Resumo de Neuro - Oficial

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Desenvolvimento Motor Normal
Saber identificar em quais etapas do desenvolvimento acontece determinadas aquisições motoras, é importante. A criança vai adquirindo ao longo dos 2 primeiros anos, toda motricidade dela que leva a marcha independente e depois ela faz um aprimoramento de motricidade fina e de motricidade de coordenação. Então, por exemplo, não dá para exigir que uma criança de 3 anos aprenda a pedalar uma bicicleta muito bem porque ela não tem condições de coordenar a movimentação, fazer toda elaboração motora para pedalar uma bicicleta aos 3 anos de idade. Chutar uma bola, por exemplo, então acertar o gol de forma mais refinada, ela até consegue chutar uma bola, mais a forma como ela olhou a bola, o movimento de chutar a bola quando ela é menor é diferente. Por isso as atividades de educação física, todas as atividades que envolvem esportes são feitas a partir de idades bem pequenas. Mas a criança começa a ter um preparo melhor da performance quando ela vai ficando mais velho. Que é quando ela consegue então, alem de aprender, trabalhar esse aprendizado motor de forma a ter o resultado com menor margem de erro e maior refinamento.
O desenvolvimento motor, na verdade o fim que a gente adquiri é o controle antigravitário. Então o bebê nasce sem nenhum controle antigravitário, ele tem um hipertonia flexora fisiológica; que dá impressão que ele controla o membro inferior contra a gravidade. As aquisições se dão no sentindo céfalo-caudal, controla 1º a cabeça e depois a gente anda. Isso a gente diz de controle da motricidade mesmo.
Nos prematuros a gente vai ver que a correção do tônus deles vem de baico para cima. Então eles nascem hipotônicos e a hipertonia flexora fisiológica começa no membro inferior e sobe. Mas aí entrou no termo, adquiriu o padrão de termo, o controle de movimento vem céfalo-caudal. A maturação da via vem de baixo para cima e o controle ou seja o uso das vias vem de cima para baixo. 1º tem um controle que é mais proximal e depois distal, principalmente que vamos falar a respeito de manipulação. Então eu vejo que a criança até alcança os objetos mas no começo elabate nos objetos, ela não tem o controle distal. E mesmo no controle distal a gente tem uma evolução da pinça ulnar para radial, pega de uma forma maciva. Depois ela vai adquirindo habilidade e começa a fazer preensão assim, começa a rabiscar na parede, depois uma pinça radial. E essa pinça evolui para pinça superior, nessa fase de 8 meses que a criança já está fazendo isso é quando ela começa a brincar com coisas pequenas, por isso não podemos deixar isso exposto. Porque a criança está conhecendo o próprio corpo e aí ela descobre que tem vários buracos no nosso corpo onde pode colocar coisas. Dá um broto de feijão no raio-x e a gente não sabe dá onde veio; e veio uma bronco aspiração do feijão que estava lá e a criança pegou. 8 meses = pinça pronta!
Os controles que a gente fala são os planos. Se eu observar a postura em supino, por exemplo, a criança começa a trabalhar no plano sagital, então trabalha a musculatura flexora pura. Depois trabalha lateral e por ultimo ela vai fazer as rotações. 1º a criança rola em bloco e depois ela vai dissociando. Pega no plano transverso, ela está trabalhando as rotações. No sentado, 1º a reação de proteção é anterior, depois é lateral e quando ela roda tem a proteção posterior. Por isso vocês vão ver alguns livros dizendo que o desenvolvimento acontece numa expiral ascendente, então não tem nada no supino, começa a trabalha um plano, vai para lateral, vai para rotação, na hora que ela vai para sentado é como se ela partisse do zero. Então, ela vai trabalhar de novo o plano Antero-posterior, depois lateral e depois rotação. E na bipedia a mesma coisa, ele exercita primeiro plateflexão e dorsiflexão, depois ele lateraliza e entra com reação de proteção trocando passo para lateral; na hora que ele tem capacidade de rodar. Quando ele tem controle no pé e nas rotações que a gente vai ver nas articulações de apoio, aí ela consegue fazer esse tipo de transferência de passos laterais cruzando a linha média. 
Então se você colocar uma criança que acabou de ficar em pé, ainda está exercitando a bipedia, a dancinha dela é só se agachando, ela não vai conseguir trocar passos. Sempre vai partir em padrçoes em blocos, padrões mais gerais e mais globais, para padrões mais seletivos. Então vai tendo esse seleção de dissociação de movimento, não consigo ter destreza distal se eu não tenho uma boa estabilidade proximal.Primeiro eu tenho movimentos generalizados precendendo de peso, que é quando vamos assumir cargas. Na hora que assume cargas, começo a trabalhar mais movimentos intencionais. Esses movimentos vão de bloco para movimentos dissociados. Eu tenho a movimentação dando a capacidade que eu vou ter de estabilidade nas posturas, controle da estabilidade que significa que eu tenho reações de endireitamento prontas e não só reações de proteção. Porque se eu tenho que cruza toda hora minha reação de proteção é que meu equilíbrio e meu endireitamento não estão pronto para aquela postura. Na hora que eu refino isso, eu consigo fazer a estabilidade de movimenos te maior amplitude para movimentos de menor amplitude. Motricidade grossa precedendo a fina. 
Nas reações de endireitamento eu percebo, preciso ter um tônus muscular normal e inervação recíproca porque eu ativo grupos musculares sinérgicos e isso é importante para ter estabilidade. Não tem mais aquela coisa, só agonista, só antagonista. Eu tenho todos os grupos trabalhando de forma sinérgica. As reações de proteção estão precedendo as de endireitamento e equilíbrio. O que influencia? Eu tenho características individauis da criança, o ambiente e aí a velocidade de maturação do sistema nervoso, das vias e da parte sensorial. Então todas as crianças que cursarem com qualquer teste sensorial vai ter atraso no desenvolvimento. Qualquer criança que cursar com menor velocidade de transmissão das sinapses , vai cursar contra o desenvolvimento. Aqui estamos falando voltado especificamente para um controle motor, se eu for pensar em colocar junto a parte cognitiva da criança, aí abre meu leque de possibilidades de ter atraso relacionado a reação cognitivas que é algo mais elaborado, mais que já entra de uma forma precoce no nosso controle de movimento.Lembra das reações sensório-motoras, da criança começar a interagir com o ambiente tem essa percepção para isso ela já precisa de um nível de cognição. Então eu posso ter um criança com sistema visual perfeito, auditivo perfeito, sensorial perfeito, na hora que tudo isso tem que conversar nas áreas de associação cortical, não conversa direito. Não entra a emoção, a vontade fazer aquela atividade, não entra a parte de elaboração, por exemplo de imagens espacial. E aí a criança vai ter uma tentação por um déficit mais cognitivo, mas já precocemente detectado.
Altismo, tem alteração no desenvolvimento motor? Sim posso detectar diferenças, alterações que podem falar para mim: “Olha essa criança talvez evolua com elo altistico leve”. Porque o leve a criança até interage pois o altista bem grave não tem alteração com ninguém, não faz contato visual. Isso já posso ver na hora que a mãe está amamentando. Pode ser só caracterizado depois dos 2 anos em que a criança não adquiriu a fala, isso para nós já é tarde. 
Em relação a prematuridade do que diz respeito ao crescimento fetal, não só o tempo de gestação mais curto interfere, o peso de nascimento da criança sendo abaixo para aquilo que está sendo esperado. Ou seja, uma criança que é pequena para idade gestacional mesmo que ela nasce de 40 semanas, ela nasceu pequena. Isso significa que ela não tem um desenvolvimento adequado intrauterino e isso vai dar para ela um fator de risco de atraso no desenvolvimento motor entra outras coisas. Até por exemplo a quantidade de néfrons que tem no rim dessa criança na fase adulta é menor do que a quantidade de néfrons de uma criança normal (adequada para idade gestacional) na fase adulta. Ou seja, a chancede fazer insuficiência renal é maior para criança de termo que nasce pequena e para o pré maturo. 
Alguns prematuros só tem problema no tempo de gestação, durou menos mas ele nasceu com peso adequado. Mas os que dão mais risco para gente tanto na UTI-neonatal sob vida e tanto fora na terapêutica que vai ter que fazer são: Prematuros e e baixo peso, ou seja, pequeno para idade gestacional. Então fatores genéticos, placenta que não nutri bem, placenta de mãe tabagista por exemplo, ela tem os vasos mais constridos por isso a criança de mãe tabagista nasce pequena. Fatores nutricionais e metabólicos que entra a questão materna, de diabete por exemplo. Então mães diabéticas não controladas vão ter crianças com alterações no peso, normalmente crescem acima do peso. 
Então temos 4 velocidades de ganho de peso, crescimento mais lento no começo, picos de estirão de crescimento intrautero também, aí da uma estirada entre 36-37 semanas, depois ela vai atingir o crescimento máximo (o pico). E as crianças prematuras que nascem nessa transição entre o pico de velocidade máxima e o alcance de pico de peso. Depois a curva vai desacelerando e a criança vai perder um pouco de peso. As crianças prematuras nascem nessa etapa, a partir da 37 semana a criança já está no termo. 
Uma gestação normal dura em média 40 semanas. Era de 38-42, hoje já coloca 37 semanas crianças de termo. Se não fechou a 37 semana ainda é prematuro. Fechou no 7º dia entrou na 37º semana é termo. Criança pré termo fica na UTI até adquirir peso de 3Kg. Abaixo de 37 semanas é prematuro, termo 37-42, pós termo acima de 42. Pode nascer prematuro com peso adequado, então não entra na classificação.
Abaixo de 250g: Baixo peso
Abaixo de 1500g: Muito baixo peso
Abaixo de 1000g: Extremo baixo peso
Abaixo de 500g: Viável – porque hoje tem bebes nascendo com 480g-490g, relato de 3 bebes com sobrevida boa. 
Acima de 4000g: Bebe macrossômico – maior ocorrência de bebe macrossômico é de mãe diabética que não sabe que é. 
Bebes macrossômicos não devem ser feito parto normal, porque a passagem pélvica não comporta um bebe muito grande. E as vezes evolui para parto normal e já está parindo, aí quando vai ver é um bebe macrossomico. 
Então eu tenho a criança que é grande para idade gestacional, nasceu no termo mas macrossômico. Ou nasceu com 36 semanas mas estava grandona com 3Kg está adequado para idade gestacional esperada que a gente quer. Para gente é problema o pequeno e o grande. 
Correção da idade gestacional, a criança nasceu de 32 semanas, tinha que ter sido 40, então tem uma diferença de 8 semanas. Eu não posso querer que uma criança que nasceu de 32 semanas tenha o mesmo desenvolvimento do que uma criança normal. Então eu tenho que corrigir a idade gestacional. O trabalho todo que a gente avalia com a idade corrigida, porque eu trabalho com aquilo que eu esperava para idade. Então, vai ter bebe prematuro que era para estar quieto dentro da barriga da mão dele, mas aí eu tenho que olhar como é esse bebe ao longo dessas semanas que ele nasceu antes. Mas aí vou corrigir, um bebe de 35 semanas por exemplo, tem uma diferença de 5 semanas para ajustar e ele está com 2 meses de vida que são 8 semanas. Ele tem uma cronológica (tempo de nascimento dele) de 2 meses, só que se eu for olhar é como se fosse um recém nascido de 3 semanas de idade corrigida. O que eu espero das 3 primeiras semanas de vida? Um desenvolvimento de um neonato, que é de 28 dias, ele está dentro do primeiro mês. Ele nasceu antes vai ter alterações, vai ter um padrão de desenvolvimento que leve ele a chegar dentro da normalidade. Se vier alterado aí ele não vai ter o desenvolvimento de uma criança de termo.
Perímetro cefálico que é ponto de referencia na cabeça tem que ser corrigido até 1 ano e meio. Até ela ter 1 ano e meio eu tenho que corrigir a idade utrauterina. O peso e desenvolvimento motor até 2 anos de idade. E a altura até 3 anos e meio. Porque a partir daqui, não importa se ele é muito ou pouco prematro ou termo, ele vai ter que está igual a todas as crianças. 
Retardo do crescimento utrauterino, são doença que afeta o potencia de crescimento dessa criança. Posso ter bebe de termo só que PIG. Uma criança que seja só PIG, os fatores de risco são de pequeno para idade gestacional e não de prematuro. Mães que fazem uso abusivo de álcool, de drogas, de tabaco, tem crianças com retardo de crescimento. 
Prematuro: A idade gestacional é importante para a gente fazer a correção!
Os reflexos primitivos a gente tem alguns evoluindo, outros vai deixar para ver mesmo só no termo, então vamos ver com a progressão. Vocês só vai citar o reflexo de preensão palmar, reflexo de Mouro, pois a criança nasce muito hipotônica, tônus dela é muito baixo, as vias ainda não estão mielinizadas. Então a gente vai vendo a progressão no sentindo céfalo-caudal. Mas o tônus bem de baixo para cima. Então se eu for olhar o bebe prematuro de 35 semana, ele tem a perna fletida mas o braço ainda não. O braço ainda está mais hipotônico, o pescoço é mais hipotônico. Mas a perna já veio com hipertonia fisiológica flexora. E reações de movimentos espontâneos mais em massa, a gente não vai ver nada dissociado e são pouco freqüentes. Então não adianta usar isso com parâmetro fiel. Se nasceu abaixo de 23 semanas não é viável, entre 23-28 o que acontecer na vida dessa criança é lucro porque ela é um bebe de extremo risco. 
Então, o bebe passa maior parte do tempo dormindo. O ritmo respiratório é irregular, fazer apnéia também. E o choro deles é sem som. Postura totalmente em extensão, cabeça muto rodada, chega a encostar o queixo no ombro porque ele não tem resistência nenhuma. Na avaliação, na movimentação, leva o pé na cabeça, dobra o bebe inteiro porque é muito hipotônico. A movimentação é muito pouca, nada de controle antigravitário. Os reflexos de busca só com a boca e língua, não chega a rodar a cabeça. A sucção depende de sonda, preensão palmar é de difícil obtenção porque ele não fecha a mão, fica com a mão espalmada. A sonda pode vim naso-gastrica ou naso-interal aí passa pelo sistema disgestório e joga no duodeno. 
O Mouro ele tem muito hipotonia, então ele não responde bem ao ambiente. Então, tudo que eu der de deslocamento, tudo que eu der de estimulo para estimular o Mouro ele não vai desencadear. Uma criança bem passiva mesmo. 
Existe no tônus ativo, movimentos que a gente chama de tempestade de movimento que podem ser trepidação (tremores), pode tonias (espasmos) é esperado de um bebe porque tem as sinapses, tudo que é cortical estão descendo também e a criança tenta nessa tempestade de movimento até 32 semanas. 28 semanas o tônus é passivo, aqui é o supino, então ele está todo largado na manobra de cachecol – o cotovelo vem até a outra cintura escapular, não tem tônus nenhum segurando. Isso aqui é o ângulo poplíteo – flexão total do quadril com extensão do joelho. Na 30 semanas, pode ser que o bebe nasceu com 30 semanas ou com 28 mas chegou com 15 dias na 30 semanas vai começar a ter uma diminuição do ângulo poplíteo dos membros inferiores para cabeça. A gente tem uma criança que faz mais esporádicas e começa a ficar um pouco mais acordada; comparando um bebe que nasceu de 28 e uma de 30, o tempo que passa em vigília é maior conforme a criança vai ficando próximo ao termo. 
Lembrar que a criança normal de termo, ela tem aquele ciclo de vigília-sono relacionado com o da alimentação, alimentação a cada 3h mais ou menos, varia de criança para criança. Depois vai acumulando sono noturno e sono diurno. Começa a coordenar a sucção e deglutição com 30 semanas, a fonoaudióloga vai fazer a avaliação e aí a gente vai ver se começou a sugar e deglutir. Se tiver, pode ir para o peito. Só que não estando bem, esquece e vai para sonda. 
Preensão palmar já está um pouco presente, começa sentir pelo menos o estímulo e iniciar a fricção. A positiva de apoio tem uma extensão e difunde para o tronco. Diferença de criança de 30 semanas é o ângulo poplíteo diminuído. E o pé não chega mais na região da orelha,porque está progredindo a hipertonia flexora fisiológica de membros inferiores para membros superiores. Com 32 semanas ele já tem a busca quase completa. A cabeça ainda tem uma hipotonia. O Mouro está completo então faz aquela abdução dos dedos da mão mas ele ainda não tem uma resposta de volta muito bom e nem aquela coisa muito robusta que ele tem ainda um hipotonia importante nesse terço superior do corpo. Extensão cruzada que é aquele que a gente cruza, dá o estimulo em uma e segura, a outra vai tentar tirar. Ainda não está completo, ainda não faz a rotação com abdução para retirar.
Porque devemos conhecer o desenvolvimento motor? Não é só para diagnosticar atraso, o padrão motor postural no desenvolvimento motor normal norteia o nosso raciocínio terapêutico das crianças. Então se eu tenho uma criança, ela pode ter 2 anos de idade, mas ela tem um padrão motor de uma criança de 6 meses. Eu tenho que saber identificar o padrão motor dela de 6 meses e eu tenho que saber o que eu tenho que fazer para que ela melhore. Então se eu conheço o padrão de 6 meses, logo depois vem o de 7, 8, 9 meses que ela vai engatinhar, talvez uma criança que esteja tão atrasada assim não engatinhe. Se eu quiser uma bipedia ou uma marcha, ela tem que adquirir controles importantes desse 6º mês até o 12º mês. Então o que norteia nosso raciocínio clínico é esse conhecimento do desenvolvimento motor normal para avaliação da criança, mas mais importante para proposta terapêutica, 
Então eu tenho que saber, a criança vem para mim com uma queixa que não senta e está com 9 meses, só que eu sei que para ele chegar num alcance de sentar exige um controle antigravirário do tronco, para isso ele teve que ter exercícios de controle flexor antigravitario em supino, controle extensor antigravitario em decúbito lateral, controle de cabeça para poder sustentar tronco e cabeça sozinho. Se eu olhar para o bebe e vê que ele não tem por exempplo ainda a extensão em prono antigravitario eu preciso trabalhar isso. Para que ele chegue a ter controle de tronco em uma postura ereta. Se ele não tem controle extensor antigravitario pronto, ta abaixo do 5º mês, pois no 5º mês isso está pronto. 
Neonato (nascimento a 10ddv) – Hipertonia Flexora Fisiológica
Neonato fica mais em supino com padrão de hipertonia flexora fisiológica, a criança nasce com uma postura predominantemente flexora. O pé não encosta no chão, pois ele tem uma flexão aumentada dos membros. A cabeça é geralmente voltada para o lado direito, isso é um padrão que a gente olha no berçário. Está todo mundo de barriga para cima e cabeça virada para o lado direito. É uma preferência, porque da posição intrautera que a criança fica até o desenvolvimento da lateralização intra hemisférica. Fixação visual pequena, não espere de um bebe recém nascido vá olhar para gente e fixar; imagina que ele estava no escuro dentro do útero com uma filtração de energia luminosa gigante e agora ele tem tudo isso de luz entrando na retina dele. Então, ele não consegue ainda ter fixação, el vai começar agora a maturar as vias. Os receptores estão lá todos em bastonetes, a luz vai chegar e vai começar a fazer bastante sinapse, então vai mandar bastante potencial de ação, vai fazer bastante sinapse no córtex. Então, ainda ele não tem condição de fixar a visão, pois ele ainda tem que coordenar abrir e fechar pupila, movimentação extrínseca de olho e para isso tem que ter visão porque aí tem curiosidade de focar e direcionar a luz (imagem) lá para minha córnia. Freqüentemente ele leva mão a boca, porque ele tem um padrão que é assim: hipertonia flexora fisiológica, a mão toca no rosto e tem o reflexo de busca. Então freqüentemente, ele suga a própria mão. 
Os movimentos são em massa, são os movimento em bloco que é algo não dissociado. Se eu vou fazer uma extensão de membro superior, eu faço uma extensão de tudo, flexão de tudo. E isso dá uma característica de chutes alternados que a gente fala, é mais ou menos esse padrão da imagem, ele estendeu um membro, não encosta na superfície porque tem encurtamento dos flexores de quadril. Então, ele faz esse tipo de movimentação em bloco ou em massa porque ainda não recebe seletividade do movimento ou ele vai com todo antagonista do movimento para extensão ou volta, ele não tem um refinamento de fazer um sinergismo para estabilizar a parte proximal e selecionar o movimento da parte distal. 
O prono tem hipertonia flexora fisiológica, esse quadril fletido faz com que a descarga de peso seja na direção do quadril para face. Então o peso dele todo estpa descarregando daqui para lá então membro superior e face. Por isso ele tem uma extensão, porque essa parte da biomecânica da flexão aumentada no quadril gera deslocamento do peso para uma região que ele não tem controle; ele não consegue vencer a força de gravidade ali. Ele não consegue rodar a cabeça para outro lado, então se eu deixei ele de lado, ele vai ficar de lado. O que eu consigo ver nessa criança, se ele tiver contato da face com a superfície o Maximo que ele consegue fazer é uma breve elevação da cabeça e rodar para liberar vias aéreas, não tem aquele reflexo de sobrevivência? Tem sim! 
Se a gente observar bastante no prono, ela vai ser exemplificada por esse alinhamento do cotovelo. Uma coisa é eu estar deitado em prono com meu cotovelo aqui atrás e o meu peso está todo na minha face, conforme eu vou ganhando extensão de quadril o meu peso vai vindo para região do quadril e eu vou tendo liberdade para fazer isso aqui. Então a progressão do cotovelo de atrás do ombro, alinhado com o ombro e a frente do ombro tem relação com o controle extensor antigravitário. 
Explica como dá a progressão da extensão antigravitária em prono? O neonato não tem nada de extensão antigravitária em prono, porque ele tem uma hipertonia flexora fisiológica, uma flexão aumentada do quadril, portanto o peso corporal para cintura escapular e face. Conforme alonga flexores de quadril, isso desloca o peso para cintura pélvica, ele tem a possibilidade de fazer a progressão, ou seja, o avanço de membros superiores e vai colaborar para que ele faça a extensão antigravitária. 
Com o cotovelo à frente do ombro tem 2 padrões com apoio de antibraço e depois só com apoio da mão, esse é o 6º mês que está perfeito. 
Se eu preciso estimular uma criança em prono, gostamos de dar essa orientação para mãe. A mama da mão é fofinha, coloca o bebe deitado ali para ficar brincando com a face da própria mãe, a criança vai estar em contato com a mãe dela que é a principal referencia dela no mundo externo. Então é uma forma da gente colocar a criança em prono em ser uma postura desagradável. 
Membros Superiores fletidos, membros inferiores fletidos também, lembrar então que o cotovelo está bem lá trás. O pé em dorsiflexão, ele mantém. Quando ele vai dá chute alternado nessa posição, ele vai fazer movimentação em massa nessa posição, ele pode dá galopinho, porque o pé dele está enroscado ali e ele tem que estender aquilo de uma vez. Então ele pivoteia ou ele vai fazer um rolar sem querer. Não é voluntário, porque nem o chute em massa é voluntário. É um movimento que ele faz estereotipado, enroscando em uma superfície. 
 Tracionando essa criança para sentar com apoio na região do pinho, a gente não pega a criança pela mão porque do reflexo de preensão palmar. Se eu tracionar uma criança para sentar nessa idade a cabeça dela ainda está bem para trás, se eu coloco minha mão na palma da criança o reflexo de preensão palmar favorece um tônus mais flexor que progride para antebraço porque ele vem para cintura escapular. Se ele já tem uma hipertonia flexora fisiológica, a hora que eu coloco meu dedo na palma a gente espera que a preensão palmar de um neonato seja bem fortinha. Então, se eu fizer isso é como ele aumentasse todo tônus flexor dele estabiliza mais a escápula e aí vai dá um falso controle de cabeça por causa da preensão palmar e não de fato que ele tenha esse tipo de controle. Então, para ter idéia real de controle flexor, se eu estoutracionando a criança e aquela cabeça ainda para trás, quem vai trazer a cabeça alinhada? Flexores de pescoço. Então esse controle flexor, para eu verificar se ela tem ou não, eu não posso ter aumento do tônus que progride para cintura escapular pois ela vem fazer uma fixação na escápula. Isso ajudo um pouco a fixar a cabeça. Só que não é pelo controle flexor! Então a gente pega pelo punho e traciona a criança. Nessa idade a cabeça fica bem para trás não tem ativação nenhuma de musculatura abdominal, a criança não colabora com a gente vamos tracionar e a criança fica igual um bonequinho molinho, soltinho.
O Sentado não é uma posição funcional, só fica se agente suportar. O que acontece? Ele não tem nem o controle flexor e nem o controle extensor. Ou a cabeça dele está lá trás ou na hora que ele vai para frente a cabeça cai de uma vez. 
A coluna cervical se eu olhar, ela está com uma descarga de peso que é mais no sacro. O sacro dele está mais apoiado na superfície e ai faz uma cifose e a cabeça dele está para baixo. Se eu tenho um bebe bem bravo, bem patológico nesse momento eu ainda não vou tônus muito robusto. Então ele também vai se comportar dessa forma. 
Segurando então na bipedia, ele vai fazer a positiva de apoio = coloquei o pé na superfície, aumenta o tônus extensor do membro inferior que progride e se eu eliminar ele anteriormente ele vai fazer a marcha automática, então ele vai fazer como se fosses chutes alternados. O pé fica em dorsiflexão. 
O que ele tem aqui presente: ele tem reação de endireitamento cervical que é se eu rolar a cabeça dele, ele vai rolar o corpo em bloco, Mouro ele tem forte, busca e sucção tem forte, preensão palmar forte, sobrevivência em prono, manobra de prolpusão - lembra que é aquela que a gente colocava o bebe em prono, apoiava os membros inferiores em flexão e aí ficava estabilizando e a criança se jogava para frente, é como se fosse aqui ele dando chute simétrico, como se ele fosse dão chutinho e ele vai para as 2 pernas. A positiva de apoio e a marcha automática então na bipedia. 
Como vou ter os principais distúrbios já sendo detectados no período neonatal? Toda criança que tem muita dificuldade de se alimentar, sucção mais débil, que tem dificuldade de abocanhar o bico da mãe, mas se isso persiste nos 10 primeiro dias, aí temos que observar para ver se não tem uma hipotonia da face, déficit de força para desenvolver a sucção.
 Qualquer aumento expressivo da hipertonia flexora fisiológica ou diminuição do tônus, nasceu de tempo normal de gestação só que o padrão dele é largado igual de um prematuro, está estranho já me mostra que tem lesão, porque pense assim: Se eu tenho uma lesão encefálica, eu vou ter uma fase flácida com aquela lesão do AVE, como a fase flácida da lesão medular. E essa fase de transição talvez esteja pegando a criança. A criança que nasce com infecção congênita, tem dano cerebral também vai nascer mais hipotônica. Então a criança muito mole não é o ideal, eu tenho que acompanhar essa criança, aumentar a avaliação dela, então eu vou testar reflexos profundos e vou fazer outros itens da avaliação neurológica além da observação do desenvolvimento neuromotor e os reflexos primitivos. Qualquer movimentação ativa que aqui ainda é muito pouco,a gente ver mais desses chutes alternados esteriotipados. Se eu vejo que a criança chuta mais com uma perna e movimenta mais um lado do corpo, já suponho que tenha uma hiperparesia por exemplo. E na movimentação reflexa, aí eu texto o reflexo. Se eu tenho uma resposta reflexa que não é esperada, tem alguma coisa errada acontecendo. O neonato tem um Mouro forte, se eu pego a criança é hipotônica, não tem resposta ao Mouro pronta já, tem que acender uma luzinha, o que vai me ajudar é a história gestacional e o parto que seja compatível para risco de transtorno de desenvolvimento. 
1º Mês
Ele aumenta a mobilidade da cervical, ele chega na linha média mas não mantém, ele é lateralizado, ele vem e volta pelo mesmo lado. Tem uma melhora da fixação visual, afinal foram 10 dias estimulando esses receptores e ainda assim eles ficam vesgos e estrábicos porque ainda não está coordenada a movimentação ocular. 
Tem um padrão flexor de membros e esse padrão flexor ainda fica um poço, o típico de relaxar esse tônus é só no 5º mês. Se eu chego no 5º mês e tem uma criança muito presa na hipertonia flexora fisiológica é lógico que ela está atrasada e ela é patológica. 
Segura objetos por pouco tempo, mas quem faz ele segurar os objetos é o reflexo de preensão palmar, não é uma preensão voluntária, por isso ele não tem alcance. Eu só me direciono meu membro superior para pegar algo se eu quiser. Não tem alcance e não tem controle desa preensão, coloquei lá e ele pegou, vai pegar qualquer coisa que eu colocar na frente dele.
E os chutes alternados, mas ele pode fazer chutes que são simétricos também. Descarga de peso na cintura escapular, o cotovelo já está um pouco mais solto e ainda PE um cotovelo posteriorizado. Eles fazem uma fixação tão grande da escapula por causa da hipertonia flexora fisiológica. Não tem elevação da cabeça, que ainda não tem controle, movimenta um pouco mais, estende um pouco mais, vai fazendo chutes mais simétricos.
Não tem controle flexor e não tem controle extensor. A marcha continua igual, começa a ficar mais evidente o RTCA e aí por isso que a tendência dele é ficar com a cabeça para mais um dos lados, vem até a linha média mas volta para esse lado. Ele ainda está preso nessa hipertonia flexora fisiológica e ser influenciado pelo RTCA. Reação óptica e labiríntica de retificação começa a estar presente.
Se a criança não apresenta evolução no alerta da atenção visual = suspeita! Alias o contato visual da criança até o 3º e 4º mês tem que já está bem, a criança foca bem. Pobre movimentação ativa da cabeça. Supino se ela não saí do RTCA na linha média. Se a hipertonia flexora fisiológica na hora que eu roda a cabeça, ele aumenta mais o tônus flexor ocipital e ele não consegue sair dessa postura é porque vai ter problema lá na frente. Se o bebe fica fixo num reflexo tônico, tem que desconfiar. 
2º Mês
Supino e Prono já começa a mudar um pouco, o queixo estando mais próximo do esterno em supino mostra que ele está conseguindo trabalhar um pouco com esse posicionamento, esse encaixe da cabeça com a articulação da musculatura principalmente a musculatura da papada ajuda a fazer esse reposicionamento do queixo. Ele está mais assimétrico por influencia do RTCA, tem uma melhora da fixação visual. 
A preensão vai se dar com progressão de antebraço e a borda ulnar. Lembra, que eu falei que progride do ulnar para radial. Então se eu dou um brinquedo uma coisa perto dele, ele sempre vai ter esse padrão. Preensão em massa, preensão mais ulnar em pronação. 
Tenodese = Eu toco um objeto na mão da criança e ela vai fazer um aumento da preensão da flexão. Como pode ser liberado sem abrir a mão voluntariamente? Se eu aumentar a flexão de punho a tendência é que os dedos relaxem. Quem usa a Tenodese? Pacientes hemiplégico adulto que tem lá a hipertonia deles do padrão, com dificuldade eles pegam uma sacola e aumentam o tônus. Para largar eles aumentam a flexão de punho e soltam passivamente, pois libera a preensão palmar excessiva. O bebe não faz esse movimento voluntariamente, ele segura o objeto, quando a mão esbarra no rosto ele solta. São movimentos acidentais nessa época. 
E os pés passam a se tocar, ainda não está no campo visual. Um pé tocava a superfície ia lá para o homúnculo somestésico no hemisfério contralateral, o outro pé tocava a superfície e vinha. Agora um pé toca o outro, está começando agora a ter comunicação interhemisférica, está começando a informar e construir imagem corporal. É com esse tipo de comportamento que começa! A hora que eu alcançar o campo visual, a visão colabora para isso. Então aí nós vamos ter o esquema corporal sendo bastante organizadinho nessa fase. 
No prono, o bebe já levanta um pouquinho a cabeça, mas ainda não está bom. Ainda tem descarga de pesona cintura escapular. Tem maior mobilidade. A orelha chega a tocar bem a superfície, ele tem uma rotação maior da cabeça. Antes ele ficava com o peso mais na bochecha, agora com ele está ganhando mobilidade ele consegue rodar a cabeça e apoiar já com a orelha. 
Extensão de cervical em torno de 45º e se uso de membro superior, ele toca na cobertinha que aumenta a preensão. Ele ta lá em prono, tocou aqui, preensão palmar,aumenta todo o membro flexor aí parece que ele está fazendo uma tração voluntária. 
Dá uma melhorada na descarga de peso mais ainda está bastante fixo. Aí a flexãoplantar começa a aparecer. Quando ele está tracionando para sentar, ele ainda não tem um controle bom flexor. Começa a iniciar um breve auxílio de membro superior, ele começa a fazer um pouco de flexão, a coluna está em extensão, é cifótico ainda. E quando está sem apoio, ele tenta ficar olhando um pouco mais. 
Astasia/Abasia: 
Abasia = tem relação com a incapacidade de ter uma base de apoio favorável para bipedia. Astasia = tem relação com a incapacidade da orientação do pé na superfície. 
Então esse bebe não tem uma base de apoio boa e também não tem uma boa orientação do pé na superfície. Se eu segurar bebezinho com o dorso do pé encostado na superfície ele vai ficar. Se eu colocar ele numa superfície muito mole a descarga de peso for toda para parte medial do pé ou na parte lateral do pé, ele não corrigi porque a musculatura intrínseca do pé não está pronta para ajudar ele a fazer esse tipo de correção. Ou ele tem uma base que é muito estreita, nessa idade ela vai ficar estreira e depois alarga. Não tem capacidade de suportar peso, não tem correção ainda, uma bipedia primitiva. 
E os membros superiores descem um pouco mais. Se não tem melhora no padrão de hipertonia flexora fisiológica, se ele está fixo é igual no 1º mês, a gente desconfia. Respostas reflexas e alteração para mais ou para menos no tônus global. 
3º Mês
A criança tem uma mudança bem importante. O 3º e 4º mês são idades chaves. No 3º mês algo que é bastante marcante é quanto essa criança vai começar a ter contato com o ambiente. Ela vai passar a ser uma criança mais social. Ela começa a perceber mais, o visaul dela dá essa integração maior. Ele fica ainda mais simétrico. 
No 4º mês que o RTCA vai desaparecer, então no 3º mês ainda tem RTCA. Uma idade gostosa de se testar, o que eu faço? A criança já tem uma mobilidade maior da cabeça, eu boto um objeto, aí eu faço ela deslocar a cabeça para lateral, aí ela entra no reflexo mas já começa a sair se ela já tiver uma interação boa com o ambiente. Acompanha 180 graus, então consigo testar o RTCA para os dois lados. 
Aumento de rotação externa e abdução de membro inferior. Começa a dissociar um pouco as articulações, já não é mais aquela coisa em massa. Faz maior alcance das mãos, explora o ambiente e o corpo, começa a descer a exploração do corpo. No 4º mês explora a barriga e chega até o joelho, no 5º mês ele trás o pé até a boca. No 3º mês explora o tronco superior e ainda a face que ele explora com as mãos. Ele inicia a tentativa de alcance, nessa idade primeiro ta melhor o cotato visual, ele começa a interagir com o móbile. 
Os chutes já ficam mais simétricos, não é tanto aquela coisa em massa. Evitavelmente ele se empurra para trás. Aqui o joelho não enconsta, mas o pé desceu. Em prono, ainda tem flexão de quadril mas já está bem melhor. Controle de cabeça de 45 a 90 graus, sem oscilação, ele fica e mantém. Maior extensão de torácica e lombar, saiu daquela tensão muito grande porque ta alongando, ele ta trazendo o peso da cintura escapular para cintura pélvica. 
Inicia a transferência de peso entre os hemicorpos. Nessa fase ele vira a face de um lado e o peso dele vai para aquele lado, então ele ainda não consegue fazer alcance na posição em prono porque ele ta lá no prono apoiadinho, ele ainda está com o cotovelo mais aberto e ainda mais posteriorizado e se ele roda a cabeça para um lado, ele também vai com o corpo. Para a gente ter alcance o que que acontecer? Rodar a cabeça para um lado e o corpo para o outro dando apoio para fazer o alcance. 
O cotovelo está mais alinhado, progrediu. Os membros inferiores mais estendidos o que ajuda na hora de transferir o peso. Ele começa a progredir o uso de abdominal. No 4º mês, IMPORTANTE, é mês de treino de abdominal. Aí ele então está iniciando já essa ativação de peitorais, abdominais e musculatura do ombro. Com apoio eles vão apresentar controle de cabeça, coluna mais estendida e a pelvi um pouco mais perpendicular ao solo. Tem maior abdução e rotação externa de quadril, ele já está diminuindo o pé, faz o apoio na superfície. 
Aqui ele volta a ter um pouco de suporte, ainda é uma base estreita perto do que ele vai ficar mais, ele fixa bem o membro superior para controlar cabeça. Preensão plantar começa a ficar bem evidente, ele não vai andar, então ele tem sinal de cutâneo plantar em flexão. 
Se a criança não progredia com adequação do tônus, maior movimentação de cabeça, pé mais apoiado na superfície, maior movimentação de membror superiores, ele está com alteração. Se tem pobre contato visual e pobre controle da cabeça, se não gosta do prono, porque no 3º mês essa posição não irrita mais a criança. Não tem habilidade de assumir a linha média, significa que ele está preso no RTCA. Aí isso vai dar para ele déficit no desenvolvimento simétrico, na convergência visual e treino músculo esquelético porque se ele vem para linha média tem um contato visual maior, ele começa a ter alcance e isso é sinal de integração do Reflexo do RTCA. Se ele fica, ele consegue explorar. Se ele fica preso nesse tipo de padrão ele não consegue ter uma orientação boa de cabeça, numa boa orientação de espaço, ele não vai sair dessa posição para poder ter algum tipo de movimentação voluntária superior. Então ele vai evoluindo com uma alteração proprioceptiva bastante importante. 
4º Mês
Joelho vindo, cotovelo na linha média. Marco do 4º Mês: Ele tem simetria, brinca na linha média. E ele exercita, começa os exercícios de abdominais antigravitarios. O abdominal vai dar para ele controle flexor em supino. Trás o joelho sobre o abdômen e volta, então ele fica o tempo inteiro fazendo abdominal, toca os joelhos e compreensão corporal dele vem até o joelho. A mão até o 3º mês, ele não identificava como fazendo parte dele. Agora no 4º mês, ele bota as 2 mãos na linha média, olha, trás as 2 na boca, explora o corpo dele. Então ele tem uma atividade bimanual e em exercício de conhecimento mesmo da mão importante no 4º mês. 
Flexão ativa da cabeça, então ele já consegue. Aí se ele tem flexão ativa aqui, há hora que eu tracionar para sentar ele vai colaborar mais com a cabeça. Rotação e flexão da cabeça vai promover que ele olhe para o decúbito lateral, ta trabalhando mais os abdominais. Começa a ter o exercício da flexão da cabeça no decúbito lateral, no 5º mês isso fecha e marca todo desenvolvimento da cabeça. 
Alcance de objetos no campo visual, já interage bastante. Movimentação de membros inferiores são mais sinérgicos, não é só agonista o movimento, ele consegue ter uma elaboração melhor. E tem maior mobilidade da pelvi. Prono está bem melhor, apoio no antebraço com leve extensão do cotovelo, mas ainda é apoio clássico de antebraço. Ele faz exploração mais com a boca do que coma mão e ainda tem esse deslocamento da cabeça e o peso dele vem para mão que ele deveria usar para explorar. 
Qual o nome da reação que a gente segura a criança em prono e ela faz uma posição de aviãozinho? Landal – é importante! 
Tem um controle bom do pescoço e da cabeça, então ele não fica oscilando mais ele desloca e cai para decúbito lateral. 
Pivoteio = Quando a mãe fala assim da criança “ Ela fica rodando!”, ele vai explorando o ambiente assim pareceum pião. E aí para fazer o pivoteio o abdomem tem que estar apoiado, tem que ter landal. Esse pivoteio é constante, com ele não rola ativamente para os lados. 
Ele já vem muito bem tracionado, ele tem um bom controle de flexão. Ele já senta bem melhor com controle extensor que já está exercitando no prono. Na hora que ele faz contração de extensores no pivoteio, ele ativa também para frear o movimento de extensão o abdominal de forma excêntrica isso ajuda demais e é fundamental para começar a fazer o que no sistema respiratório? Verticalizar a costela, aumentar a capacidade ventilatória. O PC mantém as costelas horizontalizadas, não tem o excêntrico de abdominais posicionando elas para baixo. Isso vai dá substrato energético para evoluir para o sentado que vai gastar mais energia. 
Flexão Capital = É como se a criança mexesse só o crânio, depois fixa e flete a cervical. 
Auxília bem com o membro superior o abdominal, até membros inferiores ajuda a fazer a composição do movimento de sentado.