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A P O S T IL A D E D E N T ÍS T IC A 2 Sumário 1 - INTRODUÇÃO AO ESTUDO DA DENTÍSTICA .................................................................. 3 2 - CÁRIE DENTAL – CONCEITOS ATUAIS ............................................................................ 6 3 - PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTAL .................................................................................... 23 4 - CLASSIFICAÇÃO E NOMENCLATURA DE CAVIDADES ............................................. 55 5 - INSTRUMENTOS UTILIZADOS EM DENTÍSTICA .......................................................... 67 6 - PRINCÍPIO BIOLÓGICOS APLICADOS AOS PROCEDIMENTOS RESTAURADORES ............................................................................................................... 94 7 - PRINCÍPIOS GERAIS DO PREPARO CAVITÁRIO – VISÃO ATUAL CONSIDERAÇÕES GERAIS............................................................................................... 102 8 - TÉCNICA DO PREPARO DE CAVIDADES CLASSE I PARA AMÁLGAMA (SIMPLES E COMPOSTA) .................................................................................................. 118 9 - TÉCNICA DO PREPARO DE CAVIDADES - CLASSE II PARA AMÁLGAMA ........... 125 10 - ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATÓRIO .................................................................... 132 11 - PROTEÇÃO INDIRETA DO COMPLEXO DENTINO-PULPAR .................................... 157 12 - RELAÇÕES INTERPROXIMAIS ....................................................................................... 200 13 - AMÁLGAMA DENTAL ..................................................................................................... 209 14 - RESINA COMPOSTA ......................................................................................................... 240 15 - PREPARO E RESTAURAÇÕES CONSERVATIVAS ...................................................... 259 LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight Capítulo 1 3 INTRODUÇÃO AO ESTUDO DA DENTÍSTICA 1 - INTRODUÇÃO AO ESTUDO DA DENTÍSTICA e uma maneira geral, poderíamos definir a Dentística como o ramo da Odontologia que estuda e executa o conjunto de procedimentos que têm por finalidade devolver ao dente, encarado como parte integrante de um todo, sua integridade morfológica, funcional e estética, alterada pelas mais diversas causas, sendo a principal delas, a lesão cariosa. Nos dias atuais, a Dentística pode ser dividida em: Dentística Preventiva; Restauradora e Estética. Para o ensino da Dentística, é interessante considerar serem as lesões de cárie, como conseqüência da doença cárie não tratada; para isso a Dentística é dividida em Dentística I e Dentística II. A Dentística I ministra aulas teóricas e práticas (laboratório). Nela, os estudantes entra em contato com problemas relativos à doença cárie, como preveni-las, com as lesões de cárie e como tratá-las utilizando-se dos métodos de prevenção, bem como de preparos de cavidades e suas respectivas restaurações dentais. O aprendizado obtido pelos alunos nas disciplinas básicas, somado aos conhecimentos adquiridos na própria Dentística I, irá propiciar condições para o desenvolvimento dessa disciplina. A Dentística é tanto preventiva quanto restauradora, onde procura devolver ao dente seu estado original. Ao mesmo tempo em que restaura a forma, função e estética, previne a instalação de males maiores como, por exemplo, o comprometimento da polpa dental e dos tecidos de sustentação do dente. Em última análise, a Dentística previne a perda do elemento dental. É, portanto, pelo prisma da prevenção que devemos encarar, D 1 INTRODUÇÃO AO ESTUDO DA DENTÍSTICA Capítulo 1 4 com maior ênfase, o estudo da Dentística, assim como o da odontologia de um modo geral. O estudo da Dentística está intimamente ligado aos conhecimentos ministrados pelas mais diversas disciplinas. Para o desenvolvimento da Dentística I, é necessário que o aluno possua conhecimentos relativos à Anatomia, Histologia, Materiais Dentários, etc., assim como adquira novos conhecimentos, exigidos para que possa executar operações prévias ao preparo cavitário e à restauração dental como, profilaxia dos dentes, isolamento do campo operatório, colocação de matrizes, etc. A Dentística II por sua vez, reunirá todo este aprendizado, e mais, o obtido nas Disciplinas de Fisiologia, Farmacologia, Semiologia, Microbiologia, Patologia, etc, e aplicando-os na clínica, objetiva o restabelecimento da saúde dental e conseqüentemente bucal do indivíduo. A cárie dental é tão antiga como a vida do homem na terra. Mesmo que esse problema tenha interessado aos homens desde os tempos, mais remotos, podemos considerar que, do ponto de vista da Dentística Restauradora, sua fase científica propriamente dita, se iniciou por volta de 1891, com aquele que poderíamos classificar como o maior mestre desta especialidade: Green Vardiman Black. Foi ele quem lançou as bases do que hoje se conhece como preparo cavitário e restauração dental; ao mesmo tempo, nos ensinou que, em Dentística, assim como em toda prática odontológica, o detalhe, o pormenor e a ordem, tanto na observação do caso, quanto na realização de nosso trabalho, são de fundamental importância para seu o êxito, não nos esquecendo, que estas ações mecânicas se realizam sobre terreno biológico que devem estar sustentados por conhecimentos científicos. É interessante ter sempre em mente que, ao lado dos conhecimentos científicos e da habilidade manual, deve o profissional possuir um senso estético que concorde com a forma e proporção do dente sobre o qual está intervindo, com sua posição na arcada e com suas relações com os dentes vizinhos e antagônicos. Na medida do possível, a perda de substância dental deve ser reparada da forma mais dissimulada e oculta possível. Afirma- se que: a mais alta função da arte é, justamente, ocultar a própria arte. INTRODUÇÃO AO ESTUDO DA DENTÍSTICA Capítulo 1 5 É oportuno mencionar, que: nenhum material restaurador, por melhor que seja, empregado com a melhor técnica, substitui de forma satisfatória a estrutura dental. Lembre-se sempre disso. Por outro lado, todo tratamento realizado em Dentística, desde que bem planejado, orientado e executado, significa melhor e mais duradoura saúde dental e,conseqüentemente, bucal e geral, para o paciente. Qualquer fracasso, seja por falta de conhecimentos necessários para o bom desempenho da profissão, seja por negligência pura e simples, acarretará fatalmente, prejuízos irrecuperáveis para aquele que se submete a um tratamento odontológico. Capítulo 2 6 CÁRIE DENTAL – CONCEITOS ATUAIS 2 - CÁRIE DENTAL – CONCEITOS ATUAIS CONSIDERAÇÕES GERAIS prevenção em Odontologia, em especial na Dentística, tem recebido grande destaque nos últimos tempos. Ela superou a fase meramente restauradora/curativa em razão de não ter sido possível, até o presente momento, o desenvolvimento de um material restaurador que substitua integralmente a estrutura dental perdida por qualquer razão, nem mesmo que controle de forma significativa à ocorrência de novas lesões de cárie. Dessa forma, é possível considerar que o tratamento restaurador não é capaz de tratar a cárie como uma doença, simplesmente restaura os danos provocados pelas lesões de cárie. Apesar de existir algumas teorias sobre a etiologia dacárie dental (Teoria Acidogênica, Teoria Proteolítica, Teoria da Proteólise – Quelação e Teoria da Auto-Imunidade) atualmente, a cárie dental pode ser considerada como sendo uma doença bacteriana, de natureza infecciosa multifatorial, provocada por microbiota não especifica com predominância do Streptococcus mutans. Para que a doença cárie seja caracterizada é necessário a interação de três fatores: Dente; Microrganismo cariogênico; (Streptococcus Mutans), e Dieta cariogênica (Sacarose), caracterizando-a como doença multi- fatorial (Figura 2.1). A 2 LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight CÁRIE DENTAL – CONCEITOS ATUAIS Capítulo 2 7 Figura 2.1 Representação esquemática que caracteriza a doença cárie – Ciclo de Keys, 1962. Quando os três fatores anteriormente mencionados estão presentes na cavidade bucal, pode-se considerar que o individuo apresenta a DOENÇA CÁRIE. Isto não significa que este indivíduo apresenta a LESÃO DE CÁRIE, que são as cavitações presentes nos elementos dentais, em razão da desmineralização localizada dos tecidos dentais. Quando o indivíduo apresenta a doença cárie pode ou não ocorrer o aparecimento das lesões de cárie. Para o aparecimento das lesões de cárie é necessário que os três fatores que caracterizam a doença cárie (dente, dieta cariogênica (sacarose) e Streptococcus Mutans) interajam por um determinado período (Figura 2.2). Dieta Cariogênica (Sacarose) Streptococcus Mutans Dente LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight CÁRIE DENTAL – CONCEITOS ATUAIS Capítulo 2 8 Figura 2.2 – Representação esquemática do aparecimento de lesões de carie em função do tempo. Dessa forma podem ocorrer três situações distintas, a saber: 1. Individuo que não apresenta a doença cárie, e conseqüentemente não apresenta as lesões de cárie. 2. Indivíduo que apresenta a doença cárie e não apresenta as lesões de cárie. 3. Indivíduo que apresenta a doença cárie e também as lesões de cárie. Conhecendo estas três possibilidades é possível instituir um diagnóstico sobre as condições do indivíduo e estabelecer um protocolo de tratamento de acordo com a individualidade de cada paciente, porque: 1. Em indivíduos que não tem a doença cárie, poderá passar o resto da sua vida sem desenvolver a doença e lesões de cárie. 2 Tempo 3 1 2 Ausência de Lesão de Cárie Legenda: 1. Dente 2. Streptococcus Mutans 3. Dieta Cariogênica (Sacarose) 1. D e n t e 2. S t r e p t o c o c c u s M u t a n s 3. D i e t a C a r i o g ê n i c 1 Presença de Lesão de Cárie 2 3 LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight CÁRIE DENTAL – CONCEITOS ATUAIS Capítulo 2 9 2. Em indivíduos que tem a doença cárie e ainda não tem as lesões de cárie pode ou não desenvolve-la a qualquer momento. 3. Em indivíduos que tem a doença cárie e as lesões de cárie, além de receber um tratamento restaurador, deve ser enquadrado em um programa de prevenção. Dessa forma os níveis de prevenção depende do estágio em que o paciente se encontra em relação ao risco à doença cárie, que pode ser estabelecido seguindo as seguintes condições: Presença de placa bacteriana inespecífica – utilização de corantes na superfície dental. Presença de placa bacteriana específica - contagem do Streptococcus Mutans presentes na saliva. Presença de lesões de cáries primárias e/ou secundárias ou ainda muitas restaurações nos elementos dentais. Consumo excessivo e descontrolado do açúcar (Sacarose) – por meio de questionário. Má higiene bucal - presença de restos alimentares. Dependendo do que é verificado no paciente é possível estabelecer se ele é um indivíduo com: alto risco à doença cárie; médio risco à doença cárie e baixo risco à doença cárie. Sendo assim, quando se estabelece o risco à doença cárie (que deve ser nas primeiras consultas do tratamento), é possível traçar um plano de tratamento e prevenção, para cada paciente individualizado, favorecendo a instituição de saúde bucal ao indivíduo e não simplesmente tratamento restaurador. COMO APARECEM AS LESÕES DE CÁRIE EM UM INDIVIDUO QUE TEM A DOENÇA CÁRIE Quando um indivíduo que apresenta os três fatores que caracterizam a doença cárie (Dente, Streptococcus Mutans e Dieta Cariogênica) ingere a sacarose, imediatamente o Streptococcus Mutans, LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight CÁRIE DENTAL – CONCEITOS ATUAIS Capítulo 2 10 presente na placa bacteriana, metaboliza os resíduos da sacarose e excreta o ácido lático. Na presença desse ácido o pH da placa tende a se modificar de 7.0 para 5.2, modificando também o pH na saliva e, conseqüentemente, da cavidade bucal. Quando o pH se aproxima do pH crítico do esmalte, que é de 5.5, inicia-se o processo de desmineralização do esmalte (processo conhecido como DES), quebrando a hidroxiapatita em Ca10+PO6+HO2. Após 5 minutos, em razão da ação das proteínas presentes na saliva, o pH tende a retornar para 7.0 e neste caso ocorre o processo de remineralização (processo conhecido como RE), favorecendo a reorganização da hidroxiapatita, não ocorrendo a saída de íons que compõem os cristais da hidroxiapatita para fora do esmalte dental. Esse evento é conhecido como processo DES-RE, que o indivíduo que tem a doença cárie, experientemente todas as vezes que ingere a sacarose. Neste caso um processo de desmineralização (DES) seguido de um de remineralização (RE), não promove o desenvolvimento das lesões de cárie, mesmo em pacientes que apresentam a doença cárie (Figura 2.3). Figura 2.3 – Variação do pH da placa quando o individuo ingere a sacarose - Curva de Stephan ppHH 5,1 5,5 0 5 6,0 7 0 5 10 15 20 ppHH ccrrííttiiccoo tteemmppoo -- ((mmiinnuuttooss)) LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight CÁRIE DENTAL – CONCEITOS ATUAIS Capítulo 2 11 Por outro lado, se o indivíduo ingerir a sacarose com muita freqüência, principalmente entre as refeições, ele terá maior número de ciclos de desmineralização em relação aos de remineralização, provocando um desequilíbrio entre os processo DES-RE com supremacia do processo de DES sobre os de RE, favorecendo o aparecimento das lesões de cárie na superfície do esmalte dental (Fig. 2.4b) a) 3 refeições por dia padrão b) 3 refeições diárias m ais 4 lanches (sacarose) c) 3 refeições diárias m ais 4 lanches ( xilitol ) C afé da m anhã Alm o ço Jantar C afé da m anhã Alm o ço Jantar Café da m anhã Alm o ço pH C rítico pH C rítico 4 5 6 7 8 8 am 1 2 pm 6 pm 1 0 pm pH C rítico 4 5 6 7 8 8 am 1 2 pm 6 pm 1 0 pm Jantar 4 5 6 7 8 8 am 1 2 pm 6 pm 1 0 pm a) 3 refeições por dia padrão b) 3 refeições diárias m ais 4 lanches (sacarose)c) 3 refeições diárias m ais 4 lanches ( xilitol ) C afé da m anhã Alm o ço Jantar C afé da m anhã Alm o ço Jantar Café da m anhã Alm o ço pH C rítico pH C rítico 4 5 6 7 8 8 am 1 2 pm 6 pm 1 0 pm pH C rítico 4 5 6 7 8 8 am 1 2 pm 6 pm 1 0 pm Jantar 4 5 6 7 8 8 am 1 2 pm 6 pm 1 0 pm Figura 2.4 Variação do pH de placa em função da freqüência e ingestão de alimentos cariogênicos e não cariogênicos. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DAS LESÕES DE CÁRIE Cárie de Superfície Lisa O primeiro sinal clínico da presença de lesão de cárie na superfície do esmalte é a observação de uma área esbranquiçada, opaca, com limites definidos, localizadas em áreas de difícil higienização natural (nos terços gengivais próximos ao bordo da gengiva livre e regiões interproximais no ponto de contato entre os dentes). Esta lesão denominada de “mancha branca”, apresenta um contraste evidente com a translucidez do esmalte adjacente sadio, que deve ser diferenciada das manchas brancas hipoplásicas em razão dessas últimas se apresentarem brancas porém brilhantes. Os meios para diagnóstico devem ser apenas visual sob abundante iluminação. LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight CÁRIE DENTAL – CONCEITOS ATUAIS Capítulo 2 12 Quando as lesões de cárie iniciais (manchas brancas), são detectadas precocemente, é possível eliminá-las devolvendo ao esmalte dental, comprometido pela desmineralização, características de normalidade, com a técnica da remineralização induzida, modificada (Mauro et al. –Rev. Bras. – Odontolo v. 54 n. 6 p. 344 – 8, 1997.), sem a utilização de materiais restauradores. Por outro lado quando essas lesões de cáries iniciais não são tratadas, elas podem regredir naturalmente ou progredir atingindo o estágio de cavitação. Quando a lesão de mancha branca apresenta cavitações não é possível empregar a técnica da remineralização induzida motificada, dessa forma a utilização de técnicas restauradoras devem ser empregadas. Cárie de Cicatrículas e Fissuras A cárie de cicatrículas e fissuras (defeitos estruturais do esmalte) de uma certa forma se comporta da mesma maneira que as de superfície lisa, considerando que em um sulco (Figura 2.5) existem duas superfícies lisas, com um agravante: o formato do sulco favorece a retenção da bactéria cariogênica e dos resíduos da sacarose. Figura 2.5 – Representação esquemática de um sulco com defeito estrutural do esmalte. Sulco LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight CÁRIE DENTAL – CONCEITOS ATUAIS Capítulo 2 13 As regiões de cicatrículas e fissuras, por apresentarem uma área retentiva, facilita a colonização de bactérias e acúmulo de pigmentos. Quando essas regiões se mostram alteradas, é muito difícil de realizar um preciso diagnóstico, quanto à presença ou não das lesões de cárie nesses locais. Quando as lesões de cárie estão presentes, elas podem se apresentar como áreas de pigmentação escura, acompanhadas pela presença de esmalte branco opaco, circundando parte ou todo o sulco/fissura dependendo da severidade da lesão. Na maioria das vezes o diagnóstico diferencial entre a presença de Iesão de cárie e pigmento nos defeitos estruturais do esmalte é muito difícil. Em razão disso, a Disciplina de Dentística da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP, diante de sulcos pigmentados independentemente de haver ou não lesões de cárie preconiza a abertura destas áreas, com brocas esféricas 1/4, montadas em alta rotação, com o intuito exploratório para fornecer condições para um preciso diagnóstico da presença ou não de lesões de cárie neste local, posteriormente essas cavidades são restauradas com materiais adesivos resinosos. CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS DAS LESÕES DE CÁRIE Apesar de existir meios sofisticados para diagnósticos de cárie, o exame radiográfico interproximal é o método padrão para diagnosticar lesões de cárie nas superfícies oclusais e proximais das estruturas dentais. Porém o exame radiográfico é um método insensível para diagnosticar as dimensões reais das lesões de cárie. Para interpretar adequadamente uma imagem radiográfica e detectar a presença de lesões de cárie, é interessante conhecer como é a progressão das lesões de cárie nas superfícies lisas e de sulcos e fóssulas (Fig. 2.6). Nas superfícies lisas a cárie se instala e progride com dois cones superpostos: ápice contra base (A), nas cicatrículas e fissuras dois cones superpostos pelas bases (B). LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight CÁRIE DENTAL – CONCEITOS ATUAIS Capítulo 2 14 Figura 2.6 Progressão das lesões de carie segundo a superfície do elemento dental: superfície lisa A; superfície de defeito estrutural do esmalte (sulcos e fóssulas) B. Quando uma lesão de cárie, presente em uma radiografia interproximal, é examinada com uma lupa em um negatoscópio e se apresenta como uma pequena área radiolúcida triangular na superfície mais externa do esmalte(Fig. 2.7), histologicamente a lesão já penetrou na dentina subjacente (Figuras 2.7 - B). Figura 2.7 – Dimensões de uma lesão de cárie presente em superfície lisa radiograficamente (A) e histologicamente (B). Esmalte Dentina Esmalte Dentina Esmalte Dentina Esmalte Dentina A B RADIOGRAFICO HISTOLOGICO B A CÁRIE DENTAL – CONCEITOS ATUAIS Capítulo 2 15 Por essa razão o profissional deve estar muito atento a imagem observada na radiografia, para detectar as lesões de cárie, avaliar sua possível extensão bem como diferenciá-las de outras imagens que podem confundir o diagnóstico, por exemplo: materiais radiolúcidos, presença de tártaros, defeitos da estrutura dental, sobreposições de imagem, etc. CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DA LESÃO DE CÁRIE As características histológicas das lesões de cáries iniciais no esmalte dental humano são divididas em zonas, com base em sua aparência histológica quando secções longitudinais obtidas por desgastes, são examinadas ao microscópio ótico comum sob luz polarizada. A lesão de cárie divide-se em 4 zonas a saber: Zona 1 - Zona Translúcida; Zona 2 – Zona Escura; Zona 3 - Corpo da lesão; Zona 4 -Zona de superfície (fig. 2.8). Estas zonas aparecem na camada sub-superficial do esmalte, abaixo da camada de Darling, que se mantém intacta enquanto a lesão de cárie se mantém como mancha branca. Figura 2.8 - Fotomicrocrafica de uma lesão de cárie inicial vista ao microscópio ótico sob luz polimerizada com suas respectivas zonas. Camada de Darling Zona 1 Zona 2 Zona 3 Zona 4 LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight CÁRIE DENTAL – CONCEITOS ATUAIS Capítulo 2 16 Zona 1 - A zona translúcida é a primeira zona reconhecível de alteração do esmalte normal.A zona translúcida é determinada como uma área com menor conteúdo mineral e representa a primeira alteração observável na estrutura do tecido adamantino, mas há duvidas quanto às alterações que ocorre no esmalte para produzir este aspecto. Zona 2 - A zona escura é a segunda zona de alteração do esmalte. É uma área com grande quantidade de mineral, porém na forma iônica (após a quebra da hidroxiapatita). A zona escura é a característica mais evidente e constante da lesão, estando presente em cerca de 95% das lesões de cárie do esmalte. Zona 3 - O corpo da lesão ocupa a maior parte da lesão incipiente do esmalte. É uma área com pouco conteúdo mineral, por isso é uma área relativamente translúcida posicionada superficialmente à zona escura e profunda com relação à camada de superfície da lesão. Zona 4 - A zona de superfície é à parte da lesão de cárie que está em íntimo contato e imediatamente abaixo da camada de Darling que parece relativamente intacta. É uma região que varia na quantidade de mineral presente, dependendo do estágio em que a lesão se encontra, pois quando os minerais na forma iônica chegam até esta zona, ele sai da lesão ou se mantém, dependendo do gradiente de concentração entre os íons minerais presentes no interior da lesão quando comparados com os presentes na região fora da lesão. A zona superficial ou camada de Darling é de fundamental importância na manutenção ou não da lesão de mancha branca. Quando a lesão de mancha branca apresenta uma zona superficial intacta, é possível com técnicas de remineralização induzida recuperar essa lesão de mancha branca. Porém se ela se romper determina a ocorrência de uma cavitação favorecendo a evolução da lesão da cárie. Para solucionar o problema, nestes casos, o tratamento restaurador deve ser utilizado. LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight CÁRIE DENTAL – CONCEITOS ATUAIS Capítulo 2 17 PREVENÇÃO DA DOENÇA CÁRIE E LESÕES DE CÁRIE A prevenção da cárie dental de uma maneira geral deve atingir 3 níveis: 1o) Evitar que se instale, na boca do indivíduo, a doença cárie. 2o) Evitar que, mesmo na presença da doença cárie, se instale as lesões de cárie. 3o) Evitar que ocorra o desenvolvimento de lesões de cárie secundária ao redor dos trabalhos restauradores, em pacientes que receberem um tratamento odontológico. 1o) Prevenir a instalação da doença cárie. Quando o indivíduo nasce ele não apresenta dentes na cavidade bucal e nem mesmo microrganismos. Com o passar do tempo, a cavidade bucal começa a receber os microrganismos para formação da flora bucal. É neste momento que a criança pode ser infectada com o microrganismo cariogênico: o Streptococcus Mutans. Dessa forma, o indivíduo adulto pode transmitir essas bactérias com os péssimos hábitos de: experimentar a comida da criança para ver se está quente e depois coloca-la na boca da criança; quando a chupeta da criança cai no chão o adulto “limpa” em sua própria boca e depois coloca na boca da criança; beijar a boca da criança e outras. Estas atitudes fazem com que o Streptococcus Mutans que está na cavidade bucal do adulto se transfira para a boca da criança, fazendo parte da flora bucal natural dessa criança. Enquanto não há dentes na cavidade bucal o microrganismo não se fixa na boca, pois ele necessita de uma estrutura dura para se colonizar e se desenvolver. Dessa forma o indivíduo pode ser considerado mais ou menos contaminado, dependendo da quantidade de Streptococcus Mutans presente na cavidade bucal, estabelecendo o risco à doença cárie. Isto depende de com quem a criança está em contato quando da erupção dos dentes na cavidade bucal (se uma pessoa que convive muito com a criança tem grande quantidade de Streptococcus Mutans na cavidade bucal, ou seja, uma pessoa com alto risco à doença cárie, e tem péssimos hábitos como os LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight CÁRIE DENTAL – CONCEITOS ATUAIS Capítulo 2 18 mencionados anteriormente, pode favorecer a transmissão dos microrganismos à criança e assim infectá-la de forma intensa. Desta forma essa criança vai apresentar grande quantidade do microrganismo cariogênico, tornando-se um indivíduo com grande risco à doença cárie. Uma das maneiras mais eficientes de combater a instalação da doença cárie é impedir que a criança seja contaminada com o Streptococcus Mutans. As demais são muito difíceis ou impraticáveis que seria a eliminação dos dentes e a outra impedir totalmente o consumo da sacarose, que nos dias atuais as crianças tem uma grande aceitação 2o) Evitar que, mesmo na presença da doença cárie, se instale as lesões de cárie. Para controlar o aparecimento das lesões de cárie em um indivíduo que tem a doença porém, ainda não desenvolveu as lesões de cárie, é preciso utilizar as seguintes técnicas: • Eliminação da placa bacteriana pelos métodos de higiene oral com escova e fio dental; • Controle na ingestão de açúcar (sacarose); • Utilizar os selantes de fóssulas e fissuras para controlar o aparecimento de lesões de cárie nos defeitos estruturais do esmalte; • Utilização de fluorterapia para controlar o aparecimento de lesões de cárie em superfícies lisas. Obs: Como a fluorterapia e o selamento dos defeitos estruturais do esmalte são assuntos de extrema importância, serão tratados em capítulos separados. LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight CÁRIE DENTAL – CONCEITOS ATUAIS Capítulo 2 19 3o) Evitar que ocorra o desenvolvimento de lesões de cárie primária e/ou secundária ao redor dos trabalhos restauradores, em pacientes que receberem um tratamento odontológico. Para a prevenção na ocorrência de lesões de cárie primária ou secundária em um indivíduo que recebeu um tratamento odontológico, o profissional deve estar atento em utilizar eficientes técnicas restauradoras adesivas empregando materiais odontológicos com efetiva liberação de flúor, (como os materiais ionomérico). Por outro lado, é imprescindível, colocar o paciente em um programa de saúde bucal com orientações quanto às técnicas de higiene bucal; a utilização de cremes dentais com flúor; ao consumo inteligente da sacarose e visitas periódicas ao consultório odontológico, considerando o risco á doença cárie que o paciente apresenta pré-estabelecido na primeira consulta e após receber as orientações sobre cárie dental. Dessa forma o profissional deve informar ao paciente sobre a ocorrência de cárie dental, (como ocorre e como preveni-la), fazendo com que este paciente participe como parceiro ou colaborador do cirurgião dentista, para a promoção de sua saúde bucal. Assim sendo, a disciplina de Dentística da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP, idealizou um encarte, apresentado de forma resumida com uma linguagem simples, para ser entregue ao paciente, para que ele tome ciência a respeito da cárie dental, conscientizando-se de que a sua saúde bucal está na dependência de sua colaboração e não apenas exclusivamente nas mãos do cirurgião dentista. LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight CÁRIE DENTAL – CONCEITOS ATUAIS Capítulo 2 20 ENCARTE CONTENDOINFORMAÇÕES SOBRE A CÁRIE DENTAL PARA SER ENTREGUE AO PACIENTE INFORMAÇÕES AO PACIENTE O QUE É A CÁRIE DENTAL A cárie dental é uma doença infecto- contagiosa, de natureza multifatorial, caracterizada pela interação de três fatores, ou seja: os dentes, o microrganismo cariogênico (Streptococcus mutans) e uma dieta cariogênica (sacarose e carbohidratos) a sacarose é o açúcar da cana e está presente nos chocolates, bombons, bolachas, doces, balas, chicletes, refrigerantes, etc. Dente Figura 1 – Os três círculos representam os 3 fatores envolvidos na doença cárie dental. Para que apareça a lesão de cárie é necessário que eles estejam envolvidos simultaneamente e de forma repetitiva (Ciclo de KEYES, 1962). Quando a pessoa apresenta estes três fatores ela tem o que nós chamamos de DOENÇA CÁRIE. Isto não significa que a pessoa tem o que nós chamamos de LESÃO DE CÁRIE, ou seja, as cavidades que todos nós conhecemos. AS LESÕES DE CÁRIE TÊM PRATICAMENTE TRÊS ESTÁGIOS: 1 o Estágio – Sub-Clínico – Lesão de cárie visualizada somente no microscópio. Não é visto nos dentes. Figura. 2 2 o Estágio – Mancha Branca – A lesão de cárie é vista como uma área esbranquiçada. 3 o Estágio – Cavitação – A cárie é vista nitidamente porque aparece uma cavidade no dente. Figura 5 COMO APARECE O QUE NÓS CHAMAMOS DE LESÃO DE CÁRIE (CAVIDADE NO DENTE) Quando a pessoa tem o dente e a bactéria cariogênica, no momento em que ela ingere a sacarose (açúcar da cana), o pH da saliva que é 7.0 cai para 5.6, em razão dos ácidos que a bactéria elimina pela ingestão dos resíduos da sacarose. Neste momento ocorre uma desmineralização do dente. Após 5 minutos, se a pessoa não ingerir novamente sacarose ou carbohidrato, o pH da saliva volta para 7.0 em razão das proteínas presentes na saliva, ocorrendo uma remineralização do dente. NESTE CASO A PESSOA NÃO DESENVOLVE AS LESÕES DE CÁRIE NO DENTE. 0 5 5,1 5,5 6 7 0 5 10 15 20 pHpH C U R V A D E ST E PH A N pH críticopH crítico tem po tem po -- (m inutos)(m inutos) 0 5 5,1 5,5 6 7 0 5 10 15 20 pHpH C U R V A D E ST E PH A N pH críticopH crítico tem po tem po -- (m inutos)(m inutos) Gráfico 1 Figura 3 Figura 4 CÁRIE DENTAL – CONCEITOS ATUAIS Capítulo 2 21 Por outro lado, se a pessoa continuar ingerindo sacarose (açúcar da cana) com muita freqüência, ou seja, toda hora, ocorrerão muitos processos de desmineralização do dente e não dará tempo para o processo de remineralização. NESTE CASO A PESSOA DESENVOLVE LESÕES DE CÁRIE NO DENTE (Gráfico 2). V A R IA Ç Ã O D O pH D A PL A C A E M FU N Ç Ã O D A FR E Q Ü Ê N C IA D E IN G E ST Ã O D E A L IM E N T O S a) 3 refeições por d ia padrão b) 3 refeições d iárias m ais 4 lanches (sacarose) c) 3 refeições d iárias m ais 4 lanches (xilitol) C afé da m anhã A lm oço Jantar C afé da m anhã A lm oço Jantar C afé da m anhã A lm oço pH C rítico pH C rítico 4 5 6 7 8 8am 12pm 6pm 10pm pH C rítico 4 5 6 7 8 8am 12pm 6pm 10pm Jantar 4 5 6 7 8 8am 12pm 6pm 10pm V A R IA Ç Ã O D O pH D A PL A C A E M FU N Ç Ã O D A FR E Q Ü Ê N C IA D E IN G E ST Ã O D E A L IM E N T O S a) 3 refeições por d ia padrão b) 3 refeições d iárias m ais 4 lanches (sacarose) c) 3 refeições d iárias m ais 4 lanches (xilitol) C afé da m anhã A lm oço Jantar C afé da m anhã A lm oço Jantar C afé da m anhã A lm oço pH C rítico pH C rítico 4 5 6 7 8 8am 12pm 6pm 10pm pH C rítico 4 5 6 7 8 8am 12pm 6pm 10pm Jantar 4 5 6 7 8 8am 12pm 6pm 10pm Gráfico 2 COMO PREVENIR A CÁRIE DENTAL 1 o PASSO – Impedir que as crianças sejam contaminadas com a bactéria da cárie, quando os dentes estão “nascendo”. Para isso, a pessoa adulta (mãe, pai, babá, etc.) deve evitar beijar a boca das crianças; quando a chupeta da criança cair no chão, não limpá-la na sua própria boca e colocá-la de volta na boca da criança; não experimentar a comida da criança na boca para ver se está quente e depois colocá-la na boca da criança e, se possível, não incentivar ou motivar o consumo de alimentos à base de sacarose (chocolate, balas, chicletes, bombons, etc.). 2 o PASSO - A prevenção da cárie dental está na dependência direta de: 1) aumentar a resistência dos tecidos dentais através de terapias de flúor nos consultórios odontológicos e bochechos de flúor em casa; 2) aplicações de selantes nos dentes; 3) diminuir o número de microrganismos cariogênicos, que estão em contato com os dentes, através do controle da placa bacteriana, o que pode ser obtido pela limpeza dos dentes com a escovação dental e aplicação do fio dental entre os dentes; 4) modificar a alimentação, pela seleção de alimentos não cariogênicos, evitando a ingestão de açúcar (sacarose) presentes em alimentos ou bebidas; 5) reduzir, o máximo possível, a permanência do substrato cariogênico na boca, diminuindo a freqüência de sua ingestão. Tanto uma dieta pobre ou livre de sacarose e carbohidratos, ou mesmo a ingestão controlada de sacarose e carbohidratos não causará lesões de cárie, dados que confirmam a natureza multifatorial da cárie dental. O QUE FAZER PARA TER SAÚDE BUCAL 1. Escovar os dentes com escova dental e pasta fluoretada, após o café da manhã, almoço, jantar e principalmente antes de dormir. 2. Utilizar o fio dental entre os dentes 3 vezes ao dia. 3. Evitar, principalmente, entre as refeições, a ingestão de alimentos, com alta adesividade, e que contenham açúcar (sacarose) em sua composição, tais como: chocolate, bolachas, pastilhas de hortelã, balas, caramelos, biscoitos, bombons, refrigerantes, etc. CONSCIENTIZE-SE “Evite a ingestão freqüente de alimentos ou bebidas que contenham açúcar (sacarose) em sua composição”. “O sucesso de qualquer programa de prevenção da cárie dental, inicial ou após um tratamento odontológico, requer a precisa orientação do profissional, assim como a participação e motivação do paciente” Disciplina de Dentística Faculdade de Odontologia de Araçatuba - Unesp CÁRIE DENTAL – CONCEITOS ATUAIS Capítulo 2 22 REFERENCIA BIBLIOGRAFICAS 1. BACKOR DIRKS O. PosteruptiveCharges us Dental Enamel I. Dent. Ros. V. 45, pg. 503, 1966. 2. BINDSLEV P.H. e M. Jor I.A. Dentistica Operatória Moderna. Livraria Moderna. Livraria Editora Santos 1º Edição Português. 1990 3. DARLING A.I. Studies of the Early Lesinon of the Evamel Cáries with Transmited light Polarized Light and Microradiography Br. Dent. I. V. 101 289-97 e 329-41, 1956 4. FITZGERALD RJ. Plaque Microsiology and cáries Ala J. Med Sa pg. 239. 46. 1968 5. Keyes P.H. The Infectais and Transmissable Nature of Expiremental Dental Cáries. Archs Oral Brol vol. 1 pg. 304-20, 1959. 6. LOESCHE, W.J. Carie Dental - Uma Infecção Tratável 1º Ed. Cultura Médica p. 128-150. 7. MAURO S.J. e PIMENTA LAF;; Sundfeld R. H., Associação de Microerosão e remineralizacao no tratamento de lesões de manchas brancas do esmalte Ver. Brás. Odont.V. 54, n.6 p. 344-48-1997. 8. NEWBRUN, E. CARIOLOGY Quintessence Diblishing CO Fric. Chicago, 1989. 9. SILVESTONE L.M. The Lipstopathology of early cáries the evamel of primary telh I. Dent. Clued v. 37; p. 201-10, 1970. 10. THYLSTRUP. A . E FEJERSKOV. O. Tratado de Cariologia 1 Ed. Rio de Janeiro, E. Cultura Médica Ltda. P. 194- 223, 1988. Capítulo 3 23 PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTAL 3 - PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTAL FLÚOR: Considerações Gerais esde muito tempo, tem sido destacada a importância do flúor como elemento fundamental na prevenção e no controle da cárie dental. Inicialmente, o efeito benéfico do flúor, foi creditado á sua administração por via sistêmica, em razão de se acreditar que o flúor, após sua ingestão, se incorporava na estrutura do esmalte dental, durante o processo de formação e mineralização dos dentes, ainda quando na fase de germe dental. Esta incorporação, segundo o que se acreditava, favorecia a formação de uma estrutura adamantina, melhor cristalizada e muito mais resistente á dissolução por ácidos, produzidos por um grande número e variedade de microorganismos presentes na cavidade bucal. Dessa forma, programas para incorporar flúor nas águas de abastecimento público, bem como soluções e comprimidos com flúor para serem ingeridos por gestantes ou crianças tiveram grande aceitação. Apesar disso, muitos questionamentos a respeito dessa teoria vinham sendo colocados em discussão. Discutia-se muito, de como o flúor incorporado no esmalte podia ser o responsável pela baixa incidência da carie dental, por um longo período de tempo. Pois não é interessante ter uma grande incorporação de flúor no esmalte dental, em razão de favorecer a instalação da fluorose, uma patologia dental, que causa manchamento e desestruturação do esmalte, tornando os dentes quebradiços pela grande quantidade de fluorapatita, e totalmente fora dos padrões estéticos exigidos por nossa sociedade. D 3 LGAF PLAYER Highlight PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTAL Capítulo 3 24 Por esta razão, desde o inicio dos anos 40, vem sendo tentado o aumento da resistência do esmalte dental por meio do seu tratamento superficial, com a utilização de soluções fluoretadas aplicadas topicamente. Dentre as que são utilizadas, o fluoreto de sódio gel neutro, se mostrou com grande capacidade em diminuir a sensibilidade do esmalte, aos ataques cariogênicos. Novos estudos demonstraram que o flúor, utilizado em aplicações tópicas, continuava a diminuir a instalação ou regredir as lesões de cárie. Assim sendo se atribuiu, naquele momento, o fato, do flúor quando aplicado topicamente, deslocar a hidroxila (OH) da molécula da hidroxiapatita, incorporando-se a ela, e então, formando fluorapatita ou flúorhidroxiapatita, muito mais resistente a dissolução acida. No entanto foi demonstrada a existência de algumas contradições nessa teoria, motivando também alguns questionamentos, tais como: como pode o flúor simplesmente por contato deslocar a hidroxila (OH) da molécula de hidroxiapatita, que é tão estável? Novamente os pesquisadores estavam com um problema de difícil solução, pois era notório o grande benefício do flúor no controle da cárie dental, porém ainda não se tinha uma explicação plausível, para o fato, a ponto de convencer os profissionais da saúde, do grande beneficio do flúor em atuar no controle da cárie dental, no que diz respeito à doença ou mesmo as lesões. Assim sendo novas pesquisas foram realizadas no sentido de procurar explicar o real mecanismo de ação do flúor. Os dados publicados na literatura, nos últimos tempos, demonstraram que o flúor tem basicamente duas formas de atuação que explicam seu grande beneficio no controle da carie dental, são eles: 1º Atua á nível de microorganismo, impedindo ou dificultando a formação de polissacarídeos intra-celulares e extra celulares, responsáveis pela vida do microorganismo e pela aderência entre eles e destes com a estrutura dental dificultando a formação da placa bacteriana. 2º Atua quando ocorre os processos DES-RE, na cavidade bucal, todas as vezes que o individuo ingere carboidratos ou e principalmente a sacarose, se incorporando na estrutura dental na forma de apatita fluoretada. LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTAL Capítulo 3 25 Para que este fato ocorra, é necessário que o flúor esteja presente na cavidade bucal em alta freqüência e em baixa concentração. Sob esse aspecto, as aplicações tópicas de flúor, nas mais variadas formas, são as mais indicadas e aceitas atualmente pela comunidade odontológica, para um efetivo controle da cárie dental. Os dados disponíveis na literatura e publicado nos últimos anos, apóiam a teoria da formação de fluoreto de cálcio sobre a superfície do esmalte, após aplicações tópicas com diferentes agentes fluretados, como sendo uma fase precursora para o aumento da resistência do esmalte dental, inibindo a desmineralização e potencializando a remineralização, pelo fornecimento de uma fonte de baixa concentração de íons flúor, controlado pela variação cíclica de ph da placa dental. O fluoreto de cálcio (CaF2) é provavelmente, o único produto formado depois da exposição do esmalte a soluções de flúor altamente concentrada, sendo atribuído a ele, a ocorrência mais importante da ação tópica de flúor e quando associado a sua ação a nível de microorganismo os grandes responsáveis pela prevenção da carie dental. Estudos têm demonstrado que o fluoreto de cálcio tem uma solubilidade limitada na saliva, ao contrário do que se acreditava, no passado, que ele permanecia, por semanas no esmalte e na placa dental, após uma única aplicação tópica. Seu grau de dissolução é variável dependendo das condições locais, sendo que a absorção de fosfato e proteínas salivarias, em ph neutro favorece uma maior durabilidade do cristal de fluoreto de cálcio sobre o esmalte. Durante a ação cariogênica, com queda de ph a proteção do cristal em relação a sua solubilização proporcionada pelo fosfato e pelas proteínas, deixa de existir e então o grau de dissolução do fluoreto de cálcio é aumentado. Dessa forma quando acontece o processo Dês, o flúor se dissocia do cálcio e quando da Re ele se incorpora na hidroxiapatia, sob a forma de apatita fluoretada, sendo essa mais resistente à dissolução ácida em futuros ataques cariogênicos. Esses achados colocam em duvida os benefícios de duas técnicas de utilização de flúor consagradas pela comunidade odontológica, ou seja, a sua incorporação nas águas de abastecimento, exercendo uma função LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTAL Capítulo 3 26 sistêmica, e as aplicações tópicas de 6 em 6 meses, a nível de consultório, com soluções de flúor em alta concentrações. FLÚOR TÓPICO A expressão “flúor tópico” é ainda hoje utilizada não para diferenciar o efeito do flúor no controle da cárie, mas simplesmente para indicar que ele não precisa ser ingerido para ter ação na cavidade bucal. Por outro lado, o entendimento de como o flúor tópico age no controle da cárie ainda gera dúvidas, porque é mais fácil relacionar flúor incorporado, com dentes perfeitos, com mais resistência aos ácidos produzidos pelas bactérias da placa quando da ingestão de açúcar. O efeito de um método tópico ocorreria por dois mecanismos que tentam manter a constância de flúor no meio para o controle da cárie. O primeiro seria decorrente da manutenção da concentração de flúor na saliva pelo usodo método tópico, e o segundo pela formação de produtos de reação no esmalte e na dentina. Toda vez que o flúor é aplicado na estrutura dental, ocorre uma reação química com a estrutura mineralizada dos dentes, formando produtos que interfere com a posterior progressão da cárie. Destes produtos, o principal responsável pelo efeito do flúor no controle da cárie dental é a formação do cristal de fluoreto de cálcio (“CaF2”), sobre a superfície, funcionando como um reservatório de flúor que interfere no desenvolvimento da cárie dental. A formação de “CaF2” depende de uma série de fatores, estando seus benefícios dependentes de como o método é utilizado. Dessa forma podemos apresentar as seguintes considerações: 1. Embora a concentração de “CaF2” seja proporcional a concentração de flúor no meio de aplicação, isso poderia levar a conclusão de que a aplicação tópica de flúor profissional seria mais eficiente que o uso do dentifrício fluoretado. De fato, ao se fazer uma aplicação tópica com solução de flúor a 2%, 12.300 ppm de F-, estariam reagindo com o dente, comparado com 1000-1100 ppm de F- do dentifrício. Embora se forme pouca quantidade de LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTAL Capítulo 3 27 “CaF2” quando da utilização do creme dental, isto é compensado pela alta freqüência da escovação em relação à aplicação profissional. Outra implicação clinica é o risco previsível de acreditar em “quanto maior melhor” e fazer o uso indevido de flúor. Assim, produtos contendo 145.000 ppm F foram utilizados para aplicações profissionais, levando uma criança à intoxicação aguda e letal. Isto será abordado em tópico oportuno quanto aos riscos do uso de flúor; 2. Em relação ao pH , forma –se mais “CaF2” em pH ácido (3,5) que em ph neutro (7,0). Assim, o fluorfosfato acidulado é mais reativo que o neutro, o que poderá ter repercussão clínica em função da freqüência em que são utilizados. Entretanto, tendo em vista que a princípio se forma mais “CaF2” quanto menor o pH, poderia-se pensar no uso de produto com pH 1 a 2 porém, tem-se comprovado que deve haver um limite do pH e nesses pH extremos não haverá maior fixação do “CaF2” sobre o esmalte que o convencional pH 3-4: 3. Em relação ao tempo de aplicação, há uma tendência de formar mais “CaF2” em função do tempo de aplicação. Entretanto, isto não tem qualquer repercussão clínica, porque dentro do intervalo de aplicação (1 a 4 minutos) não há diferença de efeito; 4. A dentina é mais reativa que o esmalte devido à fonte disponível de cálcio, na forma de apatita carbonatada e fosfato de cálcio amorfo, os quais, ao serem solubilizados, reagem com o flúor e se reprecípitam como “CaF2”. Isto pode ter repercussão clínica, que vai desde uma ação mecânica, reduzindo sensibilidade dentinaria, até redução da progressão da cárie; 5. O dente recém-erupcionado é rico em minerais á base de carbono, os quais são dissolvidos pelo flúor tópico com formação de “CaF2”. Isto tem implicação clínica, tanto na importância da escovação diária com dentifrício fluoretado, desde a erupção dental, para o controle da cárie, como na indicação de aplicação tópica de flúor profissional em função de indicadores de risco ou atividade de cárie em crianças. Por outro lado, isto não quer dizer que a aplicação tópica de flúor profissional só funcione em crianças.Dentes de pacientes adultos também devem receber aplicações tópicas, principalmente considerando a ação do flúor á nível do microorganismo; LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTAL Capítulo 3 28 6. Forma-se mais “CaF2” quando da reação de qualquer tipo de flúor tópico no esmalte com lesão de cárie do que no íntegro. A repercussão clínica, é que o “CaF2” formado dentro da lesão de cárie reduz a sua posterior progressão, assim, quando das aplicações de flúor, o profissional intuitivamente estaria “curando” lesões de cárie; muitas delas ainda não visíveis clinicamente (lesões em estágios sub-clínicos). Aplicação Tópica de Fúor. Entre os meios e métodos de aplicação tópica de flúor, podemos destacar aqueles de uso profissional (soluções, géis e vernizes, contendo altas concentrações de flúor) e aqueles de uso domiciliar (dentifrícios e enxaguatórios bucais, em concentrações reduzidas). Atualmente, existem inúmeros produtos disponíveis para a terapia tópica profissional, facilitando a escolha adequada para os diferentes programas preventivos. Os mais comumente utilizados são os géis de viscosidade, cor e sabor variados, contendo o flúor fosfato acidulado a 1,23% (FFA) como ingrediente ativo ou fluoreto de sódio gel neutro a 2%. Não era compreendido o significado clínico da reação, embora o produto demonstrasse, através de inúmeras pesquisas clínicas e laboratoriais, sua grande capacidade em reduzir a prevalência da cárie dental. Posteriormente, com a possibilidade do produto reacional desaparecer no período de 24 horas, ficou consolidada a idéia de um contato mais prolongado do produto, com as superfícies coronárias dos dentes, contribuindo para o melhor aproveitamento do flúor pelo esmalte. A situação de melhor adesividade foi conseguida pela incorporação de um agente espessante à solução. Portanto os géis fluoretados disponíveis no comércio são geralmente, soluções aquosas de FFA, adicionadas a um polímero solúvel, como o carboxi-metil-celulose de sódio, que proporciona o aumento da viscosidade do composto, facilitando sua aderência ás superfícies coronárias dos dentes. LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTAL Capítulo 3 29 O aumento do tempo de contato de fluoretos com a superfície de esmalte também foi à base para o desenvolvimento de vernizes. Existem vários tipos de vernizes disponíveis no mercado, entre eles pode ser destacado o DURAPHAT, que é um verniz contendo NaF a 5%, em uma suspensão alcoólica de resinas naturais.Em conseqüência de seu efeito clínico na redução da cárie de esmalte, é usado como uma alternativa para a aplicação tópica convencional de soluções ou géis fluoretados. Existem outros vernizes no mercado (Duraflur, Fluorniz , etc), de qualquer maneira, a indicação deverá ser limitada, tendo em vista sua elevada concentração de fluoreto, sendo restrita a pacientes com alta atividade cariogênica. Métodos para Utilização do Flúor Tópico 1. Dentifrícios fluoretados A importância deste meio de utilizar o flúor foi resgatada a partir da década de 80, quando surgiram os primeiros dado de redução da cárie dental. Além de ser agregado flúor aos dentifrícios mais vendidos, passando os fluoretados a contribuir com 90% das vendas, a reforma sanitária ocorrida no Brasil e a implantação de programas de educação para a saúde nas escolas permitiram que um outro segmento da sociedade pudesse também ser beneficiado por este meio de utilizar flúor. Isto teve impacto na redução da cárie em escolares no Brasil, independentemente da fluoretação das águas de abastecimento. Comprova-se que de norte a sul do Brasil quem escova os dentes está utilizando o flúor para o controle de desenvolvimentoda cárie dental. Deve ser enfatizado as diferenças na concentração de 100 – 200 ppm de F- entre os produtos encontrados nas várias regiões não implicam efeito proporcional menor ou maior na redução da cárie. Isto é decorrente do fato de que o efeito do flúor não é diretamente proporcional à concentração. LGAF PLAYER Highlight PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTAL Capítulo 3 30 Ao mesmo tempo hoje podemos afirmar que no Brasil quem escova os dentes tem flúor em condições de controlar a progressão da cárie, isto pode ser comprovado através da atividade do mesmo no dentifrício. Assim é possível demonstrar que o flúor do dentifrício é capaz de reduzir a perda de mineral do esmalte do dente integro, ou ativar a reposição de mineral do dente com lesão de cárie. Por outro lado deve ser levado em consideração que se tentou remineralizar o esmalte que havia perdido uma grande quantidade de mineral e que a eficiência do flúor é maior quanto menor a quantidade de mineral a ser reposta. Deste modo a eficiência do dentifrício fluoretado assenta- se na regularidade de escovação, uma vez que o flúor interfere na dinâmica do processo de cárie. Assim, ao mesmo tempo em que a placa dental é desorganizada periodicamente, pela ação mecânica das cerdas da escova , diminuindo seu potencial patogênico, o flúor ajuda a saliva a repor as pequenas quantidades de minerais perdidas pelo dente. O flúor dos dentifrícios, bem como todas as formas de sua utilização, é importante tanto para crianças como para adultos e age tanto no esmalte como na dentina, podendo ser considerado a melhor maneira de aplicação tópica do flúor, em razão de permitir que o flúor esteja presente na cavidade bucal, com alta freqüência e baixa concentração. A importância do esquema “controle da placa + uso de flúor”, fazendo com que escovação com dentifrício fluoretado seja considerada a forma mais racional de usar flúor, pode ser assim resumida: Má higiene bucal + Flúor = Proteção parcial. Isto pode ser explicado pelo fato de uma placa espessa ser mais cariogênica e limitar o efeito remineralizante da saliva, por outro lado: Higiene bucal + flúor = Proteção total. Isto implica dizer que: mesmo considerando que o indivíduo não consiga uma escovação perfeita, o fato de desorganizar a placa periodicamente já diminuiu seu potencial patogênico e aperfeiçoa o efeito do flúor. Em contrapartida, se o individuo fosse perfeito no controle absoluto da LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTAL Capítulo 3 31 placa, não seria necessário o uso de flúor. Por outro lado, isto é muito difícil de ser conseguido em termos populacionais e assim, é enfatizada a importância de escovar os dentes utilizando creme dental fluoretado, e aplicação do fio dental nos espaços interproximais. 2 -Bochechos com flúor Trata-se de um meio de utilização do flúor que foi extremamente relevante até pouco tempo, antes do impacto do dentifrício no controle da cárie. Sua indicação no presente é muito mais individual, em termos de risco ou atividade de cárie. Também pode, ainda, ser importante em termos coletivos, considerando a prevalência de cárie dental da população, ou de grupos desta, epidemiologicamente vulneráveis, dependendo da análise de cada situação concreta. Em termos coletivos, quando indicado, o uso semanal de bochecho de NaF a 0,2% tem sido a recomendação. Por outro lado, em termos individuais, a indicação tem sido o bochecho diário de NaF a 0,05%. Assim, a utilização de bochecho diário de NaF a 0,05% associado à escovação com dentifrício fluoretado tem sido considerada a associação mais importante, para controlar a cárie dental em pacientes com alto risco a doença cárie, portadores de aparelhos ortodônticos ou mesmo com reabilitação oral, por tratar-se de uma condição clínica de alto risco de cárie devido à dificuldade de desorganização da placa dental e de limitação do efeito da saliva. Assim, nessas condições de alto risco de cárie, quando flúor está sendo utilizado, mas o controle mecânico da placa não funciona, tem sido preconizadas a associação de bochechos com clorexidina e flúor em separado. Sendo recomendado dois bochechos ao dia, um de manhã e outro antes de dormir. Deve ser ressaltado que a clorexidina é uma substância altamente reativa e pode ser inativada por detergente (Laurilsulfato de sódio – LSS), por adoçante (sacarina) e pelo flúor na forma de mono flúor fosfato (MFP). Assim, cuidados devem ser tomados quanto ao uso de clorexidina pelo menos 30 LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTAL Capítulo 3 32 minutos após a escovação e na prescrição de bochechos preparados por farmácias de manipulação. Dependendo da concentração, a sacarina pode inativar a clorexidina. 3 -Aplicação tópica de flúor profissional (ATFP) Trata-se de uma alternativa do profissional para tentar compensar a não utilização de flúor, ou deficiência de medidas preventivas, pelo paciente. As duas soluções mais empregadas para esta finalidade é o flúor fosfato acidulado a 1,23% e o fluoreto de sódio gel neutro à 2%. Para que a ATFP possa atingir o mesmo sucesso da utilização constante de flúor pelo paciente, vários produtos têm sido idealizados e feitas varias recomendações clínicas na sua utilização. O grande desafio é compensar o uso regular de flúor pelo paciente, que seria o mais apropriado em termos dos conceitos atuais de efeito do flúor no controle da cárie dental. Para a ATFP, têm sido utilizados vários veículos de aplicação, e a importância de procedimentos pré e pós-aplicação têm sido discutidas: Veículo. Historicamente a ATFP começou com o uso de soluções, passou a gel, verniz e espuma. A escolha do veículo é só uma questão de aplicabilidade. O importante é usa-lo racionalmente. Assim, ao utilizar moldeiras para aplicar gel no paciente, aplica-se flúor indistintamente em superfícies de risco ou não de cárie dental. O verniz permite aplicar flúor só na face de risco ou atividade ou atividades de cárie. Por outro lado, o que se constata é que ele é aplicado de forma empírica, muitas vezes pincelando aleatoriamente toda a superfície de todos os dentes. Concentração. São utilizados produtos contendo desde 9.000 até 22.300 ppm de flúor. Muitas destas concentrações foram estabelecidas empiricamente, outras para atender solubilidade e reatividade do produto. Assim, o verniz é mais concentrado que o gel, pelo fato que o pH é neutro e o flúor, estando na forma de particulado, ter menor reatividade. Este aspecto, em termos de efeito clínico, é considerado de pouca relevância, pois a LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTAL Capítulo 3 33 menor reatividade seria compensada pela maior concentração e o tipo de produto formado no esmalte-dentina. pH. No passado, foram utilizadas ATFP na forma de soluções neutras (Fluoreto de Sódio gel neutro), as quais foram posteriormente substituídas pelo flúor acidulado (Flúor Fosfato Acidulado), que devido a sua maior reatividade, necessita menores freqüências de aplicação. No presente, a opção entre acidulado e neutro é determinada de acordo com as condições bucais do individuo. A utilizaçãodo flúor fosfato acidulado em pacientes portadores de trabalhos com resina composta e porcelana, pode determinar uma opacidade das restaurações em razão do ácido atacar os componentes inorgânicos destes materiais, isto não ocorre com uma única aplicação. Entretanto, considerado o risco de cárie do paciente, podem ser necessárias repetidas aplicações; neste caso, o neutro seria mais indicado. Por outro lado, o neutro sendo menos reativo em termos de formar “CaF2” no esmalte-dentina poderia ser menos eficiente para controlar a cárie dental. Entretanto, isto poderia ser compensado pela maior freqüência de aplicação do fluor neutro. Esta conduta também pode ser empregada quando da utilização da técnica da Microabrasão para a remoção de manchas hipoplásicas do esmalte, onde o meio se encontra ácido pela utilização de produtos acidificados (Prema Compound e Opalustre). Profilaxia. A importância deste procedimento para o efeito da ATFP tem gerado discórdia. De relevante no passado, foi considerada desnecessária na década de 80. Recentemente foi resgatada quando foi demonstrado que seu efeito pode influenciar no risco de cárie do individuo. De maneira geral esse procedimento deve ser visto como sendo necessário para o controle da cárie como doença. Assim, além da profilaxia permitir um melhor diagnóstico de lesões de cáries precoces, ela deve estar integrada na educação para a saúde bucal. Todo esforço para convencer o paciente de que deve limpar corretamente os dentes, pode ser anulado completamente se a ATFP for realizada sobre placa bacteriana. Assim, a profilaxia deve sempre anteceder toda a aplicação tópica de flúor (ATFP) LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTAL Capítulo 3 34 Tempo de aplicação. O tempo de aplicação de 4 minutos foi estabelecido nas primeiras aplicações tópicas de flúor, por ser o tempo que a solução aplicada sobre o dente, demorava para secar. Nunca foi avaliado o efeito deste flúor incorporado em termos de interferir com o desenvolvimento da cárie. Embora ainda existam opiniões conflitantes, publicações mostrando que 1 minuto é um tempo suficiente para a reatividade e efeito do flúor. Por outro lado, em termos de implicações clínicas, o mais importante é a freqüência de utilização do flúor. Assim, é mais importante um programa de controle da cárie com 4 aplicações de até 30 segundos, do que uma única ATFP de 2 minutos. Procedimentos pós-aplicação. Desde que a aplicação tópica de flúor profissional foi instituída, tem sido recomendado ao paciente não comer ou beber por pelo menos 30 minutos após o procedimento. Isto foi estabelecido empiricamente e nunca foi testado em termos da importância da progressão da cárie. Enquanto que por um lado, dados publicados na literatura avaliando o efeito na progressão da cárie sugerem que isto não é relevante clinicamente, por outro, a reação de formação do fluoreto de cálcio sobre a superfície de esmalte não ocorre de imediato, dessa forma é de bom senso aguardar um tempo para favorecer a reação química e a obtenção da maior quantidade possível de cristais de fluoreto de cálcio. FLUOR SISTÊMICO Apesar da teoria da incorporação de flúor no esmalte dental pela ingestão de água fluoretadas ou comprimidos com flúor não ser mais aceitas atualmente, muitas cidades ainda mantém programa de fluoretação das águas de abastecimentos e muitos médicos ainda receitam comprimidos com flúor. Quanto a fluoretação das águas de abastecimento, apesar do flúor não ter efeito no aumento da resistência do esmalte por sua incorporação no esmalte quando na fase de germe dental, o flúor presente nas águas de abastecimento, contribui de forma muito significativa no controle da cárie dental, pois atua como flúor tópico. A principio quando o individuo bebe a água, LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTAL Capítulo 3 35 fazendo com que o flúor entre em contato com os dentes, e posteriormente quando o flúor é absorvido pela corrente circulatória, se depositando nas glândulas salivares maiores, e sendo excretado para a cavidade bucal, juntamente com a saliva. Em assim sendo o mecanismo de ação de flúor sistêmico fica sendo o mesmo descrito para as aplicações tópicas de flúor, dessa forma o flúor presente nas águas de abastecimento tem um grande beneficio como tópico e não como sistêmico, devendo os programas de fluoretação das águas de abastecimento, serem mantidos e ampliados. Quanto à administração de comprimidos contendo flúor em sua composição, devem ser evitadas pelo fato de existir duvidas a respeito de seus benefícios e principalmente por existir varias outras formas de utilizar o flúor com ação benéfica já comprovada por vários trabalhos publicados na literatura. TOXICIDADE DO FLÚOR Embora o flúor seja extremamente importante no controle da cárie dental, sua utilização sempre foi cercado de polêmicas. No passado, foi atribuído ao flúor, desde aumento da incidência de câncer, onde a água era fluoretada, até casos de AIDS. No presente e no futuro, a discussão será sobre fluorose dental, tendo em vista relatos do aumento da prevalência dessa doença. Embora no Brasil não se possa afirmar, com bases epidemiológicas, sobre aumento da prevalência da fluorose dental, do ponto de vista individual isto tem alarmado o clínico, baseado no que ele tem encontrado no consultório. Enquanto a fluorose dental é um problema de ingestão de pequenas quantidades de flúor durante a formação dos dentes, a ingestão de quantidades maiores pode até ser letal. Portanto, o clínico deve ter o conhecimento necessário para utilizar e indicar o flúor com segurança, considerando tanto a toxicidade aguda como a crônica. TOXICIDADE AGUDA Refere-se à ingestão de grande quantidade de flúor de uma única vez. Dependendo da dose a qual o indivíduo é submetido, as LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTAL Capítulo 3 36 conseqüências podem ser desde irritação gástrica até morte. Tendo em vista acidentes letais, ocorridos com indivíduos submetidos a doses que no passado eram consideradas seguramente tolerada, foi estabelecido que em nenhum procedimento odontológico uma pessoa pode estar sujeita a uma dose igual ou superior a 5,0 mg F/kg de peso corpóreo – esta dose tem sido chamada de dose provavelmente tóxica (DPT). Assim, tanto os métodos sistêmicos como os tópicos de uso de flúor podem de alguma forma estar envolvidos com a toxicidade aguda. RISCO DE TOXICIDADE AGUDA COM FLUOR SISTÊMICO Embora a água ou o sal fluoretado sejam totalmente seguros quanto à toxicidade aguda, o mesmo não pode ser dito dos suplementos de flúor. Assim, casos letais devido à ingestão de comprimidos de flúor ou soluções de flúor em gotas têm sido descritos. Há o relato de uma criança na Áustria que ingeriu 200 comprimidos de 1,0 mg de flúor. Ela foi submetida a dose de 16,0 mg F/kg, portanto, 3,2 vezes superior à DPT, vindo a falecer 7 horas após a ingestão. Outro caso de acidente letal ocorreu no Canadá, com flúor em gotas. Foram prescritos para uma criança 120 ml de NaF a 2,2% para acriança usar 1gota/dia. Ela ingeriu todo o volume de uma só vez, sendo submetida á dose de 60 mg F/kg, portanto, 12 vezes maior que a DPT, sendo letal para a criança. Assim, com relação ao flúor sistêmico, a única preocupação são os suplementos de flúor. Quem os prescreve, tem que conhecer os riscos. Assim, não mais que 50 comprimidos podem ficar ao alcance de crianças. Por outro lado, a legislação brasileira permite a livre comercialização de produtos contendo 120 comprimidos. Com relação à prescrição de flúor em gotas (NaF a 1%) as crianças jamais poderiam estar expostas ao risco de ingestão de volumes (frascos) maiores que 10ml. O problema é que toxidade aguda foi comum até a década de 50, quando NaF em pó era confundido com produtos caseiros e ingerido. Assim, devido à grande ocorrência de casos, a área médica estava preparada para reverter quadros de intoxicação. No presente, NaF não é mais usado LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTAL Capítulo 3 37 como raticida e acidentes caseiros não são freqüentes. Desta forma, quando eles ocorrem, nem há pessoal preparado para reverter à intoxicação. Esta reversão envolve uso de substâncias para evitar a absorção gástrica, indução de vômito ou internação hospitalar, tudo depende da dose. Com relação a medidas de alcance do dentista, que seria reduzir absorção ou induzir vômito, elas só têm eficácia de tomadas até 30 minutos após a ingestão. Isto é decorrente do fato de que o flúor é absorvido no estômago. Assim, 30-45 minutos após a ingestão, 90% do fluor já está no sangue. RISCO DE TOXIDADE AGUDA COM MÉTODO TÓPICO Do ponto de vista letal, não há preocupação com nenhum meio do uso de flúor tópico, mas acidentes podem ocorrer por negligência ou uso indevido de produto comercial. Assim, não há nenhum risco envolvido com o uso de dentifrício. Embora bochechos sejam seguros, estes devem ser adequadamente rotulados; há relatos de ingestão de NaF a 0,2% provocando diarréia em uma criança que o ingeriu pensando ser água.por outro lado, a preocupação maior é com o NaF utilizado para preparar o bochecho. Pastilhas de 2,0g têm sido utilizadas, sendo equivalente a 900mg de flúor. Isto corresponderia a DPT para um adulto obeso de 180kg, porém seria letal para uma criança de 25kg. Esta, por outro lado, seria submetida a uma dose 7 vezes superior a DPT. Acidentes em consultório ocorreram com o uso indevido do produto ou negligência profissional. Há caso relatado, nos EUA, quando SnF2 a 4% era utilizado na ATFP, uma criança de 3 anos ingeriu toda a solução a ela indicada para fazer bochecho. A criança foi submetida a uma dose estimada de 24-35mg F/kg, e foi um caso letal decorrente de negligência profissional. No Brasil, há um caso letal descrito de uso inadequado de flúor para ATFP. Na boca de uma criança de 3 anos foi aplicado um produto contendo 33% de NaF. A criança foi dispensada, mas retornou ao consultório relatando não estar se sentindo bem. Não houve atendimento adequado nem no âmbito hospitalar, para onde ela foi encaminhada; 4 horas após, ela faleceu. Estima-se que a LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTAL Capítulo 3 38 criança foi submetida a dose de 15-30 mg F/kg, portanto 3 a 6 vezes superior a DPT. Foi um caso de uso indevido de produto. Este contém 145.000 ppm F e tem sido indicado para dessensibilização dentinária, jamais para ATFP. Por outro lado, o tradicional flúor em gel acidulado contém 12.300 ppm F, sendo totalmente seguro quanto à letalidade. Deste modo, a ATFP feita com os produtos indicados para este fim é totalmente segura com relação à toxicidade aguda letal. No caso de flúor em gel, mesmo usando moldeira, comprova- se que uma criança é sujeita a uma dose de 2,7 mg F / kg quando da aplicação. Solicitando que a mesma cuspa por 30 segundos a 1 minuto após a aplicação, e calculando-se a quantidade ingerida, ela é submetida a uma dose de 0,7mg F/ kg. Portanto, a dose é 7 vezes inferior a DPT, sendo totalmente segura quanto à letalidade. Entretanto, o relato de náuseas e mesmo vômito após a ATFP não é raro. Isto é decorrente do fato de que 5,0 mg F é suficiente para irritar a mucosa gástrica. Isto corresponde a pouco menos de 0,5 g de gel a 1,23% de F (2,9% NaF). Assim, embora o flúor em gel seja totalmente seguro quanto à letalidade pode provocar intoxicação aguda que se manifesta por sintomas principalmente gástricos. Deste modo, algumas recomendações clínicas são fundamentais: Se forem utilizadas moldeiras, deve-se colocar nelas uma quantidade pequena de gel (não mais que o equivalente à quantidade de uma colher de café por moldeira). O paciente deve ficar em posição vertical. Usar sempre sugador. Pedir para o paciente cuspir exaustivamente. Estes procedimentos clínicos garantem a segurança da aplicação tópica de flúor em gel sem necessitar de medidas farmacológicas, como por ex., ingerir comprimidos de hidróxido de alumínio (Pepsamar) previamente a ATFP. Embora os procedimentos clínicos garantam a segurança da ATFP, deve ser lembrado que o flúor é absorvido no estômago. Portanto, uma pessoa em jejum ou com gastrite pode ter os sintomas exacerbados. LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTAL Capítulo 3 39 Por outro lado, produtos mais concentrados têm sido atualmente utilizados para a ATFP. É o caso, por ex., dos vernizes fluoretados.Estes contêm 22.300 ppm F, entretanto, os níveis sangüíneos após a aplicação de verniz são menores do que os da aplicação de gel com moldeiras. Espuma fluoretada tem sido utilizada com a alegação de que seria mais segura que flúor em gel. Em conclusão, todos os produtos para ATFP são seguros e o melhor uso deles depende do profissional. Ainda com relação a possíveis efeitos do flúor, alguns profissionais têm aventado “respostas alérgicas” de pacientes ao flúor. Há consenso mundial que o flúor não funciona como alergênico. As reações podem ser inespecíficas ou devido aos corantes ou outros ingredientes nos produtos comerciais. Assim, na literatura mundial há descrição de três casos clínicos de alergia ao verniz utilizado no Duraphat. Enquanto que por muito tempo houve polêmica a respeito da toxidade do flúor, do ponto de vista de saúde geral, atualmente e no futuro, sem nenhuma contestação, o foco de discussão é apenas a fluorose dental. TOXICIDADE CRÔNICA A toxicidade crônica devido ao flúor envolve a ingestão de pequenas quantidades diárias podendo afetar tecidos mineralizados, particularmente o osso e o esmalte. Assim, a fluorose óssea era relatada no passado devido à poluição industrial ou ingestão de água contendo flúor natural em concentração acima de 10 ppm. No presente, a fluorose óssea ainda tem sido descrita devido à poluição ambiental. Isto tem sido relatado na China, em decorrência da combustão do carvão para o aquecimento caseiro ou para secar alimentos. Enquanto a fluorose óssea não está diretamente relacionada com o campo da Odontologia, o mesmo não pode ser dito com relação a fluorose dental. Assim, é necessário conhecer melhor os mecanismos de desenvolvimento da fluorose dental e os fatores que contribuem para o aumento do risco, para garantir os benefícios do flúor no controle da cárie, sem preocupações maiores com seu efeito colateral. LGAF PLAYER Highlight LGAF PLAYER Highlight PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTAL Capítulo 3 40 Finalizando, o flúor
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