GUIACOMPLETODOBEIRA-LEITODEENFERMAGEM

Prévia do material em texto

M A R I A B A R B O S A
GUIA COMPLETO
DO BEIRA-LEITO
a enfermagem de um jeito que você nunca viu
Sou enfemeira, residente em Urgência e Emergência, graduada pela
Uniersidade Salvador, trabalhei como estágiária por 2 anos em grandes
hospitais de Salvador, onde coloquei minha expertise pra jogo criando o SOS
enfermagem, onde obtive mais de 1000 alunos transformados e com
perspectiva dentro da enfermagem.
Aos 21 anos, identifiquei que a enfermagem precisava de profissionais que
dominassem não só a técnica, mas principalmente a teoria e a pesquisa
científica para basear sua prática em evidências. Aos 24 anos fui aprovada na
residência e iniciei a minha atuação na prática, onde vi a necessidade de
aplicar o processo de enfermagem para ganhar autonomia e autoridade
profissional, introduzindo a ciência no meu campo de atuação e vendo de
perto a melhora dos pacientes através do meu cuidado.
Agora, é sua vez de acessar todo esse ouro e aplicar num estalar de dedos!
Quero te ver usando todo potencial que essa ferramenta pode te ofertar.
Pronto pra começar?
SEJAM BEM-VINDOS! ME CHAMO MARIA E ESTOU AQUI PARA
AJUDAR VOCÊ A SE TORNAR UM ENFERMEIRO AVANÇADO!
VEJA MAIS NO @MARIASOSENFERMAGEM
A
Autora
Introdução
Anamnese
Exame Físico
Anotações
Evoluções
Casos Clínicos
Brindes
3
Índice
04
05
11
18
20
22
24
Bem-vindo ao "Guia Completo do Beira-
Leito: A Enfermagem de um Jeito que Você
Nunca Viu". Este ebook foi cuidadosamente
elaborado para fornecer a enfermeiros,
sejam eles iniciantes ou experientes, um
recurso abrangente e detalhado para a
realização da anamnese e do exame físico
de maneira verdadeiramente científica.
Na busca incessante por fornecer os mais
altos padrões de atendimento, é
fundamental que os profissionais de
enfermagem dominem as habilidades
essenciais da anamnese e do exame físico.
Estes componentes formam uma base sobre
qual um plano de cuidados de qualidade é
construído, permitindo uma avaliação
precisa e individualizada de cada paciente.
No entanto, confirmamos que a
complexidade desses processos pode ser
solicitada. É aqui que este guia assume um
papel crucial.
Este e-book é mais do que um manual
simples; ele é uma jornada pela
enfermagem científica. Desde os conceitos
fundamentais até os detalhes minuciosos,
nosso objetivo é fornecer a você as
ferramentas para conduzir uma anamnese
e um exame físico com confiança,
resultados e empatia.
Nossa abordagem é duplamente focada:
clara e didática. Compreendemos que a
complexidade da prática de enfermagem
requer uma explicação específica, porém,
essa complexidade não deve ser traduzida
em obscuridade. Portanto, cada passo do
processo será minuciosamente explicado,
com exemplos claros e orientações
práticas.
INTRODUÇÃO
4
@MARIASOSENFERMAGEM
ANAMNESE COM
O MÉTODO ENF AVANÇADA
ANAMNESE
@MARIASOSENFERMAGEM
A anamnese é o ponto de partida para
a construção de um plano de cuidados
eficaz e personalizado. Neste capítulo,
exploraremos em detalhes o que é uma
anamnese, por que é tão crucial e
como repetir-la de maneira abrangente.
A anamnese é uma etapa crucial da
coleta de dados onde registramos tudo
que for relevante sobre a história de
saúde e de vida de um paciente. É um
componente fundamental da avaliação
clínica realizada por enfermeiros, para
entender a condição de saúde de um
paciente, doenças diagnósticas e
tratamento apropriado. 
Preparei um roteiro da anamnese como
uma forma padronizada de registrar a
sua entrevista. O objetivo é obter uma
visão abrangente e detalhada da saúde
do paciente, identificar fatores de
risco, entender a progressão das
condições e ajudar a determinar os
diagnósticos de enfermagem mais
prováveis e nortear a equipe para
tomada de decisões.
A anamnese é a principal ferramenta
disponível em se tratando dos
instrumentos diagnósticos. Segundo
Barros (2022), a hipótese diagnóstica
levantada com base exclusivamente na
anamnese, está correta em 56% dos
casos de clínica. Se juntarmos o exame
físico, este valor eleva-se para 73%. 
Para que se obtenha um melhor
raciocínio durante a consulta, é
importante que você saiba diferenciar
DADO e INFORMAÇÃO. O dado é
apenas um fato, enquanto a informação
implica conhecimentos que dão aos
dados um significado diferente, de
acordo com a situação e o
conhecimento que se tem. Sendo
assim, agrupar um grande volume de
dados de nada adianta se eles não
representarem informações clínicas
relevantes.
A partir de agora, você terá um roteiro
para guiar a sua anamnese do zero.
Logo depois, você irá praticar com
casos clínicos. Vamos lá!
5
Enfermagem Avançada
@sosenfermagemoficial
Data de Nascimento: _________________ Gênero: ______ Alergias_______________________ N° Pontuário:__________________
Acompanhante? Nome Acompanhante:____________________ Cidade: _______________ Procedência: ______
Queixa principal: _______________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
INSTRUMENTO DO PROCESSO DE ENFERMAGEM
Nome: _____________________________________________________________ Idade ______ Leito ______ Data de Adm: ___/___/___
sim não
ANAMNESE DETALHADA DO PACIENTE 
OBTENÇÃO DE INFORMAÇÕES
História da Doença Atual:_________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
CARACTERIZAÇÃO DOS SINTOMAS
1. Cronologia: ___________________________________________________________________________________________________________
2. Localização Corporal: ________________________________________________________________________________________________
3. Qualidade: ___________________________________________________________________________________________________________
4. Quantidade: _________________________________________________________________________________________________________
5. Circunstâncias: ______________________________________________________________________________________________________
6. Fatores agravantes e atenuantes: ___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
7. Manifestações associadas: ___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
8. Consultas, exames e tratamentos anteriores e resultados obtidos: __________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
REVISÃO DOS ÓRGÃOS E SENTIDOS:
Cabeça e face:_________________________________________________________________________________________________________
Pescoço:________________________________________________________________________________________________________________
Tórax:___________________________________________________________________________________________________________________
Abdome:________________________________________________________________________________________________________________
Pelve:___________________________________________________________________________________________________________________
Membros Superiores:____________________________________________________________________________________________________
Membros Inferiores:_____________________________________________________________________________________________________
Dorso:___________________________________________________________________________________________________________________HISTÓRIA PREGRESSA
Comorbidades: ___________________________________________________________________________________________________________
Traumatismos:_____________________________________________________________________________________________________________
Gestações e partos:
Cirugias: ________________________________________________________ Hospitalizações:_________________________________________
Exames laboratoriais: ___________________________________________ Uso de medicamentos:__________________________________
 Tabagismo Etilismo Uso de tóxicos. Quais? ____________________________________________________________________
Fatores de risco: ________________________________________ Imunizações: ___________________________________________________
Sono:__________________________________ Hábitos alimentares:___________________________ Ingestão Hídrica: ________________
HISTÓRIA FAMILIAR
Comorbidades (MÃE/PAI):_________________________________________________________________________________________________
Causas mortis (incluindo idade) de: 
Avós____________________ Pais:_______________________ Irmãos:________________________ Filhos________________________
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL
Fatores Socias: 
Local de nascimento; _________________ Religião:______________ Condições de moradia:___________________________________
Relacionamento com parentes e amigos:____________________________ Vida sexual (último mês): __________________________ 
Fatores psicológicos: 
 Ansiedade Depressão Medos; ___________________ Frustrações;_______________ Sonhos;____________________________
Percepção e reação frente à doença; ____________________________________________________________________________________
A comunicação empática é uma
habilidade essencial na prática da
anamnese, onde o enfermeiro
estabelece o primeiro contato com o
paciente. Ela envolve a capacidade
de compreender e transmitir
genuinamente preocupação,
compaixão e respeito pelo paciente,
permitindo uma conexão mais
profunda e facilitando a coleta de
informações cruciais para um
cuidado eficaz.
Aqui estão alguns pontos-chave a
considerar ao desenvolver
habilidades de comunicação
empática durante a anamnese:
1. Escuta Ativa: A escuta ativa é a
base da comunicação empática. Isso
significa estar completamente
presente no momento e dedicar
atenção total ao paciente. Evite
interrupções, mantenha contato
visual e use linguagem corporal
aberta para mostrar que você está 
 interessado no que o paciente tem
a dizer.
2. Empatia Autêntica: A empatia
envolve a capacidade de se colocar
no lugar do paciente e compreender
seus sentimentos, medos e
preocupações. Demonstrar empatia 
 ajuda a construir confiança e
estabelecer uma relação
terapêutica. Use declarações como
"Eu entendo como você está se
sentindo" para mostrar que você
está sintonizado com as emoções do
paciente.
3. Perguntas Abertas e
Exploratórias: As perguntas abertas
convidam o paciente a compartilhar
informações de forma mais
abrangentes. Isso não apenas ajuda
a obter detalhes relevantes para a 
anamnese, mas também demonstra
interesse genuíno pelo paciente.
Perguntas como "Como você tem
se sentido?" ou "Você poderia me
contar mais sobre isso?" incentivam
respostas mais elaboradas.
4. Validar e Reconhecer
Sentimentos: Ao considerar as
emoções do paciente, você valida
suas experiências e mostra que
está ouvindo com empatia. Dizer
algo como "Parece que essa
situação tem sido realmente difícil
para você" demonstra que você
valoriza os sentimentos do
paciente.
5. Linguagem Acessível: Evite
jargões técnicos e use uma
linguagem simples e acessível para
explicar procedimentos, condições
de saúde e outras informações
relevantes. Isso ajuda o paciente a
compreender melhor sua situação e
a se sentir mais envolvido no
processo de cuidado.
6. Silêncio Respeitoso: O silêncio
também é uma parte valiosa da
comunicação empática. Ele dá ao
paciente espaço para refletir e
expressar suas emoções. Não tenha
pressa em preencher pausas;
Permita que o paciente fale
quando estiver pronto.
7. Demonstrar Interesse Genuíno:
Mostre interesse real no paciente
como um ser humano único. Faça
perguntas sobre seus hobbies,
interesses e estilo de vida para
construir um relacionamento mais
próximo. Isso também pode revelar
informações relevantes para a
anamnese.
COMUNICAÇÃO
EMPÁTICA
ANAMNESE
7
@MARIASOSENFERMAGEM
"Como você tem se sentido ultimamente?"
"Poderia me contar mais sobre seus
sintomas?"
"Como essa condição afetou sua
qualidade de vida?"
"Você tem alguma alergia a
medicamentos?"
"Quando os sintomas surgiram e qual a
intensidade deles?"
"Você já teve alguma cirurgia anterior?"
As perguntas abertas são formuladas para
convidar o paciente a responder de maneira
expansiva e detalhada. Elas incentivam o
paciente a compartilhar suas experiências,
sentimentos e perspectivas sem restrições.
Esse tipo de pergunta é especialmente útil no
início da anamnese para estabelecer um
terreno fértil para uma conversa. Alguns
exemplos de perguntas abertas incluem:
As perguntas abertas são valiosas para obter
uma visão holística da saúde do paciente e
para descobrir aspectos que talvez não
tenham sido mencionados inicialmente.
Já as perguntas direcionadas são
formuladas de forma mais específica e têm o
propósito de coleta de informações
fornecidas sobre aspectos específicos da
saúde do paciente. Eles são úteis quando
você precisa de informações claras e
concisas para identificar sintomas, histórico
médico e outros detalhes relevantes.
Exemplos de perguntas direcionadas incluem:
Essas perguntas são particularmente úteis
quando você precisa se concentrar em áreas
específicas de anamnese e variedade de 
informações relevantes de maneira eficaz. 
Ao conduzir uma anamnese, é essencial encontrar o
equilíbrio entre perguntas abertas e direcionadas.
As perguntas abertas estabelecem um ambiente
confortável para o paciente compartilhar sua
história, enquanto as perguntas direcionadas
garantem que você obtenha informações
específicas e medidas para avaliação e
diagnóstico.
Lembre-se de que a formulação de perguntas é
apenas parte do processo. A verdadeira arte é a
escuta ativa e a capacidade de adaptar suas
perguntas com base nas respostas do paciente. Se
o paciente mencionar um sintoma específico, você
pode formular perguntas direcionadas para explorar
esse sintoma em maior detalhe. Se o paciente
expressa uma preocupação emocional, você pode
fazer perguntas abertas para aprofundar a
conversa.
Na última análise, a formulação hábil de perguntas
é uma ferramenta poderosa para aprofundar sua
compreensão sobre o paciente, permitindo que você
construa um plano de cuidados eficaz e
personalizado.
COMUNICAÇÃO
EMPÁTICA
ANAMNESE
8
@MARIASOSENFERMAGEM
Na prática da enfermagem, o respeito à
privacidade e aos direitos do paciente é um
princípio fundamental que deve ser cumprido
em todas as etapas do processo de cuidado,
incluindo a anamnese. A anamnese é um
momento íntimo em que o paciente
compartilha informações pessoais e sensíveis
sobre sua saúde, história de saúde e
preocupações. É responsabilidade do
enfermeiro criar um ambiente seguro e
confidencial, garantindo que o paciente se
sinta confortável ao compartilhar suas
informações.
Confidencialidade e Consentimento
Informado:
Ao iniciar a anamnese, é crucial explicar ao
paciente a importância da confidencialidade.
O paciente deve ser informado de que as
informações compartilhadas serão mantidas
em sigilo e usadas exclusivamente para fins
de cuidado. Além disso, o conceito de
consentimento informado deve ser
respeitado, o que significa que o paciente
deve ser informado sobre o processo de
anamnese e dar permissão para obrigação.
Ambiente Privado:
A anamnese deve ser conduzida em um
ambiente privado, onde o paciente possa
falar abertamente sem medo de ser ouvido
por outras pessoas. Isso demonstra respeito
pela privacidade do paciente e cria um
espaço onde ele se sinta à vontade para
compartilhar informações pessoais.
Comunicação Sensível:
Durante a anamnese, éimportante usar uma
linguagem sensível e respeitosa ao abordar
questões pessoais e sensíveis. Evite
suposições, julgamentos ou comentários
que possam fazer com que o paciente se sinta
desconfortável. Mantenha o foco na coleta de
informações relevantes para o cuidado e mostre
empatia em relação às preocupações do
paciente.
Não Obrigar a Compartilhar Informações:
É fundamental entender que alguns pacientes
podem não se sentir à vontade para compartilhar
certas informações. Nunca force o paciente a
responder a perguntas que eles não desejam
responder. Em vez disso, explique por que certas
informações são relevantes e deixe que o
paciente decida se deseja ou não compartilhar.
Registro Preciso e Proteção de Dados:
Após uma anamnese, as informações coletadas
deverão ser registradas de maneira precisa e
detalhada no prontuário do paciente. Essas
informações são provisórias e devem ser
acessíveis apenas a profissionais de saúde
autorizados envolvidos no cuidado do paciente. A
proteção de dados é fundamental para garantir a
privacidade e a segurança das informações do
paciente.
O Papel da Ética e do Profissionalismo:
O respeito à privacidade e aos direitos do
paciente não é apenas uma prática
recomendada, mas é um imperativo ético e
profissional. Nós enfermeiros devem se esforçar
para criar um ambiente de confiança e respeito,
promovendo a dignidade e a autonomia do
paciente.
RESPEITANDO A
PRIVACIDADE E OS DIREITOS
DO PACIENTE DURANTE A
ANAMNESE
ANAMNESE
9
@MARIASOSENFERMAGEM
CASO 1 - Maria, 45 anos, chega à unidade de saúde com queixas de dor abdominal intensa e
desconforto há uma semana. Ela descreve a dor como aguda e localizada na região inferior direita do
abdômen. Maria também menciona febre e náuseas. Seu enfermeiro inclui hipertensão e alergias a
certos antibióticos. Ela está preocupada porque teve um apendicite quando era adolescente.
CASOS CLÍNICOS
ANAMNESE
10
@MARIASOSENFERMAGEM
CASO 2 - João, 75 anos, é trazido ao hospital pela família devido a uma mudança sutil em seu
comportamento. Ele está confuso, desorientado no tempo e no espaço, e tem dificuldade em lembrar
o nome de familiares próximos. Sua filha menciona que ele estava bem até alguns dias atrás.
CASO 3 - Carlos, 80 anos, sofreu uma queda em casa e fraturou o quadril. Ele é levado ao hospital
para tratamento. Além da fratura, ele relata dor no peito após a queda e fala sobre sentir tonturas
frequentes nas últimas semanas.
Preencha a sua ficha SOS de ANAMNESE DETALHADA DO PACIENTE com
cada caso desse. Seja criativo! Estude sobre as possíveis suspeitas
diagnósticas para levantar sintomas e informações relevantes para cada
caso clínico desse. Após finalizar, poste uma foto nos stories das fichas
preenchidas e marque o @mariasosenfermagem para que eu veja que sua
tarefa foi cumprida.
EXAME FÍSICO COM
O MÉTODO ENF AVANÇADA
EXAME FÍSICO
@MARIASOSENFERMAGEM
O exame físico é uma ferramenta
indispensável para a avaliação holística
do paciente. Neste capítulo,
examinaremos o fundo no mundo da
avaliação física, explorando cada etapa
de maneira abrangente e detalhada.
Em vários momentos de sua vida você
já foi o paciente e passou pelo
momento do exame físico. Agora os
papéis se inverteram e você começará
a executá-lo.
A maior parte dos pacientes sente-se
ansiosa devido à sua exposição,
receosa em sentir dor e amedrontada
em relação ao seu diagnóstico.
Já os estudantes se sentem inseguros
e apreensivos no início do aprendizado
clínico, uma vez que têm receio de
provocar desconforto no paciente. Tais
dificuldades são comuns e superadas
com o tempo, basta você ter
persistência e paciência. Além disso,
você deve se preparar técnica e
psicologicamente.
Uma boa semiotécnica exige o estudo
prévio de como aplicar corretamente a
inspeção, a palpação, a percussão e a
ausculta, além do conhecimento da
aferição dos sinais vitais e do exame
físico específico de cada aparelho.
Do ponto de vista psicológico, uma
dica é vestir o papel de enfermeiro,
cujo principal objetivo é ajudar o
paciente, já que mesmo sabendo que
se trata de um estudante, o paciente
pode sentir-se bem ao perceber que o
exame está sendo executado com
seriedade e atenção. Gentileza e
delicadeza se tornam fundamentais,
principalmente se os pacientes estão
com dor ou sintomas desagradáveis.
É importante que você tenha calma,
organização e competência. Durante o
exame físico (exceto no momento da
ausculta), pode-se continuar
conversando e indagando o paciente,
preferencialmente questões
relacionadas ao exame que está sendo
executado naquele momento ou a
fatores afins, de modo a complementar
a anamnese.
A partir de agora, você terá um roteiro
para guiar a sua anamnese do zero.
Logo depois, você irá praticar com
casos clínicos. Vamos lá!
11
PREPARAÇÃO
PARA O EXAME FÍSICO
EXAME FÍSICO
@MARIASOSENFERMAGEM
Inspeção (visão, olfato)
Palpação (tato)
Percussão (tato e audição)
Ausculta (audição)
Condições necessárias para realizar-se um
bom exame clínico:
1. Ambiente adequado: iluminação; conforto
para o examinador e para o paciente;
temperatura agradável; silêncio; vestimenta
adequada do paciente;
2. Respeito e delicadeza durante a realização
do exame: só expor o segmento do corpo em
exame; informar o paciente sobre os passos
de exame; ao examinar segmentos em que há
queixa álgica, informar o paciente.
Objetivo do exame físico: testar as hipóteses
diagnósticas desenvolvidas durante a fase
inicial da coleta de dados - entrevista clínica
ou anamnese. Deve-se confirmar, afastar ou
descobrir nova hipótese diagnóstica. 
Para realizá-lo nos utilizamos de nossos
sentidos e às vezes instrumentos auxiliares
simples:
 Preparação do enfermeiro para o exame:
Escolher a melhor posição de examinar
(geralmente à direita do paciente); 
Posições do paciente:
Sentada
Ortostatismo (em pé)
Específicas: genupeitoral, ginecológica, etc.
Decúbitos: dorsal (supino), ventral, laterais
direita e esquerda
12
 A ordem que você deverá seguir
no exame físico será:
Precauções:
1. Lavar as mãos antes e após a
execução do exame.
2. O uso de luvas é obrigatório em
pacientes que apresentem lesões
cutâneas, assim como para o
exame da cavidade bucal.
3. É indispensável o uso do jaleco,
roupa privativa e calçados
fechados.
4. Todos os profissionais da área
da saúde que têm contato direto
com pacientes devem se vacinar
para prevenir hepatite B, tétano e
influenza A (H1N1).
ECTOSCOPIA: avaliação
global do doente.
1.
 2. DADOS VITAIS: FC; FC; T; 
 FR; PA e DOR. 
 3. EXAME DE ÓRGÃOS E
 SISTEMAS
Enfermagem Avançada
@sosenfermagemoficial
Data de Nascimento: _________________ Gênero: ______ Alergias_______________________ N° Pontuário:__________________
Acompanhante? Nome Acompanhante:____________________ Cidade: _______________ Procedência: ______
Queixa principal: _______________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
FICHA SOS - ENFERMAGEM AVANÇADA
Nome: _____________________________________________________________ Idade ______ Leito ______ Data de Adm: ___/___/___
sim não
 EXAME FÍSICO DETALHADO DO PACIENTE 
ECTOSCOPIA
Estado geral: ___________________________ Estado de Consciência: _____________________ Escala de Glasgow:______________
Postura: Ativa: _______ Passiva Antálgica Higiene Pessoal:______________ Higiene Oral: ____________________
Dependência: Veio a consulta sozinho Cadeira de Rodas Muleta/Bengala Acompanhado:___________________
Fala e linguagem: Sem alterações Alteração no discurso Disturbio na articulação das palavras 
 Afonia Dislalia Disartria Disfasia 
Biotipo: Normolíneo Longilíneo Brevilíneo Peso:_________ Altura:________
Face: NormalSindrômica Hipocrática Outra alteração:_____________________________
Tegumento: 
 Coloração das mucosas: ______________________________________________________________________________________________ 
Coloração da pele: Normocorada Ictérica Cianótica Hiperemiada Hipocorada
Hidratação das mucosas: ____________________ Hidratação da pele:______________________ Turgor da pele:_______________
Textura da pele: Normal Áspera Enrugada Fina Lisa Perfusão Capilar:____________ Temperatura:______
Presença de lesões: Equimose Hematomas Petéquias Víbices Pápulas Tubérculos Nódulo 
 Tumor Esclerose Vesícula Bolha Pústula Abcesso Escoriação Úlcera: __________ Fissura 
 Fístula Crosta Escara Eritema Atrofia Cicatriz Obs:__________________________________________________
Observações da lesão:____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Fâneros:______________________________________ Presença de edema: _____________________________________________________
Linfonodos: _______________________________________________________________________________________________________________
DADOS VITAIS
Frequência Respiratória:________ Frequência Cardíaca:_______ Frequência de Pulso:______ Temperatura:______ 
Glicemia:___________ Pressão Arterial:__________ Dor:_____________________________ Saturação de O2:__________ 
COONG + PESCOÇO
PALPAÇÃO DOS LINFONODOS CERVICAIS: sem alterações linfonodos palpáveis linfonodomegalias
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO DO COURO CABELUDO: ________________________________________________________________________
INSPEÇÃO DOS OLHOS: _______________________________________________________ amaurose diplopia ambliopia
 edema ictericia cataratas avaliar pupilas: sem alterações miose midríase anisocóricas
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO DOS OUVIDOS: _____________________________________________________________________________
 hipoacusia acusia hiperacusia alucinações auditivas zumbido
INSPEÇÃO DO NARIZ: __________________________________________________ hiposmia anosmia alucinações olfativas 
INSPEÇÃO DA BOCA: _____________________________________________________ hipogeusia ageusia 
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO DA GARGANTA: _________________________________________________________________________________
APARELHO CARDIOVASCULAR
Inspeção e palpação: ____________________________________________________________________________________________________
 abaulamentos retrações malformações torácicas Frêmito Ictus Cordis:__________________________________
Localização;__________ Extensão__________ Mobilidade____________ Intensidade_________ Ritmo_______ Frequência__________
Ausculta: _________________________________________________________________________________________________________________
 normofonéticas hipofonéticas hiperfonéticas rítmicas arrítmicas sopros:_______________________________
Sintomas: dor precordial origem:___________ palpitações dispnéia edema fadiga Outros:______________
Enfermagem Avançada
@sosenfermagemoficial
FICHA SOS - ENFERMAGEM AVANÇADA
 EXAME FÍSICO DETALHADO DO PACIENTE 
APARELHO CARDIOVASCULAR
Identificar no paciente os principais
focos de ausculta
 aórtico pulmonar
 aórtico acessório
 tricúspide
 mitral
 Bulhas acessórias:____________
Intensidade:___________
Ritmo:__________
Frequência:___________
P.A:___________________________________
_______________________________________
APARELHO RESPIRATÓRIO
Inspeção e palpação:
Forma/expansabilidade: _____________________________________ Abaulamentos Impulsões de borda esternal
 Retrações Malformações torácicas Frêmitos Pontos dolorosos; _______________ enfisema subcutâneo
 FTV normal e simétrico diminuição do FTV:______ aumento do FTV:_______ desaparecimento do FTV
Percussão e Ausculta:
 sem alterações submacicez macicez sem sinais de cardiomegalia eupnéic o disp néico 
 taquipnéia hiperpnéia hiperventilação bradipnéia
 
Cheyne-Stokes (hiperventilação em ritmo crescente, com um pico e decresce até apnéia),
 Atáxica (irregular, superficial ou profunda com períodos de apnéia),
 Kussmaul (profunda com períodos de apnéia),
 Apnéia (ausência de respiração)
 Assimetria bilateral
APARELHO DIGESTÓRIO
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Regiões dolorosas:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Nódulos ou massas:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ALTERAÇÕES
Enfermagem Avançada
@sosenfermagemoficial
FICHA SOS - ENFERMAGEM AVANÇADA
 EXAME FÍSICO DETALHADO DO PACIENTE 
APARELHO NEUROLÓGICO
Exame neurológico (ECG___):
Pupilas: Fotorreagentes (-0) Fotorreagente Unilateral (-1)
Espontânea (4)
Palavras incompreensíveis (2)Orientada (5)
Resposta Motora Flexão normal (3)Obedece (6) Localiza dor (5)
Letárgico
Apresenta amnésia? anterógrada retrógrada Tempo de duração?_____________________________________________________sim
Abertura Ocular: Nenhuma (1)
Midríase Miose
À voz (3) Á dor (2)
Resposta Verbal Confusa (4) Palavras inapropriadas (3) Nenhuma (1)
Mov de retirada (4) Nenhuma (1)Extensão anormal (2)
Nenhuma resposta (-2)
Inconsciente Desorientado Torporoso ComatosoAlerta Consciente Orientado
não
Vômito: ___________ Náuseas Síncope
paresia paralisia parestesia LOCAL:_____________________________________________________________________________________________
Memória:______________________________________________________________________________ 
Fala e Linguagem: ____________________________________________________________________
Prova dos três comandos: ___________________________________________________________ Disfonia Dislalia Disartria Disfasia 
Alerta Consciente Orientado Inconsciente Desorientado Torporoso ComatosoLetárgico
Registros da avaliação:______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
APARELHO GENITOURINÁRIO
Inspeção:
____________________________________________________________________________________________________________________________Sinais de infecção Ulcerações inflamações nódulos secreções:_____________________________________
hematúria
Eliminações
Diurese: _____ anúria oliguria disuria
piúria polaciúria
Dejeções: ____ diarréia melena constipação __________
hematoquézia enema:______________
Registros da avaliação:_________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
APARELHO ENDÓCRINO
Inspeção:__________________________________________________________________________________________________________________
Comportamento e Postura: Agitação Loquacidade Inquietude Ansiedade Tremores de extremidades 
 Intolerância ao calor ou frio Cansaço fácil Bradipsiquismo Desânimo Rouquidão
 Hidratação da pele:______________________________________________________ Temperatura: ___________________ 
Alterações Ungueais:
 sem alterações Unhas de Plummer Unhas frágeis, com sulcos transversos
Manifestações oculares: Exoftalmo Proptose Irritação conjuntival Lacrimejamento Edema subpalpebral
 Alterações de movimentação extrínseca
Observações:______________________________________________________________________________________________________________
DOCUMENTAÇÃO
PRECISA
EXAME FÍSICO
@MARIASOSENFERMAGEM
Uma etapa crítica no processo de avaliação de
um paciente é a integração e a documentação
precisa dos resultados do exame físico. Após
informações elaboradas sobre a história
clínica e realização de um exame físico
minucioso, é fundamental sintetizar e registrar
esses dados de maneira organizada e clara. A
integração adequada dos achados do exame
físico e sua documentação é indispensável
para a continuidade do cuidado e a tomada de
decisões.
16
4.Inclusão de Detalhes
Relevantes: Forneça detalhes
sobre cada achado, como
localização, intensidade,
características e qualquer
informação adicional que possa
ser relevante para a avaliação
clínica.
5. Correlações e Conexões:
Destaque as correlações entre os
achados. Por exemplo, se o
paciente relatou no peito durante
a anamnese e houve alterações no
segmento ST no ECG, isso deve
ser considerado como uma
reflexão relevante.
Uso de Linguagem Clara e
Objetiva: Ao documentar, utilize
linguagem clara e concisa. Evite
jargões excessivos e registre de
maneira que qualquer profissional
de saúde possa entender os
achados.
Dados e Hora: Sempre incluindo os
dados e a hora em que o exame
físico foi realizado. Isso é
fundamental para rastrear a
evolução do estado do paciente.
SINTETIZANDO OS RESULTADOS DO
EXAME FÍSICO DE FORMA ORGANIZADA
Identificação dos Achados Principais:
Comece por destacar os achados mais
relevantes do exame físico. Identifique
sinais incomuns, sintomas preocupantes e
resultados significativos de cada sistema
avaliado.
Organização por Sistemas Corporais:
Separe os resultados do exame físico por
sistemas corporais (por exemplo,
cardiovasculares, doenças neurológicas).
Isso facilita a compreensão e a busca
posterior das informações.
Uso de Terminologia Padronizada: Utilize
terminologia padronizada e universalmente
reconhecida para descrever os achados.
Isso ajuda a evitar ambiguidades na
interpretação dos dados. Evite siglas
desconhecidas.
1.
2.
3.
REGISTRANDO AS
INFORMAÇÕES DE MANEIRA
CLARA NO PRONTUÁRIO:
DOCUMENTAÇÃO
PRECISA
EXAME FÍSICO
@MARIASOSENFERMAGEM
Sistematização da Documentação: Organize a documentação de maneira
sistemática, de acordo com o processo de enfermagem. Isso te dará
autonomia e embasará suas práticas em evidências (te ensino tudo sobre
processo de enfermagem no curso Domine os Segredos da Enfermagem).
Destaque para Achados Críticos: Se houver achados preocupantes ou
urgentes, destaque-os de maneira evidente para que possam ser
identificados individualmente.
Assinatura e Identificação: Sempre assine e identifique claramente as
anotações. A documentação é uma parte legal e importante do cuidado ao
paciente.
Confidencialidade e Privacidade: Lembre-se de que as informações
registradas no prontuário são provisórias. Garanta que as informações
estejam protegidas de acordo com as regulamentações de privacidade de
dados.
17
A INTEGRAÇÃO DOS ACHADOS DO EXAME FÍSICO E A
DOCUMENTAÇÃO PRECISA SÃO ESSENCIAIS PARA A CONTINUIDADE
DO CUIDADO. ESSAS INFORMAÇÕES SÃO FUNDAMENTAIS PARA A
COMUNICAÇÃO ENTRE OS MEMBROS DA EQUIPE DE SAÚDE, PARA A
TOMADA DE DECISÕES CLÍNICAS E PARA O MONITORAMENTO DA
EVOLUÇÃO DO PACIENTE AO LONGO DO TEMPO. UMA
DOCUMENTAÇÃO PRECISA CONTRIBUI PARA A QUALIDADE E A
SEGURANÇA DO ATENDIMENTO AO PACIENTE, GARANTINDO QUE AS
INFORMAÇÕES ESTARÃO DISPONÍVEIS QUANDO NECESSÁRIO.
ANOTAÇÕES DE
ENFERMAGEM
@MARIASOSENFERMAGEM
As anotações e evoluções de enfermagem são
componentes fundamentais da documentação
clínica em um ambiente de cuidados de saúde.
Eles representam um registro detalhado e
organizado das intervenções de enfermagem
realizadas, observações feitas e respostas do
paciente ao tratamento. Essas observações
desempenham um papel crucial na
comunicação entre os membros da equipe de
saúde, no monitoramento do paciente e na
prestação de cuidados de qualidade. Vamos
entender as suas diferenças.
18
Contribui, ainda, para a
identificação das alterações do
estado e das condições do
paciente, favorecendo a detecção
de novos problemas, a avaliação
dos cuidados prescritos e, por fim,
possibilitando a comparação das
respostas do paciente aos
cuidados prestados.
Devem ser precedidas de data e
hora, conter assinatura e
identificação do profissional com o
número do Coren, conforme
consta nas Resoluções Cofen
191/2009 e 448/2013 em seu art.
6º, ao final de cada registro, deve
haver o uso do carimbo.
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
Segundo o COFEN, as Anotações de
Enfermagem fornecem dados que irão
subsidiar o enfermeiro no estabelecimento do
plano de cuidados / prescrição de
enfermagem; suporte para análise reflexiva
dos cuidados ministrados; respectivas
respostas do paciente e resultados esperados
e desenvolvimento da Evolução de
Enfermagem. 
Assim, a Anotação de Enfermagem é
fundamental para o desenvolvimento da
Sistematização da Assistência de Enfermagem
(SAE – Resolução Cofen n. 358/2009), pois é
fonte de informações essenciais para
assegurar a continuidade da assistência. 
REGRAS IMPORTANTES PARA A
ELABORAÇÃO DAS
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
ANOTAÇÕES DE
ENFERMAGEM
@MARIASOSENFERMAGEM
2. Observar e anotar como o paciente
chegou: 
a) Procedência do paciente (residência,
pronto - socorro, transferência de outra
instituição ou outro setor intra-
hospitalar); 
b) Acompanhante (familiar, vizinho,
amigo, profissional de saúde); 
c) Condições de locomoção
(deambulando, com auxílio, cadeira de
rodas, maca, etc.); 
3. Observar e anotar as condições
gerais do paciente: 
a) Nível de consciência; 
b) Humor e atitude; 
c) Higiene pessoal; 
d) Estado nutricional; 
e) Coloração da pele; 
f) Dispositivos em uso. Ex.: Jelco,
sondas, curativos. 
g) Queixas do paciente (tudo o que ele
refere, dados informados pela família ou
responsável); 
4. Anotar orientações efetuadas ao
paciente e familiares. Ex.: Jejum, coleta
de exames, inserção venosa, etc.; 
5. Dados do Exame Físico;
6. Cuidados realizados; 
7. Intercorrências; 
8. Efetuar as anotações imediatamente
após a prestação do cuidado; 
9. Não devem conter rasuras,
entrelinhas, linhas em branco ou
espaços; 
10. Não é permitido escrever a lápis ou
utilizar corretivo líquido; 
19
11. Devem ser legíveis, completas, claras,
concisas, objetivas, pontuais e
cronológicas; 
12. Conter sempre observações
efetuadas, cuidados prestados, sejam
eles os já padronizados, de rotina e
específicos;13. Constar as respostas do paciente
diante dos cuidados prescritos pelo
enfermeiro, intercorrências, sinais e
sintomas observados; 
14. Devem ser registradas após o cuidado
prestado, orientação fornecida ou
informação obtida; 
15. Devem priorizar a descrição de
características, como tamanho
mensurado (cm, mm, etc.), quantidade
(ml, l, etc.), coloração e forma; 
16. Não conter termos que deem
conotação de valor (bem, mal, muito,
pouco, etc.);
17. Conter apenas abreviaturas previstas
em literatura; 
18. Devem ser referentes aos dados
simples, que não requeiram maior
aprofundamento científico.
Assim, pode-se resumidamente
evidenciar que as Anotações de
Enfermagem deverão ser referentes
• Todos os cuidados prestados –
incluindo o atendimento às prescrições
de enfermagem e médicas cumpridas,
além dos cuidados de rotina, medidas de
segurança adotadas, encaminhamentos
ou transferência de setor, entre outros; 
ANOTAÇÕES DE
ENFERMAGEM
@MARIASOSENFERMAGEM
• Sinais e sintomas – todos os identificados por meio da simples observação e os
referidos pelo paciente. Os sinais vitais mensurados devem ser registrados
pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e nunca utilizar somente os
termos “normotenso, normocárdico, etc.” 
• Intercorrências – incluem fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas; •
Respostas dos pacientes às ações realizadas; 
• O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento
dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento
assistencial da equipe multiprofissional.
Visto isso, agora entenda as diferenças entre anotações e evoluções de
enfermagem:
A Resolução do Conselho Federal de Enfermagem n. 358/2009 considera que a
SAE deve ser realizada de modo deliberado e sua implementação ocorrer em
todos os ambientes em que seja realizado o cuidado profissional de enfermagem,
seja na atenção primária, secundária e terciária, e desenvolvida em instituição
pública ou privada. 
No art. 2º dessa Resolução destacam-se as cinco (5) etapas inter-relacionadas,
interdependentes e recorrentes, a saber: 
I – Coleta de dados de enfermagem (Histórico de enfermagem); 
II – Diagnóstico de enfermagem; 
III – Planejamento de Enfermagem; 
IV – Implementação; 
V – Avaliação de Enfermagem.
20
EVOLUÇÃO DE
ENFERMAGEM
@MARIASOSENFERMAGEM
Constar, obrigatoriamente, data, hora,
tempo de internação, diagnóstico de
enfermagem, assinatura e número do
Coren;
Discriminar, sequencialmente, o
estado geral, considerando:
neurológico, respiratório, circulatório,
digestivo, nutricional, locomotor e
geniturinário;
A execução do Processo de Enfermagem
deve ser registrada formalmente,
envolvendo: 
a. um resumo dos dados coletados sobre
a pessoa, família ou coletividade humana
em um dado momento do processo saúde
e doença;
b. os diagnósticos de enfermagem acerca
das respostas da pessoa, família ou
coletividade humana em um dado
momento do processo saúde e doença; 
c. as ações ou intervenções de
enfermagem realizadas face aos
diagnósticos de enfermagem
identificados; 
d. os resultados alcançados como
consequência das ações ou intervenções
de enfermagem realizadas. 
A Evolução de enfermagem é uma
atribuição privativa do enfermeiro, além
de se constituir em um dever, de acordo
com o Código de Ética e demais
legislações pertinentes. Para ser
considerado um documento legal é
necessário:
21
Procedimentos invasivos,
considerando: entubações
orotraqueais, traqueostomias,
sondagens nasogástrica e enterais,
cateterizações venosas, drenos,
cateteres; 
Cuidados prestados aos pacientes,
considerando: higienizações,
aspirações, curativos, troca de
drenos, cateteres e sondas, mudanças
de decúbito, apoio psicológico e
outros; 
Descrição das eliminações
considerando: secreções traqueais,
orais e de lesões, débitos gástricos de
drenos, de ostomias, fezes e diurese,
quanto ao tipo, consistência, odor e
coloração; 
Deve ser realizada diariamente; 
A Evolução deve ser realizada
referindo-se às últimas 24 horas,
baseandose nas respostas diante das
intervenções preestabelecidas por
meio da prescrição de enfermagem,
bem como quanto aos protocolos em
que o paciente está inserido, mantido
ou sendo excluído; 
Deve ser refeita, em parte ou
totalmente na vigência de alteração
no estado do paciente, devendo
indicar o horário de sua alteração; 
 Deve apresentar um resumo sucinto
dos resultados dos cuidados
prescritos e os problemas a serem
abordados nas 24 horas
subsequentes; 
CASOS CLÍNICOS
Chegou a hora de treinar! Imprima sua ficha de anamnese e sua ficha de
exame físico. Use a sua imaginação e coloque o raciocínio clínico para jogo!
Tira uma foto e posta nos stories com a #meuguiadobeiraleito e não esquece
de marcar o @mariasosenfermagem.
22
CASO 1
QUEIXA PRINCIPAL: Dor no Peito Aguda 
Um paciente de 45 anos chega à sala de emergência com dor no peito súbita e
intensa. Ele relata que a dor começou enquanto fazia exercícios. Realizar a
anamnese e um exame físico focado no sistema cardiovascular, incluindo
ausculta cardíaca, palpação de pulsos periféricos e avaliação da pressão arterial.
CASO 2
QUEIXA PRINCIPAL: Dispneia e Tosse 
Uma paciente idosa de 70 anos com histórico de doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC) apresenta dificuldade respiratória e tosse produtiva. Realizar a
anamnese e um exame físico detalhado do sistema de defesa, incluindo ausculta
pulmonar e avaliação da expansão torácica.
CASO 3
QUEIXA PRINCIPAL: Dor Abdominal Aguda 
Um jovem de 25 anos chega ao pronto-socorro com dor abdominal intensa na
região inferior direita do abdômen. Realizar a anamnese e um exame físico do
sistema gastrointestinal, incluindo palpação abdominal, avaliação da dor à
pressão e busca por sinais de melhora peritoneal.
CASO 4
QUEIXA PRINCIPAL: Alterações Neurológicas 
Um paciente idoso é admitido com confusão mental, súbita e fraqueza em um
lado do corpo. Realizar a anamnese e um exame neurológico completo, incluindo
avaliação dos reflexos, força muscular, sensibilidade e coordenação.
CASOS CLÍNICOS
23
CASO 5
QUEIXA PRINCIPAL: Lesão Traumática 
Um jovem atleta chega à clínica com dor no joelho uma queda durante uma
partida de futebol. Realizar anamnese e um exame físico do sistema
musculoesquelético, incluindo inspeção de articulações, palpação e avaliação da
amplitude de movimento.
CASO 6
QUEIXA PRINCIPAL: Alterações Visuais
Um paciente idoso relata visão embaçada e dificuldade em enxergar objetos
próximos. Realizar um exame físico abrangente, incluindo avaliação dos olhos
(acuidade visual, pupila, movimentos oculares) e verificação da pressão
intraocular.
CASO 7
QUEIXA PRINCIPAL: Febre e Mal-estar 
Um paciente de 22 apresenta 38,9°C, dor de cabeça e fadiga. Realizar uma
anamnese e um exame físico focado no sistema linfático, incluindo palpação de
gânglios linfáticos, avaliação da garganta, classificação do estado de febre e
busca por sinais de infecção.
CASO 8
QUEIXA PRINCIPAL: Dor nas Costas Crônica 
Um paciente de 47 anos, apresenta dor crônica nas costas e severamente.
Realizar um exame físico do sistema musculoesquelético, com foco na coluna
vertebral, avaliação da mobilidade e busca por sinais de intensidade.
Três Fichas de Coleta de Dados para Plantões: Estas fichas foram
cuidadosamente elaboradas para auxiliar você durante os plantões, facilitando
uma coleta organizada de dados e permitindo um acompanhamento mais
eficaz dos pacientes.
Modelos de Anotações e Evoluções de Enfermagem: Para fortalecer ainda
mais sua prática clínica, você receberá modelos de anotações e evoluções de
enfermagem, oferecendo orientações claras sobre como documentar os
cuidados prestados de maneira precisa e profissional.
 É com imensa gratidão e alegria que quero expressar meu sincero
agradecimento por escolher adquirir o ebook "Guia Completo do Beira Leito: A
Enfermagem de um Jeito que Você Nunca Viu". A confiança que você depositou
em meu trabalho é muito apreciada e valorizada.
 A sua dedicação em buscar conhecimento e aprimorar suas habilidades na
área da enfermagem éadmirável. Eu reconheço o comprometimento que você
está demonstrando em fornecer cuidados de qualidade aos pacientes e contribuir
para a excelência na prática de enfermagem.
 Como forma de retribuir a sua confiança e incentivo ao seu desenvolvimento
profissional, gostaria de anunciar que, como bônus exclusivos pela sua compra,
nos próximos 7 dias você receberá:
1.
2.
 Este é apenas o começo de nossa jornada juntos na busca por um
conhecimento aprofundado e prático na área da enfermagem. Estou ansiosa para
ver como esses recursos irão contribuir para aprimorar seus cuidados e
enriquecer sua atuação profissional.
 
Novamente, muito obrigada por confiar em mim e no conteúdo que preparei para
você. Sua dedicação é inspiradora, e estou aqui para apoiá-lo(a) em cada passo
dessa trajetória de aprendizado e crescimento na enfermagem.
Com gratidão, Profª Enfª Maria Emília Barbosa.
@mariasosenfermagem
@MARIASOSENFERMAGEM
24
BRINDES EXCLUSIVOS