Nutrição e disturbios hidroeletrolíticos

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DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS
INTRODUÇÃO Slide02 – um dos maiores desafios na assistência pré e pos cirúrgico é fazer essa
correção. É necessário para isso o conhecimentod os mecanismos que :
 regula a composição dos liq corporais
 regula o volume dos liq corporais
 regula o equilíbrio ácido-basico
03 – a maior parte do nosso peso corporal é constituído de água – varia em torno de 45 – 80% do
peso. e essa variação se da pela constituição física – qnto mais gordura menos água. Varia com a
idade ( bebe tem mto mais água). varia com sexo -> um pouco mais de gordura , um pouco menos
de água. 
O homem, em média tem em torno de 60% de seu peso constituída por água
Essa água é divido em compartimento inrta celular e compartimetno extracelular.
2/3 da água ta no liq intra celular. ( 40% do peso ) . 
1/3 da água corporal está no compartimento extracelular, que é dividio em interstício e intravascular
75% do compartimento da água extracelular está no compartimento intersticial. e 25% está no intra
vascular ( ou seja 15% do peso e 5% do peso respectivamente)
A secreção gastrointestinal, pertence ao compartimento extra cel, mas ta em mto peq qntd
A composição eletrolítica dos componentes são diferentes. depende da permeabildiade seletiva da
memb celular. O comp extracelular, tem basicamente sódio e cloro, com peq porções de K, fosfato,
Ca, Mg, bicarbonato, prot e AC orgânicos
Existe diferença entre interstício e intra vascular qndo se fala em proteínas
perdi
Como a água se difunde livremente entre intra e extracelular a concentração total de solutos é
idêntica. LIC = LEC na questão da osmolaridade. Se diluir o comp extar cel ( diminuir conc total de
solutos ) vai passar liq do intra para o extracel. A água tem livre passagem pela memb cel. Sempre
vai deixar a concentarção do extra = do intracelular.
slide 11 – 90 a 92% dos cátions do LEC é do sódio. Então a osmolaridade desse compartimento se
altera grosseiramente quando muda o sódio. Através do mecanismo da sede filtração e reabs tubular
do rim mantém esse sódio equivalente
ver slide. 
Caso o paciente não tenha diabetes nem nenhuma doença renal, (glicose/18 + Nureico/2,8 =
constante de 10). 
O organismo mantem concentração sérica do sódio, entre 135 – 145 mEq/L, através da sede e do
ADH. 
12 – quando existe uma diminuição da concentração sérica de sódio ( diluição do LEC), o que ta
acontecendo na realidade é excesso de água nesse compartimento. Se tem Na>145 ; tem na vdd uma
deficiência de água
A manutenção da qntd de líquidos e a composição eletrolítica nesse liq, é função do rim. o Na pode
ser retido/excretado pela filtração e reabsorção tubular do rim, na dependência de ingesta do sódio. 
O equilíbrio hídrico ( o volume de líquidos que esse organismo vai ter, depende basicamente da
secreção do ADH). Caso consiga fazer uma analise do volume, e da composição da urina, isso vai
dar pistas valiosas do diturbio eletrolítico que pode estar ocorrendo. 
A produção diária de ácido que o organismo produz é em torno de 15 mil a 20 mil mEq voláteis, na
forma de CO2, pela oxidação de carboidrato e gordura. 
+- 60 a 70mEq de ácidos fixos não voláteis – pela oxidação de aa , que contem enxofre e dos
carboidratos/gorduras incompletamente oxidados. Se não tivesse tampão, ia reduzir mto o pH e o
organismo morreira. Os tampões, por atividade pulmonar e renal consegue tamponar essa
quantidade de ácidos produzidas diariamente
Tampões – slide 14
Do ponto de vista práticovo que importa extracelularmente é o sistema tampão bicarbonato – AC
carbônico
slide 15 – Valores normais da Gasometria arterial 
slide 16 – 
Organismo tenta manter o equilíbrio acido básico mantendo a relação bicarbonato/AC carbônico de
20 :1 . sempre que tem altearçao nisso ( aumento dessa relação ) , gera alcalose. ( se tem redução
dessa relação, o que ocorre é acidose). 
No ponto de vista biológico esse tampão é extremamente eficaz. – 
slide 17 – se adicionarmos acido no sistema, o organismo de maneira rápida, aumenta vent
pulmonar, tentando eliminar maior qntd de CO2 possivel, tentando manter bicar/AC carbônico em
20:1 – tenta reter bicarbonato e tentar eliminar maior qntd de acido possível pelo rim. ( qdo adiciona
acido a relação bic/accarb cai. na tentativa de equilibrarr, ele vai eliminar maior qntd de AC
carbônico ( + rápido). e de maneira mais lenta mas mais eficaz, o rim absorve mais bicarbonato e
elimina maior qntd de ácido. ) 
Caso acrescente bas e- de maneira rápida, o organismo tenta reter maior qntd possível de CO2, mas
a retenção é limitada pela demanda de oxigênio pelo organismo. vai então , aumentar qntd de CO2,
e de maneira mais lenta, tentar eliminar maior qntd possivle de bicarbonato e reter maior qnt
possível de ácido. 
CLASSIFICAÇÃO
De acordo com esses mecanismos podemos classificar o distúrbio hidroeletrolitico em
1. Disturbios de volume
2. distúrbios da composição
3. distúrbios de eq acido básico
em um mesmo paciente pode ter os 3, mas geralmente predomina 1, que ´eo que vai tratar
DISTURBIO DE VOLUME
Pode ter sobrecarga ou déficit de volume
A sobrecarga de volume é o distúrbio mais comum no período pos opetratório imediato. Isso pq se
da mta ênfase em manter pcte hiperexpandido, tanto no trans operatório e no pos operatório
imediato – isso para evitar que haja algum choque hipovolêmico no intra operatório, e também para
garantir maior diurese possível. 
Isso por vezes leva a uma sobrecarga de volume
Expansão isotônica do LEC. são soluções salinas, isotônicas ( SF ; ringer lactato... ) Quando vai
expandir, expande princip o LEC. qndo não tm variação de tonicidade dos compartimentos, são
isosmóticos, não há pasasgem de água do compartimento do extracel pro intra cel. então o volume
intra cel permanece inalterado. Conforme vai diluindo o extra cel, pode cair concentração de
hemoglobina, cair o Ht, e conc de prot, mas a concentração do sódio fica alterada, pq vc ta dando na
msm concentração do plasma. 
Comum no poso p imediato . NO período de poso p imediato, é onde ocorre a maior secreção de
ADH devido ao estresse cirúrgico. rim tende a reter maior qntd de sódio e água nesses pacientes.
Estão em qntd de volume normal ou expandida. 
Para grande maioria das pessoas, essa expansão do comp extra cel não tem importância. Mas para
algumas pessoas é danoso -> para idosos ; alteração cardioresp pode desenvolver edema agudo de
pulmão 
nas craniotomias edema encefálico 
pneumectomia edema de pulmão 
Ta dando mais volume do que ele excreta – 
Sinais 
 aumento do peso corporal. Mas é esperado perda de peso 100 – 250 g de peso dos pacientes,
no pos op. Se o pcte ta apresentando aumento de peso ta apresentando sobrecarga de volume
 Por isso que tds pctes recebendo terapia EV, eles devem ser pesados diariamente, e fazer
balanço hídrico. tudo que é injetado/excretado no paciente tem que ser medido e avaliado
diariamente
 conforme vai expandindo o comp extracel, começa a aparecer edemasperiférico – tornozelo,
MMII,, se for medir a PVC vai tar aumentada, aumento na pressao de pulso, aumento no
DC.
 conforme vai expandindo , edema vai generalizando – aparecendo pálpebras edemaciadas,
rouquidão e cianose. E por fim pode ter edema pulmonoar- dispneia, tosse , turgencia jgular,
cianose.
TRATAMENTO da sobrecarga de volume. – ver slide 22. 
 restringir volume
 diurético ( 10 a 20mg de furosemide)
 pctes idosos, já com comprometimento cardíaco, associar um digitálico
 se pcte tem probelma renal vai fazer diálise peritoneal ( não da pra fzer geralmente qdo faz
na cav peritoneal a cirurgia), e hemodiálise. 
DEFICIT DE VOLUME
Princip em pctes com grandes traumatismos, em que há perda de solução isotônica pro 3º espaço.
Mas é menos frequente aparecer esse déficit. Se caracteriza por retração isotônica do LEC. como
vai ser perdido subst isotônicas, não há alteraçãona tonacidade no LEC, não tem psg de liq no intra
cel pro extracel . O volume intracel continua o mesmo. só cai o volume do LEC. 
Perdas gastrointestinais – pctes com sonda nasogastrica – ta perdendo solução por ali. Se não repor
de acordo, pode levar esse pcte a apresentar déficit de volume
Fístulas entéricas ; diarreia..
Resultante de sequestro ( liq q vai pro 3 espaco) 
trauma perde para o 3 espaço sg e plasma , na peritonite pela exudação perde além de perder
proteinas idem pancreatite e ileo paralitico 
pctes com peritonite – grande qntd de liq na cav peritoneal, por processo inflamatorio, tem perda de
grande qntd de liq pro 3 espaco; pancreatite também. íleo paralitico ( grande qntd de liq isosmótico
dentro da ALCA intestinal)
como a osm do LEC é inalterada não há alt do volume do LIC. 
conforme vai perdendo liquido concentra hemoglobina, Ht e proteínas. e o sódio é inalterado, pq
ta perdendo soluções isosmóticas em relação ao plasma. 
Sinais 
perda de peso acentuada ( Começa a perder 1-2kg por dia no pós op ) .; na tentativa de compensar o
déficit de volume -> taquicardia , para manter a pressão normal. Mas qndo ele levanta, ele tem
déficit de perfusão – lipotímia → hipotensão postural. Como tem diminuição da perfusão, e diminui
portanto TFG – pcte tem oliguria geralmente. Se dosar sódio na urina, organismo ta tentando
reabsorver maior quantidade de sódio e água -> entao sódio urinário, ta extremamente baixo
( <10mEq/L ) ; densidade da urina ta bem alta. 
Se fizer uma análise da urina, consegue na maioria das vezes fazer o diagnostico do distúrbio de
volume que ta acontencendo. – na urina pouca qntd de urina ; baixa conc de sódio (<10) ;
densidade mto alta (maior que 1020)
Isso é uma insuficiência renal pré renal – não filtra tudo, por déficit de volume. Aumenta ureia e
creatinina, mas ureia aumenta bem mais. relação ureia/creatinina vai dar 20 pra 1 ou acima de 20
pra 1. ( na IR por necrose do rim ( IR renal) , essa relação está em torno de 10 pra 1) . 
a diferença é a relação de ureia creatinina 
pre renal ureia e creatinina maior q 20 pra 1 
na insf renal renal em torno de 10:1
Tratamento
depender de quanto perdeu
Se perdeu solução isosmótica ao plasma, mas com grande qntd de proteína, não deve repor só
solução salina, deve repor proteína também ( plasma ou solução salina com albumina)
se perdeu solução rica em eletrólitos, e essa perda foi abaixo do piloro ( com solução salina normal
ou ringer lactato ) ; se for gástrica ( salina meio normal ou salina normal ) .
Como vai saber se ta repondo de maneira boa? - se guiar basicamente pelo debito urinário. pcte
com diruese em torno de 30 – 50 ml/hora, que não seja diabético, que não tenha IR, e que não ta
recebendo diurético – significa que esse pcte ta sendo bem reposto
Conforme vai repondo, vai aumento queda do hematocrito, hemoglobina e proteínas
pcte com grande traumatismo, que perdeu grande quantidade de sangue, tem que repor sangue, para
manter oxigenação dos tecidos
DISTURBIO DE COMPOSIÇÃO
slide 26. 
SÓDIO
Extracelular- 135-145
Intracelular – 14 mEq/L
Necessidades basais – 100 – 150mEq/24h
SF a 0,9%
cada litro de solução fisiológica tem em torno de 154mEq/l de sódio
pode empregar ampolas concentradas de NaCl a 20% e cada 10 ml dessa ampola vem em torno de
34mEq. Junto com glicose 
Isso é suficiente para as necessidades basais mas temos que relevar tambpem a quantidade que foi
perdida 
HIPONATREMIA
tanto a hipo quanto a hiper, é mto pouco frequente observar no pós op . Devido a diversos
mecanismos que possuímos par manter o sodio na faixa de 135 a 145. Isso se deve princ ao HAD
que leva a retençao de agua e junto de sais 
Quando tem a hiponatremia, ( diminuição da conc de sódio no LEC) conforme vai diminuindo o
sódio no extracel, tem passagem de água do extracel para o intracel. Quando ocorre hiponatremia ->
expansão de tds compartimentos, tanto intra quanto extracel. Aqui tem psg do extracel para o intra
cel. 
O sódio total normalmente ta normal ou aumentado. – na vdd ta diminuindo o sódio no LEC, pq ta
diluindo
Causas – slide 28
 ta repondo inadequado. pcte perdendo soluções rica em sódio – vomito, perda gástrica... e vc
repondo com Sglicose 5%. apesar dela ser isosmótica. qndo ela cai na c.sang a glc é
metabolizada rapidamente, só sobra água
 trauma craniano e secreção inadequada de ADH – lbreação mto maior de ADH -> maior
retenção de água livre no pcte. ( dilui LEC)
 pctes idosos com disfunção tubular renal – nesses pctes pode ter déficit de sódio – perdendo
sódio pelo rim. na oconsegue absorver sódio nos túbulos renais. Continua perdendo sódio –
nesse pcte pode ter hiponatremia, e nesse pcte pode ter qntd de sódio total diminuída
 Aumento da produção ded água endógena.(pcte septicemico) ( pela queima de gordura e
prot exagerado ) . cada kg de gordrua, forma em torno de 1L de água. e cada kg de prot
forma em torno de 750 g de água
 Pctes grandes traumatizados, tem produção mto aumentada de água livre. Podem
desenvolver hiponatremia pelo próprio metabolismo
 Operação de grande porte – as vezes da 500ml a mais de água
O que ocorre, é que tanto o comp intra e extra cel, aumentam. As cel incham. Para as células dentro
da calota intracraniana – uma vez que aumenta o volume das células, começa aumentar a PIC, e
pctes começam apresentar confusão, apatia, fraqueza, náuseas e vômitos que podem evoluir para
tremor muscular, convulsões, torpor e morte. síndrome da intoxicação hídrica. toma muita
quantidade de água , pode fazer essa hiponatremia, e fazer uma HIC, evoluindo até a morte. 
Aumento de peso – ingesta maior que excerção
PA normal, mas qndo tem HIC, pode ter PA aumentada também
TTO – restrição hídrica. nos pctes que precisam disso mais rápido pode dar solução salina normal, ,
que ta hipertônica, ai vai puxando água de dentro das células para o LEC. 
Mtas vezes pode empregar soluções salinas hipertônicas ( 3%) . mas tem que ter mto cuidado. Tem
que adm pouco por vez. e dosando sódio – pq pode transformar o estado de hiponatremia em
hipernatremia que é mto pior.
HIPERNATREMIA
muito menosmenos comum no pós op. 
aumento da conc de sódio no LEC diminuição do LIC diminui volume de grandes pctes
conforme vai aumentando essa conc de sódio, vai passando água do intra cel pro extra cel. 
Vai aumentar diminuição do comp intra e do extracel.
CAUSAS
 perdas insensíveis ( pctes spetico, que ta tendo mta febre por ex, pode perder vários liq de
água pela sudorese, sem que perceba, e esse pcte pode caminhar para hipernatremia)
 pcte com traqueostmia, se não tratar o ar que ta respirando pode perder 1 a 2 L de água por
dia
 incapacidade de reabsorver água pelo túbulo renal. pctes com TCe, com secreção
inadequada de ADH – menor retenção de água
 Pcte idoso – secreção diminuída de ADH. na vdd secreta de boa, mas túbulos renais não
respondem direito
 Insuf renal de alto debito – fase inicial 
 diabetes insipidus – não tem prod de ADH, também pode apresentar hipernatremia
 causas iatrogenifcas – sobrecarga de soluto ( se não diluir corretamente a solução enteral
dada por sonda por ex) 
o alimentação enteral quando não são bem diluidas causam diarreia osmotica 
o infusão de salina hipertônica – repor perdas de Na ou para promover excreção de
água
Pctes com diabetes, que tão tendo hiperalimentação parenteral , se não corrigir ai ele apresenta
glicemia mto elevada ( 750 – 1000) , e essa qntd passa pelos túbulos renais e carreia água com ela
( desidratação grave por diurese osmótica
glicosa passa pela urina e tem uma diurese osmotica → Hiperosmolar acetítica 
SINAIS
sede – irritabilidade-agiação-coma – convulsão – morte
É uma sequencia, se não for tatado
pode evoluir até para óbito
patogenia 
sodio serico acima da normalidade diminuição do volume celular intracranianadiminuição d
apressão intracraniana rotura de vasos do sistema nervoso 
a mairoria q morre tem hemorragia intracraniana 
mtas vezes por as células diminurem de volume, cels da calota craniano, diminuem mto a PIC, ai os
vasos adjacentes dilatam e rompem. Quando faz autopsia em pctes que mrorem por hipernatremia,
tem sangramento intra cerebral. 
TRATAMENTO
principalmente em pctes que apresentam hipernatremia importante . Na acima de 160 -
extremamente perigoso. tem que tratar rápido. 
Correção dos processos patológicos básicos que levaram a hipernatremia
 febre – corrigir ; traqueostomia – hidratar
 daibetes – corrigir glicemia ( pra evitar diurese osmótica)
 pcte que ta recebendo nutrição enteral por tubos ( diminuir tonicidade desses alimentos) – ou
adm água em horários frequentes
 no caso de diabetes insipidus, adm o próprio hormônio ADH. 
 Infundir solução de glicose à 5% . - > é isosmotica ao plasma, mas a glc émetabolizada
rapidamente e o que soba é água livre que vai diluir a hipernatremia. ou usar água VO
também
slide 34 – potássio
corporal total – 42 – 48 mEq/L
extra cel 3,5 – 4,5 
necessidades basais diárias 60 a 100mEq/24 horas
para repor KCL a 19,1% - 25mEq /ampola ou outro, ver slide
Diferentemente do sódio o potassio comea a cair e se mantém sendo eliminado não existe aquela
reposição q vimos no Na 
HIPOCALEMIA
é a causa mais comum no pós op . ( abaixo de 3 – 3,5) . não tem no organismo nenhum mecanismo
que garanta reabsorção de potássio no rim. Não tem mecanismo nenhum eficiente que aumenta
reabsorção de potássio
mantém a escressão mesmo em niveis baixios 
CAUSAS
adm de soluções, ou correção de perda do paciente, sem devida correção do potássio. 
Resposição inadequada das perdas ( vômitos, diarreia, aspiração nasogastrica)
nefropatia perdedora de K ( disfunção renal, perde maior qntd de potássio ainda)
insuficnecia renal pós-operatoria – poliúrica. nessa fase poliúrica alem de perder mta água também
perde mto K
alcalose – pcte qndo tem alcalose, organismo tenta liberar íons H+ de dentro da cel pra fora da cel.
pra compensar perda do cátion intra cel, o que entra na cel é basicamente o potássio. 
Hipopotassemia. Se corrigir a alcalose, vai corrigir isso também. 
Insuf renal renal tem uma fase anurica e a poliurica q é de recuperação daí pode tr essa
hiponatremia 
slide 35 – REPOSIÇÃO só não ta indicada no dia 0 e 1 dia de pós op. Quando lesa, por trauma
cirúrgico, ta liberando mto potássio para dentro da c. sang do paciente. Na sequencia, 2 , 3, 4, dia.. é
necessário repor esse paciente com potássio.
Os sinais 
 relacionados com contratura muscular. Não vai ter uma contração eficiente. Tanto musc
estriada, quanto musc cardíaca. começa a aparesentar fraqueza musc e pode evoluir para
paralisia flácida
 hipotensão, bradcardia e arrimias cardiacs, e mtas vezes parada cardíaca por hipopotassemia
( é diferente da hiperpotassmia ( paramos por contração contraído ) , na hipo, para com ele
relaxado
 ECG – ondas P achatadas ou invertidas, onda U proeminte e segmntos ST rebaixados.
Sempre que há hipocalemia ou hipopotassemia, paciente que usa digitálico, pode usar
intoxicação por digitálico
Slide 
O tratamento nunca é de emergeniia. não tem como fazer de emergência. tem peq qntd de K no
LEC. tem que repor com mta cautela pra não transformar a hipo em hipercalemia. Sempre possível
repor K por VO. quando não é possível, por VO, e tem que se fazer por via parenteral, a veloc de
infusão nunca deve ser maior que 15mEq/L e a reposição total não pode passar 200mEq/dia
Tem que monitorar o paciente com ECG contínuo. 
Sinais disturbios quando abxo de 3 mles 
fraqueza 
hipotensão bradicardoa 
Ver slide 
Cuiddaos 
descartar IR , p n passar de hipocalemia para hipercalmaia 
se for necessario fazer infusão venosa n pode ser mais rapideo q 15 m eq hora 200 meq dia 
Não é emerge exceto
HIPERCALEMIA
38 . Muito incomum. Não existe mecanismo que retenha potássio. normalmente ele ta eliminando.
Quando ocorre, está associada a disfunção renal. Uma outra causa é acidose ; ao contrario da
alcalose, onde tem acidose, passa íons H+ de fora da cel para dentro da cel. Em
contrapartida, tem passagem de potássio de dentro pra fora da cel. 
Uma outra causa, é o tto agressivo da hipopotassemia. 
Mais import corrigir acidose q vais er corrigida automaticamente 
Bradicardia , hipotensão, FV, Parada cardíaca
ECG – ondas T espiculadas, infradesnivel ST, prolongamentos PR, diminuição de P e alargamento
QRS
TTO – é de emergência, visto que esse pcte pode parada cardiaca 
interromper adm de potassio
a causa é da etiologia (p exemplo tratwrr a causa – acidose )
Princip qndo potássio ta acima de 6 ; 7 ..
uma das maneiras de tratar de emergência, é infundir 50ml de glicose a 50% associada a 10 a 20
unidades de insulina. Qndo cai na c. sang a insulina carreia glicose e potássio pra dentro da
cel, e com isso pode diminuir o K intracel. deve estabilizar a membrana. – infusão de cálcio
– 5 a 10 ml de gluconato de cálcio a 10%
e se pcte tiver acidotico, tem que tratar – adm bicarbonato diminui qnt de H+ fora da cel
A longo prazo pode usar resina de troca ( que vai trocar sódio por potássio. – mais conhecido
sulfonato sódico de polistireno ; pode dar sorbitol ( faz com que pcte tenha diarreia, e perda
potássio ( é laxante)
ver slide
Se tiver IR -> hemodiálise ou diálise peritoneal. 
DISTURBIOS ACIDO BASICO
Pode ter distúrbio ligado a respiração do paciente. 
vai ter distúrbio basicamente por excesso ou déficit de CO2 ( alteração da pressão parcial de CO2).
se tiver déficit 
mtetabólico bicabornado 
respiratório Cos 
( alcalose resp ) ; se for excesso ( acidose resp).
tem distúrbio ligado ao metabolismo ( aumento ou diminuição do bicarbonato ) . – aumento
( alaclose ) ; diminuição ( acidose) . 
Toda a entidade que faz com que esse pcte aumente a ventilação pulmonar, fazendo então com que
elimine maior qntd de CO2 – faz com que esse pcte caminhe para uma alcalose respiratória.
Histeria, ansiedade, febre, hipoxia. Tudo isso, aumenta ventilação pulmonar. Aumentando
ventilação pulmonar, elimina maior qntd de CO2, e com isso ele apresenta alcalose resp. na
tentativa de compensar alcalose resp, o organismo tenta excretar maior qntd de bicarbonato
possível . Ansiedade histeria queda hipoxia …. Aumento da relação de 20 p 1 
Na gaso arterial de alcalose resp, existe diminiucao de PCO2 ( <35) e diminiucao da concentração
de bicarbonato. Conforme diminui bicarbonato, eliminando maior qntd de bicarbonato pelo
rim, a urina do pcte vai tar alcalina, com pH acima de 7. 
Toda doença que causar depressão resp, vai causar aumento da pressao parcial de Co2. (normal de
25-35 mmhg)
Penumonia, pleurisia, pneumotórax, asma, enfisema, derrame pleural... – tudo isso deprime a resp e
aumenta pressao parcial de CO2 -> queda relação bicarbonato/AC carbônico
O organismo na tentativa de compensar isso, tenta aumentar qntd de bicarbonato. Na gaso arterial
do pcte então, vai ter aumento na concentração do bicarbonato no plasma. Se obs a urina,
por ter absorção de bicarbonato nos tubos renais, é urina acida, com pH abaixo de 6. 
Alcalose metabólica – 
na maioria das vezes é observada, ligada a perda de cloro ( por vômitos, aspiração nasogastrica,
fistulas gástrica, perde cloro – que é anion, e pra compensar essa perda, começa a abosrver
mais bicarbonato, que é outro anion, fazendo com que absorva mto bicarbonato, elevando a
relação bicarbonato/AC carbônico acima de 20 para 1. evolui para alcalose metabólica.
Outra situação é quando tem hipopotassemia -> passagem de íons potássio de dentro da cel
para fora da cel. Organismo tenta compensar essa perda de potássio, jogando íons H+ de
fora da cel para dentro da cel. outra causa de alcalose metabólica é qndo tenta tratar acidose,e exagera na adm de bicarbonato. 
Quando vai analisar a alcalose metabólica – pH > 7,45. O bicarbonato ta acima de 30. 
Cl , se for a causa vai tar abaixo de 90mEq/L
o potássio se for a causa – menor ou igual a 3mEq/l
na tentativa de compensar , PCO2 vai tar alta também – 40 – 45mmHg. 
Acidose metabólica – existe pera de bicarbonato
Relação bic/accarb <20:1
causas
 diabetes ( aumento de prod de AC cetonicos)
 IR ( diminui secreção de AC inorgânicos ) 
 perda de bicarbonato ( diarreia, fístula pancreática, fistula enterocutanea)
Na gaso arterial pH <7,35 ; bicarbonato <25mEq/L e pH urinário <6
Aumento da eliminação de CO2, fase compensatória ( pulmão ) . ( aumenta então a ventilação
pulmonar, na tentativa de compensar essa cidose metabólica ) .
diabetes causa → por aumento de corpos cetonicos 
Insuf renal diminuição da excreção de ac organicaos 
Perda de HCO-3 
diarréia fistula fistula enterocutânea 
PH inferior 7,35 
NUTRIÇÃO EM CIRURGIA
Esses pacientes com o tempo começam a queimar nutrientes começando a também diminuir os
anticorpos, e com isso tem maior tendência a infecção.
Com a queima de proteínas há destruição da musculatura estriada. Quando tem musculatura do
tronco e tórax diminuído, esses pacientes tornam-se mais suscetíveis de infecção pulmonar. A
musculatura cardíaca também fica comprometida predispondo a instabilidade hemodinâmica no pos
operatório ou durante o intraoperatorio. 
Slide 3
Pacientes com traumatismos extensos, queimaduras tem maior perda de nutrientes
slide4 – principais causas de desnutrição pré operatório
Pacientes com estenose de esôfago, megaeosfago, tem limitação mecânica da ingesta alimentar –
caminha para desnutrição
Pacientes anoréxicos (i.g. alcoolismo ) → desnutrição
Neoplasia do tubo digestivo leva a desnutrição pela via mecânica (impede absorção, obstrui) quanto
pela química (metabolismo acelerado)
Sindromes de má absorção . 
Pacientes com perdas anormais de proteínas: por sangramentos ( tubo digestivo ou via urinaria ) ;
supurações crônicas (osteomielite); albuminuria máxima.
Alterações hormonais também podem levar paciente à desnutrição
O hipertireoidismo aumenta muito o metabolismo do paciente e o hipercorticismo → o paciente vai
destruir principalmente proteínas.
slide 5 – Segundo Blackburn – classifica em 2 grandes grupos
1. destruição proteico-calórica ( p.ex pcte que não ingere quantidade apropriada de nutrientes
(e.g. megaesôfago) → consumo de reservas → caquexia)
2. Destruição proteica ( Kwashiorkor ) → perda só proteica. Aparentemente é norma, masa
reserva proteica é baixa. Nesses pacientes há riscos sérios de complicações.
Então quando submete-se paciente a cirurgia, principalmente as de grande porte é necessária
avaliação nutricional → avaliação inicial subjetiva do estado do paciente ( história e ex físico ) que
quando sugestiva de desnutrição exige avaliação objetiva, com dados de antropometria e laboratório
slide 7 – história
Perdas ponderais superiores a 30% nas ultimas semanas configura desnutrição
Sintomas gastrointestinais que prejudiquem a ingesta
Apresenta alguma doença hipermetabolica/hipercatabolica
Estado geral? ativo? prostrado? 
slide 8 – ex físico
 IMC
 estimar tecido adiposo . Observar a quantidade de gordura, (e.g. prega triciptal), fazer a
avaliação desse dado de acordo com uma escala.
 circunferência do braço
 estimar massa muscular do braço. ( tem diferença da circunferência com a prega triciptal →
tec gorduroso)
 CBM(cm) = CB(cm) – 0,314 x PCT(mm)
 Tem edema ou ascite?
 sinais carenciais de pele e mucosa – pele descamativa, unhas quebradiças, cabelos
quebradiças, queilite angular... 
Atraves da historia e ex fisico slide 9
slide 10 – dinamometria de mão → pra ver a força muscular
slide 11 – exames laboratoriais → Pra observar imunidade celular por teste cutâneo-> antígenos →
tricofitina, varidase, caxumba, PPD, pra ver se indvíduo reage ou não à eles). contagem de
linfócitos, para avaliar imunidade celular
A massa muscular mantém relação de eliminação de creatinina em 24 horas ( no homem é 23mg de
creatinina por Kg de peso e na mulher 18mg/kg de peso ( esse peso é o peso ideal ). o peso ideal é
IMC x altura²) 
Em pacientes com peso ideal, vai diminuir o índice de urina pelo peso : Se resultado for no homem
23 mg ou acima desse índice, ele esta com massa muscular boa, caso esteja baixo disso ele tem
problema na sua massa muscular. 
Balanço nitrogenado do paciente – relação do N ingerido menos o N excreatdo. → Todo paciente
que ta melhorando seu estado nutricional, o balanço nitrogenado vai ser positivo. Em caso de perda
maior que ganho (proteínas), vai ser negativo
slide 12 . Para esse paciente desnutrido ou provavelmente desnutrido tem que se fazer um plano de
suporte nutricional para ele antes de operá-lo. 
Esse plano deve responder :
quando iniciar o suporte?
Quanto se adiministrar em termos de proteínas , gorduras, vitaminas eletrólitos
Por onde? por via enteral, paraenteral...
slide 13 - QUANDO
Todos os estudos mostram que sempre que consegue nutrir esses pacientes antes de operar, o índice
de mortalidade e morbidade cai muito.
Se a doença permite que faca suporte nutricional (e.g. não é doença que tem que intervir de
urgência) deve-se fazer suporte nutricional antes a não ser que seja uma doença que não permita
isso e tenha que ser tratado de urgência
ver parâmetros .
14 – iniciamos o suporte nutricional no pos operatório para pacientes com complicações decorrente
da cirurgia → Paciente apresentou fistulas digestivas por exemplo, não pode começar a realimentar
esse paciente... Caso não tenha acontecido isso e esse paciente antes da cirurgia é paciente bem
nutrido que tem expectativa de realimentação precoce (até 5 dias vai conseguir voltar a administrar
nutrientes no paciente) a simples administração de 100g de glicose é suficiente para manter
funções básicas dele. Evita que o paciente queime gorduras e proteínas, e mantem atividade imune e
do SNC normal no paciente. 2000ml de SG 5%. 
Nos pacientes que já tinham sido iniciados o suporte pré operatório, depois da cirurgia mantém o
mesmo suporte nutricional. 
slide15 – QUANTO
É necessário ter ideia de alguns conceitos → normalmente os cálculos vão ser realizados sempre
em relação ao peso.
Tem o peso atual ( ajustado basicamente para pacientes que tem edema – pcte com deficiência de
prot que tem edema ) -> sempre usar no calculo -> o peso atual. ( que é o peso do paciente menos o
edema). Se tiver edema de tornozelo ( diminuir 1kg ) edema +. Por ex, edema ++++ anasarca,
diminui 10 a 12 kg do pcte pra chegar no peso atual. 
Peso ideal – IMC ideal é entre 20 e 25. IMC x A²
peso ajustado – usa mais para obesos. ( principalmente se esse peso ta acima de 25% do peso
ideal ) . Normalmente pacientes obesos tem edema também. Peso ajustado ( peso atual – peso
ideal ) x 0,25 + peso ideal. 
slide 16 – condições onde paciente se encontra
Estresse leve – que foi submetido a operações eletivas, ou com quadro infeccioso não tão
importante
Estresse moderado – tem condição relativamente grave -> pós op complicado ( fisutlas digestivas,
peritonite... ) ; ou alguma infecção grave
Estresse grave ( sepses, pancreatite, grandes queimaos, trauma grave ) -> tem um estado grave de
saúde. 
slide 17
 se é objetivo de só mander o estado nutricional do pcte, vai usar um fator de correção
 se é de recuperar o estado nutricional, vai usar o fator um pouco maior
 vai depender também da tolerância individual dos pctes – podem ter doenças de base que
não da pra adm determinados nutrientes. Pctes com insuficiência renal ou insuficiência
hepática, tem que adm menor qntd de proteina no pcte. 
 Pcte dislipidêmico, tem que limitar a qntd de gordura nesse pcte. 
slide 18 – em relação ao calcluo de calorias – quantode caloria ele pode ter?
ver slide. A fonte calórica que vai usar vai depender da tolerância do paciente, e também por onde
vai adm ( via parenteral ou enteral?). Quando usa via enteral, usa tanto carboidrato (70%)quanto
gordura (30%). Já, quando faz só por via parenteral, vai usar praticamente a fonte calórica só por
carboidrato, a não ser que pcte não possa, pcte diabético e tal, aí vai usar gordura. Caso não seja
diabético, vai fazer reposição calórica só com carboidrato. Apesar de gordura ser fonte boa, fica mto
caro, mto dispendioso usar gordura e carboidrato parenteral. 
slide 19 – equação de Harris-benedict ( ou de gasto energético de repouso)
 ver slide!
a esse gasto energético vai multiplicar pelo fator de correção. 
slide 20 – essa qntd de proteina deve estar ajustada com a carga calórica. qndo faz via parenteral,
tem que ser obedecida a relação de 150calorias para cada grama de proteina. E vai ajustar esse
aporte de proteina de acordo com balanço nitrogenado. Se o balanço nitrogenado ainda ta sendo
negativo depois de vc fazer o aporte, tem que dar mais proteína. 
Slide 21 – perdi , carai. 
Cada grama de carboidrato fornece em torno de 4Kcal. Divide-se a carga calórica por 4, multiplica
por 0,7 ( 70% é a fonte de carboidrato que vai administrar por via enteral). Quando se faz por via
parenteral, normalmente usa só carboidrato, então só divide a carga calórica por 4 e já acha a
quantidade de glicose que tem que administrar, nunca se deve exceder a 7mg/kg/min na taxa de
infusão, pq pode acabar ficando com mta glicose.
slide 22 – quando faz o parenteral total, não usa gorduras como fonte calórica. Administra-se essas
gorduras 1 a 2 x por semana para paciente não ter deficit de ácidos graxos essenciais, como acido
linolênico, que vai produzir o AC araquidônico por exemplo ( organismo não consegue sintetizar).
Sindrome carenciais causada pela falta desses ácidos graxos → dermatite, perda de cabelo e retardo
no processo cicatricial)
Quando vai fazer nutrição enteral, usa 30% de gordura cada grama de gordura fornece 9 Kcal. 
Então pega a carga calórica e divide por 9 e multiplica por 0,3 para ver quanto de gordura vai dar.
Gira em torno de 0,5 a 1g de gordura por dia. 
slide 23 – requerimento de água – ver slide haha
A esse requerimento básico de água vai somar -se as perdas extras. 
slide 24 – Requerimento básico e as perdas em diarréia vomitos devem ser somadas.
slide 25 – Existe a possibilidade de os complexos vitamínicos serem administrados por via venosa
periférica.
O ácido fólico, vit K, vit B12 são administrados por via intramuscular
Oligoelementos existem na ampola (Zn, Cu, Cromo, Manganes e selênio ) sua administração pode
ser enteral ou parenteral
27 – POR ONDE
Deve-se ter uma maior cautela quanto as sondas. Normalmente deixa-se a sonda no estômago, mas
em alguns pacientes isso não é possível (risco de vomitar e broncoaspirar) 
Em pacientes comatosos a sonda deverá ser enteral e não gástrica para que assim se evite que o
acumulo de material no estomago e episódios de êmese.
Em quadros de pancreatite a sonda deve ser enteral e no inicio do jejuno. 
Durante as cirurgias, o cirurgião pode colocar uma sonda no jejuno e sair com ela na parede
abdominal e através dela adiministrar a dieta enteral → é a jejunostomia.
Via parenteral →
Quando a via enteral não está disponível usa-se a parenteral, seja para suporte total ou parcial.
A via parenteral pode ser:
Periférica (administração por veia periférica): Usa-se em pacientes que não requerem tanta demanda
nutricional, e que não vão ficaram muito tempo com a nutrição. Caso se use a via periférica por
muito tempo existe um risco aumentado de flebite, tromboflebite já que essas soluções são
hiperosmóticas e lesam a veia. Nesse tipo de abordagem as soluções usam muitas go
central ( usando a cava superior, jugular ou subclávia)
Uma outra peculiaridade da via parenteral completa é que na solução a ser administrada sempre se
usa gordura, pois a mesma não é tão hiperosmotica quanto a glicose.
Comparativamente a nutrição enteral é superior a paraenteral uma vez que a primeira mantém a
barreira mucosa , impede a translocação de bactérias do intestino e melhora o efeito sobre o sistema
imune
slide 30
NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL (NPT)
Inaugurada nos anos 70 por Stanley Dudrick para pacientes que não podiam, não deviam, não
conseguiam, não queriam comer, ou tinham necessidades metabólicas especiais
Esse tipo de nutrição fornece calorias, proteínas, carboidratos, gorduras, eletrólitos e vitaminas em
quantidade suficiente par manterpcte por longo período 
INDICAÇÃO – slide 31
Slide 32 – como faz?
Mistura solução de aminoácidos a 10% a uma solução de glicose a 50% em proporção 1:1
Obtém solução final de 25% de glicose e 5% de proteínas
cada grama de proteína (devido a presença do aminoácido sorbitol -que é um açúcar) – fornece
4Kcal/g
Se dividir 50g de aminoácido, pela constante 6,25 , obtêm um número, se dividir 1200 por esse
número chega na relação de calorias/nitrogênio = 150:1
Vitaminas vai fazer sempre por via periférica, não põe dentro desses frascos de NPT (Exceto
aquelas )
A mistura dessas soluções sempre em local preestabelecido, para evitar contaminação das soluções.
Em hospitais com pouca demanda, a nutrição é adiquirida da indústria farmacêutica, já pronto. Em
serviços de grande demanda o preparo é feito no próprio estabelecimento.
ver slide 33
slide 34 – Normalmente é feito por cateter na cava superior. Vai puncionar, através da subclávia, a
VCS. 
Muitas vezes paciente começa a apresentar hiperglicemia – são soluções com grande quantidade de
carboidrato – que deve ser corrigida com insulina. Quando suspende a NPT, é necessário continuar
com solução de glicose 10% por mínimo 24 horas, para evitar hipoglicemia ( a suspensão abrupta
causa um excesso de insulina no sangue que leva a hipoglicemia)
Controle –slide 35 
No decorrer da adiministração do suporte nutricional, o acompanhamento do estado nutricional do
paciente é feito pelo balanço nitrogenado (que pode ser positivo ou negativo). O ideal para esse
paciente que está tentando recuperar o estado nutricional, esse balanço seja positivo em torno de 5 a
7 g de nitrogênio por dia. 
36- exames iniciais
af, perdi
37, 38
39 – Complicações possíveis:
Mecanicas: está relacionado à inserção do cateter. Quando faz punção da subclávia ou juguar, pode
ocorrer pneumotórax, hemotórax por punção da artéria; embolia gasosa; trombose venosa ; rotura
de cateter. – muitas vezes ao se puncionar a veia, a ponta do cateter cede formando embolo. Quando
isso ocorre é preciso retirar agulha e cateter juntos. Quando ta puncionando subclávia ou jugular e
não consegue progredir o cateter, retire o conjunto para puncionar novamnete, não tirar só o cateter,
se nao vai cortar o cateter.
Infeciosas: Flebite, sepse. 
NUTRIÇÃO ENTERAL – SLIDE 40
Sempre que for possível, o suporte nutricional deve ser feito por via enteral, e normalmente é feito
por sondas – deixado no duodeno estomago ou jejuno. Paciente comatoso → duodeno… 
A VO não é usado por problemas – ver 40 → a quantidade ingerida e prescrita não são compatíveis;
por habito alimentar; psíquico ; doenças de base podem alterar a fome ; alterações neurológicas
podem levar dificultar a deglutição
Contra indicação em relação a nutrição enteral- 41
42 – seleção das formulações enterais depende do estado nutricional do paciente; e das restrições
( por ex, dislipidêmico – restringir a gordura ; diabético – restringir a glicose ).. 
43 – Pode ser artesanal ( feita pela nutricionista no próprio hospital ) ou industrializada em pó ou
liquida.
Quando liquida, basta ligar o frasco da dieta na sonda enteral. Quando em pó, diluir com água. 
Pode ser classificada também de acordo com os nutrientes. – ver slide 44
polimérica – nutriente na sua forma intacta – não houve quebra dos nutrientes. ( baixaOsmolaridade e baixo custo) – pode restringir determinados nutrientes em relação a determinadas
doenças de base
44 – complicações
Gastrointestinais : diarreia, em mais de 60% dos casos está relacionada com a medicação
administrada conjuntamente com a formulação enteral. Somente 20% é devido a carga osmótica e
17% é devido a contaminação dessa solução pelo clostridium difficile. 
Mecânicas: a mais comum é devido a colocação da sonda
Infecciosa – a mais comum é a broncoaspiração ( levando a pneumonia aspirativa)