Revisão_Lombalgias

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Serviço Público Federal 
Ministério da educação 
Universidade Federal de Sergipe 
Campus Universitário “Professor Antônio Garcia Filho” 
Graduação em Medicina 
 
Sanni Silvino Parente 
 
Revisão: Lombalgias 
Apesar de a maioria dos casos de lombalgia 
serem benignas e auto-limitadas, as doenças 
da coluna lombar constituem a causa mais 
comum de invalidez relacionada a problemas 
musculoesqueléticos. Uma investigação mais 
detalhada deve ser feita quando a dor é 
persistente, progressiva ou em suspeita de 
doenças mais graves. 
EPIDEMIOLOGIA 
A dor lombar baixa (DLB) é a segunda doença 
mais frequente da humanidade, sua 
prevalência varia entre 10 a 50%. Cerca de 80% 
da população já apresentou um episodio de 
DLB. Metade dos episódios agudos melhoram 
em uma semana e após 8 semanas, cerca de 
90% evoluem para a cura. 
Fatores de risco para cronicidade: trabalhos 
com levantamento de peso ou em posições 
especiais; histeria, neurose e quadros 
conversivos; fumo e obesidade. 
ANAMNESE 
 Início da dor: 
o Súbito/intenso > hérnia discal; 
o Insidiosa> degenerativas; 
 Localização: difusa ou localizada; 
 Irradiação: 
o Abaixo do joelho> radicular; 
o Até o joelho> estruturas próprias 
da coluna; 
 Ritmo da dor: 
o Piora ao repouso e melhora com o 
movimento> inflamatória 
(espondiloartropatias); 
o Piora ao movimento e melhora ao 
repouso> mecânico-degenerativa; 
o Fixa, intensidade crescente, sem 
fatores de melhora> infecciosa ou 
tumoral; 
 Característica da dor: 
o Radicular> lancinante, parestesias; 
o Psicogênica> sofrimento ou 
punição, não segue trajeto de 
dermátono 
o Mecânica> dor surda, profunda, 
mal delimitada. 
 Febre e perda de peso> infecção e 
tumores; 
EXAME FÍSICO 
 Exame geral; 
 Inspeção: avaliar desvios, simetrias, 
hiperlordose, sinais inflamatórios (edema 
e eritema), tofismo muscular e obesidade; 
 Mobilização: 
o Dor na flexão> originária dos 
elementos anteriores (disco); 
o Dor à extensão> elementos 
posteriores (articulações 
facetarias); 
o Dor à extensão com melhora à 
flexão> estreitamento do canal 
lombar. 
o Lesão da raiz S1> dificulta marcha 
na ponta dos pés; 
o Lesão da raiz L5> dificulta marcha 
nos calcanhares; teste de 
Trendelenburg. 
 Palpação; 
 Exame osteoarticular; 
 Exame neurológico: 
o Raiz L4: força de flexão da coxa; 
 Dor: nádega> face antero-
lateral da coxa> borda 
anterior da perna; 
 Déficit motor: dorsiflexão 
do pé; 
 Reflexo: patelar. 
o Raiz L5: dorsiflexão do pé; 
 Dor: nádega> face póstero-
lateral da coxa> face lateral 
da perna> tornozelo (em 
bracelete)> região dorsal do 
pé> hálux 
 Déficit motor: extensão do 
hálux. 
o Raiz S1: motora (marcha na ponta 
dos pés); 
 Dor: nádega> face posterior 
da coxa e perna> calcanhar 
e borda lateral do pé> 
quinto artelho 
 Déficit motor: flexão 
plantar do pé; 
 Reflexo: aquíleo. 
 Testes especiais: 
o Lasègue: compressão radicular L5 
ou S1; 
o Estiramento femoral: dor na região 
anterior da coxa> L2 ou L3; dor na 
face medial da perna> L4. 
o Babinski. 
INVESTIGAÇÃO 
Quando história de trauma importante, 
suspeita de doença sistêmica e dor persistente 
ou progressiva 
 RX: constitui a primeira etapa; incidências 
em frente e perfil são suficientes; útial para 
avaliar alterações da arquitetura da coluna 
e no diagnóstico de lesões vertebrais 
tumorais e fraturas. 
 TC: melhor método para visualização da 
arquitetura óssea; portanto, tem alta 
sensibilidade para detectar lesões ósseas; 
porém permite apenas a visualização de 
segmentos limitados da coluna e não 
permite a visualização de lesões intra-
durais sem a injeção de contraste. 
 RNM: principal exame no estudo das 
patologias da coluna; útil na detecção de 
patologias intramedulares, vertebral ou de 
tecidos moles paravertebrais; detecção de 
infecções e hérnias discais; alto-custo e 
contraindicações. 
 Mielografia: é um exame agressivo, exige 
hospitalização e utilização de contrate 
intra-tecal; útil quando se trata de 
avaliação dinâmica, estudo topográfico 
pré-operatorio, síndrome da cauda equina 
e radiculopatias atípicas. 
 Mapeamento com radioisótopos: detecção 
precoce de metástase ósseas e infecções. 
 Eletroneuromiografia (ENMG); 
SÍNDROMES CLÍNICAS 
 LOMBALGIA MECÂNICA COMUM 
 Dor lombar, geralmente unilateral, podendo 
ser central, irradiando-se para região sacral e 
nádegas. Em geral, ocorre após esforço físico 
maior ou esforços físicos repetidos em posição 
de estresse para a coluna. Corresponde a cerca 
de 90% dos casos. Deve-se ter cuidado para 
não encorajar um comportamento “doente” e 
inseguro, motivando a voltar as atividade 
cotidianas o mais brevemente possível, pois a 
melhora geralmente acontece em poucas 
semanas. 
TRATAMENTO 
 Atividade física; 
 Modalidades físicas: melhora dos sintomas 
a curto prazo 
o Gelo: diminui dor, edema e 
espasmo muscular; 
o Calor: na fase crônica, produz 
analgesia, melhora a rigidez; 
superficial (infravermelho, 
compressas) ou profundo(US); 
o TENS: faz uso da teoria do portão; 
 Medicamentoso: 
o Analgésicos: acetaminofen; os 
narcóticos (codeína) estão 
reservados para casos mais graves 
– hérnia discal- por curtos períodos 
de tempo; 
o AINHs: isoladamente ou associação 
com analgésicos; cuidado com os 
efeitos colaterais; permitem o 
reinicio das atividades físicas 
normais; 
o Miorrelaxantes: quando existe 
espasmo muscular, associação com 
AINHs; 
o Antidepressivos: em doses baixas, 
eficientes quando existir distúrbios 
do sono, inicio de ação lento, 
devem ser utilizados por longos 
períodos em lombalgia crônica. 
 Infiltrações locais: 
o Anestésicos e corticosteroides: 
pontos-gatilho musculares ou 
ligamentares; 
o Epidurais: radiculalgia dos MMII; 
o De facetas sob fluoroscopia; 
 Escola de coluna. 
 
 ESPONDILOLISE E ESPONDILOLISTESE 
Espondilolistese: deslizamento parcial ou total 
de uma vértebra sobre a outra; 
Espondilolise: fratura do pars interarticularis 
A forma congênita da espondilolistese está 
associada a processos articulares displásicos 
ou outras alterações anatômicas que se 
tornam instáveis; a forma adquirida pode estar 
relacionada a espondilolise e ocorre com mais 
frequência em crianças a partir dos 5 a 7 anos 
ou em atletas jovens; a forma degenerativa 
resulta daa instabilidade crônica de um 
segmento da lombar, é 6x mais frequentes nas 
mulheres e a incidência aumenta após os 40 
anos. 
São observações comuns em radiologia com 
portadores de dores lombares, principalmente 
à extensão da coluna. 
O tratamento é, em geral, conservador, sendo 
submetidos a fusão vertebral aqueles com dor 
intratável ou manifestações neurológicas. 
 OSTEOARTROSE E DISCOPATIA 
Alterações degenerativas do disco e facetas: 
comuns, surgem com o envelhecimento; 
quando percebe-se calcificações discais, alerta 
para presença de uma afecção metabólica 
subjacente (ocronose, hemocromatose, 
depósito de pirofosfato de cálcio). 
A maioria dos portadores de osteoartrose 
radiológica é assintomática; dor mecânica; 
certo grau de rigidez matinal. 
Tratamento à base de analgésicos e AINHs, 
reabilitação e exercícios físicos. 
 INFECÇÕES DA COLUNA 
Suspeita por dor persistente, presente no 
repouso e piorando aos movimentos, 
associados ou não à febre (50%). 
Os quadros bacterianos (Staphylococus 
aureus) costumam ser agudos. Emidosos e 
imunosuprimidos, gram- também podem estar 
presentes. 
O exame revela diminuição da mobilidade, 
espasmo muscular e dor à percussão. O RX 
pode indicar osteopenia localizada; lesões 
radiológicas costumam aparecer tardiamente. 
O disco costuma ser aatingido 
secundariamente à vértebra. 
O tratamento é sempre conservador no inicio: 
repoudo no leito e antibacteriano. A resposta 
terapêutica é monitorada através da melhora 
da dor, do espasmo muscular e pela 
diminuição da velocidade de 
hemossedimentação. A cirurgia é indicada 
quando comprometimento neurológico ou 
resistência ao antibiótico. 
 TUMORES DA COLUNA 
Relativamente raros, diagnóstico, portanto, 
requer um alto grau de suspeita. A dor é 
persistente e progressiva. A dor lombar se 
manifesta como sintoma inicial na maioria dos 
pacientes. 
 Benignos: dor localizada; envolvem o arco 
posterior da vértebra; o mais comum é o 
hemangioma (10% população); outros: 
osteoma osteóide, osteoblastoma, 
osteocordoma, tumor de células gigantes, 
cisto ósseo aneurismático e granuloma 
eosinofílico. 
 Malignos: dor mais difusa; envolvem o 
corpo vertebral; mais comum: mieloma 
múltiplo e sua forma localizada – 
plasmocitoma (acima dos 50 anos); outras: 
metástases de mama, pulmão, próstata, 
rim, tireóide, bexiga e cólon. 
 
 DOENÇAS INFLAMATÓRIAS 
Rigidez matinal importante, com mais de 1h de 
duração; dor noturna, elevação da velocidade 
de hemossedimentação e sarcolíte precoce. 
Esse quadro associado às alterações sistêmicas 
de articulações periféricas, típicas dessas 
doenças, auxiliam seu diagnóstico. 
As espondiloartropatias (espondilite 
anquilosante, síndrome de Reiter, artrite 
psoriática e artropatia enteropática) podem 
levar a quadros de lombalgia inflamatória. 
 FRATURAS PATOLÓGICAS DAS 
VÉRTEBRAS 
Doenças que levam a desmineralização óssea 
vertebral podem levar a fraturas espontâneas 
ou após trauma mínimo. A dor é súbita, 
intensa, localizada; melhora progressiva após 
2 a 3 meses; dor a palpação local, espasmo 
muscular reativo. 
A osteoporose é a principal; mulheres na pós-
menopausa. 
Outras doenças metabólicas: osteomalácia, 
hiperparatireoidismo, doença de Paget, 
sarcoidose, etc. 
Na investigação, faz-se necessário avaliar o 
metabolismo do cálcio e vitamina D, fosfatase 
alcalina, estudos hematológicos e outros; 
exame radiológico. 
 DOR VISCERAL REFERIDA 
A lombalgia raramente é o único sintoma; 
presença de dor com ritmo próprio, não 
melhora ao repouso deve levar a suspeita. 
 Aneurisma aórtico; endometriose; 
gravidez tubaria; calculore renal; 
prostatite; pancreatite; úlcera péptica; 
câncer de cólon. 
 
 HÉRNIA DISCAL 
A degeneração discal começa a contecer na 
segunda década de vida. 
Hérnia discal = deslocamento do núcleo 
pulposo além dos limites do anel fibroso. 
O núcleo herniado pode permanecer sob o 
ligamento comum posterior, migrar em 
direção cefálica ou caudal, ou romper com o 
ligamento (hérnia extraligamentar). É exclusa 
quando ocorre uma solução de continuidade 
do núcleo. 
Mais de 90% ocorrem no quarto e quinto 
espaço intervertebrar lombar, atingindo L4, L5 
e S1. 
ETIOPATOGENIA 
O conflito disco-radicular é um fator 
necessário, porém não suficiente para o 
desenvolvimento da dor. Aceita-se que o 
edema, a congestão da raiz e a inflamação 
sejam importantes na gênese da dor. 
QUADRO-CLINICO 
Vários pacientes relatam episódios de 
lombalgia aguda iniciados na segunda década 
de vida, precipitados por levantamento de 
peso ou outra atividade física importante. A 
radiculalgia costuma aparecer cerca de 10 
anos após. 
Dor intensa, aguda; piora em ortostase, longos 
períodos em posição sentada, aos movimentos 
e à tosse. Dor melhora parcialmente com o 
repouso. 
Atitude antálgica; contratura paravertebral 
importante do lado da hérnia e diminuição da 
lordose lombar fisiológica. Movimentos da 
coluna ficam limitados. 
Sinal de Lasègue; exame neurológico. 
Atenção a distúrbios esfincterianos, podem 
indicar síndrome da cauda equina. 
DIAGNÓSTICO 
Quadros de lombo-ciatalgia com topografia 
típica sem sinais de doença sistêmica devem 
ser considerados e tratados antes de outras 
avaliações. 
Em idosos, as hérnias são quadros mais raros, 
necessitando de um cuidado maior na busca 
de patologia inflamatória ou tumoral. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Doenças que cursam com radiculalgias: 
estenose do canal lombar; malformações 
do saco dural; espondilolistese por lise 
ístimica; tumorações; infecções e 
inflamações; 
 Que simulam radiculalgia: pseudo-
cruralgias da patologia coxofemoral e 
sacroileítes; processo expansivo ou trauma 
afetando o tronco nervoso ou nervo 
periférico; doenças viscerais com irradiada 
para MMIII; doenças neurológicas. 
TRATAMENTO 
Recomenda-se reiniciar precocemente as 
atividades. Reabilitação fisioterápica. Correção 
de hábitos e posturas. Fortalecimento da 
musculatura e alongamento. Usar uma cinta 
abdominal nas primeiras semanas. 
Analgésicos, AINHs e miorrelaxantes. 
Caso não haja melhora após 4 a 5 semanas, 
investigação radiológica (RNM, TC ou 
mielografia). 
 Injeção de corticosteroides por via 
epidural. 
 Cirurgia: tto da dor no membro inferior, 
não da lombalgia. 
 Nucleólise pela quimiopapaina; 
 Nucleólise por microcirurgia percutânea. 
 
 ESTENOSE DO CANAL LOMBAR 
Qualquer tipo de estreitamento do canal 
medular que resulta em compressão das raízes 
nervosas lombossacrais ou cauda equina. 
Corresponde a principal causa de cirurgia 
lombar de pacientes com >65anos. 
Pode ser congênita ou degenerativa 
(>50anos); ou pode ser classificada de acordo 
com a anatomia: estenose central, do recesso 
lateral ou do forame intervertebral. 
ETIOPATOGENIA 
Contribuem para a progressiva diminuição da 
luz do canal: hipertrofia do ligamento amarelo, 
protusões, hérnias discais, hipertrofias ósseas 
e das articulações facetarias e 
espondilolistese. 
A compressão direta pelo processo 
degenerativo não é suficiente para explicar o 
desenvolvimento dos sintomas. Acredita-se 
que fatores vasculares que prejudicam a 
nutrição dos componentes nervosos tenham 
importante papel etiopatogenico nos 
sintomas. 
QUADRO-CLINICO 
>50 anos; dor lombar, radiculalgia (uni ou 
bilateral, mal localizada) e claudicação 
neurogênica (dor ou desconforto nos MMII 
exacerbada pela extensão da coluna lombar 
durante ortostase prolongada ou marcha, 
melhora com a flexão da coluna). 
Em geral, esses sintomas são precedidos de 
uma história de lombalgia crônica. 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
Claudicação vascular; hérnias discais (sinal de 
Lasègue); neuropatias periféricas, neoplasias; 
doenças desmielinizantes; alterações 
degenerativas do quadril ou joelho. 
O método de imagem mais bem visto é RNM. 
TRATAMENTO 
 Medidas gerais: alivio da dor e 
manutenção das atividades físicas; 
repouso nos episódios de exacerbação da 
dor; exercícios com redução da lordose 
lombar; exercícios aeróbicos e de 
fortalecimento da musculatura abdominal. 
 Medicamentoso: analgésicos comuns, 
AINHs, miorrelaxantes e antidepressivos; 
calcitonina. 
 Cirúrgico: promove alivio imediato da dor, 
mas não há indícios de um melhor 
prognóstico quando estudado a longo 
prazo; indicado em complicações 
neurológicas importantes, dor intolerável 
resistente e progressão na limitação da 
marcha ou déficit neurológico. 
 Infiltrações locais: corticosteroides por viaepidural; atuação em processo 
inflamatório.