Semiologia, (cap) de exames clínicos

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Transtornos do sono. Insonia, sonolencia. Soniloquio. Pe-
sadelos. Terror notumo. Sonambulismo. Briquismo. Movimen-
tos ritmicos da cabeera. Enurese notuma.
Transtornos dasfunfoes cerebrais superiores. Disfonia. Disar-
tria. Dislalia. Disritmolalia. Dislexia. Disgrafia. Afasia. Transtomos
das gnosias. Transtomos da praxias (ver tambem Exame psiquico).
EXAME PSIQUICO E AVALIA<;AO DAS CONDI<;OES
EMOCIONAIS
Consciencia. Alteraeroes quantitativas (normal, obnubilaeraO,
perda parcial ou total da consciencia) e qualitativas.
Atenpio. Nivel de atenerao e outras alteraeroes.
Orienta(:iio. Orientaerao autopsiquica (capacidade de uma
pessoa saber quem ela 6), orientaerao no tempo e no espaero. Du-
pIa orientaerao, despersonalizaerao, dupla personalidade, perda do
sentimento de existencia.
Pensamento. Pensamento normal ou pensamento fantasti-
co, pensamento maniaco, pensamento inibido, pensamento es-
quizofrenico, desagregaerao do pensamento, bloqueio do pensa-
mento, ambivalencia, perseveraerao, pensamentos subtraidos,
sonorizaerao do pensamento, pensamento incoerente, pensamento
prolixo, pensamento oligofrenico, pensamento demencial, id6i-
as delirantes, fobias, obsessoes, compulsoes.
Memoria. Capacidade de recordar. Alteraeroes da memoria
de fixaerao e de evocaerao. Memoria recente e remota. Alteraeroes
qualitativas da memoria.
Inteligencia. Capacidade de adaptar 0 pensamento as neces-
sidades do momento presente ou de adquirir novos conhecimen-
tos. Deficit intelectual.
Sensopercep(:iio. Capacidade de uma pessoa apreender as
impressoes sensoriais. Ilusoes. Alucinaeroes.
Vontade. Disposierao para agir a partir de uma escolha ou
decisao. Perda da vontade. Negativismo. Atos impulsivos.
Psicomotricidade. Expressao objetiva da vida psfquica nos
gestos e movimentos. Alteraeroes da psicomotricidade. Estupor.
Afetividade. Compreende urn conjunto de vivencias inclu-
indo sentimentos complex os. Humor ou estado de animo. Exal-
taerao e depressao do humor.
EXERCicIO. Interrogatorio Sintomatologico. Fazer 0 interroga-
t6rio sintomatol6gico de dois pacientes, anotando os dados positivos e
os negativos.
ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES
A investigaerao dos antecedentes nao pode ser esquematiza-
da rigidamente. B possivel e util, entretanto, uma sistematizaerao
que sirva como roteiro e diretriz do trl),balho.
ANTECEDENTES PESSOAIS
Nos individuos de baixa idade, a analise dos antecedentes
pessoais costuma ser feita com mais facilidade do que em outras
faixas etarias.
As vezes, uma hipotese diagnostica leva 0 exarninador a uma
indagaerao mais rninuciosa de algum aspecto da vida pregressa.
Exemplo: ao encontrar-se uma cardiopatia congenita inves-
tiga-se a possivel ocorrencia de rubeola na mae durante 0 pri-
meiro trimestre da gravidez. 0 interesse dessa indagaerao e por
saber-se que esta virose costuma causar defeitos congenitos em
elevada proporerao dos casos.
Passos a serem seguidos:
Alllt'i.·rdellfesjisi(ll6giws
~"'Jt:(\'(\ii'ntts t'\;:~)1;. '~i...'\\S
l~it.~t\ '\\kntl:' ;v..~ \~is~tisi );,\~;..'\\S i1~lt~nl\.~s.'g\ri.n:~it~n..,
1. Gestaerao e nascimento. Como decorreu a gravidez; uso
de medicamentos ou irradiaeroes sofridas pel a genitora; viroses
contrafdas durante a gestaerao, condieroes de parto (normal, for-
ceps, cesariana); estado da crianera ao nascer, ordem do nasci-
mento (se e primogenito, segundo filho, etc.).
2. Dentierao. Informaeroes sobre a primeira e a segunda
dentierao, registrando-se a epoca em que apareceu 0 primeiro
dente.
3. Engatinhar e andar. Anotando as idades em que estas
atividades tiveram inicio.
4. Fala. Quando comeerou a pronunciar as primeiras pala-
vras.
5. Desenvolvimento fisico. Peso e tamanho ao nascer e
posteriores medidas. Averiguar sobre 0 desenvolvimento com-
parativamente comos irmaos.
6. Controle dos esffncteres.
7. Aproveitamento escolar.
S, Puberdade. Bpoca de seu infcio.
9. Menarca. Bpoca do aparecimento.
10, Caracteristicas do cicIo menstrual.....:....Duraerao do ciclo,
duraerao e quantidade do fluxo menstrual.
11. Sexualidade. Primeiras noeroes e atividade sexual pos-
terior.
Os antecedentes pessoais patologicos, por sua vez, compre-
endem os seguintes itens:
1.Doeneras sofridas pelo paciente. Comeerando-se pelas mais
comuns na inffincia (sarampo, varicela, coqueluche, caxumba,
molestia reumatica, amigdalites, diarr6ias freqiientes) e pas sando
as da vida adulta (pneumonia, hepatite, malaria, pleurite, tubercu-
lose, etc.). Pode ser que 0 paciente nao saiba informar 0 diagnostico,
mas consegue se lembrar de urn deterrmnado sintoma ou sinal que
teve importancia para ele, como ictericia e febre prolongada. Faz-
se entao urn retrospecto de todos os sistemas, dirigindo ao pacien-
te perguntas relativas as doeneras mais freqiientes de cada urn.
2. Alergias. Quando se depara com urn caso de doenera aler-
gica, esta investigaerao passa a ter relevancia especial, mas, in-
dependente disso, e possivel e uti! tomar conhecimento da exis-
tencia de alergia a alimentos, medicamentos ou outras substan-
cias. Se 0 paciente ja sofreu de afeceroes de fundo alergico (ecze-
ma, urticaria, asma), este fato merece registro.
3. Cirurgias. Anotam-se as interveneroes cirurgicas, referin-
do-se 0 motivo que as determinou. Havendo possibilidade, re-
gistrar a data, 0 tipo de cirurgia, 0 diagn6stico que a justificou e
o nome do hospital onde foi realizada. .
4. Traumatismos. B necessario indagar sobre 0 acidente em
si e sobre as conseqiiencias deste. Em Medicina Trabalhista, este
item e muito importante por causa das implicaeroes periciais de-
correntes dos acidentes de trabalho.
A correlaerao entre urn padecimento atual e urn traumatis-
mo anterior pode ser sugerida pelo paciente sem muita consis-
tencia. Nestes casos, a investigaerao anamnesica necessita ser
detalhada para que 0 examinador tire uma conclusao propria a
respeito da exisrencia ou nao da correlaerao sugerida.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Os antecedentes farniliares comceramcom ameneraodo estado
de saude (quando vivos) dos pais e irmaos do paciente. Se for casa-
do inc1ui-se 0 conjuge e, se tiver filhos, estes sao referidos. Se tiver
algum doente na famtlia, esc1arecer a natureza da enferrnidade.
Em caso de falecimento, indagar a causa do 6bito e a idade
em que ocorreu. I
Perg.unt.l-5-e sistenuu-:3l1lCnte SI.."*,rea e:tistencia de en.'(aque-
L:l.. cti:l~tes.. !'J~rLul0se. hij:"Cuens.ao arterial. cancer, doen~as
aJexgicas, Ulcera peptica, colelitiase, varizes, que sac as doen~as
com carater familiar mais comuns.
Quando 0paciente e portador de uma doen~a de caroter heredi-
tirio (bemofilia, anemia falcifonne, rins policfsticos, erros metab6li-
cos), toma-se imprescindfvel urn levantamento geneal6gico mais ri-
guoso e, neste caso, recorre-se as recnicas de investiga~ao genetica.
EXERCICIO. Antecedentes. Analisar os antecedentes de urn pa-
ciente que jii tenha 0 diagnostico estabelecido, determinando as rela-
~ entre este e os dados obtidos na investiga~1io dos antecedentes
pcssoais e familiares.
OOITOS DE VIDA E CONDI~6ES
sOcIO-ECONOMICAS E CULTURAIS DO PACIENTE
A medicina esta-se tomando cada vez mais uma ciencia so-
cial, e 0 interesse do medico vai ultrapassando as fronteiras bio-
l6gicas para atingir os aspectos sociais relacionados com 0 do-
ente e com a doen~a.
Este item, muito ample e heterogeneo, esta desdobrado nos
seguintes:
Alimentafiio
Habitafiio
Ocupafiio atual e ocupafoes anteriores
Atividades jisicas
Vicios
Condifoes s6cio-economicas
Condifoes culturais
Vida conjugal e ajustamento familiar
ALIMENTA~A.O
No exame fisico, serao estudados os parametros para se ava-
liar 0 estado de nutrifiio do paciente. Todavia, os primeiros da-
dos a serem obtidos sao os habitos alimentares do doente.
Toma-se comoreferencia 0 que seria a alimenta~ao adequa-
da para aquela pessoa em fun~ao da sua idade,sexo e trabalho
desempenhado.
Induz~se 0 paciente a discriminar sua alimenta~ao habitual,
especificando tanto quanta possfvel 0 tipo e a quantidade dos
alimentos ingeridos.
Assim procedendo, 0 examinador podera fazer uma avalia-
9ao quantitativa e qualitativa, ambas com interesse medico.
Temos observado que 0 estudante encontra dificuldade em
anotar os'dados obtidos. Com a finalidade de facilitar seu traba-
lho, sugerimos as seguintes expressoes, as quais seriam sinteti-
zadas nas conclusoes mais freqiientes:
"alimenta~ao quantitativa e qualitativamente adequada"
"deficit cal6rico global"
"insuficiente consumo de protefnas, com alimenta~ao a base
de carboidratos"
"consumo de calorias acima das necessidades"
"alimenta9ao com alto teor de gorduras"
"reduzida ingestao de verduras e frutas"
"insuficiente consumo de protefnas sem aumento compen-
sador da ingestao de carboidratos"
"redu9ao equilibrada na quantidade e na qualidade dos ali-
mentos"
"reduzida ingestiio de carboidratos"
"reduzido consumo de gorduras"
"alimenta~ao puramente vegetariana"
"alimenta~ao lactea exclusiva"
HABITA~AO
Importiincia consideravel possui a habita~ao, principalmente
as da zona rural. Estas, pela sua precariedade, comportam-se
como abrigos ideais para numerosos reservat6rios e transmisso-
res de doen9as infecciosas e parasitarias.
A habita~ao nao pode ser vista como fato isolado, porquan-
to ela esta inserida em urn meio ecol6gico do qual faz parte. Nao
basta, portanto, analisar as condi90es da casa desconhecendo 0
meio ambiente que a envolve. A casa de pau-a-pique tern impor-
tiincia porque os triatomfneos existentes na regiao encontram nela
condi~oes ideais para sua sobrevivencia.
Como exemplo eloqiiente poder-se-ia citar a doen9a de Cha-
gas. Os triatomfneos (barbeiros) encontram na "cafua" ou "casa
de pau-a-pique" seu habitat ideal, 0 que faz desta parasitose
importante endemia de muitas regioes brasileiras. Ninguem tern
duvida de que 0 fulcro do problema esta na habita9ao e nao no
protozoario ou no triatomfneo.
A falta de condi90es sanitarias mfnimas, tais como ausen-
cia de fossa e uso de agua de po~o ou ribeirao, caracterfsticas de
milhoes de casas brasileiras, propicia uma estreita correla9ao
entre a elevada incidencia de doen~as infecciosas e parasitarias
e as pessimas condi~oes habitacionais.
Tambem, no que se refere a malaria e a esquistossomose,
encontra-se este vfnculo entre a doen9a e a habita~ao.
OCUPA~A.O ATUALE OCVPA~OES ANTERIORES
Na identifica9ao do paciente, abordamos este aspecto. Na-
quela ocasiao, foi feito 0 registro puro e simples da profissao;
aqui pretendemos ir mais adiante, obtendo infonna90es sobre a
natureza do trabalho desempenhado, com que substancias entra
em contato, quais as caracterfsticas do meio ambiente equal 0
grau de ajustamento ao trabalho.
Desse modo, ver-se-a que os portadores de asma bronquica
terao sua doen9a agravada se trabalharem em ambiente enfuma-
~ado ou empoeirado, ou se tiverem de manipular inseticidas,
pelos de animais, penas de aves, plumas de algodao ou de la, li-
vros velhos e outros materiais reconhecidamente capazes de agir
como antfgenos ou irritantes dasvias aereas.
Os dados relacionados com este item costumam ser chama-
dos Hist6ria Ocupacional e ·v0ltamosachamar a'aten~ao para a
crescente importiincia medica e social da Medicina do Trabalho.
ATIVIDADES 'FfSICAS
Toma-se cada dia mais clara a reIa~ao entre algumas enfer-
midades e 0 tipo de vida levada pela pessoa, no que conceme a
execu~ao de exercfcios ffsicos.
Exemplos: a comum ocorrencia de les6es degenerativas da
coluna vertebral nos trabalhadores bra9ais e a maior incidencia
de infarto do miocardio nas pessoas sedentarias.
Tais atividades dizem respeito ao trabalho e a pratica de
esportes, incluindo caminhadas, e, para caracteriza-Ias, ha que
indagar sobre ambos.
Vma classifica~ao pratica e a que se segue:
Pessoas sedentarias
Pessoas que exercematividadesfisicas moderadas
Pessoas que exercem atividades jisicas intensas e cons-
Pessoas que exercem atividades jisicas ocasionais
vfCIOS
Alguns vfcios sac ocultados pelos doentes e ate pelos pr6pri-
os farniIiares. A investiga9ao deste item exige habilidade, discri-
~ao e perspicacia. Vma afrrmativa ou uma negativa seca por parte
do paciente nao significa necessariamente a verdade! Investigar
sistematicamente sobre tabagismo, alcoolismo e uso de t6xicos.
o uso de tabaco, socialmente aprovado, nao e escondido
pelos doentes, exceto quando tenha sido proibido de fumar e 0 esm
fazendo as escondidas. Os efeitos maleficos do fumo nao sao mais
discutidos. A relar;ao entre este e 0 cancer pulmonar e fato incon-
testavel. Quanta ao efeito nocivo da fumar;a de cigarro sobre as
afecr;oesbroncopulmonares (asma, bronquite e enfisema), nao cabe
mais duvida. Relar;ao entre tabaco e insuficiencia coronana (an-
gina do peito e infarto do miocardio) tamMm esta comprovada.
Diante disso, nenhuma anamnese esta completa se se esque-
cer de investigar este habito, registrando-se seu tempo de dura-
r;ao, a natureza e a quantidade habitualmente usada.
A ingestiio de bebidas alcoolicas tamrem e socialmente acei-
ta, mas muitas vezes e omitida ou minimizada por parte dos doentes.
Que 0 alcool tern efeitos deleterios graves sobre 0 ffgado,
cerebro, nervos perifericos, pancreas e corar;ao nao mais se dis-
cute. E fato comprovado.
o proprio etilismo, em si uma doenr;a de fundo psicossoci-
aI, deve ser colocado entre as enfermidades importantes e mais
difundidas atualmente.
Nao deixar de perguntar sobre 0 tipo de bebida e a quanti-
dade habitualmente ingerida.
Avaliar;iio do uso de bebidas alco6licas. Para facilitar a ava-
liar;ao do habito de usar bebidas alcoolicas, pode-se lanr;ar mao
da seguinte esquematizar;ao:
• pessoas abstemias, isto e, nao usam definitivamente qualquer
tipo de bebida alcoolica;
• usa ocasional, em quantidades moderadas;
• usa ocasional, em grande quanti dade, chegando a estado de
embriaguez;
• uso freqiiente em quantidade moderada;
• usa diario em pequena quantidade;
• usa diano em quantidade capaz de determinar embriaguez;
• usa diano em quantidade exagerada, chegando 0 paciente a
avanr;ado estado de embriaguez.
Esta graduar;ao serve inclusive para se avaliar 0 grau de
dependencia do paciente ao uso de alcool.
Para triagem de pacientes que abusam de bebidas alcooli-
cas esta tomando-se bastante difundido 0 questionario CAGE
(sigla em ingles), constitufdo de 4 pontos a serem investigados:
necessidade de diminuir (Cut down) 0 consumo de bebidas al-
co6licas; sentir-se incomodado (Annoyed) por crfticas a bebida;
sensar;ao de culpa (Guilty) ao beber; necessidade de beber no
infcio da manha para abrir os olhos (Eye-opener).
Duas respostas positivas identificam 75% dos alcoolatras
com uma especificidade de 95%.
COND1<;6ES SOCIO-ECONOMICAS
OSprimeiros elementos estao contidos na propria identifi-
ca'rao do paciente. Outros vao sendo colhidos no correr da anam-
nese. Se houver necessidade de mais informar;oes, indagar-se-a
sobre rendimento mensal, situar;ao profissional, se ha dependen-
cia economica de parentes ou instituir;a6.
Saber quanta 0 paciente dispoe em dinheiro para compra de
medicamentos.
A socializar;ao da medicina e urn rata que and a de par com
estes aspectos socio-economicos. Nao so em relar;ao ao pacien-
te em sua condi~ao individual, mas tamhclIl quando sc cllfoea a
medicina dcntro de uma perspcctiva social.
COND1<;6ES CULTURAIS
Partir de algo simples como grau de escolaridade (alfabetiza-
do ou nao) e amaneira mais pratica de abordar este aspecto da anam-
nese. Todavia, e 0 conjunto de dados vistos e ouvidos que perrnitira
uma avaliar;ao.Para facilitar 0 registro, sugerimos tres altemativa.<;:
nivel cultural baixo
nivel cultural medio
nivel cultural elevado.
Neste item, cabe incluir alguns elementos sobre a vida reli-giosa do paciente. No mfnimo, saber se tern ounao religiao equal
o credo que professa. Este item pode ser exemplificado pelo fato
de os seguidores da seita Testemunhas de Jeova nao admitirem
transfusao de sangue.
Outro aspecto que merece ser ressaltado e como os pacien-
tes com doenr;a grave ou terminal se comportam em fun'rao de
sua crenr;a religiosa. Os espfritas, por exemplo, demonstram mais
tranqtiilidade e aceitar;ao em situar;oes de risco de vida.
Anotam-se, ainda, costumes de vida relacionados com a ra'ra
ou 0 grupo social ao qual pertence e que possam ser uteis do ponto
de vista medico.
VIDA CONJUGAL E AJUSTAMENTO FAMILIAR
Investiga-se 0 relacionamento entre pais e filhos, entre ir-
maos e entre marido e mulher.
Em varias ocasi5es temos salientado as dificuldades da
anamnese. Chegamos ao topico onde esta dificuldade atinge 0
seu maximo. Inevitavelmente, 0 estudante encontrara dificulda-
de para andar neste terreno, pois os pacientes veem nele urn
"aprendiz" adotando, em conseqiiencia, maior reserva a respei-
to de sua vida fntima e de suas relar;oes familiares. Mas quando
con segue estabelecer uma boa relar;ao medico-paciente, obtem
com facilidade informar;oes da intimidade do paciente.
Ha que reconhecer este obstaculo, mas preparando-se des-
de ja, intelectual e psicologicamente, para em epoca oportuna e
nos momentos exatos levar a anamnese ate os mais reconditos e
bem guardados escaninhos da vida pessoal e familiar do pacien-
te. Tal preparo so e conseguido quando se associa amadureci-
mento da personalidade, solida formar;ao cientffica, adequada
rela'rao medico-paciente.
EXERCICIO. Htibitos de Vida. 0 estudante analisani os Mbitos
de vida de tres pacientes com diagnosticos estabelecidos e procurani
encontrar as rela~oes entre esses e os Mbitos de vida de cada urn deles.
o EXAME CLINICO E A
RELA<;AO MEDICO/PACIENTE
A relar;ao medico/paciente tern pm componente cultural que
nao depende do que 0 medico faz. E uma heranr;a do poder ma-
gico dos feiticeiros, xamas e curandeiros que antecederam 0 nas-
cimento da profissao medica, mas que ainda hoje muito influi
na maneira como os pacientes veem os medicos. Nao ha por que
menosprezar este fenomeno ligado a evolur;ao da humanidade.
Existe, contudo, urn outro componente da relar;ao medico/pa-
ciente, este sim, estreitamente ligado a propria ar;ao do medico,
pois ele nasce durante a anamnese e e fruto da maneira como ela
e feita. Depende do medico, portanto. Por isso, e necessano to-
mar consciencia da importancia deste momento, porque ele e de-
cisivo. Daf a razao de se dizer que 0 aprendizado do metodo clf-
nico, cuja unica maneira de se conseguir e fazendo 0 exame clf-
nico, e tambem a principal oportunidade para estabelecer as ba-
scs do aprcndizado da rcl:u;iio mcdieo/paeicnte que scrviriio para
o resto da vida.
Sem duvida, 0 essencial deste aprendizado esta nas vivencias
do proprio estudante, nascidas na realizar;ao de entre vistas, quan-
do ele assume 0 papel de medico dentro de uma situar;ao real e
verdadeira, como a propiciada pelo exame de pacientes em urn
hospital. Jamais a tecnologia educacional conseguira reproduzi-
la e, se 0 fizer, fican! faltando seu ingrediente principal, que e
resultante da interac;ao de duas pessoas que se pOem frente a frente
em busca de algo relevante para ambas.
Se 0estudante tiver oportunidade - e isso depende de como
o professor orienta 0 ensino do exame dinico - de analisar os
aconteeimentos vivenciados por ele, duas coisas acontecem ao
mesmo tempo: aprende a tecnica de fazer a anamnese e reco-
nbece os processos psicodinamicos nos quais ele e 0 paciente se
envolvem, querendo ou nao, proposital ou inconscientemente.
E inevitavel e necessano que 0 estudante va descobrindo seu
1adohumano, com suas possibilidades e limita~oes, certezas e in-
seguran~as, ate entao amortecido nos trabalhos feitos nos anfitea-
lIOS anatomicos e laborat6rios das cadeiras basicas. Somente a partir
do momenta em que tern diante de si pessoas fragilizadas pe1a do-
erw;a,pelo receio dainvalidez, pelo medo de morrer, e que 0 estu-
dante percebe que 0 trabalho do medico nao e apenas tecnica, em-
born tenha que domina-Ia 0 melhor possivel para ser competente, e
queMalguma coisa mais, diferente de tudo 0 que viu ate enta~, que
interfere com seus valores, cren~as, objetivos, sentirnentos e emo-
~' obrigando-o a refletir sobre a carreira medica.
Nesta hora 0 papel do professor de semiologia atinge seu
ponto mais nobre, se ele souber tirar proveito daquelas situa~oes
para mostrar aos seus alunos que aquele algo diferente e a rela-
~ao medico/paciente que esta nascendo.
Sao as primeiras raizes, ainda debeis, de urn processo que
precisa ser cultivado a cada dia, em multiplas situa~oes, agrada-
veis ou sofridas, para se poder compreender 0 mais rapido pos-
sivel a complexidade das situa~oes que 0 aluno esta vivendo.
Alguns estudantes, talvez os mais sensiveis e os mais maduros,
notam logo que participam de alguma coisa que ultrapassa os
limites que se previa existir no trabalho direto com pacientes.
Muitos desenvolvem uma ansiedade que lhes tira 0 sono, des-
perta questionamentos, provoca duvidas. Tudo isso e inevitavel, .
porque a aprendizagem verdadeira do metodo dinico e indisso-
ciavel da aprendizagem da rela~ao medico/paciente.
Precisamos estar atentos, preparados e disponiveis para nao
desperdi~ar a oportunidade que os pr6prios estudantes nos ofe-
recem para formarmos a mente e 0 cora~ao dos futuros medicos.
Estamos convencidos de que a recupera~ao do prestigio
da profissao medica, tao reclamada, come~a ai, valorizando
desde cedo a rela~ao estudante/paciente, nao por meio de
palavras e prele~oes, mas orientando-os nestes passos inici-
ais, mostrando para eles que a rela~ao medico/paciente nada
tern a ver com apare1hos e maquinas, nao importa quae sofis-
ticados sejam. Que ela continua dependendo da palavra, dos
gestos, do olhar, da expressao fisionomica, da presen~a, da
capacidade de ouvir, da compreensao, enfim, de urn conjunto
de elementos que s6 existerri na condi~ao humana do medico.
A rela~ao medico-paciente e uma rela~ao interpessoal que
tern principios aplicaveis a qualquer tipo de rela~ao, mas, a con-
di~ao de medico e a doen~a a faz particular e diferente de todas
as outras (Quadro 3.1).
COMENTARIOS FINAlS
As vezes, os estudantes questionam 0 detalhamento - ex-
cessivo, como costumam dizer - da anamnese como e exposto
neste livro, argumentando que nao e assim que se faz na vida
pratica. Na verdade, 0 que estamos propondo e urn esquema para
o aprendizado do metodo cHnico. Para isso, e necessario ser 0
mais abrangente possivel, de modo a induir quase tudo de que
se precisa nas inumeras maneiras em que e feito 0 exercfcio da
profissao medica, sempre pensando, e claro, que 0 trabalho do '
medico deve ter a mais alta qualidade.
A transposi~ao ou adapta~ao deste esquema para "prontua-
rios" e "fichas clinicas" precisa levar em conta as diferentes con-
di~oes em que se da 0 exercicio profissional. Em hospitais uni-
versitanos, por exemplo, os prontuanos costumam ser muito de-
talhados, constituindo verdadeiros cademos. Isso e justificavel
porque durante 0 curso de medicina e na p6s-gradua~ao e neces-
sano aproveitar ao maximo a oportunidade de obter dos pacien-
tes urn conjunto de dados que vao permitir uma visao ampla e
profunda das enfermidades. Nestes casos, os prontuanos se as-
semelham ao esquema de anamnese aqui proposto. De modo di-
ferente, por razoes 6bvias, nos postos de saude as fichas clinic as
sac mais simples, contendo apenas os dados essenciais do exa-
me do paciente. Entre urn extremo e outro, encontra-se uma gran-
de variedade de modelos de fichas e prontuanos, muitos deles ja
buscando uma forma adequada para 0 uso dos dados dinicos em
computador. Em clinic as especializadas, deterrninados aspectos
sac extremamente detalhados, enquanto os protocolosde pesqui-
sa dinica sao especificamente.preparados,para~sclarecer .ques-
toes que estao sendo investigadas.
Por isso, para se adquirir uma s6lida base do metodo clinico,
e indispensavel a realiza~ao de hist6rias clinicas com a maior
abrangencia possivel, nao importando 0 tempo e 0 esfor~o que
se gastam. 0 dominio do metodo clinieo depende deste primei-
ro momento. As adapta~oes que vao ser feitas mais tarde, am-
pliando ou sintetizando urn ou outro aspeeto da anamnese, nao
irao prejudiear a correta apliea~ao do metodo dinico.
1. Qualquer pessoa e, em grande parte, resultado das rela~5es
interpessoais que estabeleceu durante sua vida.
2. Ninguem sai sem sofrer interferencia de urn encontro com
outra pessoa.
3. Ha sempre uma rela~aode causa e efeito acontecendo entre
duas pessoas - uma causa efeitos sobre a outra, e vice-versa.
4. Esses efeitos podem ser para melhor ou para pior, constru-
tivos ou destrutivos, para uma das partes ou ambas.
5. Esses efeitos SaGespecialmente marcantes quando uma das
pessoase considerada significativa - aquela que ternmaior influen-
cia sobre a outra devido ao papel social que desempenha.
6. Na rela~ao medico-paciente a responsabilidade maior pe-
los resultados do encontro e do medico, que tern obriga~aode se dis-
por a ajudar 0 paciente.
7. 0 resultado do encontro..depende.das habilidades daspes-
soas em estabelecer la~os entre elas.
8. Essas habilidades podem ser aprendidas e/ou aperfei~oa-
9. Essas habilidades,apesar de caracterizarema rela~aode aju-
da, sao comuns a qualquer encontro entre duas pessoas, mesmo que
nao Ihe seja dada a conota~aode ajuda - sao elas que determinam a
qualidade desse encontro.
10. A capacidade de cuidar de urnpaciente depende da rela~ao
medico-paciente, ou seja, 0 significado do encontro entre 0medico e
o paciente e fundamental para uma boa pratica medica.
Tono muscular
/0 tono pode ser considerado como 0 estado de tensao cons- If
tante aque estiio submetidos os musculos, tanto em repouso (tono
de postura), como em movimento (tono de a~iio). / ¥
I 0 exame do tono e efetuado com 0paciente deitado e em com-
pleto relaxamento muscular, obedecendo-se a seguinte recnica: I
a) Inspe~iio. Verifica-se a existencia ou niio de achatamen-
to das mass as musculares de encontro ao plano do leito. Emais
evidente nas coxas e s6 possui valor significativo quando hou-
ver acentuada diminui~iio do tono.
b) Palpa~iio das massas musculares. Averigua-se 0 grau de
consistencia muscular, a qual se mostra aumentada nas lesoes
motoras centrais e diminufda nas perifericas.
c) Movimentos passivos. Imprimem-se movimentos naturais
de flexiio e extensiio nos membros e se observam:
F~ 17.5a Exame da for9a muscular para os membros superiores: I) da mao globalmente; 2) da flexao do antebra90 com predomfnio bicipital ou 3)
ioquial; 4) da eleva9ao do bra90, isolada ou 6) simultaneamente; 5) da extensao do antebra90. As setas indicam 0 sentido do movimento com opo-
51;30 do exarninador, exceto no exame da for9a da mao (1), onde a seta mostra 0 sentido da retirada dos dedos do examinador, seguros pelo paciente.
1- a passividade, ou seja, se ha resistencia (tono aumenta-
do) ou se a passividade esta aquem do normal (tono diminuf-
do);
2- a extensibilidade, isto e, se existe ou nao exagero no grau
de extensibilidade da fibra muscular. Assim, na flexao da perna
soOrea coxa, fala-se em diminui9ao do tono quando 0 calcanhar
lDCa a regiao glUtea de modo facil.
d) Balanfos articulares.
A diminui<;ao do tono (hipotonia) ou 0 seu aumento (hiper-
Dlia) devem ser registrados com as respectivas gradua<;ao e sede.
Exemplos: moderada hipotonia nos membros inferiores.
Acentuada hipertonia dos membros direitos.
HIPOTONIA E HIPERTONIA
Considerando 0 interesse clfnico no reconhecimento das al-
tera<;oes do tono muscular, vamos reunir as caracterfsticas semi-
ol6&icas da hipotonia e da hipertonia:
INa hipotonia, observam-se 0 achatamento das massas mus-
culares no plano do leito, consistencia muscular diminufda, passi-
vidade aumentada, extensibilidade aumentada e prova de balan<;o
com exageradas oscila<;oes. A hipotonia e encontrada nas lesoes
do cerebelo, no coma profundo, no estado de choque do sistema
nervoso central, nas les6es das vias da sensibilidade propriocepti-
va consciente, das pontas anteriores da medu1a, dos nervos, na
coreia aguda e em algumas encefalopatias (rnongolismo).
I Na hipertonia, encontram-se consistencia muscular aumen-
:ada, passividade diminuida, extensibilidade aumentada e prova
do balan~o com reduzidas oscila~5es.
A hipertonia esta presente nas les5es das vias motoras pira-
:nidal e extrapirarnidal.
A hipertonia piramidal, denominada espasticidade, e obser-
\-ada comumente na hemiplegia, na diplegia cerebral infantil, na
e:s.cleroselateral da medula e na mielopatia compressiva. Apre-
;enta pelo menos duas caracterfsticas:
1.") e eletiva, atingindo globalmente os musculos, mas com
predomfnio dos extensores dos membros inferiores e flexores dos
membros superiores. Estas a1tera~5es determinam a classica pos-
t mra de Wernicke-Mann (Fig. 17.6);
2.a) e elastica, com retorno a posi~ao inicial de urn segmen-
tD do corpo (antebra~o, por exemplo) no qual se interrompeu 0
movimento passive de extensao.
A hipertonia extrapiramidal, denominada rigidez, e encon-
trada no parkinsonismo, na degenera~ao hepatolenticular e em
outras doen~as do sistema extrapiramidal. Tern duas caracterfs-
cicas biisicas que a diferenciam da hipertonia piramidal:
La) nao e eletiva, porquanto acomete globalmente a muscu-
1anrra agonista, sinergista e antagonista;
2.a) e plastica, com resistencia constante a movimenta~ao
passiva, como se 0 segmento fosse de cera; esta habitualmente
associada ao sinal da roda dentada, que se caracteriza por inter-
~5es sucessivas ao movimento, lembrando os dentes de uma
cremalheira em a~ao.
A hipertonia tambem pode ser transit6ria e/ou intermitente,
como ocorre em certas condi~5es clfnicas (descerebra~ao, sin-
drome menfngea, tetano, tetania e intoxica~ao estricnfnica)/
Fig. 17.6 Postura de Wernicke-Mann, observada na fase de espastici-
dade da hemiplegia.
OUTRAS ALTERA<;OES DO TONO MUSCULAR
;J MIOTONIA e 0 relaxamento lentificado ap6s contra~ao mus-
cular. Pode ser demonstrada solicitando ao paciente que cerre 0
punho e em seguida abra a mao rapidamente. Se houver 0 feno-
meno miotOnico, a mao se abrira lentamente. Pode tambem ser
elicitada ap6s percussao com martelo neurol6gico. Ocorre na dis- ;/
trofia miotonica de Steinert e na miotonia congenita de Thomsen.
DISTONIA e a contra~ao simultfinea da musculatura agonista
e antagonista, 0 que pode ocasionar posturas anomalas intermi-
tentes ou persistentes. A postura adotada e usualmente no extre-
mo de extensao ou flexao. Podemos citar como exemplos 0 tor-
cicolo espasm6dico, a caibra do escrivao e a distonia museulorum
deformans·f
Paratonia ou gegenhalten: 0 paciente aparentemente se op5e
a tentativa do exarninador em movimentar seu membro. Ocorre
em les5es frontais bilaterais.
Por fim, nao se pode esquecer que em certas condi~5es 10-
cais (retra~ao tendinosa), gerais (convalescen~a prolongada) ou
fisio16gicas (contorcionismo), 0 tone muscular tambem costu-
ma sofrer modifica~5es.
Na execu~ao dos movimentos, por mais simples que sejam,
entram emjogo mecanismos reguladores de sua dir~ao, veloci-
dade e medida adequadas, que os tomam economicos, precisos
e harmonicos.
Nao basta, portanto, que exista for~a suficiente para a exe-
cu~ao do movimento, e necessario que haja coordena~ao na ati-
vidade motora.
Coordena~ao adequada traduz 0 born funcionamento de pelo
menos dois setores do sistema nervoso: 0 cerebelo (centro coor-
denador) e a sensibilidade proprioceptiva. A sensibilidade pro-
prioceptiva cabe informar continuamente ao centro coordenador
as modifica~5es de posi~ao dos variossegmentos corporais.
A perda de coordena~ao e denominada ataxia, a qual pode
ser de tres tipos: eerebelar, sensitiva e mista.
Cumpre referir que nas les5es da sensibilidade propriocep-
tiva 0 paciente utiliza a visao para fiscalizar os movimentos in-
coordenados. Cerradas as palpebras, acentua-se a ataxia.
Tal fate nao ocorre nas les5es cerebelares.
Faz-se 0 exame da coordena~ao por meio de inumeras pro-
vas, mas bastam as que se seguem:
a) Pro va dedo-nariz - Com 0 membro superior estendido
lateralmente, 0 paciente e solicitado a tocat a ponta do nariz com
o indicador. Repete-se a prova algumas vezes, primeiro com os
olhos abertos, depois, fechados. 0 paciente deve estar preferen-
temente de pe ou assentado (Fig. l7.7a).
b) Prova ealcanhar-joelho - Na posi~ao de decubito dor-
sal, 0 paciente e solicitado a tocar 0 joelho com 0 calcanhar do
membro a ser examinado (Fig. l7.7a). A prova deve serrealizada
viirias vezes, de infcio com os ollios abertos, depois, fechados. Nos
casos de discutfvel altera~ao, "sensibiliza-se" a prova mediante 0
deslizamento do calcanhar pela crista tibial, ap6s tocar 0 joelho.
Diz-se que ha dismetria (disturbio na medida do movimen-
to) quando 0 paciente nao consegue alcan<;arcom precisao 0 alvo.
c) Prova dos movimentos altemados - Determina-se ao pa-
ciente realizar movimentos rapidos e alternados, tais como abrir
e fechar a mao, movimento de supina~ao e prona<;ao (Fig. 17.7b),
extensao e Hexao dos pes.
Denomina-se diadoeoeinesia a estes movimentos. A capa-
cidade de realiza-Ios e chamada eudiadoeoeinesia. Sua dificul-