2. Les+úo Nervosa Perif+®rica+ hansen+¡ase+ paralisia facial

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Lesão Nervosa Periférica
Profa: Juliana Lima Fonteles
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As lesões nervosas periféricas são uma causa comum de incapacidade principalmente na população jovem.
Dentre as vários tipos de lesões periféricas a Lesão do Plexo Braquial é a mais comum. 
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Tipos de lesão
Neuropraxia: ocorre um bloqueio na condução nervosa, contudo não há interrupção do axônio. Prognóstico favorável.
Axonotmese: o axônio é seccionado transversalmente, o tecido conjuntivo pode ficar intacto, e a recuperação pode ser ou não espontânea. 
Neurotmese: todo o tronco nervoso é lesado,a recuperação espontânea não ocorre, sendo necessário reparo cirúrgico.
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Na neuropraxia ocorre preservação da sudorese e do tônus vasomotor, o paciente geralmente não sente dor, e ocorre preservação de algumas modalidades de sensibilidade.
Já na axonotmese e na neurotmese, há perda de todas as funções acima citadas. 
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Tipos de lesão de acordo com o agente causador.
Lesão aberta: ocasionada por faca, vidro, arma de fogo, fratura ou luxação exposta, estilete
Lesão fechada: causada por isquemia decorrente ou de compressão ou de tração, por queimadura elétrica, ou por aplicação intravenosa errada. 
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Lesão de Plexo Braquial
Superior: a lesão ocorre a nível de C5 e C6, geralmente causada por uma força de tração afastando a cabeça do ombro
Inferior: Ocorre a nível de C8 e T1, e geralmente é causada por uma força de estiramento do braço em abdução.
Completa: de C5 a T1, ocorre geralmente nos grande acidentes automobilísticos e de motos.
PS: na hora do parto pode ocorre uma lesão de plexo braquial, que pode ser do tipo superior, inferior, ou completa. 
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RAMOS VENTRAIS DE C5 e C6: TRONCO SUPERIOR
RAMOANTERIOR DE C7: MÉDIO
RAMOS ANTERIORES DE C8 E T1: TRONCO INFERIOR.
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Plexo Braquial
O Plexo braquial tem localização lateral à coluna cervical;
Situa-se entre os músculos escalenos anterior e médio, posterior e lateralmente ao músculo esternocleidomastóideo;
Passa posteriormente a clavícula e acompanha a artéria axilar sob o músculo peitoral maior;
 
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Plexo Braquial
Nervo dorsal da escápula;
Nervo supra-escapular;
Nervo frênico;
Nervo subclávio;
Nervo peitoral lateral, e medial;
Nervo subescapulares;
Nervo toracodorsal;
Nervo torácico longo;
Nervo cutâneo medial do antebraço;
Nervo cutâneo medial do braço;
Nervo circunflexo
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PRINCIPAIS : Nervos que compõe o plexo braquial
Nervo Músculocutâneo: luxação anterior do ombro
Nervo Axilar: fraturas e luxações do ombro;
Nervo Ulnar: lesão no punho;
Nervo Mediano: lesão no punho;
Nervo Radial: fratura do úmero, pressão na região axilar por ex,:muletas.
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Nervo músculocutâneo- C5, C6, C7
Atrofia da região anterior do braço;
Paralisia motora dos músculos inervados:
Bíceps- flexão e supinação do antebraço;
Braquial- flexão do antebraço em pronação;
Coracobraquial- flexão do braço com o cotovelo fletido;
Alteração de sensibilidade na face póstero-lateral e ântero-lateral do antebraço;
Causas: ferimento por arma de fogo, luxação anterior do ombro, extensão violenta do cotovelo
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Nervo axilar C5 e C6
Atrofia muscular em toda a região deltoideana;
Paralisia motora do:
Deltóide anterior- flexão do ombro
Deltóide médio- abdução do braço a partir de 60°
Deltóide posterior- extensão do braço
Redondo menor- rotação externa
Alteração de sensibilidade na parte ântero- superior do ombro;
Causas: fraturas do colo cirúrgico do úmero, luxação de ombro, ferimento por arma de fogo, uso inadequado de muletas axilares, dormir com braços levantados;
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Nervo ulnar C8 e T1
Atrofia da região ântero-medial do antebraço e da eminência hipotenar;
Alterações de sensibilidade na borda ulnar e no 4° e 5° dedos;
Paralisia motora dos músculos:
Flexor ulnar do carpo- flexão do punho com desvio ulnar;
Flexor profundo dos dedos (anular e mínimo);
Abdutor do dedo mínimo;
Oponente do dedo mínimo;
Interósseos palmares e dorsais;
Lumbricais- extensão das interfalangeanas;
Adutor do polegar;
Flexor curto do polegar 
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Nervo mediano C5, C6 e C7
Atrofia da região ântero- lateral do antebraço;
Atrofia da eminência tenar;
Alteração de sensibilidade na borda radial e no 1° e 2° dedos;
Perda do movimento de pinça do polegar;
Paralisia dos músculos:
Pronadores;
Flexor radial do carpo;
Palmar longo, 
Flexor superficial e profundo dos dedos;
Oponente do polegar;
Abdutor curto do polegar;
Lumbricais e flexor longo do polegar
 
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Síndrome do túnel do carpo
É a mononeuropatia compressiva mais comum e deve-se à compressão do nervo mediano no canal do carpo no punho;
Através do canal passam 10 tendões flexores e o nervo mediano;
Sinal de Phalen positivo;
Sinais e sintomas: dor, parestesias, e disestesias, nos 4 dedos laterais da mão, especialmente à noite chegando a acordar o paciente, grave atrofia tenar
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Diagnóstico: eletroneuromiografia;
Profilaxia: evitar movimentos repetitivos;
TTO inicial: repouso, injeções de corticóide, imobilização do punho, e fisioterapia analgésica e antiflamatória;
TTO cirúrgico: secção do ligamento transverso;
Lesão: mão de macaco;
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Nervo radial C5 a T1
Atrofia da região posterior do braço, antebraço e da mão;
Discreta alteração de sensibilidade na região posterior do braço e antebraço;
Punho caído;
Paralisia dos amantes ou do sábado à noite- pressiona o nervo na goteira espiral contra o úmero ou a própria cabeça;
Paralisia dos músculos inervados:
Tríceps-;
Ancôneo- extensão do cotovelo;
Braquiorradial- flexão do antebraço em semipronação
Extensor radial longo e curto do carpo;
Supinador;
Extensor comum dos dedos e do dedo mímino
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Continuação:
Extensor ulnar do carpo;
Abdutor longo do polegar;
Extensor curto do polegar;
Extensor do indicador;
Sinais e sintomas- incapacidade para extensão de punho e metacarpofalangenas, 
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Amarelo= Ulnar
Roxo= Mediano
Vermelho= Radial
Inervação sensitiva da mão
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Sinais e sintomas das lesões nervosas
Perda motora;
Perda sensorial;
Edema;
Rubor;
Dor 
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Tratamento!
Reparo cirúrgico
Imobilização
Diminuição do edema
Prevenir contraturas
Redução da dor e edema
Manter ou aumentar a ADM(mobilizações)
Fortalecimento muscular (exercícios de contrair-relaxar, manter-relaxar, resistido, kabat...)
Mobilização neural;
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Durante avaliação, o fisioterapeuta solicitou ao paciente que permanecesse com o cotovelo fletido e a mão apoiada no braço do avaliador para a realização de palpação, no nível do cotovelo, no espaço da “goteira epitrocleana”, de um nervo responsável pela parte autonômica e pela sensibilidade da parte medial do antebraço, da mão, do quinto dedo e da metade do quarto dedo.Assinale a opção em que é apresentado o nome do nervo em questão.
A radial cutâneo
B mediano
C ulnar
D fibular comum
E radial
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Polineuropatias
Profa. Juliana Fonteles
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Caracteriza-se por ser uma síndrome de perda sensorial, atrofia e fraqueza muscular, com diminuição ou abolição dos reflexos profundos, sintomas vasomotores, sozinhos ou em combinação. 
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Em geral esses sintomas são:
 Difusos;
Simétricos;
 Distais
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Para que possamos ser capazes de contrair os músculos de forma ordenada em termos de força e de delicadeza e precisão de movimentos, os nervos periféricos devem estar íntegros;
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Estes são também responsáveis pela percepção de estímulos como:
 o calor;
o tato;
a temperatura;
a vibração e a dor;
 transmitindo-os ao
sistema nervoso central onde as informações são processadas e interpretadas. 
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Processos patológicos que afetam os Nervos periféricos 
Axonopatias;
Mielinopatia;
Corpo celular- neuronopatia
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Classificação das polineuropatias 
Neuropatias adquiridas:
Metabólicas;
Inflamatória;
Induzidas por fármacos;
Outras..
Neuropatias hereditárias:
Neuropatia sensorial e motora 
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Distúrbios metabólicos associados com polineuropatias
Deficiência vitamínica 
Diabetes mellitus
Uremia
Carcinoma
Má absorção intestinal
Porfiria
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NEUROPATIA DIABÉTICA
A diabetes mellitus leva a diversas complicações crônicas que contribuem para o aumento da morbidade e mortalidade dos pacientes. 
Entre elas, estão as complicações vasculares causadoras de retinopatia e nefropatia, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e neuropatias. 
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A neuropatia diabética pode levar a transtornos tróficos da pele e da estrutura osteomioarticular do pé, levando ao chamado pé diabético.
Pacientes diabéticos que apresentam diminuição de sensibilidade, fraqueza muscular e diminuição de amplitude de movimento têm maior risco para o desenvolvimento de ulcerações nos pés.
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Neuropatia diabética
Os movimentos mais afetados são a flexão, inversão e eversão de tornozelo e movimentos da primeira articulação metatarsofalangeana. 
Esses movimentos, quando limitados, diminuem a habilidade do complexo do pé de absorver o choque e as rotações transversais durante a marcha, contribuindo para a patogênese da ulceração plantar no pé. 
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Neuropatia diabética
Ocorre o aparecimento de deformidades como dedos em martelo e em garra, deslocamento de coxins gordurosos sob as cabeças dos metatarsos, aumentando as pressões plantares nessas regiões, predispondo a ulcerações, infecções e necrose.
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Porfiria
Erro inato do metabolismo causado pela deficiência do porfobilinogênio desaminase e seus sintomas são:
Vômitos;
Taquicardia;
Ansiedade;
Neuropatia periférica motora e sensorial;
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Intoxicações associadas com polineuropatias
Abuso crônico de álcool
Medicamentos (nitrofurantoínas, vincristina, isoniazida )
Metais pesados (arsênico, chumbo, tálio, mercúrio)
Agentes industriais (solventes, organofosforados)
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Neuropatia alcoólica
Uso abusivo de álcool;
Início da fraqueza muscular acontece nos MMII, de distal para proximal;
Mialgias;
Disestesia;
Ataxia;
Destruição das terminações nervosas
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Polineuropatia por inflamação- SGB
Fraqueza inicia nos MMII;
Pode comprometer todos os grupos musculares inclusive face ,MMSS e tronco;
Infecção e , imunização e processos cirúrgicos são fatores precipitantes;
Pode necessitar de sonda nasogástrica;
Diminuição da CV;
Predominantemente motora podendo haver sintomas sensitivos;
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Na maioria dos pacientes, a síndrome de Guillain-Barré ocorre três semanas após uma doença virótica, como um resfriado ou a gripe, ou após uma infecção bacteriana (particularmente a bactéria  chamada Campylobacter jejuni que causa infecções intestinais). 
Alguns cientistas acreditam que o vírus causador pode afetar as células do sistema nervoso de forma que elas são  atacadas pelo sistema imune do corpo. Alternativamente, o vírus pode sensibilizar partes do sistema imune de forma que isto ataca a mielina. 
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SGB
A recuperação em geral acontece após 1 mês desde o ponto de maior comprometimento podendo haver recuperação total ou parcial;
As contraturas de tecidos moles podem ser uma das causas de não recuperação funcional;
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Profa. Juliana Fonteles
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A hanseníase é uma doença infecto-contagiosa , de evolução lenta e que se manifesta principalmente por alterações dermatológicas e neurológicas , como:
Lesões na pele;
Alterações de nervos periféricos;
Olhos;
Mãos e pés.
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Lesão da pele com alteração de sensibilidade;
Acometimento de nervos com espessamento neural;
Baciloscopia positiva;
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Hanseníase 
O comprometimento dos nervos periféricos pode levar a incapacidade, e evoluir para deformidades;
A hanseníase é curável , e quanto mais cedo diagnosticada e tratada , menores serão as repercussões clínicas que esta acarretará ao seu portador;
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Etiologia 
É causada pelo agente etiológico Mycobacterium Leprae, ou bacilo de Hansen, que é um parasita intracelular obrigatório , com afinidade por células cutâneas e por células dos nervos periféricos, que se instala no organismo da pessoa infectada e se multiplica;
O tempo de multiplicação do bacilo é lento, podendo durar em média de 11 a 16 dias; 
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Importante!!!!!
O bacilo possui alta infectividade e baixa patogenicidade, isto é infecta várias pessoas mais só algumas adoecem;
 
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Modo de transmissão
O homem é considerado a única fonte de transmissão do bacilo;
Vias aéreas;
Necessidade de contato direto com a pessoa infectada e não tratada;
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Epidemiologia
Pode atingir pessoas de todas as idades;
Em ambos os sexos, com prevalência no sexo masculino;
Condições sócio-econômicas baixa;
Obs: O período de incubação da doença depende da relação bacilo/hospedeiro e o aparecimento dos sinais e sintomas pode durar anos (período de incubação- de 2 a 7 anos)
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Considerações 
Quando a pessoa doente , inicia o tratamento quimioterápico , ela deixa de ser transmissora da doença , pois as primeiras doses da medicação tornam os bacilos incapazes de infectar outras pessoas;
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Sinais e sintomas dermatológicos
Manchas pigmentares ou discrômicas- ausência, diminuição ou aumento de depósitos de melanina;
Placa;
Infiltração- aumento da espessura e da consistência da pele, com menor evidência dos sulcos;
Tubérculo- pápula ou nódulo que evolui deixando cicatriz;
Nódulo- lesão sólida , circunscrita de 1 a 3 cm de tamanho;
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A sensibilidade nas lesões pode estar diminuída, ausente ou aumentada;
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Sinais e sintomas dermatológicos
As lesões anteriores podem ocorrer em qualquer região do corpo, podendo acometer também a cavidade oral e a mucosa nasal;
Os locais mais acometidos são: face, orelhas, nádegas, braços, pernas e costas;
Obs: as lesões cutâneas sempre apresentam alteração de sensibilidade- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
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Sinais e sintomas neurológicos
Neurite;
Dor e espessamento dos nervos periféricos;
Perda de sensibilidade nas áreas inervadas pelos nervos (mãos, olhos e pés);
Perda de força dos músculos inervados pelos nervos; 
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Diagnóstico clínico
Anamnese;
Avaliação dermatológica;
Avaliação neurológica;
Diagnóstico diferencial;
Avaliação de grau de incapacidade física;
Pesquisa de áreas com alteração de sensibilidade (tátil, térmica, dolorosa)
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Tratamento clínico- poliquimioterapia (PQT), 
Paucibacilar (com poucos bacilos)- o tratamento é mais rápido. É dada uma dose mensal de remédios durante seis meses. Além da ingestão de um comprimido diário; 
Multibacilar (com muitos bacilos)- o tempo para tratamento é mais longo. São 12 doses do medicamento, uma por mês. Além de dois outros remédios diários durante os dois anos. 
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Tratamento fisioterápico
O fisioterapeuta atua na reabilitação destes indivíduos, buscando a integração social e realização de atividades que priorizem a funcionalidade;
Cinesioterapia;
 Laserterapia
Microcorrentes;
FES
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Profa: Juliana Lima Fonteles Magalhães.
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ANATOMIA DO NERVO FACIAL
Nervo Misto 
A raiz motora é o nervo facial propriamente dito e inerva todos os músculos da mímica facial. 
A raiz sensitiva ou nervo intermédio é responsável pela sensibilidade:
da região auricular posterior;
do meato auditivo externo;
gustação dos 2/3 anteriores da língua;
secreção das glândulas sudoríparas da face;
glândulas salivares e lacrimais.
A sensibilidade de outras áreas da face é inervada pelo trigêmeo.
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Trajeto do nervo facial:
Raiz motora: o núcleo está localizado na ponte, sua fibra desce formando o joelho interno do facial e sai da ponte ao nível do suco bulbo pontino.
Raiz sensitiva: seu núcleo também se encontra na ponte, próxima a uma região chamada fascículo solitário, saindo a nível do suco bulbo pontino.
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Trajeto do nervo facial
Saindo do sulco bulbo pontino, as duas raízes se dirigem para o conduto auditivo interno, entram no canal facial (aqueduto de Falópio) onde fundem-se e chegam ao gânglio geniculado; lá, fazem uma curva em ângulo reto (joelho externo do facial). 
Emergem da cavidade craniana pelo forame estilomastóideo, onde se dirigem para a face formando, primeiramente, dois ramos: TEMPOROFACIAL E CERVICOFACIAL.
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Ramos do nervo facial
Cervicofacial:
Bucal;
Mandibular;
Cervical
Temporofacial:
Temporal;
Zigomático
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Trajeto do nervo facial
CERVICOFACIAL:
O ramo bucal inerva: prócero, nasal, depressor do septo, elevador do lábio superior, zigomático maior e menor, orbicular da boca e bucinador.
O ramo mandibular inerva: risório, depressor do lábio inferior e mentoniano.
O ramo cervical inerva: platisma
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TEMPOROFACIAL :
O ramo temporal inerva os músculos: auricular superior e anterior, occiptofrontal ou frontal e temporo parietal.
O ramo zigomático inerva os músculos: corrugador do supercílio (superciliar) e orbicular das pálpebras.
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Músculos da mímica facial
Orbicular do olho: fecha os olhos 
Superciliar: aproxima as sobrancelhas
Prócero: enrruga o nariz
Bucinador: retrai as bochechas, como o ato de sugar
Orbicular da boca: protusão dos lábios
Risório: lateraliza o ângulo da boca com um sorriso 
Depressor do ângulo da boca e depressor do lábio inferior: deprime o ângulo da boca e o lábio inferior para baixo
Mentoniano: enruga o queixo, sendo muito importante para o ato de beber porque prende o lábio inferior no copo e impede que o líquido escorra
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Lesões do Nervo Facial
Paralisia facial central – a lesão é supra-nuclear. 
Paralisia facial periférica (Paralisia de Bell)– a lesão pode ser tanto a nível nuclear como infra nuclear, ou seja, no núcleo do nervo ou no trajeto do nervo.
Paralisia facial bilateral (Diplegia facial) – é como uma paralisia facial periférica bilateral - é rara e ocorre nas lesões bulbares.
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	CAUSAS DAS PARALISIAS FACIAIS
Central: Tem como causas isquemias ou hemorragias cerebrais, tumores no encéfalo, abscessos cerebrais, traumatismos crânio encefálicos. Normalmente, é acompanhanda de hemiplegia (homolateral à paralisia facial central).
Bilateral: Miastenia Gravis e polineuropatias.
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CAUSAS DAS PARALISIAS FACIAIS
Periférica: 
Provocada por neurites do nervo facial (inflamação);
Por origem metabólica, infecciosa ou tóxica, como diabetes, síndrome de Guillain Barré, polirradiculoneurite, Hansen, meningites;
Compressões por tumores a nível da ponte;
Afecções de ouvido;
Focos na garganta;
Lesões traumáticas de ouvido;
Processos cirúrgicos (cirurgia de glândulas parótidas de ouvido médio);
Focos dentários;
Afrígore 
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Córtex Frontal Área 4
Área motora da Face
Feixe Cortico Nuclear
 Feixe Cortico nuclear Cruzado
 Feixe Cortico Nuclear Direto
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Paralisia Facial Central
Núcleo do Nervo Facial
Área Motora para Face 
Paralisia Periférica 
Lesão do Nervo Facial (neurônio motor inferior)
Lesão do Trato Córtico Nuclear (neurônio motor superior)
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QUADRO CLÍNICO
PARALISIA FACIAL CENTRAL
Paralisia do andar inferior da hemiface oposta à lesão.
Freqüentemente associada a uma hemiplegia ipsilateral ou monoplegia.
A paralisia é do tipo espástica (comissura labial puxada para o lado da lesão cerebral)
O palato e a salivação não estão afetados.
Os músculos do andar superior da hemiface hétero lateral à lesão cerebral são poupados (devido a inervação cortical dos dois hemisférios cerebrais).
A boca tem a forma de raquete(a comissura do lado paralisado abre menos)
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 QUADRO CLÍNICO 
PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA
	A paralisia facial periférica pode ocorrer em qualquer idade, porém é mais comum no grupo etário de 20 a 50 anos.
Lesões na altura do forame estilomastóideo:
Paralisia da hemiface: paciente com face assimétrica;
Apagamento das rugas frontais do lado paralisado;
Apagamento do suco nasolabial;
Ocorre o sinal de Bell (ao fechar as pálpebras, o globo ocular do lado afetado pode ser visto girar para cima e para o lado externo); 
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Quadro Clínico - Periférica
Sinal de Negro: Pedir para o paciente olhar para cima. No lado paralisado o globo vai se elevar primeiro.
Ocorre o Sinal do Cílio de Barre ou Souques: Pedir para o paciente fechar os olhos e os cílios do olho paralisado vão estar mais proeminentes.
Sinal da Boca Oval de Petris: Quando se pede para o paciente abrir a boca, o fisioterapeuta nota uma abertura mais ampla no lado sadio.
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Quadro Clinico - Periférica
Sinal Lagoftalmo: Observa-se uma abertura mais ampla no olho que está paralisado e devido o elevador da pálpebra superior estar intacto, mas o orbicular paralisado.
Sinal de Epífora: A lágrima ao invés de descer no canto do olho, ela desce pela pálpebra inferior em direção a bochecha.
Sinal de Watemberg: O físio coloca a palpa dos dedos na parte paralisada e o paciente não treme, ou seja, não fibrila.
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QUADRO CLÍNICO
Lesões no aqueduto de Falópio: 
	Além de todos os sintomas anteriores apresenta também:
Ageusia (ausência da gustação dos 2/3 anteriores da língua);
Hiperacusia (dor quando ouve sons graves do lado lesado);
Alterações das secreções salivares.
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QUADRO CLÍNICO
Lesões próximas ao gânglio geniculado:
	Além dos sintomas já vistos apresenta alteração lacrimal sendo comum úlceras de córnea.
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QUADRO CLÍNICO
Lesão na ponte a nível do núcleo motor do VII:
Apresenta todos os sintomas anteriores
Não apresenta ageusia
Não apresenta alterações lacrimais
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QUADRO CLÍNICO
DIPLEGIA FACIAL
Paralisia de toda musculatura da face
Face inexpressiva;
Ausência das rugas frontais bilaterais;
Logoftalmia bilateral;
Sinal de Bell bilateral;
Ausência dos sulcos nasolabiais.
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Protocolo de Fisioterapia
Crioestimulação;
Facilitação neuromuscular proprioceptiva;
Propriocepção;
Eletroterapia 
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M. FRONTAL
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M. SUPERCILIAR
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ORBICULAR DOS OLHOS (FIBRAS SUPERIORES)
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ORBICULAR DOS OLHOS (FIBRAS INFERIORES)
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ORBICULAR DOS OLHOS (FIBRAS SUPERIORES E INFERIORES)
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