Incontinência Mista
Coexistência de sintomas relacionados aos esforços associados com sintomas de hiperatividade vesical.
Paciente já apresenta contrações não inibidas, mas a tosse pode ser o fator desencadeante
Incontinência por transbordamento
Retenção urinária crônica em que a pressão vesical vence a resist6Encai uretral, levando a perdas involuntárias. Como nas hipoatividade do detrusor e retenção urinária incompleta.
Paciente geralmente fala que começou a perder urina durante a noite; reclamação comum nos pacientes com incontinência por transbordamento.
Fístula Urinária (incontinência verdadeira)
Presença de comunicação anômala entre o sistema excretor urinário com meio externo ou outro órgão. Anomalia congênita.
Exame que sugere fístula vesico-retal: pesquisa de fibras alimentares na urina
Ureter ectópico: ureter desemboca na vagina; geralmente diagnosticado antes da adolescência
ANATOMOFISIOLOGIA DA INCONTINÊNCIA
Principal função do sistema renal: filtração glomerular (função vital). A segunda função dependente da primeira é armazenamento e esvaziamento (a segunda função pode ou não ser afetada pela primeira); sempre quando houver disfunção do segundo componente deve ser investigada a função renal.
2 fases:
Armazenamento
Esvaziamento
3 componentes
Bexiga: reservatório (armazenamento) e bomba (esvaziamento)
Esfíncter
Uretra
Armazenamento
Vesical: deve acomodar volumes progressivos de urina a uma baixa pressão
Músculo (detrussor) relaxa durante o enchimento vesical mantendo a relação pressão/volume baixa (complacência)
Relacionadas as propriedades elásticas da bexiga; bexiga irradiada perde a capacidade de distensão
Extra-vesical: aumento progressivo da pressão uretral, contração do esfíncter, contração do colo vesical e resistência uretral (mecanismo intrínseco)
Esvaziamento
Vesical: a um determinado colume a sensação de distensão é percebida
A micção deve ser iniciada voluntariamente no tempo apropriado
Diminuição da resistência uretral (extra-vesical) e contração da musculatura lisa com duração e magnitude adequadas
Acontece de forma coordenada e sem obstrução uretral
Inervação
Fibras aferentes: informação sensorial
Fibras eferentes: informação motora
Inervação: plexo pélvico
Simpática eferente: T12-L2 nervos hipogástricos direito e esquerdos. Função primária: facilitar o enchimento vesical
Inibe a contração
Aumenta a acomodação: beta-adrenérgico
Aumenta a resistência: alfa-adrenérgico
Parassimpática: S2 a S4 – nervo pélvico (ao lado do reto)
Função primária: esvaziamento vesical - contração
Micção
Função do sistema nervoso autônomo periférico (contração)
Centro da micção S2-S4 (S3 principal) – nível ósseo T12-L1; o centro medular é responsável pelo reflexo da micção
SNC: controle e efeito inibitório
Lobo frontal superomedial e corpo caloso
Efeito inibitório
Lesão acima do centro medular da micção: a tendência é uma bexiga hiperativa (contração vigorosa, intensa não sustentada), já que não há comunicação do SNC para inibir esse reflexo. Não há controle nenhum; já com 50-100mL há perda de urina.
Lesões abaixo do centro medular da micção: faz com que o paciente comece a fazer retenção urinária. É melhor ter uma lesão que o paciente fique com retenção, já que o tratamento é mais fácil que o paciente que apresenta um bexiga hiperativa.
FISIOPATOLOGIA DA IUE
Topografia extra-abdominal do colo vesical
Descida rotacional da uretra
Uretra funcionalmente curta. O segmento que ajuda na continência fica menor.
Lesões do mecanismo esfincteriano uretral
Lesões de nervos, fáscias e músculos (trabalho de parto prolongado e lesões pélvicas).
Hipoestrogenismo (uretra atrófica = uretra mais aberta).
Neuropatias (podem acontecer ao longo dos anos; perdas neuronais).
Alterações do colágeno (entre os tipos I e III)
Frouxidão da parede vaginal ou de seus ligamentos de suporte (o que é habitual: vários partos, progesterona)
MECANISMO URETRAL
Esfíncter estriado (n. pudendo)
Trofismo uretral (mucosa e submucosa)
...
CAUSA VESICAL DE INCONTINÊNCIA
AVC, trauma raquimedular, esclerose múltipla, ...
CAUSA EXTRAVESICAL DE INCONTINÊNCIA
Flacidez do assoalho pélvico e hipermotilidade- idade e pós-parto
Deficiência esfincteriana intrínseca
Falência neurogênica do esfíncter: Parkinson e EM
Falência não neurogênica do esfíncter (iatrogênica): cx (próstata com lesão de esfíncter, por exemplo), trauma, radioterapia
Fístula e ureter ectópico (cx abdominal e trauma pélvico: pensar em fístula)
CAUSAS DA HIPERATIVIDADE DO DETRUSSOR
Instabilidade do detrussor
	Obstrução uretral, cálculo vesical, tumor de bexiga, infecção do trato urinário, defeito esfincteriano e idiopática.
Hiperreflexia do detrussor
	AVC, soença de Parkinson, hidrocefalia, ...
Causa de incontinência transitória
Infecção
Vaginite atrófica
Farmacológica
Sedativos: álcool e benzodiazepínicos (depressor do SNC)
Diuréticos (aumenta o volume)
Anticolinérgicos (diminui a capacidade de contração da bexiga)
Alfa-adrenérgicos (por transbordamento)
Alfa agonistas: hipertensão (diminui a força do esfíncter)
Delirium e depressão
Produção de urina excessiva: DM, ICC
Restrição de mobilidade
Obstipação: fecaloma – descompensação do mecanismo
D elirium
I nfecção
A trofia – vaginite atrófica
P ...
P
P
E
R
S
INCONTINÊNCIA MORBIDADE
Infecção urinária de repetição: sepsis
Candidíase (quente e úmido: estabelece uma lesão da pele instala o fungo)
Celulite
Úlceras de pressão
Dermaite amoniacal (pelo próprio cheiro faz ulceração e destroi a pele da região)
Queda e fraturas
Privação do sono (consequência – aumento da frequência noturna; maior causa de tontura no idoso)
Retração social (não sai mais de casa por medo de perder urina e feder)
QUALIDADE DE VIDA VS. INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Físico: limitação de atividade física
Sexual: evita atividade sexual
Ocupacional: faltas ao trabalho, diminuição da produtividade
Psicológico: depressão/culpa, perda de respeito e dignidade, medos: ser um fardo ...
FATORES DE RISCO
Predisonentes
Genético
Gênero: mais comum em mulheres
Racial
Anatômico
Colágeno
Muscular
Cultural
Ambiental
Descompensadores
Idade
Demência
Debilidade
Doença
Ambiental
Medicamentos
Desencadeantes
...
Promotores
...
RISCO GENÉTICO PARA IU
3x maior em parentes de primeiro grau (principalmente feminino)
Atuação preventiva; fisioterapia
Condição hereditária: Ehlers-Danlos e Double-Joint (hiperelasticidade de articulações)
Enurese (cromossomo 12q)
Diminuição da capacidade funcional da bexiga, não consegue acumular urina
Dificuldade de despertar associada a uma secreção inapropriada de ADH
Redução de irritantes antes de dormir; tentar aumentar o controle durante o dia (aumento de ingesta durante o dia e redução a noite)
Se usa hormônio de ADH (desmopressina – spray nasal); pode causar intoxicação hídrica (hiponatremia) e morte súbita.
Aumenta a chance de ter bexiga hiperativa quando adulto
Redução de colágeno tipo I e III
Diabetes: 50% dos pacientes assintomáticos tem algum grau de alteração funcional da bexiga
IDADE E A BEXIGA
Diretas: redução à inervação, isquemia e aumento da deposição de colágeno
Indiretas: doenças neurológicas (AVC, Parkinson e demência) ...
Redução da inervação vesical com a idade: ordem inibitória não é tão efetiva.
COLÁGENOAlterações do colágeno e perda da inserção da musculatura pélvica ...
HISTERECTOMIA
Análise retrospectiva ...
DIAGNÓSTICO
...
História
Sintomas: início, duração, evolução, fatores de melhora e piora
Sintomas de armazenamento (irritativos): polaciúria, nictúria, urgência, incontinência, IUE, enurese noturna
Sintomas miccionais (pensar em causas obstrutivas): jato fraco, intermitência, hesitação, disúria dificuldade, gotejamento terminal, sensação de urina residual
Medicamentos em uso (diurético e beta bloqueador)
Tto prévio: cxs (perineoplastia, retosigmoidectomia e prostatectomia radical)
Problemas associados intestinais/ sexuais
Problemas neurológicos e mobilidade
Incontinência
Caracterizar a sensação: sabe que vai perder ou não sente
Condição no inicio: gestação, pós-parto, cirurgia, trauma
Urgência seguida por micção voluntária
Precipitantes: tosse, espirro, som de água corrente (efeito inibitório sobre o estímulo de retenção)
Frequência/severidade/quantidade
Quanto perde: pouco ou muito; forros ou fraldas
	Incontinência associada
	Falência Armazenar
	Falência esvaziar
	Urgência
	Bexiga hiperativa
Bexiga baixa complacência
	
	Esforço
	Deficiência esfincteriana ...
	
História Clínica
	Sintomas
	Hiperativa
	IUE
	Mista
	Urgência
	Sim
	Não
	Sim
	Frequência com urgência
	Sim
	Não
	Sim
	Perdas urinárias durante a atividade física
	Não
	Sim
	Sim
	Quantidade de urina perdida em cada episódio de incontinência
	...
	
	
EXAME FÍSICO
Exame geral: neurofibromatose manchas café com leite, pilificação ou gordura no final da coluna (sacra – acima de duas vértebras) anormalidade em MMII
Exame abdominal
Exame neurológico
Exame Físico Neurológico
Metal status consciência, compreensão, memória, orientação, fala. É extremamente frequente demência a partir de uma certa idade.
Pares cranianos: lesão cerebral, ponte ou medula
Função motora:
L4-L5: tibial anterior: dorsiflexão pé
L5-S2: gastrocnêmio – flexão plantar
L4-S1: extensor dos dedos
- Reflexos
Mini mental: orientação no tempo, orientação no espaço, registro, atenção e cálculo, memória de evocação e linguagem
Sensorial: dermátomos importantes
T1: 5º quirodáctilo
T4/5: manilo
T7: xifoide
T10: umbigo
T12: dobra inguinal
L3
...
Exame Retal
Força e tônus do esfíncter anal
Laceração do esfíncter anal – pode ser reconhecida ...
Prolapso de órgãos pélvicos – classificação
Estágio 0: nenhum prolapso
Estágio 1: ...
DIÁRIO MICCIONAL
Urina eliminada
Urgência
Perda
Cometnários
Líquidos, hora, tipo e quantidade
Um dos testes mais úteis (custo)
Permite a análise do volume urinário 24h
EXAME DE URINA
Hematúria
Piúria
Glicosúria
Proteinúria
Cultura de urina
AFASTAR INFECÇÃO
TESTES COMPLEMENTARES
Ecografia: lesões de bexiga
Resíduo pós-miccional
< 50mL normal
> 200mL obstrução ou hipoatividade
Imagem
Uretrocistografia miccional
Imagem do trato superior
RNM: fistula e ureter exctópico
Coluna/ medula
Fístula/ ectopia
Cistoscopia: fístula e hematúria/TU
Avaliação neurológica
Estudo urodinâmico
URODINÂMICA
Quando?
Histpria não nos dá o diagnóstico
Falência de tratamento anterior
Possibilidade de doença neurológica
Prolapso de alto grau
Antes da cirurgia por incontinência mista
Porque?
Desenvolver plano de tratamento
Descartar obstrução de cirurgias anteriores
Aconselhar o paciente sobre prognóstico da cirurgia
Objetivos
Desenvolver o plano de tto
ESTUDO URODINÂMICO
Dados Obtidos
	Fase de armazenamento: capacidade vesical, sensibilidade vesical, complacência vesical, hiperatividade vesical (contrações involuntárias) ...
Caracterizar função do detrusor: cistometria
Avaliação função miccional: urofluxometria, estudo de pressão, videouridinâmica
Avaliação uretral: pressão de perda, estudo pressão uretral, videourodinâmica
Identificar e caracterizar neuropatia: EMGs, potencial evocado
...
ESTRATÉGIAS DO TRATAMENTO
Bexiga hiperativa
Terapia não medicamentosa: comportamental, fisioterapia
Diminuir a hiperatividade com medicamentos anticolinérgicos
Neuromodulação sacral
Ampliação vesical
Incontinência esfincteriana
Melhorar a força do esfíncter – fisioterapia
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TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
Motivação
Paciência
Comprometimento a longo prazo
URGE INCONTINÊNCIA – BEXIGA HIPERATIVA
Tratamento
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EXERCÍCIOS ESPECÍFICOS
Kegel – cpontração da musculatura Peri-uretral 10 x – até 30 a 40 minutos ao dia
Cone intravaginal: 20 – 100g – manter cone na vagina por 15 minutos – melhora de 30 a 63%
Biofeedback: mensuração da contração visualizada
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Agentes Farmacológicos
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Anticolinérgicos
Oxibutina (Retemic): 5 mg – 2 x ao dia
Tolterodina (Detrusitol LA): 4 mg ao dia (R$ 336,00)
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Efeitos colaterais
Retenção urinária
Sialoquiese (boca seca)/ xerostomia
Constipação, náuseas
Visão borrada
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Agonistas β3
...
Antidepressivos tricíclicos
	Imipramina
Terapia Intravesical
Capsaicina
DMSO
Toxina botulínica
TRATAMENTO CIRÚRGICO
...
INCONTINÊNCIA DE ESFORÇO
...
TRATAMENTO CIRÚRGICO
1913 – Kelly – Kenedy
1949 – Marshall – Marchetti – Krantz (MMK) uretra fixada na sínfise púbica
1961 Burch – fixação do colo vesical de ...
1995 – Ulmsten Sling
Transvaginal
Transobturador – passa nas duas fossas obturadoras do osso
“A análise objetiva do tto para incontinência, seja clínico ou cirúrgico, é insatisfatória, se o sucesso for definido como um pct plenamente seco e sem efeitos colaterais”.