5. ARTRITE REUMATOIDE FISIO E TO 2012

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

ARTRITE REUMATOIDE
02/04/12
Laurindo Rocha
laurindorochajr@gmail.com
Introdução
Artrite???
Artrose??
Artralgia??
Osteoartrite??
Artrite reumatoide???
ARTRITE REUMATOIDE
Introdução
Artrite reumatoide é uma doença crônica, sistêmica e inflamatória de etiologia desconhecida que primariamente envolve as articulações
Artrite simétrica, remitente, pode levar a destruição articular e levar a deformidades
Substrato anatômico caraterístico: MEMBRANA SINOVIAL
Sinais cardinais de inflamação
Pode haver acometimento de outros órgãos
Morbimortalidade aumentada
Risco cardiovascular aumentado
ARTRITE REUMATOIDE
Introdução
ARTRITE REUMATOIDE
Introdução
ARTRITE REUMATOIDE
http://www.ff.up.pt/toxicologia/monografias/ano0708/g9_metotrexato/artrite_reumatoide.html 
Hochberg MC, et al. Rheumatology, 2011. 
Desta forma na patogênese da artrite reumatóide, a sinóvia representa um papel primordial, transformando-se em um tecido invasivo com capacidade de destruir os tecidos cartilaginosos e ósseos adjacentes. Causando erosões características da doença. Essse tecido é denominado de pannus, apresenta hiperplasia e hipertrofia dos sinoviócitos, infiltrado inflamatório predominantemente de linfócitos, plasmócitos, e macrófagos e intensa angiogênese, tornando-se densamente vascularizado.
Legenda da figura da sinovia na AR:Fig. 91.4 Histology of synovium in chronic RA demonstrating hyperplasia of the synovial lining layer, infiltration of a heterogeneous admixture of mononuclear cells, including lymphocytes and plasma cells in the sublining tissue, and numerous blood vessels. 
Alterçãoes histológicas características: hiperplasia da camada sinovial, um infiltrado inflamatório celular misto na subsinóvia com foliculos e formação de centros germinativos, em alguns casos, neovascularizãção e na doeça ativa clinicamente deposição de fibrina. Esse aumento de células é importante por estas células são fontes de citocinas e outros mediadores da inflamação que contribuem para inflamação crônica, assim como uma série de enzimas de degradação da matriz 
5
Epidemiologia
Incidência e prevalência variáveis entre as diferentes regiões
Europa e EUA: 1%, taxas mais baixas entre os descendentes asiáticos e africanos
Brasil: 0,5%
Faixa etária: 30 aos 50 anos
Agregação familiar: caráter hereditário (herança poligênica)
Predomínio no sexo feminino 3-4:1
ARTRITE REUMATÓIDE
Etiopatogênese
ARTRITE REUMATÓIDE
Fatores ambientais
Fatores genéticos
Fatores hormonais
Fatores imunológicos
ARTRITE 
REUMATOIDE
Etiopatogênese 
Resposta imunológica e inflamatória desencadeada por infecção 
Polimorfismo genético ou combinação de fatores genéticos
Autoimunidade mediada por anticorpos (fator reumatoide e anti-CCP) e células T
Desregulação da produção de citocinas pró-
inflamatórias e anti-inflamatórias 
ARTRITE REUMATÓIDE
ARTRITE REUMATÓIDE
Fatores ambientais
Modificações epigenéticas
Genes de susceptibilidade
Regulação
 pós-transcricional 
alterada
Citrulinização
 de proteínas
 próprias
Células T
Células B
Células
Dendríticas
Tecidos linfóides 
secundários
Autoanticorpos:
Fator reumatoide
Anti-CCP
Flora Intestinal
Tabagismo
Periodontite
Gatilhos infecciosos
Microvasculatura
Fatores Neuroimunes
Biomecânica
Transição para artrite
Perda de tolerância
Sinovite
Dano estrutural
Condições coexistentes
Fase pré-artrítica
Fase Clínica
Imunidade inata
Imunidade adaptativa
Inflamação
Resposta tecidual
Degradação de cartilagem
Erosão óssea
Doença vascular
Osteoporose e fraturas
Síndrome metabólica
Disfunção cognitiva e depressão
Incapacidade e declínio funcional
Status socioeconômico
As modificações pós-transcricionais representam o conjunto de modificações que uma proteína de uma célula eucariótica sofre após ter sido traduzida. Estas modificações são geralmente indispensáveis para a activação de uma proteína, sem as quais a proteína não poderá executar as suas funções.
9
Etiopatogênese 
ARTRITE REUMATÓIDE
Etiopatogênese - Citocinas
Citocinas famílias de proteínas que medeiam resposta da imunidade natural e adquirida
Citocinas com atividade sistêmica são liberadas pela sinóvia inflamada, órgãos linfoides secundários ou tecidos alvo, estão relacionados a ativação de osteoclastos e condrócitos
IL-6: regula a liberação de proteínas de fase aguda pelos hepatócitos e células de Kuppffer
TNF: caquexia, humor deprimido e função cognitiva alterada
Doença vascular
Função alterada dos adipócitos, metabolismo lipídico, resistência insulínica e síndrome metabólica adquirida
ARTRITE REUMATÓIDE
Manifestações clínicas
Sintomas sistêmicos: fadiga, mal-estar, febre, dores musculoesqueléticas
Sintomas articulares: 
ARTRITE REUMATÓIDE
Manifestações clínicas
ARTRITE REUMATÓIDE
Manifestações clínicas
ARTRITE REUMATÓIDE
Dedo em “ boutonniere”
Manifestações clínicas
ARTRITE REUMATÓIDE
Dedo em “pescoço de cisne”
Manifestações clínicas
ARTRITE REUMATÓIDE
Desvio ulnar dos dedos
Manifestações clínicas
Sintomas extra-articulares:
ARTRITE REUMATÓIDE
Exames complementares
Exames laboratoriais:
- Medidas de resposta de fase aguda
Velocidade de hemossedimentação (VHS)
Proteína C Reativa (PCR)
ARTRITE REUMATÓIDE
Exames complementares
Exames laboratoriais:
Dosagens de autoanticorpos:
FATOR REUMATOIDE (FR) Autoanticorpo dirigido contra a porção Fc da IgG
10-15% de indivíduos sadios – baixos títulos (subtipo IgM)
Artrite reumatóide: titulos elevados de IgM, presença de IgG e IgA
Papel fisiológico: potencializar a avidez e tamanho dos imunocomplexos, melhorando o clearance 
ARTRITE REUMATÓIDE
Exames complementares
Exames laboratoriais:
Dosagens de autoanticorpos:
ANTICORPOS ANTIPEPTÍDEOS CITRULINADOS (ANTI-CCP ou ACPA) 
Produzidos localmente por sinoviócitos junto com fator reumatóide podendo contribuir para o processo inflamatório e destrutivo articular
Associação com progressão radiográfica
ARTRITE REUMATÓIDE
Exames complementares
Radiografia convencional
ARTRITE REUMATÓIDE
Exames complementares
Radiografia 
convencional
ARTRITE REUMATÓIDE
Exames complementares
ARTRITE REUMATÓIDE
Exames complementares
ARTRITE REUMATÓIDE
Exames complementares
Ultrassonografia
ARTRITE REUMATÓIDE
Exames complementares
Ressonância magnética
ARTRITE REUMATÓIDE
Diagnóstico
Critérios de classificação – ACR 1987
ARTRITE REUMATÓIDE
4 ou mais devem estar presentes
Diagnóstico
ACR/EULAR - 2010
ARTRITE REUMATÓIDE
PONTUAÇÃO MAIOR OU IGUAL A 6
Diagnóstico diferencial
ARTRITE REUMATÓIDE
Tratamento
ARTRITE REUMATÓIDE
Tratamento
Não-farmacológico
Farmacológico
ARTRITE REUMATÓIDE
Tratamento
Não-farmacológico
Educação do paciente
Esclarecimentos sobre a enfermidade
Possibilidades evolutivas, terapêuticas e diagnóstico
ARTRITE REUMATÓIDE
Tratamento
Não-farmacológico
Fisioterapia
Deve ser iniciada para ajudar a melhorar e manter a amplitude dos movimentos, aumentar a força muscular, reduzir a dor e contribuem para que o paciente possa continuar a exercer as atividades da vida diária. 
Programas terapêuticos dirigidos à proteção articular, à manutenção do estado funcional do aparelho locomotor e do sistema cardiorrespiratório são de fundamental importância
ARTRITE REUMATÓIDE
Tratamento
Não-farmacológico
Fisioterapia
A proteção articular deve garantir o fortalecimento da musculatura periarticular e adequado programa de flexibilidade, evitando o excesso de movimento e privilegiando as cargas moderadas.
ARTRITE REUMATÓIDE
TRATAMENTO
TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO
Fisioterapia:
Exercícios Isotônicos
Exercícios Isométricos
Alongamentos
Movimentação Passiva e Ativa
Objetivos: 
Recuperar a força muscular. 
Manter a mobilidade articular, alongamento, melhorar contraturas e, quando utilizados em conjunto com outros recursos fisioterápicos (ondas curtas, ultra-som, laser, gelo, etc.), podem também promover grande alívio na dor. 
TRATAMENTO
TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO
TERAPIA OCUPACIONAL 
	Análise das atividades de vida diária, instrumentais, educação, lazer e participação social, apropriando ou adequando a execução de tarefas da melhor forma possível, respeitando seus valores e limitações,
proporcionando sua independência e qualidade de vida. 
TRATAMENTO
TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO
TERAPIA OCUPACIONAL 
Educação terapêutica:
através de métodos de conservação de energia, 
proteção articular, 
simplificação de tarefas 
aconselhamento sobre uso de tecnologias de apoio
TRATAMENTO
TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO
TERAPIA OCUPACIONAL
TRATAMENTO
TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO
TERAPIA OCUPACIONAL
TRATAMENTO
TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO
TERAPIA OCUPACIONAL
TRATAMENTO
TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO
TERAPIA OCUPACIONAL
TRATAMENTO
Tratamento
Não-farmacológico
Psicoterapia
ARTRITE REUMATÓIDE
Tratamento
Não-farmacológico
Atividades Físicas
Levar em conta fatores individuais
Atividade aeróbica, exercícios resistidos, alongamentos e relaxamento, devem ser estimulados observando-se os critérios de tolerância ao exercício e à fadiga.
 O papel do repouso e do exercício deve ser enfatizado, reconhecendo-se que a degeneração articular na AR é maior quando o repouso é prolongado e este também está associado a maior morbidade cardiovascular. 
A estratégia terapêutica deverá contemplar períodos alternados de atividades e repouso, este sempre em posição funcional.
ARTRITE REUMATÓIDE
Tratamento
SINTOMÁTICOS
Analgésicos:
Acetaminofen (paracetamol)
Dipirona
Analgésicos opioides: tramadol, codeína, nalbufina, morfina, fentanila (patches), metadona
Antidepressivos: tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, imipramina, clomipramina)
ARTRITE REUMATÓIDE
Tratamento
SINTOMÁTICOS
Anti-inflamatórios não-hormonais
Usados em menor dose e tempo necessários
Escolha individualizada (fatores de risco: idade avançada, doença ulcerosa péptica, uso concomitante de glicocorticoides ou anticoagulantes, trombocitopenia ou disfunção plaquetária, gravidez, ICC, cirrose, insuficiência renal, doença coronariana)
ARTRITE REUMATÓIDE
Tratamento
GLICOCORTICOIDES
Ação anti-inflamatória e propriedades modificadoras de doença
Usar em baixas doses: Prednisona 10-15mg/dia
Preferencialmente em um curto período de tempo e diminuir dose assim que possível
ARTRITE REUMATÓIDE
Tratamento
GLICOCORTICOIDES INTRA-ARTICULARES
Oligoartrites ou monoartrites persistentes
ARTRITE REUMATÓIDE
Tratamento
DROGAS ANTIRREUMÁTICAS MODIFICADORAS DE DOENÇA (DMARDs)
Devem estar incluindo na primeira abordagem terapêutica 
Melhoram sinais e sintomas
Melhora capacidade funcional e qualidade de vida
A maioria inibe a progressão radiográfica
ARTRITE REUMATÓIDE
Tratamento
DMARDs Sintéticas:
Drogas de primeira linha, se houver falhar terapêutica considerar associação de medicações
Antimaláricos: Cloroquina e Hidroxicloroquina
Não inibem progressão radiográfica
Metotrexato
- DMARD de escolha para iniciar o tratamento
Leflunomida
Sulfassalazina
ARTRITE REUMATÓIDE
Tratamento
DMARDs Biológicas:
Indicadas quando os pacientes tem falha terapêutica e/ou intolerância à segunda DMARD sintética
Principal evento adverso: INFECÇÕES
ARTRITE REUMATÓIDE
51
Tratamento
DMARDs Biológicas:
Bloqueadores de Fator de Necrose Tumoral (TNF):
Infliximabe, Adalimumabe, Etanercepte, Golimumabe, Certolizumabe
Depletores do Linfócito B: 
Rituximabe
Moduladores da coestimulação: 
Abatacepte
Bloqueador da interleucina-6: 
Tocilizumabe
ARTRITE REUMATÓIDE
Tratamento
TRATAMENTO CIRÚRGICO:
Situações em que o tratamento conservador não produz controle dos sintomas e/ou não permita níveis mínimos aceitáveis de atividades da diária
Cirurgias reconstrutivas: tendões, articulação, sinovectomia
Cirurgias substitutivas: próteses
ARTRITE REUMATÓIDE
Obrigado!