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Aula 5 - Níveis de Amputação: Coto: Membro residual de amputação. Novo membro; Responsável pelo controle da prótese durante o ortostatismo e deambulação. Características do coto: - Nível adequado: Nem sempre o melhor coto é o mais longo; Ex.: Amputação de Chopart: oferece resultados menos satisfatórios com a protetização e a reabilitação. - Coto estável: Presença de deformidades nas articulações proximais ao coto, pode dificultar a deambulação e a protetização; Presença de um bom coxim com mioplastia e miodese. Mioplastia: Fixação das extremidades de músculos antagonistas e agonistas; Miodese: Reinserção dos músculos e tendões. - Bom estado da pele: (Facilita a reabilitação...) Boa sensibilidade; Sem úlceras e enxertos cutâneos. - Ausência de neuromas terminais e espículas ósseas: Pode impedir o contato e/ou descarga distal. - Boa circulação arterial e venosa: Evitando isquemia e estase sanguínea (interrupção de circulação sanguínea). - Boa cicatrização: Suturas em locais adequados conforme o nível da amputação; Não devem ser irregulares, hipertróficas ou apresentar aderências, retrações, deiscências e supurações. Ausência de edema importante! Níveis de amputação: Desarticulação interfalangiana: Não apresenta problemas funcionais e estéticos; Não altera o equilíbrio e a deambulação; Na amputação de hálux: Manutenção da base da falange proximal, pois nela encontra-se a inserção dos tendões extensor e flexor curto. Causas: Trauma; Vascular (gangrena seca devido a obstrução arterial). Amputação do hálux com manutenção da base da falange proximal e desarticulação do 2º, 3º e 4º dedos. Desarticulação metatarsofalangiana: Indicado quando nas amputações interfalangianas não for possível suturar a pele sem tensão. Causas: Alterações vasculares; Neuropáticas; Traumáticas Desarticulação metatarsofalangiana do hálux. - Amputações isoladas do 2º ao 5º podálico: Não causam alterações significativas na marcha. - Amputações isoladas do 2º e 3º podálico: Hálux valgo. - Amputação dos pododáctilos médios: Desvios dos pododáctilos laterais. - Amputação do hálux: Dificuldade na marcha (fase de impulso); Marcha lenta (não observa-se alterações significativas). Amputações do 3º ao 5º artelho com desvio lateral dos dedos remanescentes. Amputação dos Artelhos: Sobrecarrega a cabeça dos metatarsos, elevando a pressão; Perigoso: úlceras plantares; Pacientes vasculares e perda da sensibilidade protetora. Mal perfurante plantar em 1º metatarso causado por hiperpressão plantar. Desarticulação de todos os artelhos. Descarga de peso distal; Sutura no dorso. Amputação transmetatarsiana: Causas: Vasculares; Traumáticos; Processos infecciosos: Incisão somente de um raio deixando o pé funcional, porém assimétrico. Incisões: flap plantar - flap dorsal: Coxim mais resistente com tecido plantar; Nervos e tendões tracionados e secionados; Secção óssea realizada de forma oblíqua, 1º metatarso = 2º > 3º > 4º > 5º, afim de evitar áreas de hiperpressão no coto; Secção óssea próxima a cabeça ou base dos metatarsos. Transmetatarsiana parcial Descarga de peso: distal; Prejuízo na marcha: desprendimento do ante-pé (final da fase de apoio e inicio da fase de balanço). Transmetatarsiana total Amputação de Lisfranc: Desarticulação dos metatarsos com os ossos cubóide e cuneiforme. Causa principal: Vascular. Desvantagens: Deformidade em flexão plantar. Dificulta a protetização; Limita a descarga de peso distal total. Revisões cirúrgicas constantes. Reinserção dos músculos dorsiflexores nos ossos do tarso, tem dado bons resultados na prevenção dessa deformidade. Sutura: Dorso do pé; Nervos seccionados mais proximal; Evitar neuromas distais superficiais Descarga distal total possível! Amputação de Lisfranc com deformidade equinovaro. Desarticulação naviculocuneiforme e transcubóide: Pouco descrito; Entre os níveis de Lisfranc e Chopart; Manutenção do osso navicular e secção parcial do cubóide ao nível da articulação naviculocuneiforme; Articulação talusnavicular é mantida, ajudando a manter o posicionamento do tálus. Amputação de Chopart: Causas: Vasculares, infecciosas, traumáticas e tumorais. Desarticulação entre os ossos navicular e cubóide com o tálus e o calcâneo; Amputação do retro-pé; Curto braço de alavanca: equino importante; Diminuição da área de apoio. Desarticulação entre os ossos navicular e cubóide com o tálus e o calcâneo. Nível de amputação não funcional; Cuidados com os nervos e as suturas idêntica aos anteriores; Descarga de peso: distal. Amputação de Chopart com vista lateral apresentando deformidade em equino. Amputação de Chopart com desvio em Varo. Marcha sem prótese, porém com grandes alterações. Amputação de Syme: Causas: Vasculares, traumáticas, anomalias congênitas. Deformidades adquiridas; Quando as amputações transmetatarsianas, Lisfranc ou Chopart não são possíveis. Descarga de peso: distal;Ponto desfavorável: “cosmética” - grande volume na região distal. A marcha sem prótese é possível! Dismetria dos membros: claudicação; Desarticulação tibiotarsica e posteriormente com uma secção óssea loga abaixo dos maléolos lateral e medial, conservando a sindesmose tibiofibular; O plano de secção das superfícies da tíbia e da fíbula estão paralelas ao solo quando o paciente fica em pé; Sutura dos músculos plantares, do tecido subcutâneo e da pele; Anteriormente ao nível distal da tíbia, formando coxim do calcâneo. Amputação de Syme: raio x mostrando superfície óssea plana, ideal para descarga distal. Causas mais comuns de um coto inadequado: Migração do coxim do calcâneo; Deiscência de suturas por manipulação excessiva das bordas. Nível bastante indicado devido: Procedimento tecnicamente fácil; Coto bastante longo e durável com possibilidade de descarga distal; Reabilitação e protetização precoce. Discrepância no comprimento dos membros... Amputação de Pirogoff: Similar a Syme, porém é tecnicamente mais difícil e mais demorada; Artrodese entre a tíbia e o calcâneo. O calcâneo é seccionado verticalmente, eliminando sua parte anterior e realizando com a parte posterior uma rotação superior a 90o até ocorrer um encontro entre as superfícies do calcâneo e da tíbia; Osteosíntese: fixação. Encontramos um espaço menor entre o coto e o solo, quando comparado com a Syme. Indicações cirúrgicas; Locais de sutura; Procedimentos dos tendões; Idêntica a amputação de Syme. Descarga de peso. Amputação de Pirogoff Amputação de Boyd: Similar a amputação de Pirogoff com uma artrodese do calcâneo seccionado com a superfície distal tibiofibular. Osteotomia realizada no calcâneo é horizontal e sua fixação com a tíbia/fíbula é realizada após um pequeno deslocamento anterior. Descarga de peso: Distal; Discrepância nos comprimentos dos membros continua presente. Amputação transtibial: Amputação realizada entre a desarticulação tibiotarsica e a de joelho. Três níveis: Terço proximal; Terço médio; Terço distal. Importância funcional: Preservação do joelho na reabilitação e na deambulação. Causas: Patologias vasculares: idosos; Traumas: jovens; Infecção; Neoplasia; Anomalia congênita. Descarga de peso: Tendão patelar, entre a borda inferior da patela e a tuberosidade da tíbia, e nas regiões com tecidos moles localizados nas faces lateral, medial e posterior do coto. Contra-indicado: descarga de peso distal. - Tendência a deformidade em flexão de joelho; - Quanto mais proximal pior a deformidade. Procedimento cirúrgico: Secção óssea realizada na face anterior da tíbia deve ter angulação de 15o para não causar a compressão nos tecidos. Fíbula deve seccionada de 1,0 a 1,5 cm acima da tíbia. Arestas ou saliências ósseas devem ser evitadas. Musculatura posterior é rebatida anteriormente para formação do coxim. Mioplastia / Miodese. Esses procedimentos melhoram o controle do coto, a propriocepção e a circulação local, além de diminuir incômodos, como a dor fantasma. Nervos: seccionados após leve tração para se alojarementre os grupos musculares; Suturas localizadas anteriormente... Amputação transtibial distal: Coto bastante longo; Grande braço de alavanca; Bom controle sobre a prótese; Não apresenta um bom suprimento sanguíneo e os tecidos subcutâneos e musculares da região resultam em um coxim escasso; Problemas: Escoriações; Úlceras: Perigoso - pacientes vasculares Amputação transtibial medial: Transição musculotendinosa do tríceps sural; “IDEAL” Bom coxim terminal; Bom comprimento do coto; Pacientes não encontram grandes dificuldades na reabilitação. Amputação transtibial proximal: O nível aceito é logo abaixo do tubérculo tibial com preservação do tendão do quadríceps para a extensão. Deformidade; Flexão de joelho. Amputação Transtibial proximal extremamente curto. Deformidade em flexão de joelho / Perda funcional da articulação. Vantagens da amputação transtibial em relação a níveis mais altos: Manutenção da articulação do joelho; Menor gasto energético durante a marcha; Facilidade para colocação e remoção da prótese; Marcha mais fisiológica. Desarticulação de Joelho: Durante muito tempo foi evitada e substituída pela amputação transfemoral. Nível de reabilitação ruim, devido as dificuldades e pela estética das protetizações. Hoje, inúmeras vantagens diante da amputação transfemoral. Indicadas: Traumas ortopédicos irreversíveis, anomalias congênitas de tíbia e/ou fíbula, tumores mais distais. Preconiza-se a preservação da patela. Procedimento cirúrgico: Nervos em planos profundos; Músculos devem ser reinseridos; Cicatrização: região póstero-inferior do coto; Indicada a descarga distal, proporcionando aumento da propriocepção ao paciente; Boa alavanca de movimento; Grande controle sobre a prótese; Por não apresentar desequilíbrios musculares, não observamos deformidades importantes; Leve grau de deformidade em flexão de quadril causado por posturas inadequadas. Amputações Bilaterais: VANTAGENS: Bom equilíbrio na posição sentada; Facilidade para transferências; Possibilidade de marcha sem próteses; Evita contraturas em flexão de joelho, encontradas em cadeirantes transtibiais. Vantagens dos desarticulados de joelho quando comparado aos transfemorais: Aumenta o braço de alavanca; Aumento da força muscular; Possibilidade de descarga distal; Bom controle rotacional sobre as próteses; Melhor suspensão protética; Facilidade para colocação e remoção da prótese; Diminuição de gasto energético durante a deambulação. Amputação transfemoral: Amputação realizada entre a desarticulação do joelho e a de quadril; Três níveis: Distal; Médio; Proximal. Causadas: Patologias vasculares; Traumas; Infecções; Neoplasias; Anomalias congênitas Procedimento cirúrgico: Cuidados com a mioplastia, miodese, hemostasia (fisiológico), secção dos nervos e suturas; Cicatrização: região distal ou póstero-inferior; Deformidade em flexão e abdução do quadril; Quanto mais proximal, maior a tendência a deformidades; Desequilíbrio de força entre os músculos adutores e abdutores; Músculo glúteo médio: principal abdutor do quadril (integro); Músculos adutores: seccionados. Diminuição dos músculos com função adutora; Atrofia muscular; Inadequado mecanismo de fixação. -> Diminuição da força dos adutores; Facilitando o desvio postural; Alterando a marcha! Transfemoral Cicatrização distal. Quanto a deformidade em flexão do quadril; Encurtamento do íliopsoas às posturas adotadas de forma inadequada. Totalmente contra-indicada descarga distal! Os encaixes protéticos são confeccionados de modo que suportem a descarga de peso em apoio isquiático e/ou em paredes laterais do coto, dependendo do encaixe utilizado. Nível proximal mais aceito: coto ósseo com 8 cm abaixo do trocanter menor, mantendo preservada a inserção do músculo ilíaco. Cotos mais distais; Alavanca maior; Maior controle sobre a prótese; Amputados transfemorais; Gasto energético 65% maior do que pessoas não amputadas. Transfemoral distal Transfemoral extremamente curto Desarticulação de quadril: Consiste na retirada de todo o MMII, inclusive a cabeça do fêmur. Indicada: Traumatismos complexos; Processos tumorais; Não apresenta coto ósseo, restando apenas uma cobertura musculocutanea do glúteo máximo. Cicatrização: anteriormente; Descarga de peso: Tuberosidade isquiática. Desarticulação sacro-ilíaca: Cirurgia radical, remoção da metade da pelve e de todo o MMII homolateral. Indicações: Neoplasias ósseas, de tecidos moles com invasão para a região pélvica e a metástases regionais; Descarga de peso: ísquio contra-lateral e região torácica.
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