Meningitis Bacteriana Aguda y Viral

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Meningitis Bacteriana Aguda
DRA SONIA VILLALBA
Meningitis Bacteriana Aguda (MBA)
La meningitis bacteriana (MBA) es una infección producida por la invasión de bacterias piógenas y produce un proceso inflamatorio que evoluciona rápidamente afectando a la aracnoides, la piamadre y al líquido cefalorraquídeo (LCR). 
La Meningitis Bacteriana Aguda (MBA) de adquisición comunitaria es una enfermedad prevalente en todo el mundo
Constituye siempre una emergencia médica y se asocia a una alta morbi-mortalidad. 
La simatología es variable, dependiendo de la edad, del agente y de la presencia de ciertos factores de riesgo en cada paciente.
El panorama global actual describe a S. pneumoniae y N. meningitidis como los agentes de MBA más frecuentes en adultos. 
S. pneumoniae es el principal agente a nivel global en países europeos y americanos, con una elevada mortalidad asociada. 
Meningitis Bacteriana Aguda (MBA)
Etiología 
Streptococcus pneumoniae 
Neisseria meningitidis de adquisición 
Haemophilus influenzae  comunitaria
Listeria monocitogenes  
Staphylococcus spp.  nosocomial (asociada 
Bacilos gram-negativos a procedimientos médicos) 
 o secundario a trauma
 
Neisseria meningitidis es la etiología más frecuente en el niño mayor y el adulto joven, infrecuente después de los 45 años. 
S. pneumoniae es la causa predominante de la meningitis del adulto, y agente etiológico en todos los grupos de edad. 
En un 50% de los casos se asocia a la meningitis, neumonía, otitis o sinusitis.
Etiología 
Haemophilus influenzae se describe clásicamente como la causa más frecuente de MBA en niños entre los 3 meses y 6 años de edad sin embargo, desde la implantación de campañas de vacunación frente H. influenzae tipo B, su incidencia ha disminuido drásticamente. 
Factores predisponentes, tales como defectos anatómicos (trauma craneal, fístula de LCR) o alteraciones de la inmunidad humoral, están presentes en la mayoría de los adultos con meningitis por H. influenzae. 
Etiología 
L. monocytogenes se produce en situaciones de inmunidad comprometida por neoplasias, transplante de órganos, inmunosupresión, desnutrición, o alcoholismo. 
Staphylococcus aureus se asocia con neurocirugía y trauma, siendo los casos adquiridos en la comunidad generalmente secundarios a focos de infección fuera del sistema nervioso central (SNC) (endocarditis, infección de tejidos blandos). 
Etiología 
Patogenia 
Habitualmente los agentes causales de MBA colonizan el epitelio nasofaríngeo e ingresan al sistema nervioso central por vía hematógena. 
La colonización epitelial es facilitada por diferentes mecanismos como son la lesión epitelial producida por infecciones respiratorias virales, el tabaquismo y por la producción de proteasas que destruyen la IgA local.
Una vez en el torrente sanguíneo, la presencia de cápsula polisacárida es fundamental para evadir la fagocitosis y la lisis mediada por complemento, y es un factor de virulencia presente en S. pneumoniae, N. meningitidis y H. influenzae.
Patogenia 
La penetración de la barrera hemato-encefálica por los los tres principales patógenos utilizan la molécula de Receptor de Laminina como receptor común para unirse al endotelio vascular cerebral (barrera hematoencefálica) mediante adhesinas de superficie (Cbpa en S. pneumoniae, PilQ y PorA en N. meningitidis, y OmpP2 en H. influenzae)
Posteriormente mediante la unión de fosforilcolinas de la pared, se unirían al receptor del Factor Activador de Plaquetas (PAFr), activando un proceso de endocitosis mediada por B-arrestina, por supuesto mimetismo molecular con el PAF 
Fisiopatologia 
Una vez invadido el LCR, se gatilla la cascada inflamatoria con liberación de citoquinas, quimiotaxis de leucocitos y aumento de permeabilidad vascular, que finalmente determinan el grado de inflamación meníngea, edema cerebral y daño neuronal, todos elementos relacionados con la morbi-mortalidad asociada a la MBA.
El Mayor Riesgo para Enfermedad Neumocócica Invasora lo Presentan:
Pacientes mayores de 65 años 
Insuficiencia cardíaca
Enfermedades pulmonares, renales y hepáticas crónicas
Diabetes mellitus
Tabaquismo
Alcoholismo 
VIH
Mieloma múltiple
Neoplasias
Uso de inmunosupresores
Esplenectomizados 
Portadores de implantes cocleares y fistulas de LCR 
Manifestaciones Clínicas
La infección sistémica origina datos inespecíficos como fiebre, mialgias o exantema. 
La respuesta inflamatoria meníngea provoca un reflejo protector para evitar el estiramiento de las raíces nerviosas inflamadas e hipersensibles, que se detecta clínicamente por la rigidez de nuca y los signos de Kernig y Brudzinski.
Manifestaciones Clínicas
Si el proceso inflamatorio progresa hasta causar vasculitis cerebral u origina edema cerebral y presión intracraneal elevada, pueden aparecer a continuación cambios en el nivel de conciencia, cefalea, vómitos, convulsiones y parálisis de pares craneales. 
Las MBA nosocomiales se manifiestan de una forma muy diferente a las de adquisición comunitaria. 
La mayoría muestran un comienzo insidioso. 
La cefalea, los signos de irritación meníngea y la alteración del nivel de conciencia hallazgos habituales en los pacientes postquirúgicos los mismos carecen de valor localizador.
Manifestaciones Clínicas
La presencia de fiebre sin otra causa aparente, una recuperación inusualmente lenta de los síntomas y los signos propios del postoperatorio y una alteración o empeoramiento del nivel de conciencia o de la focalidad neurológica no explicable por otra causa, son los datos que deben orientar hacia la existencia de infección meníngea.
Manifestaciones Clínicas
Manifestaciones Clínicas
La tríada clásica de la MBA comprende fiebre, cefalea y signos de irritación meníngea, a lo cual pueden agregarse signos de disfunción cerebral como confusión y alteración del nivel de conciencia. 
La cefalea es holocráneana
La frecuencia de estos signos y síntomas es variable, por lo que la ausencia de alguno de ellos no descarta la posibilidad de MBA. 
Manifestaciones Clínicas
La rigidez de nuca existe en un elevado número de casos en el examen inicial y continúa durante más de 7 días en algunos pacientes a pesar de una mejoría evidente del estado general.
Las convulsiones son más frecuentes en la meningitis neumocócica.
Neisseria meningitidis : manifestaciones cutáneas, tales como petequias, púrpura o equimosis, además de exantema maculopapular.
Listeria monocytogenes puede causar déficits de pares craneales (sobre todo VI, VII, IX, X y V) junto a signos de vías largas (hemiparesia, hemihipoestesia) y signos cerebelosos ipsilaterales o contralaterales, por su peculiar tendencia a afectar también el rombencéfalo.
Manifestaciones Clínicas
En adultos mayores la sospecha puede ser más difícil ya que la fiebre y los signos meníngeos pueden estar ausentes, debiendo sospechar el diagnóstico por el compromiso de conciencia.
El antecedente de infección ótica, sinusal o respiratoria previa puede hacer sospechar la etiología neumocócica.
Manifestaciones Clínicas de MBA en Adultos Mayores
Características del LCR Meningitis Bacteriana Aguda
	Presión apertura 	 > 20 cm H2O 
	Aspecto	 Turbio 
	Leucocitos	1.000-5.000/mm3 (de 10.000) 
	Neutrófilos	 80-95 % 
	Glucosa	 220 mg/dL 
	Leucocitos	 > 2000 mm3 
	Neutrófilos	 > 1100 mm3 
Criterios de TAC previa a la PL para pacientes adultos con sospecha de (MBA)
	Inmunodepresión	Infecciónpor VIH, recibir terapia inmunosupresora o después de un transplante
	Historia de enfermedad del SNC	Lesión con efecto de masa, ictus o infección focal
	Convulsión reciente	Dentro de la semana previa. No hacer PL en pacientes con convulsiones prolongadas o retardar la PL 30 minutos en pacientes con convulsiones de corta duración.
	Edema de papila	La presencia de pulsaciones venosas sugiere ausencia de presión intracraneal aumentada
Criterios de TAC previa a la PL para pacientes adultos con sospecha de (MBA)
	Nivel de conciencia anormal Déficit neurológico focal	Midriasis arreactiva, alteraciones de la motilidad ocular extrínseca, alteraciones del campo visual, parálisis de la mirada, parálisis facial, incapacidad para responder a dos preguntas consecutivas correctamente o para entender dos órdenes consecutivas correctamente, paresia de miembros o trastorno del lenguaje (afasia, disartria o extinción) 
	Edad > 60 años	
Diagnóstico
Hemograma completo. 
Proteína C reactiva. 
Creatinina, Urea, glucosa.
Pruebas de función hepática (TGO, TGP, FA). 
Tiempos de sangrado (TP y TPT). 
Electrolitos séricos y osmolaridad sérica. 
Examen general de orina (densidad urinaria). 
Hemocultivo. 
Urocultivo . 
Cultivo en situaciones especiales: lesiones dérmicas, secreción de oído medio. 
Diagnóstico
El diagnóstico definitivo de MBA y la identificación del germen responsable se alcanzan cuando se dispone de los resultados del cultivo del LCR.
Se debe enviar muestra de LCR para la realización de: • Cultivo • Tinción de Gram • Estudio citoquímico • Estudio citológico • Aglutinación en látex 
Punción Lumbar
Punción Lumbar
Pronóstico de la Meningitis Bacteriana Aguda
A pesar de un tratamiento antimicrobiano eficaz, la MBA sigue originando una elevada morbimortalidad
Un diagnóstico rápido y la instauración precoz del tratamiento adecuado son elementos clave en el manejo de esta infección
No se conoce bien si el pronóstico clínico depende más de la gravedad inicial o de la demora en la instauración del tratamiento antibiótico.
Pronóstico de la Meningitis Bacteriana Aguda
Se ha establecido un modelo pronóstico en MBA de acuerdo a las características clínicas de ingreso, descrito en adultos.
Destaca la utilización de sólo tres factores clínicos: 
Hipotensión 
Alteración del nivel de conciencia 
Convulsiones
los cuales fueron asociados con evolución desfavorable (mortalidad intrahospitalaria o secuela neurológica al alta)
Complicaciones Meningitis Neumocócica 
La meningitis neumocócica del adulto causa mayor morbilidad que la causada por los otros agentes microbianos. 
Complicaciones intracraneales (75 % )
Edema cerebral ( 29 % )
Hidrocefalia ( 16 % )
Hemorragia intracraneal espontánea (9 % )
Hipoacusia ( 20 % ) 
Mielitis aguda (2 % )
Shock séptico (31 %)
CID (23 %)
Insuficiencia renal (12 %) 
Distrés respiratorio (7 % ) 
Alteraciones neuropsicológicas significativas ( lentitud cognitiva)
MENINGITIS VIRAL AGUDA
Meningitis Viral Aguda
Los pacientes con meningitis viral por lo general presentan cefalea, fiebre y signos de irritación meníngea asociados con un perfil inflamatorio del LCR
La cefalea de la meningitis viral suele ser frontal o retroorbitaria y se le asocia con fotofobia y dolor con el movimiento de los ojos. 
En la mayor parte de los casos se observa rigidez de nuca pero ésta puede ser leve y presentarse sólo cerca del límite de la anteflexión del cuello
Etiología 
Enterovirus (ecovirus y coxsackievirus)
Virus de varicela-zóster (VZV), HSV (HSV-2 >HSV-1) 
Arbovirus
Virus de Epstein-Barr
Virus transmitidos por artrópodos
VIH
Manifestaciones Clínicas 
Malestar, mialgias, anorexia, náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea o combinaciones de éstos. 
Los pacientes a menudo tienen letargo leve o somnolencia
En la meningitis viral es poco común la presencia de alteraciones profundas de la conciencia como estupor, coma o confusión notable y sugiere la presencia de encefalitis u otros diagnósticos alternativos. 
Características del LCR Meningitis Viral Aguda
	Presión de abertura
	Normal o ligeramente elevada
100 a 350 mmH2O
	Aspecto	Liquido claro,transparente
	Pleocitosis linfocítica	25 a 500/μL
	Proteínas 	Ligeramente elevadas 20 a 80 mg/100 mL
	Concentración de glucosa	Normal 
	Relación glucosa LCR/plasma
	Normal
Diagnóstico
Para algunos virus, incluidos muchos arbovirus como los estudios serológicos aún son una herramienta diagnóstica fundamental
La sensibilidad de los cultivos de LCR para el diagnóstico de meningitis y encefalitis virales, a diferencia de su utilidad en las infecciones bacterianas, por lo general es mala. 
Además del LCR pueden aislarse virus específicos de faringe, heces, sangre y orina. 
Los enterovirus y adenovirus pueden encontrarse en las heces
Diagnóstico
La demostración de la síntesis de anticuerpos específicos contra el virus en el LCR, como se muestra por un incremento en el índice de IgG o la presencia de anticuerpos IgM en el LCR, puede ser de utilidad y puede proporcionar indicios presuncionales de infección del SNC.
PCR en LCR
Diagnóstico Diferencial
Convulsiones 
Signos neurológicos focalizados 
Encefalitis 
Infecciones del SNC
Procesos inflamatorios
Meningitis bacteriana no tratada o con tratamiento parcial
Síndrome de Behçet 
Síndromes con uveomeningitis
Pronóstico 
En adultos el pronóstico sobre una recuperación completa de la meningitis viral es excelente. 
Unos cuantos enfermos se quejan de cefalea persistente,leve trastorno mental, incoordinación o astenia generalizada durante semanas o meses. 
La evolución en lactantes y neonatos (menos de un año de edad) es más incierta; en algunos estudios se ha comunicado la presencia de deterioro intelectual, problemas de aprendizaje, hipoacusia y otras secuelas persistentes.
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