Infecção Trato Urinário

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UROLOGIA
Conferência 02 – 11/08/14
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Presença de bactérias em quantidade suficiente para causar dano ao trato urinário, mesmo que seja em pequena quantidade. O que antes não era considerado como infecção hoje já é se presença de sintomatologia.
Antes se considerava só se concentração de bactérias maior que 105/ml agora uma concentração menor fazendo sintomas já é considerada ITU
CLASSIFICAÇÃO
Aguda X Crônica
Complicada (fator que interfere no livre trânsito da urina, tem alguma alteração anatômica) X não-complicada (trato urinário normal)
Sintomática ou não (mais comum em pessoas mais idosas, gestantes só diagnostica em exames). 
Comunitária X Hospitalar – local de aquisição do patógeno
Inicial (primeiro quadro de infecção sem outro prévio) ou recorrente (subdividida em recidivante, que após o tratamento a infecção volta com mesmo tipo de germe, ou reinfecção, se novo tipo de germe em infecção subsequente).
EPIDEMIOLOGIA
Período neonatal - maior prevalência em homens – ligeiramente, devido ao prepúcio exuberante ao nascimento que acumula secreções. Incidência de 1%
No período pré-escolar esse índice se inverte 1:10 mulheres. Incidência de 1,5-3%
No período escolar 1:30 mulheres. Incidência de 1,2%
Na idade reprodutiva 1:50 mulheres. Incidência de 3-5%
Fase geriátrica 1:1,5 mulheres – fator obstrutivo (aumento de volume prostático) predispõe mais infecções em homens e a incidência se aproxima em relação ao sexos. Incidência de 10-30% 
50 – 80% das mulheres têm pelo menos algum tipo de infecção uma vez na vida (mulheres são mais suscetíveis a ITU alto)
50 -70 episódios/100 pessoas/ano em mulheres sexualmente ativas (o fato da relação sexual é um fator importante, que tem que chamar a atenção).
28 episódios pielonefrite/10.000 mulheres por ano.
Maior incidência com maior freqüência de relações sexuais, uso de diafragma com espermaticida.
Maior risco em paciente diabético, com cálculo urinário, derivação urinária, bexiga neurogênica (aqueles pcts que têm alguma coisa para complicar o livre transito da urina no trato urinário).
Maior risco em homem jovem não circuncisado e no coito anal não protegido.
Gravidez fator facilitante da infecção – fator hormonal e de alterações no trato urinário.
ETIOLOGIA A mais variada possível
Bactérias gram-negativas – E.coli, Proteus, Klebsiela, Pseudomonas (infecção hospitalar), Enterobacter.
Cocos gram-positivos Estafilococos, estreptococos (ambos são grandes fatores de ITU em mulheres), enterococos.
Outros microorganismos (mais dependentes da atividade sexual) Clamidia, ureoplasma, gardnerella.
FISIOPATOLOGIA
	Esse é o fator principal. Há uma diferença clara entre homens e mulheres. 
	Mulher: região anal em contato intenso com a região vaginal e a uretra. A cavidade vaginal contém os germes normais da região anal (independente da higiene) torna a mulher muito mais propensa à infecção.
Fator preponderante é o sexo determinado pela anatomia – trato urinário baixo diferenciado.
*Tanto no homem, quanto na mulher, vai ter a primeira porção da uretra infectada, mas na mulher ultrapassa essa primeira porção. 
Homem maior proteção pela uretra peniana, germes se encontram somente na 1ª porção da uretra, secreção uretral e prostática atuam como bactericidas o principal mecanismo de infecção é o canalicular ascendente. Sempre pensar em obstrução uretral como causa, pela estase urinária. 
Na mulher há colonização periuretral e a uretra é mais curta. A contaminação via períneo ocorre mais facilmente, é normal a presença de enterobactérias em uretra feminina, sendo a proximidade entre as cavidades vaginal e anal é responsável por isso.
VIAS DE ACESSO
Ascendente (fator primordial) – foco principal é sempre bexiga.
Hematogênica bacteremia. 
Linfática (não está comprovado cientificamente). 
Extensão direta de outros órgãos (intestino).
DEFESA ORGANISMO X FATOR PREDISPONENTE: Por isso nem todo mundo tem ITU
Fator de defesa organismo
Resistência do hospedeiro (muito importante na mulher), fluxo urinário (tomar bastante líquido, reduz a quantidade de germes), urina com baixo pH urinário (pH muito alto – maior predisposição a ITU principalmente Proteus em pH alcalino), baixa osmolaridade, ácidos orgânicos contendo fatores inibidores, característica do líquido seminal e prostático (que possuem ação bactericida – diferencial homem/mulher), substâncias protetoras da superfície vesical (glicosaminoglicanos).
Fator predisponente
Anatômico: obstrução do trato urinário congênito ou adquirido (maior fator de predisposição), anatomia uretra feminina, presença de refluxo vesico uretral (mais importante na pielonefrite). 
Relação sexual.
Manipulação do trato urinário.
Virulência do agente infectante (o agente contra o fator de resistência do hospedeiro).
Virulência do agente infectante
Manipulação do trato urinário: relação sexual muito claro na mulher, pois há massagem de uretra levando grande quantidade de germes para dentro da bexiga, não importando nessa questão o parceiro.
Virulência do agente infectante X Resistência do hospedeiro algumas E. coli podem ser mais virulentas e desencadear ITU em quem nunca teve até então. O fator primordial para ITU em mulheres é a resistência imune a virulência.
Descamação da mucosa na cistite é o evento responsável pela dor
Sintomatologia acentuada status inflamatório quando o germe invade a mucosa do TGU no dia seguinte os sintomas tendem a desaparecer pela ação do sistema imune
LEMBRAR: obstrução do trato urinário estase urinária infecção
Homem não pode ter ITU (se tiver pesquisar o que esta ocorrendo), não tem cistite. Já em mulher não preocupa muito, a não ser que seja mais de 4 por ano. 
DIAGNÓSTICO
Hx clínica: Sinais e sintomas 
Secreção uretral (pouco comum em homens por DST´s), disúria, polaciúria (muitas vezes pouca quantidade de urina), hesitação miccional, urgência miccional (pct com cistite tem que correr para urinar, se não perde urina mesmo - mais exuberante em mulheres), dor abdominal suprapúbica (muito frequente na cistite e isso algumas vezes incomoda o pct), dor lombar, febre (fator indicativo de pielonefrite – muito cuidado!!!!! INFECÇÃO SISTÊMICA), náuseas e vômitos (DECORRENTE DA DOR OU MEDICAÇÃO). Em negrito: atenção para pielonefrite, que é uma patologia que sempre deve ser encarada como grave!
Exame Físico 
Desconforto ou dor à palpação supra púbica, punho percussão lombar no ângulo costo-vertebral (possibilidade acometimento renal), palpação perineal (homens com prostatite) e vaginal (mulheres com cistite - dor acentuada). Muitas vezes, a única queixa da mulher é dor à relação sexual.
Exames complementares
Uroscopia: ainda usada pelo urologista – ver a urina hematúria turva, cheiro
Fita reagente (Dipstik): caro, mas excelente, rapidez diagnóstica, cuidado na avaliação de leucócitos LEUCÓCITOS NÃO QUER DIZER INFECÇÃO, pode ser uma reação do organismo.
Parcial de urina: avaliação do trato urinário de forma geral, devemos conhecer as características físico-químicas, nitritos (não é toda bactéria que produz nitrito, então é possível haver nitrito negativo com ITU), esterase de leucócitos pensar em ITU, mas se negativo não podemos descartar
Cultura: define a infecção, sempre pedir a contagem de colônias e antibiograma que é importantíssimo para o tratamento no mínimo 48 horas para o resultado
Hemograma: principalmente em pacientes com pielonefrite aguda com sintomatologia acentuada. Hemograma que piora com medicação: CUIDADO!!! Buscar sempre causa, pois pode haver evolução para óbito. Em menos de 48h não se avalia atb – não adianta trocá-lo.
Hemocultura: pacientes com causa maior de infecção sistêmica. Sempre chamando atenção para quadro que não melhora com atb, apesar do período de 3 – 4 dias.
Rx simples abdome – RUB: avaliar cálculo
Ecografia: melhor exame para avaliar o trato urinário, simples, fácil sem problema com contraste, não mostra ureter a não se que esteja dilatado. NOS MOSTRA FORMA E NÃO FUNÇÃO
Urografiaexcretora: feita em qualquer lugar. Avalia forma e função. 
Tomografia: vai aposentar a urografia com o tempo, para avaliação de função mesmo que grosseira e forma.
Uretrocistografia miccional para avaliar refluxo contrate na bexiga. Pede para o paciente urinar, problema que paciente so presenta alteração na doença e não se pode fazer exame se cultura positiva!!!! Cistoscopia na mulher é simples avaliar estenose ou outro fator que contribui para infecção.
Cistoscopia: para ITU de repetição e avaliar anatomia do TGU em mulheres.
Se puder pedir um exame somente – ECOGRAFIA DE TRATO URINÁRIO
Diagnóstico só com CULTURA + IDENTIFICAÇÃO DO GERME
TRATAMENTO: Diferente de homens para mulher
Mulher
Cistite aguda simples – 3 dias de antibióticos, dose única pode ser usada (3 dias é o necessário, não mais que isso).
Trimetoprim + sulfametoxazol: muita resistência, mas melhora.
Quinilona: qualquer uma (CUIDADO altera epífise óssea em crianças, faz dermatite em pessoas com exposição óssea e ruptura de tendão de Aquiles em praticantes de atividades físicas). Melhor utilizar norfloxacino, mas tem tido muita resistência. 
Nitrofurantoína pode ser usada mas tem problemas, muito risco a outros órgãos além de muito problema para estômago, mas é preferência do médico. 
Orientação líquido em grande quantidade.
*3 cistites em 1 ano: considerado normal para mulheres.
Cistite aguda complicada (se não melhora em 24 horas) – antibiótico por 7 dias.
TMP + SMZ
Quinolona
 Nitrofurantoína
Repete se mulheres usar muita pílula
Medicações que colorem a urina anestesiam a mucosa, são muito efetivos para melhora dos sintomas. Risco principal com azul de metileno.
Cistites crônicas ou recorrentes: (desconfiar quando houver mais do que 4 cistites/ano): procurar possíveis causas anatômicas ou funcionais com ecografia do trato urinário e cistoscopia. Pode ser prescrito antibiótico pré ou pós coital se paciente com toda a avaliação não demonstrando nenhum fator predisponente, no máximo 2 -3 comprimidos por semana, dependente do número de relações, uso de longo prazo (3 - 6 meses). Ao parar tratamento volta a recorrência da doença.
TMP + SMZ, quinolona, nitrofurantoína.
Pielonefrite aguda – tratamento antibiótico SEMPRE, e avaliação do trato urinário com ecografia. Se febre pensar em pielonefrite mesmo na ausência de dor lombar, pois é raro cistite com febre. Tratamento com antibiótico de 10 - 14 dias, quinolonas, sulfa, cefalosporinas, uso de analgésicos e antitérmicos pela sintomatologia do paciente (CUIDADO com AINES que não devem ser usado pelo problema renal, esse medicamento age na liberação de prostaglandinas – só vão agir a partir de 72 horas). Repouso absoluto (não fazer exercícios). ATENÇÃO EM DOENÇA QUE NÃO MELHORA COM 48 HORAS DE ANTIBIÓTICO ATENTAR PARA OBSTRUÇÃO, QUE DEVE SER REMOVIDA PRONTAMENTE.
Pielonefrite crônica: obrigatório a avaliação do trato urinário – eco, urografia excretora, TAC, cintilografia renal (avaliação da função renal) – esse cuidado deve ser maior. Remoção ou correção do fator desencadeante leva a uma melhora impressionante. Antibiótico mais prolongado, no mínimo 14 dias.
Na gestação muita atenção à mulher: é fisiológica a dilatação do trato urinário que deve desaparecer no 3º mês de puerpério. Mulher com ITU gestante DEVE ser tratada. Pode gerar aborto e deve escolher muito bem o ATB que não tenha efeito sobre o feto
NÃO SE USA SULFA E TRIMETROPIM 
Se cistite: Nitrofurantoína, Ampicilina, Cefalosporina 
Se pielonefrite: Beta-lactâmico ou lactanase e Aminoglicosídeos (uso hospitalar quando necessário).
No homem: procurar causa, tratar instituir antibioticoterapia
Antibiótico por 7 -14 dias com sulfa e quinolonas, antitérmicos e analgésicos. Cuidados gerais com hidratação e atividades sexual e física.
Prostatite aguda: polaciúria e nictúria intensa, jato fraco, ardência miccional, temperatura elevada. Típica do paciente de mais idade, no homem jovem típico pós-relação sexual. Sendo o fator mais comum o coito anal. Comumente encontrado no prostático.
Quinolonas por 14 dias
Trimetoprin + Sulfametoxazol por 28 dias.
Analgésicos e antitérmicos
Prostatite Crônica: todo paciente com doença aguda esta em risco de evolução para doença crônica. Tratamento por 4 -6 semanas.
Quinolonas 
SMZ + TMP
TODA A MEDICAÇÃO BASEADA EM ANTIBIOGRAMA.
Epididimite e Orquite: normalmente é por via canalicular ascendente. Sempre pensar em DST e relação anal. Faz dor testicular, aumento de volume, febre, normalmente unilateral, quando bilateral pode levar a esterilidade. Tratamento por 14 - 30 dias
Quinolonas ou TMP + SMZ por 14 a 30 dias.
Analgésico e antitérmicos
Azitromicina 1g dose única*
Tetraciclina (doxaciclina) 100 mg por 14 dias* 
*Possibilidade de infecção por clamídia
*JOVEM E CRIANÇA COM DOR TESTICULAR E AUMENTO DE VOLUME: NÃO ESQUECER QUE PODE SER UMA TORÇÃO (DOR NOTURNA INTESA). Se passar mais que 6 horas há perda testicular – DX DIFERENCIAL DE EPIDIDIMITE E ORQUITE.
*PIELONEFRITE É obrigatório cultura de urina após 2 semanas de cessar o ATB.
Condições Específicas:
Infecção complicada: antibióticos conforme urocultura, correção de anormalidades funcionais e estruturais.
Bacteriúria assintomática: descoberta em exame de rotina, as vezes paciente reclama de cheiro mais forte na urina, tratamento justificado na gravidez, se vai passar por cirurgia ou instrumentação do trato urinário e em pacientes pós-transplante renal por serem imunodeprimidos. Em pacientes de mais idade e bexiga neurogênica fazer acompanhamento, sempre avaliando se há fator causal para isso ou não com ecografia, mas não se trata, pois estaremos fazendo seleção de germes e os episódios serão reincidentes. 
Conduta Geral:
No homem sempre definir uma causa!!!!
Antibiótico apos coleta de urina e urocultura.
Na mulher cistites esporádicas não justificam exames maiores.
Cistites aguda devem ser tratadas com antibióticos por 3 dias (ideal).
ATENÇÃO: Quinolona com resistência cruzada se presente não usar outra quinolona