tabela DIARREIA AGUDA e CRÔNICA

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MARIANA ANDRADE | P5| ABD | 2
DIARREIA AGUDA
	INTRODUÇÃO
	DIARREIA AGUDA 
	ABORDAGEM 
	ANAMNESE E EXAME FÍSICO
	· Problema frequente na prática médica 
· Doença mais prevalente em todo mundo 
· 2ª causa de morte em crianças <5a
AGUDAS
· > 1 bilhão de casos 
· Causam grande morbidade e afastamento
· Países ricos – mata mais idoso
· Países pobres – mata mais criança
· Até 14 dias 
CRÔNICA
· > 4 semanas 
· Estatísticas imprecisas de definição e etc
· 2 a 7 % de população aguda se queixa de diarreia crônica 
DEFNIÇÃO
 Eliminação de > 200g/ dia de fezes, com a dieta ocidental. 
· Países que comem muita fibra, tem média de 400g/dia – mas não é diarreia.
· Importante estabelecer características da queixa para diferenciar de:
1. Incontinência fecal: perda involuntária de fezes
2. Pseudodiarreia: urgência / tenesmo , ou seja, paciente tem queixas irritativas associadas. Pode ser sinal de SD de intestino irritável ou proctite. 
3. Impactação : é fecaloma é uma massa endurecida que irrita a mucosa do reto e promove estímulo a secreção intestinal, tem diarreia com muco e pode ter sangramento.- Importante toque retal
CLASSFICIAÇÃO
1. Aguda : <2 semanas 
· Geralmente é etiologia infecciosa 
2. Persistente 2 a 4 semanas 
3. Crônica >4 semanas 
· Geralmente é por causas de má absorção ou digestão 
	INTRODUÇÃO
· >90 dos casos é infecciosa
· Paciente tem Gastroenterite aguda 
1. Vomito, dor, febre 
2. O estomago está com problema pq vomita
3. Intestino tem diarreira
· Restante de causas 
1. Drogas
2. Toxinas
3. Síndromes isquêmicas intestinais – idosos
ETIOPATOGENIA
· Via fecal-oral : contato direto ou com água e alimentos contaminados
· O tubo digestivo tem especialização para defesa, pois a mucosa do tubo digestivo tem barreira imune e não imune 
1 .NÃO IMUNE: microbiota, mastigação, enzimas pancreáticas, acidez, saliva e etc
2. NÃO IMUNE : IgA secretória da lâmina própria da mucosa ( por causa de plasmócitos ) e sistema MALT (células imune mono e polimorfonucleares que está abaixo do epitélio e serve de proteção)
* Quando essas barreiras passam, a infecção se instala
MECANISMOS:
1. Toxinas pré-formadas : nas infecções alimentares ( principalmente ovos e leites ) geralmente irrita a mucosa ou causa aumento de secreção intestinal 
2. Tóxica recém-formadas por causa de organismos que produzem enzimas no organismo 
3. Bactérias enteroaderentes : se ligam a superfície da mucosa e causam lesão
4. Germes enteroinvasivos – se aderem e penetram na mucosa e atinge a corrente sanguínea 
MANIFESTAÇÕES EXTRAINTESTINAIS 
· Artrite reativa: na forma epidêmica, o paciente faz infecção intestinal e é geneticamente pré-disposto para fazer artrite por reação cruzada à antígenos na bactéria 
· SHU – síndrome hemolítica urêmica E.coli 
· Guillain- Barré- geneticamente pré-disposto
	· Geralmente são quadros leves e autolimitados
 não precisa investigar, passa sintomáticos que precisar e orienta sobre hidratação e alimentação
· Deve investigar quando :
· Diarreia intensa + desidratação importante 
· Disenteria : diarreia com MUCO OU SNAGUE OU PUS
· Febre > 38,5° C
· Sem melhora pós 48h em observação
· ATB recente
· Suspeita de surto
· Dor intensa se >50 anos pensa em isquemia intestinal 
· Idosos >70 anos e imunodeprimidos são os que mais complicam 
OU SEJA , QUADROS GRAVES OU COM IMPLICAÇÕES PARA SAÚDE PÚBLICA 
INVESTIGAÇÃO ATRAVÉS DE :
· Análise microbiológica fecal PADRÃO OURO 
1. Coprocultura
2. Exame parasitológico de fezes ( EPF)
3. Toxina C. difficie ( ATBO)
4. Antígenos : rotavírus, giárdia, ameba 
· Pode direcionar através da anamnese + exame físico 
· Tem testes de PCR – análise genética 
TRATAMENTO
· Reposição hidroeletrolítica sempre 
· Usar ATBO, quando:
DROGAS :
· QUADRO AGUDO CIPROFLOXACINO (3-5 dias)
· QUADRO PERSISTENTE METRONIDAZOL (7dias)
· ANTIDIARREICOS APENAS EM SEM FEBRE E SEM INFLAMAÇÃO 
	1. Tempo de evolução 
· Diarreia toxica – 4 a 24h , demora de 1 a 2 dias 
· Diarreia infecciosa- até 48 h pós contato, se for viral demora de 3 a 4 dias e se for bacteriana demora até 7.
· Funcionais 
2. Características físicas das evacuações
· Consistência
· Presença de sangue ou muco
· Volume 
· Numero
· Presença de gordura 
· Aquosas e volumosas- doenças no delgado
· Pequeno volume e com muco ou sangue – cólon
3. Presença de outros sintomas 
· Febre , náusea , dor abd, vômito
· Febre – sugestiva de viral 
· Vômito é alerta de desidratação 
Vômitos sem diarreia ou com diarreia mínima = sugestivo de viral 
4. Epidemiologia 
· Viagens 
· Alimentação 
· Alguém com mesmo sintomas 
· Alimentos diferentes
· Diarreia do viajante 
5. Medicamentos. 
6. Antecedentes patológicos pessoais e familiares 
EXAME FÍSICO
1. Avaliar severidade de desidratação 
· Turgor da pele 
· Frequência cardíaca
· PA em decúbito e sentado 
2. Exame do adb
· Observar distensão e sensibilidade abd
3. Observar presença de manifestações extraintestinais. 
DIARREIA CRÔNICA
	INTRODUÇÃO
	
	
	
	· Geralmente tem etiologia não infecciosa
· Tem chance de estar associada a doença letal , precisa de investigação
· Tem uma classificação fisiopatológica, que não é útil na clínica, pois geralmente elas tem mais de um mecanismo 
· Geralmente dura > 4 semanas 
CLASSFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA
1. SECRETORA: aumento da secreção intestinal
· Desequilíbrio entre absorção e secreção de água e eletrólitos pela mucosa
· Pois as vilosidades (do delgado) absorvem água e eletrólitos, bem como as microvilosidades 
· as criptas da mucosa secretam água e eletrólitos
· no cólon só tem células superficiais e criptas, nenhum absorve.
· CARACTERÍSTICA CLÍNICA 
· Fezes aquosas e em grande quantidade 
· Geralmente sem dor abdominal 
· Não melhora com jejum e nem no sono
· No laboratório tem Gap osmolar fecal baixo 
Define se a diarreia é secretória ou osmótica 
<25 = secretória e >50 é osmótica. 
290-2x (Na+K) Fecal
Obs 290= osmolaridade normal no meio que está em equilíbrio com a osmolaridade fecal 
Obs :Na e K são os principais eletrólitos excretados 
Obs: 2 são os ânions de cada substância 
· Principais CAUSAS 
· Drogas e toxinas (ex medicamentos, álcool, arsênio) – aumenta secreção e diminui absorção 
· Disfunção íleo parcial (clororreia- por causa do aumento da secreção ce cloro pela falta de reabsorção de sais biliares )
· Oclusão intestinal -irritação de mucosa 
· Fecaloma -irritação intestinal 
· Estenose de estoma 
· Homônios (calcitonina, secrotonina)- menos frequentes na prática 
 
	2. DISABSORTIVA MÁ ABSORÇÃO
· Comprometimento generalizado da absorção intestinal de vários nutrientes 
· Tem presença de esteatorreia 
· Costuma Ser misto de osmótica / secretória – porque ácidos graxos em excesso tem efeito irritativo sobre a mucosa do cólon
· CARACTERÍSTICA CLÍNICA 
· Fezes brilhantes e mal cheirosas que não afundam 
· Comum perda ponderal 
· paciente desnutrido- principalmente de vitaminas lipossolúveis ADEK
· CAUSA : 
· insuficiência exócrina do pâncreas
· doença celíaca 
ESTEATORREIA
· Eliminação nas fezes de 7% ou mais da gordura ingerida 
· Doenças de delgado e doenças de pâncreas o paciente tem mais liberação de esteatorreia 
Caso tenha aumento de transito intestinal, pode haver esteatorreia sem má absorção primária
3. OSMÓTICA – substância não absorvida puxa água
· Há uma substância osmoticamente ativa, que não é digerida e nem absorvida pela mucosa intestinal e puxa a água para o lúmen intestinal 
· CARACTERÍSTICA CLÍNICA 
· Fezes aquosas 
· Volume varia conforme a ingesta do soluto 
· Melhora com jejum e não incomoda durante sono 
· CAUSA 
· A principal causa é deficiência de lactase- dissacarídeo presente na borda de escova os produtos osmoticamente ativos puxam água 
· No laboratório 
· pH fecal baixo (<5) 
· Gap Osmolar Fecal Alto 
. 
	4. INFLAMATÓRIA ou INVASIVA 
· Principal causa é a presença de leucócitos ou proteínas leucocitárias nas fezes ( ex calprotectina)
· Faz exames de elementos anormais das fezes ( EAF)
· CARACTERÍSTICA CLÍNICA
· Dor abd
· Febre – manifestações sistêmicas 
· Sangramento 
· Pode ter síndrome consumptiva 
· O mecanismoocorre por exsudação e hipermotilidade(citocinas pró- inflamatórias ), mas dependendo do sítio pode haver disabsorção ou mecanismo secretório 
· CAUSAS
· doenças intestinais infamatórias idiopáticas- Chron e Retro colite
· imunodeficiência primária
· AIDS
· Gastroenterite eosinofílica – infiltração das camadas por eosinófilos autorreativos. 
5. FUNCIONAL : alteração
· Exames normais, há distúrbio na resposta sensitiva e motora do tubo digestivo a diversos estímulos
· Tem ação neurológica 
· Pode ser alimento, estresse.
· CARACTERÍSTICA CLÍNICA 
· Alternância de constipação e diarreia
· A dor alivia com a defecação.
· Não ocorre durante o sono
· CAUSA
· SD do intestino irritável 
6. FACTÍCIA
· Muitos acreditam que não existe, mas o paciente simula diarreia ou ingere substância que provoca a mesma.
· 15% das diarreias crônicas não explicadas são causadas por esse mecanismo
· Predomina em mulheres jovens profissionais de saúde 
· Comorbidade psiquiatria associada
	· CAUSAS
· Sd de Munchausen : mistura água ou urina as fezes normais dosa a osmolaridade fecal absoluta ( que está baixa )
· Distúrbios alimentares: uso abusivo de laxantes e ou diarreicos há hipocalemia e himipagnesemia ( K e Mg ) e pesquisa direta de laxantes nas fezes.
DIAGNÓSTICO
· Deve investigar através de anamnese e exame físico para direcionar hipóteses diagnósticas
· Depois seleciona os exames solicitados, ex:
· Sangue nas fezes: colonoscopia
· Esteatorreia : endoscopia digestiva alta
· Sem sangue ou má-absorção : excluir lactose da dieta e depois faz prova com o uso de lactose ( toma 1 litro de leite)
· Suspeita de SII : limitar investigação diagnóstica 
SE NÃO TIVER NENHUM DIAGNÓSTICO FEITO, SOLICITE EXAMES MÍNIMOS PARA TENTAR DIRECIONAR MELHOR A INVESTIGAÇÃO
· Laboratório básico – hemograma , bioquímica sérica e hepatograma 
· Dosagem de gordura fecal 
TRATAMENTO
· CXORRIGIR CARENCIAS NUTRICIONAIS 
· ABORDAR CAUSAS BÁSICAS SE POSSÍVEL
· SE NÃO TIVER DIAGNÓSTICO E NÃO FOR INFLAMATÓRIA – PODE USAR SINTOMÁTICO ( opioide de ação periférica, que são antimotilidade e antisecretora)
TABELA ETIOLOGIA INFECCIOSA – DIARREIA
	AGENTE VIRAL 
	Norovirus 
Rotavírus
Citomegalovírus 
	São transmitidos por água ou alimento contaminado ou de pessoa para pessoa 
	Rotavírus e norovírus podem causar diarreia por uma proteína viral que é enterotoxina.
Citomegalovirus geralmente é sintomática em imunocomprometidos. 
	As manifestações geralmente são 
· Aguda
· Fezes aquosas
· Presença de vômito 
· Duração curta <72h
	BACTÉRIA 
	Campylobacter : gram neg, espiral, cocoide.
Espécie: Campylobacter jejuni e campylobacter Coli.
	Tem transmissão por água e alimentos contaminados ( aves) 
	Tem incubação de 2 a 5 dias e é autolimitada
Obs: pode desencadear a Sd. DE Guillain- Barré 
	Manifestações:
· Dor abd em cólica
· Diarreia de 2-3 dias 
· Fezes de aquosa a sanguinolenta 
	BACTÉRIA 
	Clostridium Difficile 
	15 a 20% dos casos tem associação com antibiótico . 
É ingerida sob forma de esporos 
	Produz toxinas A e B que provocam aumento da permeabilidade intestinal e destruição das células epiteliais colônicas 
	Manifestações:
· Gera diarreia aquosa em quem usou atbo recente
· Pode ser grave – risco de vida
	BACTÉRIA
	Clostridium perfringens: bact. Gram post, anaeróbica, esporo. 
	Está no intestino humano , mas é transmitida por alimentos contaminados como carnes e maionese 
	Bloqueia absorção de água através de enterotoxinas 
	Manifestações 
· Diarreia aquosa 
	BACTÉRIA
	Escherichia Coli : bastonete gram neg, flagelado . Tem vários sorogrupos.
	Transmitida por água e alimentos contaminados com fezes humanas ou de animais , pode ter transmissão de pessoa pra pessoa 
	Poduzem enterotoxinas que estimulam a secreção de cloro e reduzem a absorção de sódio e citocinas, que agridem o epitélio intestinal, alterando sua estrutura. 
	Manifestações 
· Diarreia aquosa
· Disenteria 
· Podem causar complicações graves – sd hemolítica urêmica 
	BACTÉRIA 
	Salmonella : bastonete gran neg, 
	Transmitido por ovos , aves domésticas, leite e outros alimentos. 
	Produz enterotoxinas que estimulam a secreção de cloro , invadem a mucosa e ativam eventos anti-inflamatórios.
	Manifestações:
· Inicialmente tem diarreia aquosa 
· Depois tem diarreia sanguinolenta 
· Pode ter sintomas associados a efeitos sistêmicos tóxicos 
	BACTÉRIA
	Staphylococus : coco gram posit, 
	Contaminação de alimentos e produção de toxina 
	A toxina termoestável causa sintomas 
	Manifestações 
· Diarreia
· Vômitos 
· Fezes aquosas
	BACTÉRIA
	Vibrio Cholerae: bacilo gram neg com flagelo polar 
	Transmitido por água contaminada 
	A toxina estimula o AMP ciclo e ocasiona redução de absorção de sódio e secreção de cloreto 
	Manifestações 
· Diarreia aquosa e extremamente volumosa 
· Risco de desidratação 
	BACTÉRIA 
	Yersinia enterocolitica : bacilo gran neg 
	Transmitido por leite de vaca cru, agua e alimentos contaminados 
	
	· Diarreia aquosa e sanguinolenta
· Pode ter vômitos 
	FUNGOS
	Candida albicans : fungo comensal que está no TGI
	Patogênico em imunocomprometidos , quem usa corticoides e uso de ATBO 
	Diarreia por inibição de lactase 
Produz uma enzima proteolítica que degrada mucina 
	· Diarreia aquosa
· Explosiva 
	PROTOZOÁRIO
	Cryptosporidium: 
	Transmitido pela ingestão de oocistos em água e alimentos contaminados.
	Tem ação secretora mas pode gerar atrofia vilositária e infiltrado inflamatório da lâmina própria 
	· Diarreia aquosa 
· Pode ser prolongada 
	PROTOZOÁRIO
	Giardia Lamblia : protozoário flagelado m muito comum em todo mundo. 
	Transmissão pela ingesta de cistos em agua contaminada , podendo ser de pessoa a pessoa em locais com má higiene. 
	Pode provocar destruição da borda em escova das células epiteliais e induzir resposta imune no hospedeiro. 
	· Má absorção – pelas lesões e pelo impedimento mecânico por causa da quantidade de protoz.
· Pode não ter sintomas ou ter diarreia aquosa
· Se for crônica perda de peso e má absorção 
	PROTOZOÁRIO
	Entamoeba Histolytica:
	Transmitida pela ingestão de agua , alimentos e mãos contaminadas pelos cistos maduros.
	Produz enzimas proteolíticas que provocam ulcerações, hemorragia e perfuração.
	· Pode não ter manifestação 
· Pode ter colite desinterica , apendicite, megacólon tóxico e ameboma .
A Infecção viral :
· Sintomas de gastroenterite aguda
· Manifestações digestivas altas : vômito, náusea, 
· Quadro com duração de até 72h
Sintomas bacterianos:
· Fezes mucosanguinolentas
· Dor abd severa