Trauma urológico

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UROLOGIA
Conferência 06 – 15/09/14
TRAUMA UROLÓGICO
Incidência:
Trauma renal tem incidência de 1,4 – 3,5%
Mais comum no sexo masculino
Idade 20 a 30 anos
Fechado 80 a 80%
Penetrante 10-20%
Mesmo mecanismo que protege é o mecanismo de lesão
Quanto mais desenvolvido o país maior a chance de trauma fechado; e quando menos desenvolvido maior a chance de trauma penetrante (FAF, FAB)
Proteção Renal:
Viscerais abdominais anteriores
Músculos paravertebrais
Fixação renal pelo pedículo renal e pela JUP (junção uretero-pielíca)
Mecanismo de Lesão:
Orifício de entrada sempre menor que o de saída
Alta velocidade – sempre duas áreas de lesão (>350m/s)
Baixa velocidade – só uma área de lesão
Impacto direto costelas e parede abdominal agridem o rim
Desaceleração queda de nível tração do pedículo com lesão vascular (supera a sua elasticidade)
Aceleração colisão com músculos lombares e espinhais
Lesões Pré-Existentes:
Em adultos correspondem a 19%, em crianças 35%
Lesões mais frequentes: tumores, cistos, hidronefrose, distopias renais
Diminuem a elasticidade em rins hidronefróticos
Altera a deformação tecidual do córtex renal com lesão fluida
Criança tem mais chance de ter hidronefrose
Trauma Renal Pediátrico:
Crianças apresentam:
Rim mais fixo e menos espaço quando – lesa mais
Rim é muito grande em relação ao corpo
Caixa torácica mais elástica – lesa mais o rim
CLASSIFICAÇÃO DO TRAUMA RENAL
AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE COM TRAUMA RENAL
Avaliação hemodinâmica menor PA sistólica do atendimento deve ser levada em conta. Mecanismo do trauma (queda de grandes alturas, energia intensa no trauma, tipo de veículo que atropelou o pct, etc.). Achados clínicos orifícios e feridas, equimoses, fratura de costelas, massas.
HEMATÚRIA
Primeira urina coletada. Método por fita (pode dar falso – positivo) ou parcial de urina. Presente em 80-94% dos casos de lesão renal. Quantidade de hematúria não está relacionada. Pode estar ausente mesmo em lesões significativas trauma de pedículo.
HIPÓTESE
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TRAUMA PENETRANTE
50% com lesão graus 3, 4 e5. Lesões em tórax, flancos, e abdome sempre suspeitar. Hemodinamicamente instáveis avaliação intraoperatória com exploração renal e urografia intraoperatória.
TRAUMA FECHADO EM ADULTOS
	Estudo com 1588 pcts com trauma fechado: hematúria macroscópica ou hematúria microscópica + PAS < 90 – 12,5 % ...
Mecanismo de lesão comum queda de altura e trauma de alta velocidade + múltiplas lesões associadas = suspeitar de lesão de pedículo vascular e disjunção da JUP
TRAUMA FECHADO EM CRIANÇAS
Hipotensão é uma manifestação tardia de hipovolemia em crianças
Avaliar hematúria é a principal forma de investigação mais de 50 hemácias por campo
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QUANDO A IMAGEM ESTÁ INDICADA?
Trauma penetrante (alta chance de ter lesão em tórax, flanco, abdômen)
Trauma pediátrico fechado com > 50 hemácias por campo
Desaceleração
Trauma fechado em adulto 
Hematúria macroscópica 
Hematúria microscópica associada a choque
Não é necessária se hematúria micro e PA estável (PAS>90mmHg)
Objetivos da avaliação por imagem diagnosticar se existe lesão, estadiar (graus 1 a 5), avaliar rim contralateral, lesões associadas (colo, fígado, baço), definir terapia cirúrgica ou conservadora
Tomografia Helicoidal
	Protocolo no trauma
Fase arterial e venosa do diafragma até tuberosidade isquiática
Imagem tardia (após 10 minutos) dos rins até tuberosidade isquiática
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Define lesões vasculares, lacerações parenquimatosas, extravasamento, hematoma e sua extensão, tecido desvitalizado e lesões associadas.
Urografia Intravenosa Intraoperatória
Hemodinamicamente instável laparotomia
Contraste EV em bolus 2 ml/kg - no máximo 150ml
Rx antes do contraste e após 10 minutos
Fatores limitantes hipotensão, edema visceral e grande quantidade de fluidos na ressuscitação
Ultrassom
	Operador dependente, rápido e não invasivo, custo-benefício.
Para estadiar o trauma não é um bom exame
Detecção de fluidos intracavitários 
Útil para coleções, lacerações e hidronefrose
Urografia Excretora - UIV
Hemodinamicamente estável 2ª linha
Acurácia de 65-90%
Acurácia para arma branca de 96%
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Não visualização dos rins, deformidade de contornos, pode fazer extravasamento
Arteriografia
Suspeita de trombose ou lesão arterial segmentar com plano de intervenção
Tomografia com silêncio renal e opacificação da veia renal
RNM
Sem vantagens sobre a TAC
Tempo elevado de execução
Requer permanência completa do pct dentro da máquina
Menos habilidade de detectar extravasamento urinário
Indicação para alérgicos a contrastes radiológicos
Pielografia Retrógrada
Padrão ouro intraoperatório
Quando TAC não exclui lesão de via excretora ou suspeita de avulsão da JUP (junção uretero-piélica)
Seguimento com Imagem Precoce (CT ou US)
Lesões graus 4 e 5 com conduta conservadora
Tempo de realização em 36 – 48h
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Se febre persistente, dor em flanco, massa em flanco ou sangramento persistente
Controle Vascular Precoce
McAninch na Carrol – controle vascular precoce reduz a taxa de nefrectomia ...
Reconstrução Renal
Exposição adequada
Debridamento de tecido não viável
Ligadura de vasos arteriais sangrantes
Correção de lesões de sistema excretor
Fechamento do parênquima com alguma forma de apoio omento, gordura perirrenal, capsula renal, faixas de ácido poliglicólico, peritônio e gelfoam
Nefrectomia
Paciente instável
Lesões grau 5
Reconstrução Reno-vascular - Considerações
Duração da isquemia isquemia aguda e completa, quente maior que duas horas lesão irreversível
Circulação colateral capsular, peripiélica e periureteral. Refluxo venoso – veia pérvea.
Arterial principal x ramo
Unilateral x rim único (monorreno) x bilateral
Indicada em rim único, lesão arterial bilateral, possibilidade de arteriografia simples
Reconstrução arterial ...
COMPLICAÇÕES
Urinoma coleções de urina que se formam na cavidade.
Hemorragia secundária se forma entre 2e 36 dias, lesões grau 3 e 4 (25%), geralmente resultado de pseudoaneurimas ou fistula arteriovenosa (hematúria + sopro + hipertensão).
Hipertensão pós-trauma excesso de renina por isquemia renal, trombose arterial, compressão por hematoma ou fibrose (Rim de Page), 5,2% dos casos, media de aparecimento 34 meses, lesões grau 4 e 5 (medir PA periodicamente), tratamento com nefrectomia, remoção da capa de colágeno (50% de sucesso), embolização ou tratamento com medicação clínica.
HEMORRAGIA SECUNDÁRIA
	Intervalo de 2 – 36 dias. Lesão G 3 e 4 com conduta expectante: 13 – 25%. Geralmente resultado de pseudoaneurisma e fístula arterio-venosa. ...
HIPERTENSÃO PÓS-TRAUMA
	Excesso de renina por isquemia renal: trombose arterial, compressão por hematoma ou fibrose (Page).
...
	Nefrectomia, remoção da capa de colágeno ...
FUTURO
	Refinar estadiamento. Melhorar indicação ...
TRAUMA URETERAL
Trauma agudo é raro 80% intraoperatório (iatrogênico) e 20% trauma violento.
Trauma crônico estenoses ureteral (hidronefrose) ou fístula por radiação, ureterolitíase ou instrumentação urológica.
TRAUMA URETRAL AGUDO
Iatrogênico intra-operatório
- Pode ocorrer por ligadura, avulsão, incisão, transecção, desvascularização ou energia (calor ou crioablação)
- Principais causas cirurgias ginecológicas (52-82%), geral (9%), de cólon (9%), vascular (bypassa aortoilíaco e aortofemural) e urológica (ureteroscopia 2-6%)
- Sintomas 50-70% das lesões não são reconhecidas no intraoperatório febre, dor em flanco e lombar, náuseas e vômitos.
- Complicações hidronefrose, urinoma e fístulas 
-Diagnóstico:
Intraoperatório inspeção cuidadosa, injeção de azul de metileno na pelve renal, exploração com cateter ureteral (passagem fácil e baixa probabilidade de lesão), Cistoscopia com Pielografia retrógrada fluoroscopia
Pós-operatório urotomografia (extravasamento, dilatação ureteral) e cistoscopia com pielografia retrógrada
Violento Externo:
-Trauma fechado avulsão (4-10%)
-Transecção por FAF (81-90%)ou FAB (5-9%)
-FAF geralmente associado a lesão de mais vísceras se ureter for a única estrutura lesada a incidência cai para 3% dos casos
-Localização 39% no ureter superior, 31% no médio e 30% no inferior o ureter inferior é mais protegido e o agressor visa atingir órgãos vitais, os quais localizam-se mais próximos ao ureter superior
-Sinais e sintomas hematúria em 74% dos casos
-Exames uroTAC (extravasamento, dilatação ureteral – PADRÃO OURO) e cistoscopia com pielografia retrógrada
-Diagnóstico:
Intraoperatório inspeção cuidadosa, injeção de azul de metileno na pelve renal, exploração com cateter ureteral (passagem fácil e baixa probabilidade de lesão), Cistoscopia com Pielografia retrógrada fluoroscopia
-Tratamento 
Estadiamento e planejamento (extensão, localização, estado geral do paciente (instável x estável) e lesões associadas
Técnicas debridamento (se necessário), espatulação e anastomose (tunelização)
Ureter distal representa 1/3 das lesões traumáticas e a maioria das lesões iatrogênicas pode ser feito Ureteroneocistostomia (reimplante ureteral) e Psoas Hitch (vesico-psoas-hitch)
Ureter proximal e médio fechamento primário, transureterouretostomia (anastomose termino-lateral entre os 2 ureteres), anastomose entre os 2 cotos do ureter lesão (ureteroureterostomia) e técnica de Boari (flap tubulizado vesical)
TRAUMA VESICAL
Epidemiologia colisão (90%), queda de nível (3%), acidente de trabalho e trauma em abdome inferior.
-Classificação de Contusão Vesical Rotura Intraperitoneal (40%) ou Extraperitoneal (55%)
-Sinais e sintomas:
Inespecíficos associados a fratura pélvica
Desconforto suprapúbico
Retenção urinária incapacidade de urinar
Hematúria macroscópica (95%)
Renitência suprapúbica
Sinais de trauma maior íleo paralítico, distensão abdominal
-Exames de Imagem:
Uma fase cistográfica normal durante a TAC ou urografia com enchimento passivo vesical com clampeamento da sonsa NÃO é o suficiente para excluir lesão vesical
Cistografia de Stress: 
#Indicações:
Absolutas hematúria macro com fratura pélvica
Relativas hematúria macro sem fartura pélvica, hematúria micro com fratura pélvica ou isolada
#Como:
Uretrografia retrógrada se suspeita de lesão uretral
Enchimento vesical pela gravidade com contraste diluído ate a sua capacidade (350-400ml)
Clichês antero-posterior e pós-drenagem
Determinar integridade do colo vesical
Fluoroscopia se necessário
-Tratamento
Contusão Observação e sondagem vesical
Rotura intraperitoneal correção cirúrgica e tratamento conservador com sondagem se lesões iatrogênica por ressecção de tumor local
Rotura extraperitoneal:
Lesão única e não complicada sondagem
Cistografia no 10º dia (cicatrização >85%) para avaliar extravasamento repetir em 21 dias
ATB profilático durante o uso de sonda
Indicação cirúrgica Sondagem não promove drenagem adequada, lesão retal ou vaginal, lesão de colo vesical ou avulsão, plano cirúrgico ortopédico de fixação interna com risco de infecção de prótese e laparotomia por outras causas em paciente estável
LESÕES PENETRANTES DE BEXIGA
Ferida abdominal por arma de fogo – 3,6%.
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Presença de hematúria em mais de 95% dos casos.
Se hematúria positiva e história de trauma vesical perfurante nenhum exame é necessário.
Conduta exploração cirúrgica se envolvimento do ureter considerar reimplante pesquisar por lesão vaginal ou retal. Incisão mediana – bexiga ureter terminal. Ureter distal – azul de metileno EV, cateter ureteral retrógrado e pielografia retrógrada. Se envolvimento do ureter – considerar reimplante.
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Catéter suprapúbico ou Cistostomia cateterismo por longo tempo TCE ou imobilização prolongada correção vesical difícil ou incompleta.
TRAUMA DE URETRA
Anatomia da Uretra:
-Uretra Anterior:
Navicular no interior da glande
Pendular ou peniana
Bulbar uretra curvada
-Uretra Posterior:
Membranosa localiza-se no diafragma urogenital
Prostática
Lesão de Uretra Anterior:
-Pendular 15% dos casos mecanismo por trauma direto
-Bulbar 85% dos casos queda a cavaleiro
- Etiologia:
Trauma perineal direto
Trauma penetrante arma branca , arma de fogo
Iatrogenico instrumentação, cateterismo vesical 
Fratura peniana
Inserção de corpo estranho
Sinais e Sintomas de Trauma de Uretra Anterior
-Uretrorragia sangue no meato sinal mais importante que aparece 1 hora após o trauma lesões acima do diafragma urogenital (esfíncter externo) pode não apresentar
-Hematúria macroscópica
-Equimose perineal, escrotal ou peniana em asa de borboleta
-Retenção urinária
-Próstata normal ao toque retal
Lesão de Uretra Posterior
-Sinais e sintomas:
Uretrorragia sangue no meato (37-93%)
Retenção urinária 
Toque retal próstata elevada ou deslocada ou não palpável (trauma por cisalhamento rompe o ligamento pubo-prostático) se sangue = lesão de reto 
Fratura de bacia
Lesões associadas bexiga, baço, fígado e intestino 30% de mortalidade por estas lesões
Tríade de Lesão de Uretra Membranosa
Uretrorragia sangue no meato
Retenção urinária 
Fratura de bacia
Diagnóstico 
-Uretrografia
-Pelve elevada num angulo de 30-45º
-Rx simples 
-Sonda de Foley 14Fr com balão na uretra (navicular) 2ml no balão injeta 30ml de contraste.
Tratamento de Lesão em Uretra Anterior:
-Contusão expectante
-Laceração Parcial Cistostomia x Realinhamento primário
-Laceração Completa Cistostomia x Realinhamento primário
-Cistostomia como tratamento tardio:
Distância da próstata a uretra membranosa de 8cm após 2 meses 2cm regeneração uretral
Instabilidade clínica associada
Intervenção imediata aumentaria chance de incontinência e impotência?
-Realinhamento primário:
Distância entre próstata e uretra membranosa pequena 
Estável hemodinamicamente
Intervenção imediata incontinência 1-4% e impotência 19-28%
Tempo de cirurgia médio 1,25 horas
TRAUMATISMO DE PÊNIS
-Trauma peniano ocorre durante o ato sexual avulsão da pele, fratura ou amputação de pênis
-Lesões em torniquete incomuns anéis, objetos afunilados (pênis edemacia e não sai mais)
-Tratamento inclui avaliação da uretra, remoção do torniquete, sutura ou retalho de pele
-O pênis pode ser reimplantado até 16h após amputação, por microcirurgia
-Trauma durante a ereção:
Corpo cavernoso e Fáscia de Buck
Lesão uretral associada em 23%
Resolução espontânea em 90%
Drenagem hematoma em 10%
Sutura da Fáscia de Buck dos corpos cavernosos com fio absorvível de poliglicólico 2-0
TRAUMAISMO DO ESCROTO E TESTÍCULOS
-Avulsão da pele escrotal é o mais frequente
-Lesões penetrantes dificilmente lesam os testículos devido sua mobilidade
-Lacerações devem ser exploradas, debridadas e rafiadas
-Se ocorrer hemorragia da túnica vaginal, esta deve ser drenada