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DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS INTRODUÇÃO Slide02 – um dos maiores desafios na assistência pré e pos cirúrgico é fazer essa correção. É necessário para isso o conhecimentod os mecanismos que : regula a composição dos liq corporais regula o volume dos liq corporais regula o equilíbrio ácido-basico 03 – a maior parte do nosso peso corporal é constituído de água – varia em torno de 45 – 80% do peso. e essa variação se da pela constituição física – qnto mais gordura menos água. Varia com a idade ( bebe tem mto mais água). varia com sexo -> um pouco mais de gordura , um pouco menos de água. O homem, em média tem em torno de 60% de seu peso constituída por água Essa água é divido em compartimento inrta celular e compartimetno extracelular. 2/3 da água ta no liq intra celular. ( 40% do peso ) . 1/3 da água corporal está no compartimento extracelular, que é dividio em interstício e intravascular 75% do compartimento da água extracelular está no compartimento intersticial. e 25% está no intra vascular ( ou seja 15% do peso e 5% do peso respectivamente) A secreção gastrointestinal, pertence ao compartimento extra cel, mas ta em mto peq qntd A composição eletrolítica dos componentes são diferentes. depende da permeabildiade seletiva da memb celular. O comp extracelular, tem basicamente sódio e cloro, com peq porções de K, fosfato, Ca, Mg, bicarbonato, prot e AC orgânicos Existe diferença entre interstício e intra vascular qndo se fala em proteínas perdi Como a água se difunde livremente entre intra e extracelular a concentração total de solutos é idêntica. LIC = LEC na questão da osmolaridade. Se diluir o comp extar cel ( diminuir conc total de solutos ) vai passar liq do intra para o extracel. A água tem livre passagem pela memb cel. Sempre vai deixar a concentarção do extra = do intracelular. slide 11 – 90 a 92% dos cátions do LEC é do sódio. Então a osmolaridade desse compartimento se altera grosseiramente quando muda o sódio. Através do mecanismo da sede filtração e reabs tubular do rim mantém esse sódio equivalente ver slide. Caso o paciente não tenha diabetes nem nenhuma doença renal, (glicose/18 + Nureico/2,8 = constante de 10). O organismo mantem concentração sérica do sódio, entre 135 – 145 mEq/L, através da sede e do ADH. 12 – quando existe uma diminuição da concentração sérica de sódio ( diluição do LEC), o que ta acontecendo na realidade é excesso de água nesse compartimento. Se tem Na>145 ; tem na vdd uma deficiência de água A manutenção da qntd de líquidos e a composição eletrolítica nesse liq, é função do rim. o Na pode ser retido/excretado pela filtração e reabsorção tubular do rim, na dependência de ingesta do sódio. O equilíbrio hídrico ( o volume de líquidos que esse organismo vai ter, depende basicamente da secreção do ADH). Caso consiga fazer uma analise do volume, e da composição da urina, isso vai dar pistas valiosas do diturbio eletrolítico que pode estar ocorrendo. A produção diária de ácido que o organismo produz é em torno de 15 mil a 20 mil mEq voláteis, na forma de CO2, pela oxidação de carboidrato e gordura. +- 60 a 70mEq de ácidos fixos não voláteis – pela oxidação de aa , que contem enxofre e dos carboidratos/gorduras incompletamente oxidados. Se não tivesse tampão, ia reduzir mto o pH e o organismo morreira. Os tampões, por atividade pulmonar e renal consegue tamponar essa quantidade de ácidos produzidas diariamente Tampões – slide 14 Do ponto de vista práticovo que importa extracelularmente é o sistema tampão bicarbonato – AC carbônico slide 15 – Valores normais da Gasometria arterial slide 16 – Organismo tenta manter o equilíbrio acido básico mantendo a relação bicarbonato/AC carbônico de 20 :1 . sempre que tem altearçao nisso ( aumento dessa relação ) , gera alcalose. ( se tem redução dessa relação, o que ocorre é acidose). No ponto de vista biológico esse tampão é extremamente eficaz. – slide 17 – se adicionarmos acido no sistema, o organismo de maneira rápida, aumenta vent pulmonar, tentando eliminar maior qntd de CO2 possivel, tentando manter bicar/AC carbônico em 20:1 – tenta reter bicarbonato e tentar eliminar maior qntd de acido possível pelo rim. ( qdo adiciona acido a relação bic/accarb cai. na tentativa de equilibrarr, ele vai eliminar maior qntd de AC carbônico ( + rápido). e de maneira mais lenta mas mais eficaz, o rim absorve mais bicarbonato e elimina maior qntd de ácido. ) Caso acrescente bas e- de maneira rápida, o organismo tenta reter maior qntd possível de CO2, mas a retenção é limitada pela demanda de oxigênio pelo organismo. vai então , aumentar qntd de CO2, e de maneira mais lenta, tentar eliminar maior qntd possivle de bicarbonato e reter maior qnt possível de ácido. CLASSIFICAÇÃO De acordo com esses mecanismos podemos classificar o distúrbio hidroeletrolitico em 1. Disturbios de volume 2. distúrbios da composição 3. distúrbios de eq acido básico em um mesmo paciente pode ter os 3, mas geralmente predomina 1, que ´eo que vai tratar DISTURBIO DE VOLUME Pode ter sobrecarga ou déficit de volume A sobrecarga de volume é o distúrbio mais comum no período pos opetratório imediato. Isso pq se da mta ênfase em manter pcte hiperexpandido, tanto no trans operatório e no pos operatório imediato – isso para evitar que haja algum choque hipovolêmico no intra operatório, e também para garantir maior diurese possível. Isso por vezes leva a uma sobrecarga de volume Expansão isotônica do LEC. são soluções salinas, isotônicas ( SF ; ringer lactato... ) Quando vai expandir, expande princip o LEC. qndo não tm variação de tonicidade dos compartimentos, são isosmóticos, não há pasasgem de água do compartimento do extracel pro intra cel. então o volume intra cel permanece inalterado. Conforme vai diluindo o extra cel, pode cair concentração de hemoglobina, cair o Ht, e conc de prot, mas a concentração do sódio fica alterada, pq vc ta dando na msm concentração do plasma. Comum no poso p imediato . NO período de poso p imediato, é onde ocorre a maior secreção de ADH devido ao estresse cirúrgico. rim tende a reter maior qntd de sódio e água nesses pacientes. Estão em qntd de volume normal ou expandida. Para grande maioria das pessoas, essa expansão do comp extra cel não tem importância. Mas para algumas pessoas é danoso -> para idosos ; alteração cardioresp pode desenvolver edema agudo de pulmão nas craniotomias edema encefálico pneumectomia edema de pulmão Ta dando mais volume do que ele excreta – Sinais aumento do peso corporal. Mas é esperado perda de peso 100 – 250 g de peso dos pacientes, no pos op. Se o pcte ta apresentando aumento de peso ta apresentando sobrecarga de volume Por isso que tds pctes recebendo terapia EV, eles devem ser pesados diariamente, e fazer balanço hídrico. tudo que é injetado/excretado no paciente tem que ser medido e avaliado diariamente conforme vai expandindo o comp extracel, começa a aparecer edemasperiférico – tornozelo, MMII,, se for medir a PVC vai tar aumentada, aumento na pressao de pulso, aumento no DC. conforme vai expandindo , edema vai generalizando – aparecendo pálpebras edemaciadas, rouquidão e cianose. E por fim pode ter edema pulmonoar- dispneia, tosse , turgencia jgular, cianose. TRATAMENTO da sobrecarga de volume. – ver slide 22. restringir volume diurético ( 10 a 20mg de furosemide) pctes idosos, já com comprometimento cardíaco, associar um digitálico se pcte tem probelma renal vai fazer diálise peritoneal ( não da pra fzer geralmente qdo faz na cav peritoneal a cirurgia), e hemodiálise. DEFICIT DE VOLUME Princip em pctes com grandes traumatismos, em que há perda de solução isotônica pro 3º espaço. Mas é menos frequente aparecer esse déficit. Se caracteriza por retração isotônica do LEC. como vai ser perdido subst isotônicas, não há alteraçãona tonacidade no LEC, não tem psg de liq no intra cel pro extracel . O volume intracel continua o mesmo. só cai o volume do LEC. Perdas gastrointestinais – pctes com sonda nasogastrica – ta perdendo solução por ali. Se não repor de acordo, pode levar esse pcte a apresentar déficit de volume Fístulas entéricas ; diarreia.. Resultante de sequestro ( liq q vai pro 3 espaco) trauma perde para o 3 espaço sg e plasma , na peritonite pela exudação perde além de perder proteinas idem pancreatite e ileo paralitico pctes com peritonite – grande qntd de liq na cav peritoneal, por processo inflamatorio, tem perda de grande qntd de liq pro 3 espaco; pancreatite também. íleo paralitico ( grande qntd de liq isosmótico dentro da ALCA intestinal) como a osm do LEC é inalterada não há alt do volume do LIC. conforme vai perdendo liquido concentra hemoglobina, Ht e proteínas. e o sódio é inalterado, pq ta perdendo soluções isosmóticas em relação ao plasma. Sinais perda de peso acentuada ( Começa a perder 1-2kg por dia no pós op ) .; na tentativa de compensar o déficit de volume -> taquicardia , para manter a pressão normal. Mas qndo ele levanta, ele tem déficit de perfusão – lipotímia → hipotensão postural. Como tem diminuição da perfusão, e diminui portanto TFG – pcte tem oliguria geralmente. Se dosar sódio na urina, organismo ta tentando reabsorver maior quantidade de sódio e água -> entao sódio urinário, ta extremamente baixo ( <10mEq/L ) ; densidade da urina ta bem alta. Se fizer uma análise da urina, consegue na maioria das vezes fazer o diagnostico do distúrbio de volume que ta acontencendo. – na urina pouca qntd de urina ; baixa conc de sódio (<10) ; densidade mto alta (maior que 1020) Isso é uma insuficiência renal pré renal – não filtra tudo, por déficit de volume. Aumenta ureia e creatinina, mas ureia aumenta bem mais. relação ureia/creatinina vai dar 20 pra 1 ou acima de 20 pra 1. ( na IR por necrose do rim ( IR renal) , essa relação está em torno de 10 pra 1) . a diferença é a relação de ureia creatinina pre renal ureia e creatinina maior q 20 pra 1 na insf renal renal em torno de 10:1 Tratamento depender de quanto perdeu Se perdeu solução isosmótica ao plasma, mas com grande qntd de proteína, não deve repor só solução salina, deve repor proteína também ( plasma ou solução salina com albumina) se perdeu solução rica em eletrólitos, e essa perda foi abaixo do piloro ( com solução salina normal ou ringer lactato ) ; se for gástrica ( salina meio normal ou salina normal ) . Como vai saber se ta repondo de maneira boa? - se guiar basicamente pelo debito urinário. pcte com diruese em torno de 30 – 50 ml/hora, que não seja diabético, que não tenha IR, e que não ta recebendo diurético – significa que esse pcte ta sendo bem reposto Conforme vai repondo, vai aumento queda do hematocrito, hemoglobina e proteínas pcte com grande traumatismo, que perdeu grande quantidade de sangue, tem que repor sangue, para manter oxigenação dos tecidos DISTURBIO DE COMPOSIÇÃO slide 26. SÓDIO Extracelular- 135-145 Intracelular – 14 mEq/L Necessidades basais – 100 – 150mEq/24h SF a 0,9% cada litro de solução fisiológica tem em torno de 154mEq/l de sódio pode empregar ampolas concentradas de NaCl a 20% e cada 10 ml dessa ampola vem em torno de 34mEq. Junto com glicose Isso é suficiente para as necessidades basais mas temos que relevar tambpem a quantidade que foi perdida HIPONATREMIA tanto a hipo quanto a hiper, é mto pouco frequente observar no pós op . Devido a diversos mecanismos que possuímos par manter o sodio na faixa de 135 a 145. Isso se deve princ ao HAD que leva a retençao de agua e junto de sais Quando tem a hiponatremia, ( diminuição da conc de sódio no LEC) conforme vai diminuindo o sódio no extracel, tem passagem de água do extracel para o intracel. Quando ocorre hiponatremia -> expansão de tds compartimentos, tanto intra quanto extracel. Aqui tem psg do extracel para o intra cel. O sódio total normalmente ta normal ou aumentado. – na vdd ta diminuindo o sódio no LEC, pq ta diluindo Causas – slide 28 ta repondo inadequado. pcte perdendo soluções rica em sódio – vomito, perda gástrica... e vc repondo com Sglicose 5%. apesar dela ser isosmótica. qndo ela cai na c.sang a glc é metabolizada rapidamente, só sobra água trauma craniano e secreção inadequada de ADH – lbreação mto maior de ADH -> maior retenção de água livre no pcte. ( dilui LEC) pctes idosos com disfunção tubular renal – nesses pctes pode ter déficit de sódio – perdendo sódio pelo rim. na oconsegue absorver sódio nos túbulos renais. Continua perdendo sódio – nesse pcte pode ter hiponatremia, e nesse pcte pode ter qntd de sódio total diminuída Aumento da produção ded água endógena.(pcte septicemico) ( pela queima de gordura e prot exagerado ) . cada kg de gordrua, forma em torno de 1L de água. e cada kg de prot forma em torno de 750 g de água Pctes grandes traumatizados, tem produção mto aumentada de água livre. Podem desenvolver hiponatremia pelo próprio metabolismo Operação de grande porte – as vezes da 500ml a mais de água O que ocorre, é que tanto o comp intra e extra cel, aumentam. As cel incham. Para as células dentro da calota intracraniana – uma vez que aumenta o volume das células, começa aumentar a PIC, e pctes começam apresentar confusão, apatia, fraqueza, náuseas e vômitos que podem evoluir para tremor muscular, convulsões, torpor e morte. síndrome da intoxicação hídrica. toma muita quantidade de água , pode fazer essa hiponatremia, e fazer uma HIC, evoluindo até a morte. Aumento de peso – ingesta maior que excerção PA normal, mas qndo tem HIC, pode ter PA aumentada também TTO – restrição hídrica. nos pctes que precisam disso mais rápido pode dar solução salina normal, , que ta hipertônica, ai vai puxando água de dentro das células para o LEC. Mtas vezes pode empregar soluções salinas hipertônicas ( 3%) . mas tem que ter mto cuidado. Tem que adm pouco por vez. e dosando sódio – pq pode transformar o estado de hiponatremia em hipernatremia que é mto pior. HIPERNATREMIA muito menosmenos comum no pós op. aumento da conc de sódio no LEC diminuição do LIC diminui volume de grandes pctes conforme vai aumentando essa conc de sódio, vai passando água do intra cel pro extra cel. Vai aumentar diminuição do comp intra e do extracel. CAUSAS perdas insensíveis ( pctes spetico, que ta tendo mta febre por ex, pode perder vários liq de água pela sudorese, sem que perceba, e esse pcte pode caminhar para hipernatremia) pcte com traqueostmia, se não tratar o ar que ta respirando pode perder 1 a 2 L de água por dia incapacidade de reabsorver água pelo túbulo renal. pctes com TCe, com secreção inadequada de ADH – menor retenção de água Pcte idoso – secreção diminuída de ADH. na vdd secreta de boa, mas túbulos renais não respondem direito Insuf renal de alto debito – fase inicial diabetes insipidus – não tem prod de ADH, também pode apresentar hipernatremia causas iatrogenifcas – sobrecarga de soluto ( se não diluir corretamente a solução enteral dada por sonda por ex) o alimentação enteral quando não são bem diluidas causam diarreia osmotica o infusão de salina hipertônica – repor perdas de Na ou para promover excreção de água Pctes com diabetes, que tão tendo hiperalimentação parenteral , se não corrigir ai ele apresenta glicemia mto elevada ( 750 – 1000) , e essa qntd passa pelos túbulos renais e carreia água com ela ( desidratação grave por diurese osmótica glicosa passa pela urina e tem uma diurese osmotica → Hiperosmolar acetítica SINAIS sede – irritabilidade-agiação-coma – convulsão – morte É uma sequencia, se não for tatado pode evoluir até para óbito patogenia sodio serico acima da normalidade diminuição do volume celular intracranianadiminuição d apressão intracraniana rotura de vasos do sistema nervoso a mairoria q morre tem hemorragia intracraniana mtas vezes por as células diminurem de volume, cels da calota craniano, diminuem mto a PIC, ai os vasos adjacentes dilatam e rompem. Quando faz autopsia em pctes que mrorem por hipernatremia, tem sangramento intra cerebral. TRATAMENTO principalmente em pctes que apresentam hipernatremia importante . Na acima de 160 - extremamente perigoso. tem que tratar rápido. Correção dos processos patológicos básicos que levaram a hipernatremia febre – corrigir ; traqueostomia – hidratar daibetes – corrigir glicemia ( pra evitar diurese osmótica) pcte que ta recebendo nutrição enteral por tubos ( diminuir tonicidade desses alimentos) – ou adm água em horários frequentes no caso de diabetes insipidus, adm o próprio hormônio ADH. Infundir solução de glicose à 5% . - > é isosmotica ao plasma, mas a glc émetabolizada rapidamente e o que soba é água livre que vai diluir a hipernatremia. ou usar água VO também slide 34 – potássio corporal total – 42 – 48 mEq/L extra cel 3,5 – 4,5 necessidades basais diárias 60 a 100mEq/24 horas para repor KCL a 19,1% - 25mEq /ampola ou outro, ver slide Diferentemente do sódio o potassio comea a cair e se mantém sendo eliminado não existe aquela reposição q vimos no Na HIPOCALEMIA é a causa mais comum no pós op . ( abaixo de 3 – 3,5) . não tem no organismo nenhum mecanismo que garanta reabsorção de potássio no rim. Não tem mecanismo nenhum eficiente que aumenta reabsorção de potássio mantém a escressão mesmo em niveis baixios CAUSAS adm de soluções, ou correção de perda do paciente, sem devida correção do potássio. Resposição inadequada das perdas ( vômitos, diarreia, aspiração nasogastrica) nefropatia perdedora de K ( disfunção renal, perde maior qntd de potássio ainda) insuficnecia renal pós-operatoria – poliúrica. nessa fase poliúrica alem de perder mta água também perde mto K alcalose – pcte qndo tem alcalose, organismo tenta liberar íons H+ de dentro da cel pra fora da cel. pra compensar perda do cátion intra cel, o que entra na cel é basicamente o potássio. Hipopotassemia. Se corrigir a alcalose, vai corrigir isso também. Insuf renal renal tem uma fase anurica e a poliurica q é de recuperação daí pode tr essa hiponatremia slide 35 – REPOSIÇÃO só não ta indicada no dia 0 e 1 dia de pós op. Quando lesa, por trauma cirúrgico, ta liberando mto potássio para dentro da c. sang do paciente. Na sequencia, 2 , 3, 4, dia.. é necessário repor esse paciente com potássio. Os sinais relacionados com contratura muscular. Não vai ter uma contração eficiente. Tanto musc estriada, quanto musc cardíaca. começa a aparesentar fraqueza musc e pode evoluir para paralisia flácida hipotensão, bradcardia e arrimias cardiacs, e mtas vezes parada cardíaca por hipopotassemia ( é diferente da hiperpotassmia ( paramos por contração contraído ) , na hipo, para com ele relaxado ECG – ondas P achatadas ou invertidas, onda U proeminte e segmntos ST rebaixados. Sempre que há hipocalemia ou hipopotassemia, paciente que usa digitálico, pode usar intoxicação por digitálico Slide O tratamento nunca é de emergeniia. não tem como fazer de emergência. tem peq qntd de K no LEC. tem que repor com mta cautela pra não transformar a hipo em hipercalemia. Sempre possível repor K por VO. quando não é possível, por VO, e tem que se fazer por via parenteral, a veloc de infusão nunca deve ser maior que 15mEq/L e a reposição total não pode passar 200mEq/dia Tem que monitorar o paciente com ECG contínuo. Sinais disturbios quando abxo de 3 mles fraqueza hipotensão bradicardoa Ver slide Cuiddaos descartar IR , p n passar de hipocalemia para hipercalmaia se for necessario fazer infusão venosa n pode ser mais rapideo q 15 m eq hora 200 meq dia Não é emerge exceto HIPERCALEMIA 38 . Muito incomum. Não existe mecanismo que retenha potássio. normalmente ele ta eliminando. Quando ocorre, está associada a disfunção renal. Uma outra causa é acidose ; ao contrario da alcalose, onde tem acidose, passa íons H+ de fora da cel para dentro da cel. Em contrapartida, tem passagem de potássio de dentro pra fora da cel. Uma outra causa, é o tto agressivo da hipopotassemia. Mais import corrigir acidose q vais er corrigida automaticamente Bradicardia , hipotensão, FV, Parada cardíaca ECG – ondas T espiculadas, infradesnivel ST, prolongamentos PR, diminuição de P e alargamento QRS TTO – é de emergência, visto que esse pcte pode parada cardiaca interromper adm de potassio a causa é da etiologia (p exemplo tratwrr a causa – acidose ) Princip qndo potássio ta acima de 6 ; 7 .. uma das maneiras de tratar de emergência, é infundir 50ml de glicose a 50% associada a 10 a 20 unidades de insulina. Qndo cai na c. sang a insulina carreia glicose e potássio pra dentro da cel, e com isso pode diminuir o K intracel. deve estabilizar a membrana. – infusão de cálcio – 5 a 10 ml de gluconato de cálcio a 10% e se pcte tiver acidotico, tem que tratar – adm bicarbonato diminui qnt de H+ fora da cel A longo prazo pode usar resina de troca ( que vai trocar sódio por potássio. – mais conhecido sulfonato sódico de polistireno ; pode dar sorbitol ( faz com que pcte tenha diarreia, e perda potássio ( é laxante) ver slide Se tiver IR -> hemodiálise ou diálise peritoneal. DISTURBIOS ACIDO BASICO Pode ter distúrbio ligado a respiração do paciente. vai ter distúrbio basicamente por excesso ou déficit de CO2 ( alteração da pressão parcial de CO2). se tiver déficit mtetabólico bicabornado respiratório Cos ( alcalose resp ) ; se for excesso ( acidose resp). tem distúrbio ligado ao metabolismo ( aumento ou diminuição do bicarbonato ) . – aumento ( alaclose ) ; diminuição ( acidose) . Toda a entidade que faz com que esse pcte aumente a ventilação pulmonar, fazendo então com que elimine maior qntd de CO2 – faz com que esse pcte caminhe para uma alcalose respiratória. Histeria, ansiedade, febre, hipoxia. Tudo isso, aumenta ventilação pulmonar. Aumentando ventilação pulmonar, elimina maior qntd de CO2, e com isso ele apresenta alcalose resp. na tentativa de compensar alcalose resp, o organismo tenta excretar maior qntd de bicarbonato possível . Ansiedade histeria queda hipoxia …. Aumento da relação de 20 p 1 Na gaso arterial de alcalose resp, existe diminiucao de PCO2 ( <35) e diminiucao da concentração de bicarbonato. Conforme diminui bicarbonato, eliminando maior qntd de bicarbonato pelo rim, a urina do pcte vai tar alcalina, com pH acima de 7. Toda doença que causar depressão resp, vai causar aumento da pressao parcial de Co2. (normal de 25-35 mmhg) Penumonia, pleurisia, pneumotórax, asma, enfisema, derrame pleural... – tudo isso deprime a resp e aumenta pressao parcial de CO2 -> queda relação bicarbonato/AC carbônico O organismo na tentativa de compensar isso, tenta aumentar qntd de bicarbonato. Na gaso arterial do pcte então, vai ter aumento na concentração do bicarbonato no plasma. Se obs a urina, por ter absorção de bicarbonato nos tubos renais, é urina acida, com pH abaixo de 6. Alcalose metabólica – na maioria das vezes é observada, ligada a perda de cloro ( por vômitos, aspiração nasogastrica, fistulas gástrica, perde cloro – que é anion, e pra compensar essa perda, começa a abosrver mais bicarbonato, que é outro anion, fazendo com que absorva mto bicarbonato, elevando a relação bicarbonato/AC carbônico acima de 20 para 1. evolui para alcalose metabólica. Outra situação é quando tem hipopotassemia -> passagem de íons potássio de dentro da cel para fora da cel. Organismo tenta compensar essa perda de potássio, jogando íons H+ de fora da cel para dentro da cel. outra causa de alcalose metabólica é qndo tenta tratar acidose,e exagera na adm de bicarbonato. Quando vai analisar a alcalose metabólica – pH > 7,45. O bicarbonato ta acima de 30. Cl , se for a causa vai tar abaixo de 90mEq/L o potássio se for a causa – menor ou igual a 3mEq/l na tentativa de compensar , PCO2 vai tar alta também – 40 – 45mmHg. Acidose metabólica – existe pera de bicarbonato Relação bic/accarb <20:1 causas diabetes ( aumento de prod de AC cetonicos) IR ( diminui secreção de AC inorgânicos ) perda de bicarbonato ( diarreia, fístula pancreática, fistula enterocutanea) Na gaso arterial pH <7,35 ; bicarbonato <25mEq/L e pH urinário <6 Aumento da eliminação de CO2, fase compensatória ( pulmão ) . ( aumenta então a ventilação pulmonar, na tentativa de compensar essa cidose metabólica ) . diabetes causa → por aumento de corpos cetonicos Insuf renal diminuição da excreção de ac organicaos Perda de HCO-3 diarréia fistula fistula enterocutânea PH inferior 7,35 NUTRIÇÃO EM CIRURGIA Esses pacientes com o tempo começam a queimar nutrientes começando a também diminuir os anticorpos, e com isso tem maior tendência a infecção. Com a queima de proteínas há destruição da musculatura estriada. Quando tem musculatura do tronco e tórax diminuído, esses pacientes tornam-se mais suscetíveis de infecção pulmonar. A musculatura cardíaca também fica comprometida predispondo a instabilidade hemodinâmica no pos operatório ou durante o intraoperatorio. Slide 3 Pacientes com traumatismos extensos, queimaduras tem maior perda de nutrientes slide4 – principais causas de desnutrição pré operatório Pacientes com estenose de esôfago, megaeosfago, tem limitação mecânica da ingesta alimentar – caminha para desnutrição Pacientes anoréxicos (i.g. alcoolismo ) → desnutrição Neoplasia do tubo digestivo leva a desnutrição pela via mecânica (impede absorção, obstrui) quanto pela química (metabolismo acelerado) Sindromes de má absorção . Pacientes com perdas anormais de proteínas: por sangramentos ( tubo digestivo ou via urinaria ) ; supurações crônicas (osteomielite); albuminuria máxima. Alterações hormonais também podem levar paciente à desnutrição O hipertireoidismo aumenta muito o metabolismo do paciente e o hipercorticismo → o paciente vai destruir principalmente proteínas. slide 5 – Segundo Blackburn – classifica em 2 grandes grupos 1. destruição proteico-calórica ( p.ex pcte que não ingere quantidade apropriada de nutrientes (e.g. megaesôfago) → consumo de reservas → caquexia) 2. Destruição proteica ( Kwashiorkor ) → perda só proteica. Aparentemente é norma, masa reserva proteica é baixa. Nesses pacientes há riscos sérios de complicações. Então quando submete-se paciente a cirurgia, principalmente as de grande porte é necessária avaliação nutricional → avaliação inicial subjetiva do estado do paciente ( história e ex físico ) que quando sugestiva de desnutrição exige avaliação objetiva, com dados de antropometria e laboratório slide 7 – história Perdas ponderais superiores a 30% nas ultimas semanas configura desnutrição Sintomas gastrointestinais que prejudiquem a ingesta Apresenta alguma doença hipermetabolica/hipercatabolica Estado geral? ativo? prostrado? slide 8 – ex físico IMC estimar tecido adiposo . Observar a quantidade de gordura, (e.g. prega triciptal), fazer a avaliação desse dado de acordo com uma escala. circunferência do braço estimar massa muscular do braço. ( tem diferença da circunferência com a prega triciptal → tec gorduroso) CBM(cm) = CB(cm) – 0,314 x PCT(mm) Tem edema ou ascite? sinais carenciais de pele e mucosa – pele descamativa, unhas quebradiças, cabelos quebradiças, queilite angular... Atraves da historia e ex fisico slide 9 slide 10 – dinamometria de mão → pra ver a força muscular slide 11 – exames laboratoriais → Pra observar imunidade celular por teste cutâneo-> antígenos → tricofitina, varidase, caxumba, PPD, pra ver se indvíduo reage ou não à eles). contagem de linfócitos, para avaliar imunidade celular A massa muscular mantém relação de eliminação de creatinina em 24 horas ( no homem é 23mg de creatinina por Kg de peso e na mulher 18mg/kg de peso ( esse peso é o peso ideal ). o peso ideal é IMC x altura²) Em pacientes com peso ideal, vai diminuir o índice de urina pelo peso : Se resultado for no homem 23 mg ou acima desse índice, ele esta com massa muscular boa, caso esteja baixo disso ele tem problema na sua massa muscular. Balanço nitrogenado do paciente – relação do N ingerido menos o N excreatdo. → Todo paciente que ta melhorando seu estado nutricional, o balanço nitrogenado vai ser positivo. Em caso de perda maior que ganho (proteínas), vai ser negativo slide 12 . Para esse paciente desnutrido ou provavelmente desnutrido tem que se fazer um plano de suporte nutricional para ele antes de operá-lo. Esse plano deve responder : quando iniciar o suporte? Quanto se adiministrar em termos de proteínas , gorduras, vitaminas eletrólitos Por onde? por via enteral, paraenteral... slide 13 - QUANDO Todos os estudos mostram que sempre que consegue nutrir esses pacientes antes de operar, o índice de mortalidade e morbidade cai muito. Se a doença permite que faca suporte nutricional (e.g. não é doença que tem que intervir de urgência) deve-se fazer suporte nutricional antes a não ser que seja uma doença que não permita isso e tenha que ser tratado de urgência ver parâmetros . 14 – iniciamos o suporte nutricional no pos operatório para pacientes com complicações decorrente da cirurgia → Paciente apresentou fistulas digestivas por exemplo, não pode começar a realimentar esse paciente... Caso não tenha acontecido isso e esse paciente antes da cirurgia é paciente bem nutrido que tem expectativa de realimentação precoce (até 5 dias vai conseguir voltar a administrar nutrientes no paciente) a simples administração de 100g de glicose é suficiente para manter funções básicas dele. Evita que o paciente queime gorduras e proteínas, e mantem atividade imune e do SNC normal no paciente. 2000ml de SG 5%. Nos pacientes que já tinham sido iniciados o suporte pré operatório, depois da cirurgia mantém o mesmo suporte nutricional. slide15 – QUANTO É necessário ter ideia de alguns conceitos → normalmente os cálculos vão ser realizados sempre em relação ao peso. Tem o peso atual ( ajustado basicamente para pacientes que tem edema – pcte com deficiência de prot que tem edema ) -> sempre usar no calculo -> o peso atual. ( que é o peso do paciente menos o edema). Se tiver edema de tornozelo ( diminuir 1kg ) edema +. Por ex, edema ++++ anasarca, diminui 10 a 12 kg do pcte pra chegar no peso atual. Peso ideal – IMC ideal é entre 20 e 25. IMC x A² peso ajustado – usa mais para obesos. ( principalmente se esse peso ta acima de 25% do peso ideal ) . Normalmente pacientes obesos tem edema também. Peso ajustado ( peso atual – peso ideal ) x 0,25 + peso ideal. slide 16 – condições onde paciente se encontra Estresse leve – que foi submetido a operações eletivas, ou com quadro infeccioso não tão importante Estresse moderado – tem condição relativamente grave -> pós op complicado ( fisutlas digestivas, peritonite... ) ; ou alguma infecção grave Estresse grave ( sepses, pancreatite, grandes queimaos, trauma grave ) -> tem um estado grave de saúde. slide 17 se é objetivo de só mander o estado nutricional do pcte, vai usar um fator de correção se é de recuperar o estado nutricional, vai usar o fator um pouco maior vai depender também da tolerância individual dos pctes – podem ter doenças de base que não da pra adm determinados nutrientes. Pctes com insuficiência renal ou insuficiência hepática, tem que adm menor qntd de proteina no pcte. Pcte dislipidêmico, tem que limitar a qntd de gordura nesse pcte. slide 18 – em relação ao calcluo de calorias – quantode caloria ele pode ter? ver slide. A fonte calórica que vai usar vai depender da tolerância do paciente, e também por onde vai adm ( via parenteral ou enteral?). Quando usa via enteral, usa tanto carboidrato (70%)quanto gordura (30%). Já, quando faz só por via parenteral, vai usar praticamente a fonte calórica só por carboidrato, a não ser que pcte não possa, pcte diabético e tal, aí vai usar gordura. Caso não seja diabético, vai fazer reposição calórica só com carboidrato. Apesar de gordura ser fonte boa, fica mto caro, mto dispendioso usar gordura e carboidrato parenteral. slide 19 – equação de Harris-benedict ( ou de gasto energético de repouso) ver slide! a esse gasto energético vai multiplicar pelo fator de correção. slide 20 – essa qntd de proteina deve estar ajustada com a carga calórica. qndo faz via parenteral, tem que ser obedecida a relação de 150calorias para cada grama de proteina. E vai ajustar esse aporte de proteina de acordo com balanço nitrogenado. Se o balanço nitrogenado ainda ta sendo negativo depois de vc fazer o aporte, tem que dar mais proteína. Slide 21 – perdi , carai. Cada grama de carboidrato fornece em torno de 4Kcal. Divide-se a carga calórica por 4, multiplica por 0,7 ( 70% é a fonte de carboidrato que vai administrar por via enteral). Quando se faz por via parenteral, normalmente usa só carboidrato, então só divide a carga calórica por 4 e já acha a quantidade de glicose que tem que administrar, nunca se deve exceder a 7mg/kg/min na taxa de infusão, pq pode acabar ficando com mta glicose. slide 22 – quando faz o parenteral total, não usa gorduras como fonte calórica. Administra-se essas gorduras 1 a 2 x por semana para paciente não ter deficit de ácidos graxos essenciais, como acido linolênico, que vai produzir o AC araquidônico por exemplo ( organismo não consegue sintetizar). Sindrome carenciais causada pela falta desses ácidos graxos → dermatite, perda de cabelo e retardo no processo cicatricial) Quando vai fazer nutrição enteral, usa 30% de gordura cada grama de gordura fornece 9 Kcal. Então pega a carga calórica e divide por 9 e multiplica por 0,3 para ver quanto de gordura vai dar. Gira em torno de 0,5 a 1g de gordura por dia. slide 23 – requerimento de água – ver slide haha A esse requerimento básico de água vai somar -se as perdas extras. slide 24 – Requerimento básico e as perdas em diarréia vomitos devem ser somadas. slide 25 – Existe a possibilidade de os complexos vitamínicos serem administrados por via venosa periférica. O ácido fólico, vit K, vit B12 são administrados por via intramuscular Oligoelementos existem na ampola (Zn, Cu, Cromo, Manganes e selênio ) sua administração pode ser enteral ou parenteral 27 – POR ONDE Deve-se ter uma maior cautela quanto as sondas. Normalmente deixa-se a sonda no estômago, mas em alguns pacientes isso não é possível (risco de vomitar e broncoaspirar) Em pacientes comatosos a sonda deverá ser enteral e não gástrica para que assim se evite que o acumulo de material no estomago e episódios de êmese. Em quadros de pancreatite a sonda deve ser enteral e no inicio do jejuno. Durante as cirurgias, o cirurgião pode colocar uma sonda no jejuno e sair com ela na parede abdominal e através dela adiministrar a dieta enteral → é a jejunostomia. Via parenteral → Quando a via enteral não está disponível usa-se a parenteral, seja para suporte total ou parcial. A via parenteral pode ser: Periférica (administração por veia periférica): Usa-se em pacientes que não requerem tanta demanda nutricional, e que não vão ficaram muito tempo com a nutrição. Caso se use a via periférica por muito tempo existe um risco aumentado de flebite, tromboflebite já que essas soluções são hiperosmóticas e lesam a veia. Nesse tipo de abordagem as soluções usam muitas go central ( usando a cava superior, jugular ou subclávia) Uma outra peculiaridade da via parenteral completa é que na solução a ser administrada sempre se usa gordura, pois a mesma não é tão hiperosmotica quanto a glicose. Comparativamente a nutrição enteral é superior a paraenteral uma vez que a primeira mantém a barreira mucosa , impede a translocação de bactérias do intestino e melhora o efeito sobre o sistema imune slide 30 NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL (NPT) Inaugurada nos anos 70 por Stanley Dudrick para pacientes que não podiam, não deviam, não conseguiam, não queriam comer, ou tinham necessidades metabólicas especiais Esse tipo de nutrição fornece calorias, proteínas, carboidratos, gorduras, eletrólitos e vitaminas em quantidade suficiente par manterpcte por longo período INDICAÇÃO – slide 31 Slide 32 – como faz? Mistura solução de aminoácidos a 10% a uma solução de glicose a 50% em proporção 1:1 Obtém solução final de 25% de glicose e 5% de proteínas cada grama de proteína (devido a presença do aminoácido sorbitol -que é um açúcar) – fornece 4Kcal/g Se dividir 50g de aminoácido, pela constante 6,25 , obtêm um número, se dividir 1200 por esse número chega na relação de calorias/nitrogênio = 150:1 Vitaminas vai fazer sempre por via periférica, não põe dentro desses frascos de NPT (Exceto aquelas ) A mistura dessas soluções sempre em local preestabelecido, para evitar contaminação das soluções. Em hospitais com pouca demanda, a nutrição é adiquirida da indústria farmacêutica, já pronto. Em serviços de grande demanda o preparo é feito no próprio estabelecimento. ver slide 33 slide 34 – Normalmente é feito por cateter na cava superior. Vai puncionar, através da subclávia, a VCS. Muitas vezes paciente começa a apresentar hiperglicemia – são soluções com grande quantidade de carboidrato – que deve ser corrigida com insulina. Quando suspende a NPT, é necessário continuar com solução de glicose 10% por mínimo 24 horas, para evitar hipoglicemia ( a suspensão abrupta causa um excesso de insulina no sangue que leva a hipoglicemia) Controle –slide 35 No decorrer da adiministração do suporte nutricional, o acompanhamento do estado nutricional do paciente é feito pelo balanço nitrogenado (que pode ser positivo ou negativo). O ideal para esse paciente que está tentando recuperar o estado nutricional, esse balanço seja positivo em torno de 5 a 7 g de nitrogênio por dia. 36- exames iniciais af, perdi 37, 38 39 – Complicações possíveis: Mecanicas: está relacionado à inserção do cateter. Quando faz punção da subclávia ou juguar, pode ocorrer pneumotórax, hemotórax por punção da artéria; embolia gasosa; trombose venosa ; rotura de cateter. – muitas vezes ao se puncionar a veia, a ponta do cateter cede formando embolo. Quando isso ocorre é preciso retirar agulha e cateter juntos. Quando ta puncionando subclávia ou jugular e não consegue progredir o cateter, retire o conjunto para puncionar novamnete, não tirar só o cateter, se nao vai cortar o cateter. Infeciosas: Flebite, sepse. NUTRIÇÃO ENTERAL – SLIDE 40 Sempre que for possível, o suporte nutricional deve ser feito por via enteral, e normalmente é feito por sondas – deixado no duodeno estomago ou jejuno. Paciente comatoso → duodeno… A VO não é usado por problemas – ver 40 → a quantidade ingerida e prescrita não são compatíveis; por habito alimentar; psíquico ; doenças de base podem alterar a fome ; alterações neurológicas podem levar dificultar a deglutição Contra indicação em relação a nutrição enteral- 41 42 – seleção das formulações enterais depende do estado nutricional do paciente; e das restrições ( por ex, dislipidêmico – restringir a gordura ; diabético – restringir a glicose ).. 43 – Pode ser artesanal ( feita pela nutricionista no próprio hospital ) ou industrializada em pó ou liquida. Quando liquida, basta ligar o frasco da dieta na sonda enteral. Quando em pó, diluir com água. Pode ser classificada também de acordo com os nutrientes. – ver slide 44 polimérica – nutriente na sua forma intacta – não houve quebra dos nutrientes. ( baixaOsmolaridade e baixo custo) – pode restringir determinados nutrientes em relação a determinadas doenças de base 44 – complicações Gastrointestinais : diarreia, em mais de 60% dos casos está relacionada com a medicação administrada conjuntamente com a formulação enteral. Somente 20% é devido a carga osmótica e 17% é devido a contaminação dessa solução pelo clostridium difficile. Mecânicas: a mais comum é devido a colocação da sonda Infecciosa – a mais comum é a broncoaspiração ( levando a pneumonia aspirativa)
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