Trauma abdominal e pélvico

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Anatomia abdominal
A. Abdome anterior
B. Flanco
C. Dorso
D. Cavidade pélvica
- Particularidades anatômicas:
● Parede anterior: vísceras ocas.
● Flanco e dorso: musculatura espessa
➔ Confere uma barreira a ferimento penetrantes.
● Lesões de órgãos e vísceras retroperitoneais (ex: pâncreas, duodeno, rins, ureteres): difícil
diagnóstico.
➔ Não é possível exame físico adequado.
➔ Sem sinais e sintomas de peritonite na fase inicial.
➔ LPD não acessa a região.
➔ Difícil avaliação por USG FAST.
Classificação do trauma
1. Trauma fechado: 80% dos casos.
Impacto direto:
- Compressão ou esmagamento de vísceras.
- Ruptura.
- Hemorragia secundária.
- Contaminação pelo conteúdo intestinal.
- Peritonite.
Cisalhamento:
- Uso de dispositivo de segurança/restrição inadequada.
Desaceleração
- Movimentos em sentidos opostos (ex: acidentes automobilísticos).
Mais frequente em:
- Baço (40 - 55%).
- Fígado (35 - 45%).
- Intestino delgado (5 - 10 %).
2. Trauma penetrante
- Ferimento por arma branca
● Estruturas adjacentes:
➔ Fígado (40%).
➔ Intestino delgado (30%).
➔ Diafragma (20%).
➔ Cólon (15%).
- Ferimento por arma de fogo
● Lesões adicionais pela trajetória, efeito cavitação e fragmentação do projétil
➔ Intestino delgado (50%).
➔ Cólon (40%).
➔ Fígado (30%).
➔ Estruturas vasculares abdominais (25%).
● Há também a lesão por queimadura (projétil, saiu muito quente de dentro da arma).
3. Combinado
- Trauma por dispositivos explosivos
● Ferimentos penetrantes por fragmentos.
● Lesões contusas pelo impacto de ejeção.
● Queimaduras.
Avaliação
- Pacientes hemodinamicamente ESTÁVEIS sem peritonite: Permitem avaliação detalhada.
- Pacientes hemodinamicamente INSTÁVEIS, exposição de vísceras, peritonite: Avaliação rápida /
Laparotomia.
História do paciente
- Identificação precoce de possíveis lesões.
- Paciente / Equipe pré-hospitalar / Familiares /
- Se possível:
● Localização da dor.
● Intensidade da dor.
Exame físico
Meticuloso e sistemático – Sequência padrão:
- Inspeção.
- Ausculta.
- Percussão.
- Palpação.
- Análise da estabilidade pélvica.
- Exame da uretra, períneo, reto, vagina e glúteo.
É de suma importância documentar todos os dados!
Avaliação da estabilidade pélvica
- Manipulação manual se necessário: 1x.
- Evitar nos pacientes em choque ou com fratura pélvica.
- Achados sugestivos de fratura pélvica:
● Evidência de ruptura de uretra:
➔ Próstata alta.
➔ Hematoma escrotal
➔ Sangue em meato uretral
● Discrepância no comprimento dos MMII.
● Deformidade rotacional da perna (sem fratura óbvia).
Exame retal
1. No trauma fechado:
- Avaliar o tônus do esfíncter.
- Integridade da mucosa.
- Determinar posição da próstata.
- Identificar fratura de ossos da pelve.
2. No trauma penetrante:
- Avaliar o tônus do esfíncter.
- Sangramento ou perfuração de intestino.
Medidas auxiliares ao exame físico
Sondagem gástrica:
- Descomprimir estômago antes do LPD.
- Remover conteúdo gástrico (diminui risco de aspiração).
● Sangue na secreção sugere lesão TGI alto.
- Não passar via nasal em fraturas graves de face ou suspeita de fratura de base de crânio.
- Passe VO.
Sondagem vesical
- Descomprimir bexiga antes LPD.
- Monitoração do débito urinário (índice de perfusão tecidual).
- Hematúria MACRO – Sinal de trauma geniturinário.
- Suspeita de lesão: confirmar integridade da uretra antes de sondar.
- Confirmada lesão: sonda suprapúbica.
Exames complementares
A. Uretrografia: confirmar a integridade da uretra
- Incapacidade de urinar espontaneamente.
- Presença de fratura pélvica instável.
- Sangue no meato uretral.
- Hematoma escrotal.
- Equimose perineal.
- Próstata deslocada cranialmente.
B. Em pacientes estáveis
- Alteração do sistema sensorial
● Lesão cerebral / Intoxicação alcoólica e drogas ilícitas.
- Mudança na sensibilidade
● Lesão da coluna vertebral.
- Lesão de estruturas adjacentes:
● Arcos costais inferiores, pelve e coluna lombar.
- Exame físico duvidoso.
- Perda de contato com paciente:
● Anestesia geral por ferimento extra-abdominal / estudos demorados.
- Sinal do cinto de segurança com suspeita de lesão de intestino.
C. Rx de abdome (inclui RX de tórax).
D. USG FAST (detecta presença de hemoperitônio)
- Janelas:
1. Pericárdica.
2. Hepatorrenal.
3. Esplenorrenal.
4. Pelve/Fundo de saco de Douglas.
- Dificuldades: obesidade, enfisema subcutâneo e cirurgia prévias.
E. Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)
- Exame rápido.
- Invasivo.
- Identifica hemorragia.
- Investigação de possível lesão de víscera oca.
- Pode ser indicado em paciente estável quando sem FAST ou TC.
- Contraindicações relativas:
● Cirurgia abdominal prévia.
● Obesidade.
● Cirrose avançada.
● Coagulopatia.
- Acesso infraumbilical.
- Técnica aberta ou Seldinger.
- Positivo:
● Aspiração de sangue >10ml.
● Conteúdo GI, fibras vegetais, bile.
● > 100 000/mm3 hemácias.
● > 500/mm3 leucócitos.
● Amilase > 175UI/dl.
● Detecção de bactérias pelo Gram.
F. Tomografia Computadorizada.
- Requer transporte.
- Administração de contraste.
- Demorado.
- Estáveis sem indicação de laparotomia de emergência.
- Melhor avaliação do retroperitônio.
Lesões específicas
1. Lesões diafragmáticas
- O lado esquerdo é mais acometido.
- Região póstero-lateral.
- Pode ser assintomático.
- Rx de tórax anormal.
- Suspeitar em ferimentos tóraco-abdominais.
2. Lesões gástricas
- Mais frequentes de traumas penetrantes
- Tratamento:
● Debridamento de bordas.
● Fechamento primário.
● Lesões com perda tecidual importante: ressecção gástrica.
- Suspeitar em ferimentos tóraco-abdominais (pela proximidade com o diafragma).
3. Lesões duodenais
- Motoristas sem cinto com colisão frontal.
- Golpe direto no abdome (ex: guidão bicicleta).
- Sangue na sonda gástrica.
- Maioria acompanhada de outras lesões abdominais.
- Rx com contraste ou TC c/c EV e VO.
Escala de lesão duodenal:
4. Lesões pancreáticas
- Golpe direto no epigástrio: comprime o órgão contra a coluna.
- TC inicial pode não identificar.
5. Lesões de vísceras ocas
- Desaceleração brusca com esgarçamento próximo a um ponto fixo (cinto
de segurança usado de maneira incorreta).
- Pesquisar quando apresenta sinal do cinto de segurança.
- USG e TC não fornecem diagnóstico precoce.
6. Lesões do intestino delgado
- Cirurgia: examinar todo intestino delgado com cuidado.
● Controlar sangramento / Conter conteúdo intestinal.
- Lesões penetrantes por arma de fogo devem ser desbridadas.
- Pequenas lacerações fechadas primariamente.
- Sutura transversal para evitar estreitamento luminal.
- Ressecção e reanastomose:
● Lacerações extensas
● Segmentos desvascularizados
● Lacerações múltiplas em segmento curto.
- Hematomas mesentéricos devem ser explorados (pode esconder pequenas lesões intestinais).
7. Lesões do cólon
- Usualmente de traumas penetrantes.
- Tratamento controverso.
- Critérios para tratamento primário
● Diagnóstico precoce (4 a 6hs).
● Ausência de choque ou hipotensão prologada.
● Ausência de contaminação MACRO da cavidade peritoneal.
● Ausência de lesão vascular do cólon associada.
● Menos de 6 UI de transfusão de sangue.
● Fechamento permanente da parede abdominal sem uso de tela.
8. Reto
- Fechamento primário:
● Lesões extraperitoneais (1/3 inferior do reto).
- Colostomia para desvio.
- Limpeza do coto retal distal.
- Ampla drenagem pré-sacral.
- Lesões intraperitoneais:
● Fechamento primário ou colostomia para desvio.
9. Lesões de Órgãos sólidos
- Laparotomia de urgência:
● Choque.
● Instabilidade hemodinâmica.
● Evidência de hemorragia ativa.
- Quando estável: pode ser tratamento conservador:
● Internação: observação e exames seriados.
10.Lesões Hepáticas
- Trauma frequente pelo tamanho e localização.
- Hemostasia espontânea em mais de 50% das lacerações pequenas.
- Lacerações sangrantes não profundas
● Suturas simples ou agentes hemostáticos.
- Lacerações profundas com possibilidade de fístula biliar: Drenar.
- Vasos sangrantes e canais biliares devem ser ligados.
- Manobra de Pringle: Isola estruturas do hilo hepático, colocando um clamp (se para a hemorragiaé porque há sangramento dessas estruturas, se continuar sangrando é lesão de veia
supra-hepática).
- Falha no controle de hemorragia: faz tamponamento
11.Lesões de Ducto biliar
- Reparo primário desafiador.
- Lesões pequenas ou parciais (<50% da circunferência):
● Colocação de tubo “T”.
- Lesões mais importantes ou transecções completas
● Anastomose coledocoentérica.
12.Lesões Esplênicas
- Evitar esplenectomia.
- Sepse pós-esplenectomia: Vacina pneumocócica antes da alta.
- Estáveis: mais de 70% conservador
● UTI: repouso com SNG e seriar exames 48-72h.
Escala de lesão esplênica
13.Lesões Geniturinárias por trauma
- 15% dos pacientes com trauma abdominal e pélvico.
- Retroperitoneais:
● Rins (2° órgão visceral mais lesionado).
● Ureteres.
● Bexiga.
● Uretra.
- Preocupações:
● Hemorragia.
● Extravasamento de urina.
- Tratamento:
● Cirúrgico.
● Não cirúrgico.
14.Lesões Renais
- Trauma fechado (maioria - 80%).
- Trauma penetrante (20%).
- Clínica:
● Equimose nos flancos e dorso.
● Hematúria: MACRO / MICRO.
- Mecanismo de lesão:
● Localização do impacto.
● Lesão concomitante.
● Lesões abertas:
➔ Ponto de entrada.
➔ Ponto de saída.
➔ Estimar a trajetória do projétil.
- Diagnóstico:
● TC com contraste.
- Descrição da lesão:
- Tratamento:
● Não cirúrgico:
➔ Lesões de menor grau: Graus I a III em pacientes hemodinamicamente estáveis.
● Controverso:
➔ Grau IV.
● Cirúrgico:
➔ Lesões de grau elevado: Graus IV e V.
➔ Lesões intraperitoneais concomitantes.
● Pacientes hemodinamicamente instáveis já em sala de cirurgia: Indicação de exploração
renal.
➔ Critérios absolutos:
Hematoma crescente ou pulsátil.
Hemorragia renal persistente.
Indicadores de possível lesão do pedículo renal.
➔ Critérios relativos:
Extravasamento urinário persistente.
Parênquima renal não viável.
Lesão arterial.
Estadiamento incompleto da lesão renal.
15.Lesões Ureterais
- Incomuns (mobilidade/retroperitoneal).
- Raramente fatais (contexto de politrauma).
- Traumas penetrantes (mais frequentes).
- Sem sinais ou sintomas específicos.
- Exames de imagem:
● TC com contraste.
● Pielografia / Urografia intravenosa.
- Tratamento: Reparo cirúrgico.
● Stents ureterais endoscópicos.
● Derivação percutânea.
I. Desbridamento adequado.
II. Reparo livre de tensão.
III. Anastomose espatulada.
IV. Fechamento impermeável.
V. Colocação de prótese ureteral.
VI. Drenagem
16.Lesão da Bexiga
- 2° estrutura urológica mais lesada
● 10% dos traumas urológicos.
● Trauma fechado (principal causa 80-85%).
● Muito associado com FX pelve.
- Exames de imagem:
● UCM.
● Cistografia (AP – antes, bx cheia, após esvaziamento).
● TC com cistografia (300-400ml contraste).
- Tratamento:
● Lesão intraperitoneal: Cirurgia no momento do diagnóstico.
● Lesão extraperitoneal:
➔ Maioria não cirúrgica: drenagem por cateter (sonda).
➔ Cirúrgica:
Trauma penetrante.
Hematúria em curso.
Lesão concomitante de órgão pélvico.
CE ou fragmento ósseo na bexiga.
Lesões de colo da bexiga.
17. Lesão da Uretra
- Nos homens:
● Uretra anterior: mais na uretra bulbar (85%).
● Uretra posterior: associado com fraturas pélvicas.
- Clínica / Apresentação
● Tríade clássica:
➔ Sangue no meato uretral (37-93%).
➔ Incapacidade de urinar.
➔ Bexiga distendida e palpável.
● Hematoma perineal ou “em forma de borboleta” (ruptura da fáscia de Buck).
● Próstata deslocada.
- Exames de imagem:
● Uretrografia retrógrada (antes de sondar).
- Tratamento:
● Imediato: Drenagem da urina (prevenir lesões).
● Abordagem tardia: Reconstrução da uretra (Urologista).
18.Lesões Genitais
- Ocorre por:
● Traumas fechados (maioria – Contusão).
● Traumas penetrantes.
● Queimaduras.
● Mordeduras.
● Avulsões.
- Pode ocorrer em:
● Pênis.
● Testículo.
● Escroto.
● Vulva.
- Diagnóstico:
● Exame físico.
● USG.
● UCM (quando suspeita de lesão uretral concomitante).
- Tratamento: Lesões do pênis
● Eliminar CE.
● Limpeza da ferida.
● Hemostasia.
● Identificar defeitos na túnica albugínea ou na uretra.
● Reparo adequado
- Tratamento: Lesões testiculares
● Desbridamento do parênquima desvitalizado.
● Fechamento da cápsula (túnica albugínea do testículo).
● Reparação do escroto.
19.Fraturas pélvicas
- Mortalidade – sangramento.
- Lesões associadas.
- Objetivo do tratamento inicial:
● Controle da hemorragia.
● Fixação externa no cenário agudo.
- Faturas posteriores – sangramento arterial (ramos da artéria ilíaca interna):
● Embolização do vaso sangrante.
Controle das lesões
Objetivo: Atenuar resposta fisiológica ao choque prolongado e hemorragia maciça.
- Laparotomia simplificada.
- Curativo temporário.
- Fechamento abdominal.
- 48 a 72hs nova cirurgia:
● Remoção do curativo.
● Desbridamento do tecido inviável.
● Reparo definitivo.