AULA 2 - Semiologia dos dist+¦rbios intestinais

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SEMIOLOGIA DOS DISTÚRBIOS INTESTINAIS
 Joyce Mary Drumond Lemos Teixeira
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I - Alterações do hábito intestinal
 Hábito intestinal normal: 3 evacuações ao dia até 1 evacuação a cada 3 dias. Acima disso temos a diarréia e, abaixo, constipação.
 Diarréia: pode decorrer de vários fatores (alimentares, emocionais e outros). 
 Disenteria: é muito confundida com o termo diarréia. Usa-se para a diarréia de fezes liquefeitas, com cólicas e perdas de muco, pus e/ou sangue, de caráter contínuo, ocorrendo nas gastroenterites, RCUI, entre outras.
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Obstipação – Constipação: refere-se ao hábito intestinal em que as evacuações se processam além do 3º dia. Às vezes, o paciente pode permanecer mais tempo sem evacuar, sem que tenha outro significado. Fisiológico: alimentares ( baixo resíduos ), emocional, hipomotilidade colônica e o dolicocólon. 
Alternância de hábito intestinal normal e diarréia/disenteria: pode ser devido a variação alimentar, fatores emocionais, colopatia neuropsicogênica, RCUI ou Ca de IG.
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Alternância de constipação e disenteria: muito sugestiva de Ca de IG, mas pode ser determinada por colopatias neuropsicogênicas, RCUI e doença diverticular.
Alternância de constipação e hábito normal: sem outros sintomas, não tem significado patológico.
Incontinência fecal: pode se dever a patologias que fazem pressão sobre o assoalho pélvico (tumores retais, fecalomas, tumor ginecológico, etc).
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II - Alterações da matéria fecal
 Fezes normais: forma cilíndrica, +/- 2-3 cm diâmetro, inteira ou fragmentada, +/- 200 g/dia. Vai desde a consistência mais pastosa à fezes ressecadas (variação dietética ), odor sui generis, coloração amarelada.
 Fezes líquidas: encontradas em surtos agudos de gastroenterite, retocolite ulcerativa e bacteriana, amebíase e outras infecções. 
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 Fezes em Cíbalos: caracterizam a doença diverticular do IG. Não devem ser confundidas com as fezes fragmentadas que são devidas a contrações anais decorrentes de patologia anal dolorosa ( fissura, proctite, papilite ).
 Fezes em fita: decorrem do estreitamento do sigmóide ( diverticulite e colon irritável ) , do reto (Ca) e do canal anal ( fissura, câncer e proctites ).
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III - Secreções e produtos anômalos nas fezes
Muco: devido à ação de níveis elevados de lisozima sobre a mucosa (RCU e colopatias neuropsicogênicas), atuação de agentes químicos (medicamentos).
Pus: sempre anormal. Traduz processo de infecção da mucosa ou, ainda, patologia pré-existente (Ca e doença diverticular ).
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 Sangue vivo
 Sangue oculto na fezes: somente comprovado por testes laboratoriais. Suspeita-se quando há anemia em paciente, sem justificativa clínica aparente.
 
 Melena: são fezes enegrecidas pelo metabolismo do ferro, devido à hemorragia digestiva alta. 
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Parasitas ( Ascaris lumbricoides, oxiurus, Taenia solium)
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IV - Sintomas anais locais
Dor anal: fora ou durante o ato defecatório (presença de patologia anal dolorosa, passagem de fezes exageradamente grossas).
 Queimação anal: como a reg. anal é alcalina, a presença de secreções ácidas (muco, pus, suor) e detritos fecais, causam ardência ou queimação.
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 Prurido anal: causas variadas: origem proctológica (proctite, hemorróides, fístula), colônicas ( RCUI ), ginecológicas (vulvovaginites e DST ), dermatológicas (urticárias), sistêmicas (uremia, diabetes), higiênicas, parasitárias (oxiurus).
 
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V - SEMIOLOGIA DA DIARRÉIA
Diarréia: sintoma caracterizado pela alteração do hábito intestinal regular de uma pessoa, geralmente acompanhada do aumento na frequência das evacuações e também de alterações nas características das fezes, que podem ser eliminadas semi-formadas ou em forma líquida.
Tem sido considerada diarréia, também, a realização de três ou mais evacuações diárias.
Conceito mais objetivo caracterizaria a diarréia como eliminação de fezes que contêm volume de água maior que o normal e com peso total ultrapassando 200 g em 24 h.
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 Pode ser:
Aguda: início abrupto, com duração de até 14 dias.
Persistente: duração ultrapassa 14 dias mas é inferior a 30 dias.
Crônica: seu período de duração ultrapassa quatro semanas. 
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Denominações para descrever características especiais da diarréia:
Disenteria : diarréia aguda, contínua, acompanhada de muco, pus e sangue.
Esteatorréia : geralmente forma crônica de diarréia, com fezes amareladas, volumosas, espumosas, fétidas e flutuantes, associada a considerável perda de peso. 
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Mecanismos de defesa do aparelho digestivo relacionados com a diarréia:
1) Secreção clorido-péptica: inativação de microorganismos vivos e degradação de macromoléculas protéicas alimentares que podem causar diarréia.
2) Peristaltismo intestinal: funciona como “varredura”, impedindo a permanência no ID de bactérias, vírus, toxinas e parasitas.
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3) Muco entérico: Funciona como barreira, impedindo a fixação e penetração de microorganismos e macro-moléculas protéicas no intestino;
4) IgA secretória: produzida pela mucosa intestinal, envolve antígenos alimentares e virais, impedindo-os de exercer seus efeitos patogênicos.
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5) Flora intestinal que produz substâncias bactericidas, competindo com a flora patógena. 
6) Substâncias bacteridas do suco entérico, que apresentam efeito lesivo sobre as bactérias patogênicas.
7) Proteção exógena: leite materno, alimentos não contaminados, saneamento básico.
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Fisiopatologia das diarréias 
- A doença diarreica resulta do desequilíbrio da dinâmica dos fluidos intestinais. Existem 4 grupos de distúrbios fisiopatológicos que podem provocar este desequilíbrio.
1) Diarréia Osmótica : Presença de substâncias osmoticamente ativas na luz intestinal leva ao aumento de pressão osmótica, com conseqüente diarréia.
2) Diarréia inflamatória : inflamação difusa da mucosa colônica pode tanto inibir a função absortiva normal do cólon como produzir exsudato inflamatório contendo sangue, pus e muco. Causada por bactérias invasivas (shigella, salmonella), vírus (rotavírus), parasitas (estrongilóides,ancilóstomos,esquistossoma,ameba), Doença de Crohn, RCUI.
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3) Diarréia motora: por diminuição ou aumento do peristaltismo . Nos processos infecciosos, bacterianos ou viróticos, responsáveis pela maior parte das diarréias agudas, geralmente o peristaltismo está aumentado. Hipomotilidade intestinal que ocorre nos desnutridos, diabéticos ou nos que fazem uso indiscriminado de antiperistálticos, propicia supercrescimento bacteriano no ID e suas conseqüências: desconjugação dos ácidos biliares levando a esteatorréia. Ácidos biliares desconjugados lesam a mucosa intestinal.
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4) Diarréia secretora: diarréia aquosa profusa. A mucosa do ID é estimulada tanto a aumentar a secreção de fluidos e eletrólitos como a diminuir a absorção dessas substâncias. 
 Ex: laxativos, cólera (enterotoxina),diarréia do viajante ( E. coli enterotóxica), Salmonela, estafilococo, enterite viral aguda ... 
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ANAMNESE
 Identificação, idade, naturalidade, procedência, profissão;
 HMA: Época do início dos sintomas (aguda,crônica) , correlação com ingestão alimentar ( intolerância alimentar ), uso de medicamentos etc;
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Exame Físico:
 Três condições chamam atenção no exame físico do paciente com diarréia: desidratação, desnutrição e dor abdominal.
 Desidratação: comum na diarréia aguda (secura da mucosa, diminuição do turgor cutâneo, taquicardia, enoftalmia ).
 Dor abdominal nas diarréias agudas, muitas vezes difusas, segue predominantemente o trajeto dos cólons.
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Desnutrição: sobretudo nas diarréias crônicas acompanhadas por má absorção.
 
Abdome e musculatura: abdome escavado (desnutrição ), abd. globoso com hipotrofia da musculatura glútea e de MsIs, é muito característicao de má absorção global. 
Alterações cutâneas: desnutrição 
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Exames complementares
Fezes: observar o aspecto macroscópio.
Exame parasitológico, cultura das fezes, pesquisa de sangue oculto, pesquisa de piócitos.
Exames endoscópicos: retossigmoidoscopia/colonoscopia(associar biópsia retal, quando necessário).
Exames por imagem: enema opaco, trânsito intestinal, TC de abdome, arteriografia mesentérica.
Teste de absorção de açúcares