Resumo Suporte Nutricional

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Resumo AV1 de Patologia e Dietoterapia:
Suporte nutricional:
Conceito:
Consiste em oferecer nutrientes de forma que não comprometa o Estado Nutricional, objetivando assim, manutenção de seu quadro clinico-nutricional.
É um conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do usuário por meio da Nutrição Enteral e/ou Parenteral.
Todo profissional pode fazer o suporte nutricional, porem são poucos os que sabem fazer, pois é preciso ter noção da doença do paciente e qual a conduta que deverá ser usada, e também deve-se saber o tipo de dieta a ser oferecida.
Todo estado nutricional está relacionado com um risco.
*Todo hospital tem risco de contaminação, por isso, alguns hospitais tem o CCIH (Comissão de Controle de Infecção Hospitalar), que como objetivo evitar a contaminação.
Risco nutricional:
Está associado ao estado de baixa ingestão, perda ou metabolismo aumentado.
Pode ocorrer lentamente:
Associado a doença crônica (a pessoa vai estar perdendo peso mas não vai saber o porquê) 
Ou aporte insuficiente de nutrientes (está relacionado com necessidade e ingestão de nutrientes, por exemplo, preciso de 1.900kcal e estou ingerindo 1.700kcal)
Levam a perda de peso e consequentemente a risco nutricional, e também levam a baixa da imunidade.
Ou pode ocorrer rapidamente:
Em virtude de patologia aguda
*Quanto menor a imunidade maior é o risco de doenças oportunistas.
*Toda doença crônica aumenta o metabolismo e aumenta o catabolismo.
*Nem tudo que vou comer vou absorver
*Nutrir: é ingerir/suprir as minhas necessidades
 *Alimentar: não supre todas as nossas necessidades
Avaliação do Estado Nutricional:
Objetivos:
Avaliar os pacientes quanto ao Estado Nutricional
Identificar o risco nutricional
Estabelecer parâmetros para monitorização nutricional
Identificar a desnutrição 
Avaliação nutricional:
A Avaliação Nutricional depende de vários parâmetros e é feita pela avaliação: dietética, antropométrica, exame físicoe bioquímica.
Deve-se fazer avaliação nutricional antes (quando interna), durante (a cada semana, a cada 15 dias) e após (no momento da alta)
Investigação dietética:
É feita questionando o paciente sobre seu habito alimentar, o número de refeições/dia, horários e o que ingeria.
Caso o paciente esteja impossibilitado de responder devemos questionar os familiares, porem nem sempre eles sabem responder de forma correta o que a pessoa come.
Investigaçãoantropométrica: 
Deve ser feita no início da TNE e TNP para avaliarmos as perdas e/ou ganhos durante a terapia. Deve seguir a seguinte ordem:
Peso Atual: 
Devemos pesar o paciente em balança simples ou cama-balança, mas caso não haja esta possibilidade devemos estimar o peso (Ex.: Peso Atual = 62 kg e Peso Estimado = 57 kg ter cuidado, pois são diferentes) 
Altura: 
Utilizamos a formula do joelho ou a regra do apêndice xifoide. 
H: 64,19 – (0,04 x idade) + (2,02 x AJ) M: 84,88 – (0,24 x idade) + (1,83 x AJ) 
IMC ou Índice de Quetelet:
Com ele avaliamos o grau de falta e/ou excesso de peso conforme tabela preconizada pela OMS
Circunferência do Braço (CB):
Representa a soma das áreas constituídas pelos tecidos ósseos, muscular e gorduroso
Padrão por Jellife: H: 29,5 cm M: 28,5 cm 
Prega Cutânea Triciptal (PCT):
Avalia a reserva de gordura, e é o mais utilizado
Padrão por Jellife: H: 12,5 mm H: 16,5 mm 
Circunferência Muscular do Braço (CMB):
Avalia reserva de tecido muscular 
CMB: CB – (0,314 x PCT)
Padrão por Jellife: H: 25,3 cm M: 23,2 cm 
	
Exame físico:
É um método clinico utilizado para detectar sinais e sintomas associados à desnutrição e/ou outras patologias que interferem diretamente na conduta nutricional, ou seja, é “meter” a mão no paciente e vê se tem algum comprometimento nas vísceras, cabelo, unha, etc.
Investigação bioquímica:
Associada aos itens anteriores fecha o diagnostico clinico-nutricional do paciente.
Sempre devemos levar em consideração que alguns itens interferem nos resultados bioquímicos, como drogas e estado catabólico. 
Todo nutricionista pode solicitar exames bioquímicos, mas desde que saibam interpretar os exames, e também tem que respeitar a condição financeira do paciente.
Proteínas plasmáticas:
Albumina:
É dosada no sangue
Sintetizada no fígado
Possui meia vida de 15-18 dias
Na pratica é usada como marcador primário de desnutrição proteica
Na teoria o marcador de desnutrição proteica é a proteína transportadora de retinol, que possui meia vida de 18h
*Toda resposta inflamatória diminui a síntese da albumina e aumenta sua perda transcapilar, e quanto maior for a inflamação maior será: o catabolismo, maior a perda de albumina, maior a perda transcapilar (perda pro 3º espaço, ou seja, sai do meio intracelular para o meio extracelular), maior o edema, podendo gerar anasarca (edema generalizado).
*Se for um edema generalizado causado por uma inflamação (bactéria gram +), tem que tratar primeiro a inflamação (com antibiótico especifico) e depois pode associar ao aumento de proteína.
Pré-albumina:
Proteína transportadora de hormônios da tireoide 
Esta presente na circulação sob a forma de pré-albumina carreadora de retinol
É sintetizada pelo fígado e parcialmente metabolizada pelos rins
Transferrina:
Globulina transportadora de fero
Sintetizada pelo fígado 
Necessidades energéticas:
Obrigatoriamente utilizado no paciente acamado e/ou internado.Equação de Harris Benedict:
TMB:
H: 66,5 + 13,8 x Peso (kg) + 5 x altura (cm) – 6,8 x idade (anos)
M: 655,1 + 9,5 x Peso (kg) + 1,8 x altura (cm) – 4,7 x idade (anos)
VET:
Formula: TMB x FA x FL ou FI x FT (só quando tiver febre) 
Legenda: FL = Fator Lesão; FI = Fator Injuria; FT = Fator Térmico 
Fator Atividade:
Acamado: 1,2
Acamado + móvel: 1,25
Deambulando (andando): 1,3
Fator Lesão:
Paciente não complicado: 1
Pós operatório oncológico: 1,1
Fratura ossos longos: 1,2
Sepse moderada: 1,3
Peritonite: 1,4
Politrauma em reabilitação: 1,5
Politrauma + Sepse: 1,6
Queimadura 30 a 50%: 1,7
Queimadura 50 a 70%: 1,8
Queimadura 70 a 90%: 2
Fator Térmico: 
Para cada 1°C acima de 37°C aumentar o VET em 10%
Ex.: 
38°C + 10%
39°C + 20%
Pode seguir a regra do arredondamento38,5°C + 15%
38,7°C + 20% 
Organização Mundial da Saúde (FAO/OMS 1985):
	Gênero e Idade (anos) 
	Equação da TMB
	Masculino
	
	10-18 
	(17,5 x peso) + 651
	18-30
	(15,3 x peso) + 679
	30-60
	(11,6 x peso) + 879
	>60
	(13,5 x peso) + 487
	Feminino
	
	10-18 
	(12,2 x peso) + 746
	18-30
	(14,7 x peso) + 496
	30-60
	(8,7 x peso) + 829
	>60
	(10,5 x peso) + 596
Regra de Bolso ou Método Prático:
25 a 35 calorias/kg P/dia 
25 calorias: para obesos
30 calorias: para eutrófico
35 calorias: para desnutrição proteico calórica/catabolismo
Calorimetria Direta:
Não se faz na pratica
Mede todo o calor produzido pelo organismo, através de aparelhos denominados “calorímetros de corpo inteiro”
Calorimetria Indireta:
Método mais eficaz e confiável para saber o VET
Mede o consumo de oxigênio e a produção de CO2 para calcular o gasto energético
Formula: GET = [ (3,91 x VO2) + (1,11 x VCO2) ] x 1440
Legenda: 
GET = Gasto Energético Total em kcal/24 horas
VO2 = Volume de O2 consumido em ml/min
VCO2 = Volume de CO2 produzido em ml/min
Na teoria, segue-se a seguinte ordem num suporte nutricional:
 V.O.
Na pratica não ocorre assim, pois vai depender do paciente, do estado nutricional e da doença dele. É o paciente quem vai dizer como quer ser nutrido.Suplementação/Complementação
 Cateter de Alimentação (NE)
 Cateter Venoso (NP)
*Complementoalimentar: vai complementar aquilo que você come; na complementação usa-se uma quantidade menor.
*Suplementoalimentar: vai suplementar o que você não está conseguindo por via oral; cada suplemento tem um perfil, tem que olhar o rotulo; na suplementação usa-se uma quantidademaior.
Na pratica usa-se suplemento.
Dificuldade de deglutir alimento (engasgo) 
Escolha da terapia:
Terapia Nutricional Oral:
Paciente lucido, orientado e aceitando alimentação sem apresentar disfagia e/ou odinofagia.
Dor ao deglutir um alimento (ou qualquer coisa)
) 
Caso o paciente tenha boa evolução clinico-nutricional podemos, então evoluir a alimentação total para alimentos in natura. Entretanto, caso isso não ocorra, devemos então, partir para outra alternativa na Terapia Nutricional: Cateter de Alimentação e/ou Cateter venoso.
*LOTE: Lucido, Orientado, no Tempo e no Espaço.
Terapia Nutricional Enteral:
Uma vez impossibilitada e/ou insuficiente aceitabilidade e tolerabilidade de dieta oral, será necessário introdução de um Cateter de Alimentação.
Esse Cateter de Alimentação pode ser:
Na teoria tem vida útil de 45 a 60 dias, passado esses dias tem que fazer gastrostomia pela barriga, para evitar risco de infecção.CNG(Cateter Nasograstrico) ou COG (Cateter Orogastrico): CNG o cateter entra pelo nariz e sua extremidade fica no estomago; COG o cateter entra pela boca e sua extremidade fica no estomago. A mais utilizada é a CNG, pois pela boca o paciente pode morder o cateter e também pode ter dificuldade para comer.
CNE (Cateter Nasoentérico) ou COE (Cateter Oroentérico): CNE o cateter entra pelo nariz e sua extremidade fica no intestino; COE o cateter entra pela boca e sua extremidade fica no intestino.
Gastrostomia: sonda no estomago (é trocada de tempos em tempos); pode ser endoscópica ou cirurgica (só em crianças); antes de colocar a sonda tem que ter jejum de 8 a 10h e deois da gastrostomia jejum de 8h; a primira refeiçao após a gastrostomia deve ser sempre com pequeno volume (100-150ml)
Jejunostomia
Gastrojejunostomia: a extremidade do cateter fica nos estomago (para drenar) e no intestino (para nutrir). Usado, por exmplo, em pacientes com desnutrição gastrica. 
São usados em situações especificas 
*Os mais utilizados são: CNG e Gastrostomia 
*OBS.: 99% das extremidades fica no estomago, pois o estomago tolera osmolaridades maiores, e quanto maior for a osmolaridade maior será a diarreia. Por isso que a maioria das extremidades fica no estomago, para evitar diarreia (O intestino tolera osmolaridades menores).
Principais indicações da NE:
Manutenção da integridade da mucosa do TGI
Promover nutrição
Manter o trofismo da mucosa gastrointestinal
Prevenir a translocação bacteriana e sepsis 
*Quanto mais precocemente iniciar a Terapia Nutricional melhor é pro paciente.
Outras indicações da NE:
Só quando compromete a parte da deglutição.AVC
Trauma 
Inflamação
Doenças Dismielinizantes:
Doença neurodegenerativa, como a Esclerose Lateral Amiotrofica (ELA)
É hipermetabolica e hipercatabolica 
Depressão grave
Anorexia nervosa
Pancreatite: do ponto de vista técnico pode usar parenteral com extremidade pós-piloro e que a formulação seja do tipo elementar.
Doenças inflamatórias do intestino 
Contra-indicações da NE:
Vômitos incoercíveis (que não para)
Diarreia importante
Obstrução intestinal completa (pois pode dilatar e romper a mucosa)
Fistula digestiva de alto débito
Gastroparesia: menor com consequente ausência dos movimentos peristálticos
*Fistula: orifício que drena substancia de dentro para fora
*Todo paciente para se nutrir precisa de movimentos peristálticos 
*Movimentos peristálticos: movimentos musculares de contração e relaxamento do estomago para o intestino.
Classificação das dietas:
Artesanal:
É proibido fazer a dieta artesanal pelo cateter, porem na pratica isso acontece (Anvisa)
Geralmente é feita atendimento domiciliar 
É permitido leite manipulado por lactário, desde que atenda às recomendações da Anvisa
*A dieta ideal pelo cateter de alimentação (é mais fino) deve ser a base de pó e liquido.
*Toda alimentação pela gastrostomia (é mais grosso) nunca se passa pela peneira, só pode ser liquidificada, porque o paciente pode desnutrir
Industrializada:
É a dieta já pronta 
Tem várias formulações (cada formulação vai ter uma indicação diferente): 
- Elementares ou Monoméricas
- Oligoméricas ou Peptídicas 
- Poliméricas
- Modulares 
Elementares ou Monoméricas:
Todos os Macronutrientes estão hidrolisados, por isso não vai ter digestão e absorção
Indicações:
Pancreatite aguda 
Tem custo altoDiarreia de difícil controle
Jejum prolongado
Ex.: Modulen IBD; El Diet; Vivonex 
Oligoméricas ou Peptídicas:
Cerca de 80% da proteína está parcialmente hidrolisada; o CHO está na forma complexa ou simples e o Lipídeo está na forma de triglicerídeo, ou seja, a proteína vai estar hidrolisada, o CHO e o Lipídeo podem estar ou não hidrolisados. 
Indicações:
Tem custo relativamente altoDiarreia 
Jejum
Baixa tolerabilidade a dieta polimérica 
Ex.: Peptisorb; Peptamen (inúmeros tipos); Perative 
Poliméricas:
Corresponde a cerca 60 a 70% dos tipos de dieta (a maioria no mercado)
Na pratica é chamada intacta, pois os três Macronutrientes estão na sua forma íntegra, intacta.
Indicações:
Tirando as indicações das outras dietas, pode usar em qualquer outra situação.
Ex.: Nutrison; Isosource
Tem custo baixo 
Modulares:
São aqueles que usam como base da sua formulação os módulos de macro e micronutrientes, como BCAA, Wheyn Protein (Ptns intactas ou Aa, hidratos de carbono, lípides, vitaminas, minerais, fibras)
Ex.:
Caseical: Caseicato de Ca+2 em 100g ≡ 90g Ptn de AVB (dentro vem uma colher de medida ≡ 3g produto 2,7g Ptn de AVB
Glutamina sache ou lata (glutamina verdadeira é cara)
Maltodextrina: é um modulo de CHO, muito usado no diabético, no queimado.
TCM (Triglicerídeo de Cadeia Media)
TCM com AGE (Ácido Graxo Essencial)
Calogen (TCL – Triglicerídeo de Cadeia Longa)
Plurivitamin e Plurimineral (complexo de vitaminas e minerais)
Stimulance; Fiber Mais; Fiber Flora: fibra solúvel e insolúvel e probiótico 
*TCM e TCM com AGE:São módulos de gordura; Dose máxima diária: 45ml/d ≡ 382,50 kcal; normalmente prescrito assim: 15ml 8/8h
*TCM com AGE – indicação: Indivíduo “normal” (que não tem doença renal e hepática, como diabético, hipertenso) = 30g/d; Nefropata e hepatopata = 15g/d
*TCL: Módulo de gordura para complementar o aporte calórico; é toxico pro fígado; dose diária de 90ml; prescrito assim: 30ml 8/8h (é o mais utilizado na pratica).
*Na desnutrição Proteico Calórica cada paciente tem uma indicação.
*Na pediatria sempre corrigir a dose.
Métodos de infusão da NE:
Infusão em Bolus
Infusão Continua 
Infusão Intermitente 
Infusão em Bolus:
Segue sempre o mesmo horário (a cada 3h), ou seja, é aquela que se parece mais com a dieta normal.
É aplicado geralmente com seringa (“injeção de alimento”) pela gastrostomia.
É mais aplicado em ambiente domiciliar
Infusão Continua:
É feita em 24h por dia
Na pratica é chamada de antifisiológica
Indicações:
Baixa tolerabilidade ao volume administrado
Diarreia
Ex.: 1000ml/dia dividido por 24h = 42ml/h
Infusão Intermitente:
Sempre propicia o descanso gástrico (que é quando estamos dormindo).
Normalmente é feita em 12h; 18h; 20h e 22h (18h e 20h são os mais preconizados)
Ex.:
1000ml/d dividido por 22h = 45 ml/h
1000ml/d dividido por 20h = 50 ml/h
1000ml/d dividido por 18h = 56 ml/h
Quanto maior for o tempo, menor será o gotejamento, ou seja, a ml/h
*A infusão continua não nos permite a correção do tempo de infusão sem que haja alteração do gotejamento. Já na forma intermitente podemos corrigir o tempo de infusão sem, entretanto, alterar o gotejamento.
Gavagem: 
Muito usado na pediatria
É um método simples, onde o corpo da seringa funciona como um funil, que é por onde será colocado o alimento. Porém, deve-se virar o alimento na seringa lentamente (quanto mais lento melhor)
*OBS.: Sempre depois que o paciente se alimentar e/ou receber medicação, deve-se lavar com agua a sonda, para não obstruir a mesma. Essa lavagem possui uma regra, por exemplo, para pessoal “normal” deve-se lavar com 50mlde agua. 
Papel da enfermagem:
Infundir a NE
Registrar e quantificar incidentes como: 
Vômitos
Refluxo Gastroentérico (RGE)
Diarreia 
Mensurar o Resíduo Gástrico (em todos os pacientes com sonda):
Esse procedimento é feito com uma seringa acoplada, onde eu aspiro tudo que tem ali dentro.
O objetivo é ver a absorção, ou seja, saber se está tendo esvaziamento gastroentérico.
RG até 100ml = Manter a dieta
RG >101ml = Avaliar se o paciente está fazendo uso de polinetico; Avaliar o gotejamento; Avaliar gastroparesia; Avaliar a formulação da dieta 
Complicações da NE:
Diarreia Osmótica: 
A maioria é causado pela nutrição/alimentação
Medicamentos
Intolerância à lactose
Atrofia da mucosa intestinal (está associado a desnutrição proteica, hipoalbuminemia, jejum prolongado)
Superalimentação (quando o paciente está ingerindo além do que precisa) ou velocidade de infusão acima da capacidade absortiva.
Deve-se ter atenção quando houver uma necessidade de corrigir o gotejamento da dieta por algum problema acarretado no tempo de infusão. 
Diarreia secretora:
Relacionada a enterotoxinas e laxantes irritantes 
- Bactérias: principalmente pela enterobactéria Clostridium dificite.
- Protozoários: ameba (entamoeba histolitica) e giárdia lamblia.
*Os antibióticos podem levar a diarreia por vários motivos, principalmente por que alteram a flora microbiana, por isso, o ideal é que todo paciente fazendo uso de antibioticoterapia deverá fazer uso de probiótico e simbiótico, mas isso não é feito na pratica, por isso que a pessoa pode ter diarreia. Isso pode estar associado a cirurgia do TGI, sedação, medicação, hipocalemia (diminuição de potássio e Tiamina no sangue)
Refluxo:
Sua causa deve-se muitas vezes ao uso de drogas usuais no Tratamento Intensivo, como sedativos, analgésicos e principalmente os opiáceos, devido ao seu poder de reduzir o esvaziamento gástrico e a motilidade intestinal.
Também pode ser causado por: Cabeceira (que na NE deve estar no máximo a 30 graus) e Gastroparesia (ausência de movimentos musculares que estão associados ao esvaziamento gástrico).
Síndrome de Dumping:
Na pratica é a síndrome de esvaziamento gastroenterico rápido (ligação direta), isto ocorre devido à síndrome do intestino curto, síndrome de realimentação e infusão rápida do volume de dieta.
Está associada a cirurgia intestinal, atrofia intestinal, velocidade rápida de administração rápida da dieta.
Nutrição Parenteral:
Possui dois tipos de via:
Via Periférica
a 10% e a 20% => 100ml e 500ml Via Central
Via Periférica:
Administra micronutrientes, lipídeo, aminoácido.
Ex.: soro 
Via Central:
Pulsão Venosa Profunda Jugular Interna (PVPJI)
Pulsão Venosa Profunda de Subclávia (PVPSC)
Tipos:
2:1 => aminoácido, glicose
a 10% e a 20% => 100ml e 500ml 3:1 =>aminoácido, glicose e lipídeo
A 
10%
 => chamado de Aminoplasmal. Indicado pra qualquer doença, 
exceto renal e hepática.
A 
8%
 => Hepatoamino/Aminosterilhepa/Portanin. Indicado pra doença 
hepática
. 
A 
6%
 => Nefroamino/Aminosterilnefro. Indicado pra doença 
renal
. 
Pode ser administrada:
Continua: 24h
Cíclica: 12h; 14h; até 23h
*Regra geral: Quando suspender a NPT deve-se administrar soro glicosado a 10% e deve-se ter atenção na forma cíclica com a presença de hipoglicemia, uma vez que na NPT a concentração de glicose é de 50%.
*A hipoglicemia é evidenciada pelo HGT (Teste de Tira) e pela evidencia semiológica de sudorese fria e desorientação.
*A via de administração sempre será única e exclusiva, independente de ser um cateter de duplo lúmen ou triplo lúmen.
*A NPT por ter uma alta osmolaridade além da composição nutricional, nunca deve ter o seu volume corrigido do ponto de vista do gotejamento.