Rinite Alérgica

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Rinite alérgica
FACIMPA - 2012
Curso de Imunologia Médica
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É mais feliz quem respira pelo nariz!!
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Funções do nariz
Como via respiratória: 
umidificação do ar
aquecimento
regulagem do fluxo aéreo
filtração e defesa (retenção de partículas e microrganismos, reflexo da tosse e espirros)
Como órgão olfatório
Cavidade de ressonância vocal
Estética
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Funções do nariz
O nariz pode ser considerado um aparelho de ar condicionado.
Partículas inaladas de até 10 m ficam retidas na mucosa nasal.
O nariz é controlado pelo SN autônomo e por vários reflexos locais. 
Controla temperatura e umidade do ar que chegará aos pulmões.
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 “Em uma única fungada o nariz transforma um inverno escandinavo num verão espanhol” 
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Rinite alérgica - definição
 Inflamação da mucosa nasal 
 desencadeada pela inalação de certas substâncias (denominadas alérgenos)
 às quais o paciente está previamente sensibilizado (possui IgE específica).
Adaptado de Bousquet & ARIA Workshop Group - JACI 2001; 108: S147-334
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Rinite alérgica 
quadro clínico
Na clínica, a rinite alérgica se manifesta por:
Coceira no nariz, na garganta, nos ouvidos 
Espirros
Coriza
Entupimento do nariz (obstrução nasal)
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Rinite alérgica -
Sintomas associados
prurido ocular, olho vermelho, olheiras, lacrimejamento: conjuntivite.
gotejamento pós-nasal
tosse
perda do olfato
sono agitado, respiração oral
irritabilidade, dificuldade de concentração 
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Epidemiologia
É a doença alérgica mais frequente no consultório do alergista (20-40% dos casos).
Pode ter início na infância, adolescência e adultos jovens.
Marcha atópica: 
	dermatite atópica → rinite → asma
Mais frequente em crianças.
Rara antes dos 2 anos de idade.
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Prevalência de asma, rinite e eczema atópico isolado ou associado: Escolares 13-14 anos, SP, ISAAC 2003
Castro & Solé, 2004
Asma - 46,9% têm Rinite
Rinite - 32,2% têm Asma
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ARIA
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Classificação da rinite alérgica -ARIA
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Rinite alérgica - Fatores de risco
Antecedente de doença atópica
História familiar de doença atópica 
Baixo pêso ao nascer
Exposição a fumaça de tabaco
Infecção respiratória grave no 1° ano
Ausência de aleitamento materno
Hábitos de vida (?)
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Reação de Hipersensibilidade Tipo I e a Mucosa Nasal
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Aeroalérgenos
Irritantes inespecíficos
Mudanças Climáticas
Fatores infecciosos
Exercícios
Aspirina e AINH
Fatores Emocionais
Rinite alérgica: 
Desencadeantes e Agravantes
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Aeroalérgenos
Ácaros:
	D.pteronyssinus
 	D.farinae
 	Blomia tropicalis
Baratas:
	Blatella germanica
	Periplaneta americana
Animais:
	Cão
	Gato
Fungos
Pólens
Adaptado de Bousquet & ARIA Workshop Group - JACI 2001; 108:S147-334
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Eosinófilo Macrófago Linfócito
Outras
células
Histamina
Leucotrienos cisteínicos
Citocinas pró-inflamatórias
Mediadores quimiotáticos
Citocinas Th2
Reação
tardia
Hiperreatividade
Glândulas mucosas
Vasos sanguíneos
Estimulação
nervosa
Papel dos Mastócitos na Rinite
Adaptado de Bousquet & ARIA Workshop Group - JACI 2001; 108: S147-334
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Células Th1/Th2 e mecanismos envolvidos na sua polarização
Romagnani – JACI 2004;113: 395-400
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RAP Controles p
“Relationship between nasal hyperreactivity, mediators
and eosinophils in patients with perennial allergic rhinitis
and controls”
Graaf-int Veld et al - Clin Exp Allergy 1996; 26:903-8
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Escore
de
sintomas 
Tempo (h)
Fase imediata 
	Histamina LTs cisteínicos
	Prostaglandinas 
Fase tardia
	LTs cisteínicos
	Citocinas (IL-4, IL-5)
	Células inflamatórias (eosinófilos)
Rinite alérgica: resposta imediata e tardia
Togias - J Allergy Clin Immunol 2000; 105: S599-04
Diamont et al - Clin Exper Allergy 1999; 29: 42-51
0 2 4 6 8 10
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Escore
de
sintomas 
Tempo (h)
Fase imediata 
	Histamina LTs cisteínicos
	Prostaglandinas 
Fase tardia
	LTs cisteínicos
	Citocinas (IL-4, IL-5)
	Células inflamatórias (eosinófilos)
Rinite alérgica: resposta imediata e tardia
Togias - J Allergy Clin Immunol 2000; 105: S599-04
Diamont et al - Clin Exper Allergy 1999; 29: 42-51
0 2 4 6 8 10
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Inflamação mínima persistente 
A exposição frequente ao alérgeno leva a uma inflamação crônica da mucosa. 
Doses cada vez menores do alérgeno são suficientes para desencadear os sintomas.
O paciente torna-se sensível a vários estímulos inespecíficos. 
Ex: ar frio, cheiros fortes, perfumes, fumaças, ingestão de alcool, etc.
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Complicações da rinite
Maior risco de asma
Maior risco de sinusite / otite / conjuntivite
Maior risco de apnéia do sono
Maior risco de hipertensão arterial
Alterações do desenvolvimento buco-maxilo-facial
Alterações do desenvolvimento torácico
Maior risco de infecções respiratórias
DIMINUI A QUALIDADE DE VIDA!!
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Diagnóstico da rinite alérgica
História clínica: sintomas, duração, fatores desencadeantes, patologias associadas, história familiar, descrição dos ambientes.
Exame físico: 
	facies: prega de Dennie-Morgan, ollheiras, aspecto cansado, 	respiração oral
	rinoscopia anterior
	boca e cavum
	mucosa ocular
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Diagnóstico da rinite alérgica
Testes alérgicos leitura imediata
rápidos
permitem testar vários alérgenos simultaneamente
mais sensíveis que o RAST
mais econômicos que o RAST
Outros exames: nasofibroscopia, citologia nasal, hemograma, dosagem de IgE, RAST
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Rinite Alérgica -
Tratamento
Etapas
1. Medidas de controle ambiental: visando 	diminuir a exposição do paciente ao alérgeno.
2. Medicamentos
3. Imunoterapia
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Tratamento - ARIA
intermitente 
leve
controle da exposição a alérgenos e a irritantes
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Medidas de controle ambiental
Para evitar ácaros:
Capas impermeáveis em colchões e travesseiros.
Lavagens frequentes da roupa de cama.
Móveis de courvim ou couro.
Sem carpetes, cortinas, tapetes, bichos de pelúcia, caixas, papel, etc.
Não vestir roupas guardadas há mais de 2 meses.
Piso liso e sem gretas.
Desumidificadores.
Aspiradores com filtro HEPA.
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Ácaros da poeira domiciliar
Em média:10 mil ácaros/gr de poeira
Acima de 500/gr já pode causar sintomas de rinite e asma. 
80-90% dos pacientes com rinite está sensibilizado ao ácaro.
Alimentam-se de escamas de pele humana e de fungos 
Vida média 2 a 4 meses
Condições ideais: temperatura de 18ºC a 30ºC e umidade entre 60% e 80%. São fotofóbicos.
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Medicamentos para tratar RA
Anti-histamínicos
Descongestionantes
Corticóides tópicos nasais
Corticóides via oral
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(dextrocetirizine)
(levocetirizine)
H1-receptor
H1-receptor
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Descongestionantes
Descongestionantes são drogas simpaticomiméticas.
Úteis quando associados aos antihistamínicos para aliviar a obstrução nasal.
Efeitos colaterais: agitação, insônia, cefaléia, retenção urinária, hipertensão, aumento da pressão intraocular.
Pode levar ao vício e ao quadro de rinite medicamentosa.
Uso oral no máximo por 5-10 dias.
Uso tópico no máximo por 5 dias.
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Corticoesteróides
Melhores antiinflamatórios conhecidos:
Reduzem o infiltrado inflamatório
Reduzem a permeabilidade capilar
Reduzem o edema
Aumentam o tônus simpático
Reduzem a resposta das glândulas mucosas estimuladas por AceCo
Reduzem a hiperreatividade nasal
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Corticoesteróides na rinite
Uso tópico nasal: 
para a fase aguda e manutenção
efeito máximo a partir do 3° dia de uso
tem mínima absorção sistêmica
facilidade de uso: 1X ou 2 X/dia
em crianças: escolher os de mais baixa absorção
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Corticoesteróides na rinite
Uso por via oral: 
por curtos períodos 
para controle da fase aguda
tempo de uso limitado pelos efeitos colaterais
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Outros medicamentos
Cromoglicato de sódio
Estabiliza membrana de mastócitos reduzindo liberação de mediadores
Uso tópico
Mínimos efeitos colaterais
Dificuldade de uso: 4X a 6X/dia
Seguro em grávidas e crianças pequenas
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Outros medicamentos
Antileucotrienos: montelucaste
Bloqueiam o receptor dos leucotrienos cys (LTB4, LTC4 e LT D4)
Efeitos favoráveis na asma e rinite
1X/dia
Poucos efeitos colaterais
Máximo efeito após o 10 ° dia
Custo elevado
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Imunoterapia
Indicações
Sintomas perenes
Resposta insatisfatória à medicação convencional 
Associação com asma
Rinossinusite recorrente ou otite recorrente
Recomendado a partir de 4 anos
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Medicina baseada em evidências: 
 Eficácia da Imunoterapia na asma + rinite
Análise de 75 grupos comparáveis em termos de eficácia, em 67 estudos publicados entre 1980 e 2003, todos duplo-cego com grupo placebo:
	Eficácia clínica irrelevante: 16
	Baixo grau de eficácia: 22
	Melhora parcial: 26
	Melhora ótima: 13
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Tratamento cirúrgico
Indicado para melhorar a obstrução nasal.
Visa diminuir tamanho dos cornetos ou corrigir defeitos anatômicos das fossas nasais.
Ex: desvio de septo, presença de pólipos, cornetos muito aumentados.
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Resumo 
A rinite alérgica afeta aprox. 20% da população.
Os principais sintomas são prurido nasal, coriza , espirros e obstrução. 
A rinite alérgica é uma inflamação.
Tem a participação de um anticorpo específico IgE.
Acompanha-se de uma hiperreatividade nasal inespecífica.
É um fator de risco importante para asma.
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Resumo
Os ácaros são os aeroalérgenos mais importantes no Brasil. 
O tratamento da rinite alérgica sempre inclui medidas de controle ambiental e o uso de medicamentos.
Os medicamentos mais utilizados no tratamento são os corticoesteróides tópicos e os antihistamínicos.
Imunoterapia pode ser útil em casos selecionados.
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OBRIGADA!!
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Leituras
Imunologia Médica – Parslow-Stites – cap 26 – pag 309 - 312
Imunologia Básica e Clínica – Peakman – pag 190
Imunologia – Benjamini – pag 171
Imunologia – do básico ao aplicado – Wilma Neves Forte – pag 190 - 197