Pneumonia esquematizada

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Thamy Soligo – Medicina 7º, 2023 -> AES-20 
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PNEUMONIAS 
 
Ü Função pulmonar: a região com pneumonia não é ventilada (mas é perfundida) = distúrbio V/Q do tipo Shunt e hipoxemia. 
• A gravidade da hipoxemia varia conforme a quantidade de pulmão afetada pela pneumonia e fluxo sanguíneo local (que pode ser reduzido pela doença ou por vasoconstrição hipóxica). 
• Pode ter hipoxemia grave e redução da complacência. 
Ü Complicações: (1) Destruição e necrose tecidual levando à formação de abscessos; (2) Disseminação da infecção para a cavidade pleural, causando epiema; (3) Disseminação bacterêmica para outros sítios (coração, 
pericárdio, cérebro, rins, baço ou articulações). 
 
è Pneumonia adquirida na comunidade: surge até 48h após admissão hospitalar. 
è Pneumonia nosocomial: surge 48h após internação hospitalar (PAH – Pneumonia adquirina no hospital) ou 48h após IOT (PAVM – Pneumonia associada a ventilação mecânica); 
è Pneumonia associada aos cuidados em saúde (PACS): em pacientes institucionalizados, que estiveram hospitalizados durante +2 dias nos 90 dias precedentes, que têm contato frequente com instituições de 
saúde ou que estão imunodeprimidos. 
 
 
PAC – PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE 
 Transmissão Quando pensar Quadro clínico Radiografia Complicação Confir. etiológica Tratamento 
1 Streptocococcus 
pneumoniae 
(Pneumococo) 
Diplococo 
Gram+. 
Bactéria 
típica. 
Aspiração 
(após 
colonização da 
orofaringe). 
Todos os casos (exceto RN). Típico. - Pneumonia lobar 
(mais); 
- Broncopneumonia 
(infiltrado alveolar 
broncopneumônico). 
- Derrame 
broncopneumônico 
É a bactéria que fornece 
dados mais confiáveis 
pelo Gram de escarro. 
- Betalactâmicos (penicilina 
G, amoxicilina, ampicilina, 
cefuroxima, ceftriaxona, 
cefotaxima); 
- Outras: macrolídeos, 
doxiciclina, e 
fluoroquinolonas 
respiratórias. 
2 Mycoplasma 
Pneumoniae 
Bastonete 
(não Gram). 
Atípico. 
Gotículas da 
tosse e da fala 
(como vírus 
respiratórios). 
- Criança +5 anos ou 
adultos jovens 
- Com quadro atípico 
- Relato de casos com 
intervalo de semanas nos 
moradores de mesma casa. 
Atípica (ou típica). 
- Quadro gripal; 
- Tosse seca: pode se tornar produtiva, daí 
escarro purulento com raias de sangue; 
- Sintomatologia viral, geralmente 
autolimitada, mas o período de incubação, 
2-3 semanas, é mais longo (vírus é 1-3 
dias). 
- Infiltrado 
broncopneumônico 
ou intersticial. 
- Pode ter derrame 
pleural associado 
Manifestações 
extrapulmonares: 
Fenômeno de Raynaud; 
Eritema multiforme; 
Anemia hemolítica por 
crioaglutinas; Miringite 
bolhosa. 
Teste da fixação do 
complemento é o de 
escolha para confirmação 
etiológica. 
Exame de escarro: revela 
padrão inflamatório 
neutrofílico mas sem 
bactérias significativas. 
- Macrolídeos (eritromicina, 
azitromicina ou 
claritromicina); ou 
- Doxiciclina. 
3 Haemophilus 
Influenzae 
Cocobacilo 
Gram- 
Típico. 
 - Crianças de 3 a 5 anos; 
- Idosos +65 anos 
- DPOC (é o patógeno mais 
comum da pneumonia em e 
traqueobronquite no DPOC); 
- Doenças pulmonares 
estruturais 
Típico. - Broncopneumonia. - Cefalosporina 2ª geração 
(cefuroxima); ou 
- Cefalosporina 3ª geração 
(ceftriaxona, cefotaxima); ou 
- Amoxicilina + clavulanato. 
Inflamação do parênquima pulmonar com preenchimento alveolar por infiltrado necro-inflamatório (neutrófilos + exsudato com debris celulares) 
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4 Chlamydia 
Pneumoniae 
Pequenas 
bactérias 
parasitas 
intracelular 
obrigatória. 
Atípico. 
Gotículas da 
tosse e da fala 
(como vírus 
respiratórios); 
menor 
infectividade. 
+ 65 anos. Atípica. 
- Faringite, bronquite, sinusite; 
- Tosse seca e mal-estar podem durar por 
semanas a meses (duração mais longa que 
micoplasma); 
- Rouquidão e sibilos são os achados mais 
frequentes. 
 Microimunofluorescência 
indireta (teste sorológico 
de escolha). 
- Macrolídeos (eritromicina, 
azitromicina ou 
claritromicina); ou 
- Doxiciclina. 
5 Vírus 
respiratórios: 
influenza A e B, 
adenovírus, vírus 
sinciais 
respiratórios, 
parainfluenza 
Influenza: 
RNA fita 
única. 
Atípico. 
Contato direto 
(gotículas por 
fala, tosse ou 
espirro) ou 
indireto 
(contaminação 
de superfícies). 
- Crianças; 
- Quadro gripal + infiltrado 
intersticial difuso; 
- SDRA a partir do 3º dia. 
(1)Síndrome Gripal 
- Febre, tosse seca, dor de garganta, 
mialgia, cefaleia (resolução espontânea); 
(2)Síndrome Respiratória Aguda Grave 
- Começa como SG; 
- Franca pneumonia viral (em geral 
superinfecção bacteriana acompanha). 
 Swab nasofaríngeo: 
análise por RT-PCR. 
Antivirais: 
- Oseltamavir (Tamiflu VO, 
12/12h por 5 dias); 
- Zanamavir (Relenza 2 
inalações de 12/12h por 5 
dias). 
Prevenção: Vacinação anual 
(vacina vírus inativado). 
X Legionella 
pneumophila 
Cocobacilo 
Gram- 
parasita 
intracelular 
obrigatório; 
Atípico. 
É inalada em 
partículas de 
aerossol do ar 
(até ar 
condicionado). 
- +50 anos, fumante, 
alcoólatra e 
imunodeprimidos; 
- Pneumonia grave; 
- Hiponatremia 40oC; 
- Imunodepressão celular 
(corticosteroide, SIDA, 
transplante). 
- Febre alta (+40oC); 
- Calafrios, mialgia, cefaleia; 
- Tosse produtiva (pode vir com 
hemoptoicos); 
- Dor no peito, dispneia; 
- Possível Sinal de Faget (dissociação pulso-
temperatura); 
- Proeminente quadro gastrintestinal 
(diarreia, náuseas, vômitos); 
- Hiponatremia grave e elevação enzimas 
hepáticas; 
- Leucocitose neutrofílica. 
- Infiltrado 
broncopneumônico 
que logo evolui para 
condensação (às 
vezes bilateral). 
- Trombocitopenia; 
- CIVD. 
- Antígeno urinário; 
- Anticorpo fluorescente 
direto no exame de 
escarro; 
- Cultura do escarro em 
meio próprio. 
- Macrolídeo venoso 
(claritromicina); 
- Casos mais graves: associar 
Rifampicina ou Quinolona. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Thamy Soligo – Medicina 7º, 2023 -> AES-20 
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 TÍPICO ATÍPICO 
 S.Pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus 
aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, Bactérias anaeróbias. 
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, 
Chlamydia psitacci, Coxiella burnetti, vírus respiratórios. 
QUADRO CLÍNICO - Mal-estar, dispneia, calafrios, cefaleia, mialgia; 
- Febre alta (39-40oC); 
- Tosse com expectoração purulenta; 
- Dor pleurítica (quando se estende até a margem pulmonar); 
- Pode ter cianose. 
 
- Virose respiratória prolongada; 
- Dor de garganta; 
- Mal-estar, mialgia; 
- Tosse seca (pode se tornar produtiva; mais branca); 
- Febre 38 – 39ºC. 
EXAME FÍSICO - Taquidispneia superficial, taquicardia; 
- Ausculta pulmonar com ruídos adventícios: estertores inspiratórios ou roncos; 
- Mais grave: AP sugestiva de Síndrome Consolidação ou Derrame Pleural. 
 
- Normal; ou 
- AP: discretos estertores crepitantes ou sibilos; 
- Há dissociação clínico-radiológica. 
RADIOGRAFIA Infiltrado pulmonar alveolar com consolidação: 
- Alveolar broncopneumônico (broncopneumonia): consolidação do pulmão em focos; 
- Lobar: consolidação de grande porção de um lobo ou lobo inteiro. 
 
Consolidação = solidificação do pulmão pela substituição de ar por exsudato nos alvéolos. 
 
Infiltrado pulmonar intersticial. 
LABORATORIAIS 
Hemograma Leucocitose (15-35.000) com desvio à esquerda; maciça ativação de neutrófilos. 
 
Leucocitose com neutrofilia (sem desvio à esquerda). 
Bioquímica Geralmente normal; possível hiponatremia leve. 
 
Alterações na Leigionella. 
Gasometria Indicada se pneumonia grave e SpO2 AES-20 
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DIAGNÓSTICO DE PNEUMONIA -> Achados clínicos + Achados exame físico + Radiografia com infiltrado pulmonar 
 
Sinais de Alerta: 
- Confusão mental 
- Hipotensão (PASmuito alta (+40º) ou muito baixa (-35º) 
- Taquicardia >125bpm 
- Taquipneia >30ipm 
- Oximetria 25) 
- Taquicardia (FC>100) 
- Ausculta: estertores (creptos); murmúrio vesicular reduzido 
- Sempre: verificar SatO2 
SatO2 baixa + desconforto respiratório = fazer Gasometria. 
 
Idosos: podem não ter febre, nem tosse. 
 
Também com coriza, dor de garganta, febre muito alta, 
infiltrado bilateral: considerar infecção viral conjunta. 
 
 RADIOGRAFIA DE TÓRAX (sempre) OUTROS EXAMES (não necessário) 
 Padrão: infiltrado -> consolidação 
- Bronconpneumonia (alvéolos): focos difusos (S.Aureus, Gram-) 
- Lobar (alvéolos): consolidação em parte ou todo lobo (Pneumococo) 
- Intersticial: aspecto reticular (atípicos; mycoplasma, vírus) 
- Complicação: derrame pleural 
 HEMOGRAMA 
- Leucocitose com desvio à esquerda: típicos 
- Leucocitose com neutrofilia: atípicos 
 
DIAGNÓSTICO DE PNEUMONIA: sinais clínicos compatíveis + imagem de infiltrado pulmonar (consolidação) 
 
Menos de 50 anos Mais de 50 anos 
Sem comorbidades e sem sinais de alarme na apresentação clínica Com comorbidades ou sinais de alarme 
Não necessita exame microbiológico Exames complementares para calcular gravidade (Escore PSI e CRUB-65) 
 
 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO E DECISÃO SOBRE INTERNAÇÃO 
ESCORE PORT/PSI 
Fatores demográficos 
1.Idade homem [n.anos] 
2.Idade mulher [n.anos – 10] 
3.Reside casa repouso, abrigo [n.anos +10] 
Comorbidades 
4.Câncer [+30] 
5.Doença hepática [+20] 
6.ICC [+10] 
7.Doença cerebrovascular [+10] 
8.Insuficiência renal [+10] 
Exame Físico 
9.Estado mental alterado [+20] 
 
10.FR >30ipm [+20] 
11.PA sistólica 40º [+15] 
13.Pulso >125/minuto [+10] 
Laboratoriais e radiografia 
14.pH 30 mg/dL [+20] 
16.Sódio 250 mg/dL [+10] 
18.Hematócrito 43mg/dL [+1] 
R.Respiração FR >30ipm [+1] 
B.Baixa pressão arterial PAS =65 anos 
 
 
PORT I: aus.predi. PORT II: 130 GRUPO 1: 0 ou 1 GRUPO 2: 2 GRUPO 3: 3 a 5 
Mort: 0,1-0,4% Mort: 0,6-0,7% Mort: 0,9-2,8% Mort: 8,2-9,3% Mort: 27-31,1% Mort: 1,5% Mort: 9,2% Mort: 22% 
Tratamento ambulatorial Ambulatorial, obs ou 
rápida internação 
Internação hospitalar Internação hospitalar 
Avaliar necessidade UTI 
 Tratamento 
ambulatorial 
Internação breve ou trata 
ambulatorial assistido 
Internação hospitalar 
Considerar UTI (4 ou 5) 
INDICAÇÕES UTI 
Critérios Maiores 
Choque séptico necessitando vasopressor 
Necessidade ventilação mecânica invasiva 
Critérios Menores 
FR>=30ipm 
Relação PaO2/FiO2 =43 mg/dL 
Leucopenia (leucograma AES-20 
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TRATAMENTO 
 
Pacientes ambulatoriais Baixo risco e sem fatores 
modificadores 
Monoterapia: amoxicilina ou macrolídeo 
(5 a 7 dias) 
Amoxicilina (1000mg; 8/8h); ou 
Azitromicina (500mg no 1º dia e depois 250mg 1x/dia); ou 
Claritromicina liberação prolongada (1000mg 1x/dia). 
Com fatores modificadores que 
aumentam probabilidade de 
resistência bacteriana 
Fatores modificadores 
- Doença pulmonar crônica 
- Insuficiencia cardíaca 
- Doença hepática crônica 
- Doença renal 
- Etilismo 
- Neoplasia maligna 
- Asplenia 
Terapia combinada de antibióticos Amoxicilina+clavulanato (500mg 8/8h) 
+ 
Macrolídeos como Azitromicina (500mg no 1º dia e depois 250mg/dia) ou Claritromicina (1000 mg/dia) 
Monotoreapia com quinolona. Quinolona respiratória como Levofloxacina (750mg/dia) ou Moxifloxacina (400mg/dia) ou Gemifloxacina (320mg/dia) 
Pacientes internados Não grave Terapia combinada Betalactâmico Ceftriaxone (1-2g/dia EV), Cefotaxime (2g 8/8h EV) ou Ampicilina/Sulabactam (1,5-2g 6/6h EV) 
+ 
Macrolídeos como Azitromicina (500mg no 1º dia e depois 250mg/dia – pode ser oral ou EV) 
 Monoterapia Quinolona respiratória como Levofloxacina (750mg/dia) ou Moxifloxacina (400mg/dia) ou Gemifloxacina (320mg/dia) 
Graves sem fatores de risco para 
infecção por P.aeruginosa ou agentes 
MRSA 
Terapia combinada Amoxicilina+clavulanato (500mg 8/8h) 
+ 
Macrolídeos como Azitromicina (500mg no 1º dia e depois 250mg/dia) ou Claritromicina (1000 mg/dia) 
Betalactâmico Ceftriaxone (1-2g/dia EV), Cefotaxime (2g 8/8h EV) ou Ampicilina/Sulabactam (1,5-2g 6/6h EV) 
+ 
Macrolídeos como Azitromicina (500mg no 1º dia e depois 250mg/dia – pode ser oral ou EV) 
PAC com MRSA 
Características clínicas sugestivas 
- Infiltrado cavitário ou necrose 
- Presença de cateter venoso central 
- Aumentando rapidamente derrame pleural 
- Hemoptise pura 
- Influenza concomitante 
- Neutropenia 
- Exantema eritematoso 
- Pústulas na pele 
- Paciente jovem, previamente saudável 
- Pneumonia grave durante meses de verão 
Vancomicina (15mg/kg 12/12h EV) 
Linezolida (600mg 12/12h EV)